Как вылечить протрузию позвоночных дисков

Протрузия диска в пояснично-крестцовом отделе позвоночника
причины, симптомы, методы лечения и профилактики

Протрузия диска в пояснично-крестцовом отделе — это патология, которая становится предвестником и ранней стадией межпозвонковой грыжи. Развивается в нижней части спины из-за дегенеративных процессов, травм и операций, остеохондроза. Сопровождается сильной болью в пояснице, онемением ног и ягодиц.

Поделиться:

На начальном этапе обнаружить протрузию невозможно без подтверждения врача, но первыми сигналами должны послужить:

• острая боль в спине, разные её проявления (пульсация, прострелы, ноющие ощущения);
• уменьшение или отсутствие чувствительности ног и пальцев от бёдер до стоп;
• скованность или тяжесть внизу спины и живота, ограничение подвижности тела;
• слабость мышц, сокращение амплитуды движений;
• нарушения работы почек, печени, органов мочеполовой системы и желудочно-кишечного тракта.

Бортневский А. Е.

Рентгенолог
• стаж 17 лет

• 24 Марта 2021 года
• Дата проверки: 24 Марта 2021 года
• Дата обновления: 30 Мая 2022 года

Патология представляет собой выпячивание пульпозного ядра из оболочки позвонка, что сопровождается микротрещинами в хряще и разрушением самого диска. Что может быть причиной:

• нарушения обменных процессов в организме;
• слабость костно-мышечного аппарата;
• расстройства метаболизма в хрящевой ткани;
• интенсивные физические нагрузки;
• мышечное перенапряжение;
• профессиональный спорт;
• неудачные операции на спине;
• застарелые травмы;
• сидячий образ жизни;
• искривление осанки;
• переохлаждение;
• лишний вес;
• возраст от 40 лет.

Выпячивания имеют три стадии развития:

1. Первая. Увеличивается подвижность пульпозного ядра, что оказывает давление на оболочку и деформирует твёрдые ткани.
2. Вторая. Выпячивание растёт, меняет форму и размер кольца без его разрыва, что сдавливает позвонки, мышцы и нервные корешки, возникает острая боль.
3. Третья. Ядро нарушает целостность фиброзного кольца, после чего содержимое оболочки выходит за пределы диска и сдавливает соседние околопозвоночные сегменты.

Также заболевание классифицируют по таким параметрам:

• По размерам. Бывает малым (до 1мм), средним (до 3мм) и большим (до 5мм). Больше 5мм — это экструзия.
• По расположению. Выпячивание может появиться спереди диска, сзади, сбоку или сразу с двух сторон.
• По типу выпячивания. Бывает диффузным (может поразить сразу несколько отделов позвоночника) и циркулярным (с равномерной деформацией).

Исследования позволяют выявить стадию развития болезни, исключить другие нарушения опорно-двигательного аппарата и подобрать правильную терапию. Пациентам назначают такие методы диагностики:

• рентгенографию спины и тазобедренных суставов;
• УЗИ внутренних органов и позвоночного столба;
• КТ и МРТ спинномозговых структур позвоночника;
• электромиографию и электронейромиографию.

Обычно лечением патологических процессов в пояснице и нижних конечностях занимается врач-ортопед. Если причиной стали неврологические расстройства, понадобится помощь невролога. На тяжёлых стадиях необходима консультация нейрохирурга.

Самый эффективный способ вылечить протрузию в пояснице и крестцовом отделе — это вовремя обратиться в клинику и пройти комплексную терапию, которая включает лекарственную, консервативную и физиотерапию. Какие препараты выписывают больному:

• хондропротекторы;
• обезболивающие;
• противовоспалительные;
• глюкокортикостероиды;
• миорелаксанты;
• стимулирующие кровообращение;
• витамины и минералы.

Из физиотерапевтических методик обычно помогают:

• иглоукалывание;
• электрофорез;
• рефлексотерапия;
• ультрафонофорез;
• магнитотерапия;
• лазеротерапия;
• ударно-волновая терапия.

Среди консервативных методов лечения наилучший эффект оказывают:

• массаж и мануальная терапия;
• лечебная физкультура;
• диетическое питание;
• ношение специальных ортезов.

Операцию назначают на запущенных стадиях или при неэффективности стандартных лечебных методик. В зависимости от степени поражения, пациенту могут назначить замену, полное или частичное удаление повреждённого диска.

• Ослабления или полная утрата подвижности;
• разрыв фиброзного кольца;
• межпозвоночная грыжа;
• корешковый синдром;
• неврологические отклонения;
• расстройства кровообращения;
• нарушения работы внутренних органов.

• Занимайтесь профилактической гимнастикой для укрепления скелета и мышц.
• Ведите здоровый образ жизни без вредных привычек.
• Соблюдайте диету, прописанную лечащим врачом.
• Не занимайтесь самолечением, особенно, приёмом лекарств без назначения врача.
• Долечивайте все хронические заболевания опорно-двигательного аппарата.
• Избегайте переохлаждения, серьёзных травм, сильных нервных потрясений.

«Опыт консервативного лечения больных с протрузиями и грыжами межпозвоночных дисков в сочетании с нестабильностью поясничного отдела позвоночника» А. Е. Пашков, О. А. Перепечай, Я. В. Фищенко. Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник», 2014.

«Оценка отдалённых результатов хирургического лечения больных с протрузиями и грыжами межпозвоночных дисков в сочетании с нестабильностью поясничного отдела позвоночника», здравоохранение», Пашков О.Е., Фищенко Я.В., Перепечай О.О., Кудрин А.П. Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник», 2015.

«Опыт лечения больных с грыжами межпозвонковых дисков на поясничном уровне», Сороковиков ВА, Кошкарева ЗВ, Ларионов СН, Горбунов АВ, Скляренко ОВ, Потапов ВЭ, Негреева МБ, Копылов ВС. Acta Biomedica Scientifica, 2013.

Москалева В. В.

Редактор • Журналист • Опыт 10 лет

Размещенные на сайте материалы написаны авторами с медицинским образованием и специалистами компании ЦМРТ

Подробнее

Нужна предварительная консультация? Оставьте свои данные, мы вам перезвоним и ответим на все
вопросы

Лечение протрузии позвоночника

Хирургический центр

Статья проверена 30.03.2021. Статью проверил специалист: Фархат Файяд Ахмедович, врач-нейрохирург высшей квалификационной категории, доктор медицинских наук, профессор кафедры оперативной хирургии МГМСУ..

Диагностика

Кроме осмотра врачом-специалистом и сбора анамнеза, мы обязательно назначаем инструментальные виды обследования.

В зависимости от вашего желания и возможностей, можно пройти как рентгенологическое и ультразвуковое исследования, так и более современные и точные – магнитно-резонансную томографию и компьютерную томографию.

Все эти диагностические методы позволяют выявить уровень поражения диска, направление выпячивания фиброзного кольца, состояние позвонков.

Эти данные необходимы для точного определения диагноза — протрузия позвоночника — и лечения заболевания самыми оптимальными и эффективными терапевчтическими или хирургическими методами.

Протрузия – начальная стадия формирования грыжи межпозвонкового диска. При протрузии ткань фиброзного (внешнего) кольца межпозвоночного диска становится тонкой и начинает выбухать в сторону позвоночного канала.

Если протрузия выпячивается в позвоночный канал, то, чаще всего, заболевание протекает бессимптомно. Но если выпячивание происходит в узкое межпозвонковое отверстие, туда, где находятся корешки спинного мозга, появляются болевые ощущения.

Симптомы – острая внезапная боль (реже постоянная и ноющая), прострелы, онемение в конечностях, отсутствие чувствительности. В редких случаях присутствует ограничение двигательных функций.

Протрузиям характерно внезапное появление и исчезновение болевых ощущений без какого-либо врачебного вмешательства.

Существуют периоды волнообразных приступов – после периода облегчения возвращается резкая боль, которая может держаться несколько дней и также самостоятельно пройти.

Лечение, в большинстве случаев, является консервативным и проводится в амбулаторных условиях.

Консервативные методы

Первая задача, которую выполняют наши специалисты – снимают отек, возникающий из-за раздражения корешков спинного мозга. Только после этого можно приступать к основной программе лечения протрузии.

Отек снимается лекарственной поддержкой и физиопроцедурами.

За счет аппаратного вытяжения мы увеличиваем межпозвонковый промежуток, что дает возможность подводить лекарства непосредственно к зоне сдавливающего воздействия.

Огромное значение мы придаем классическому терапевтическому лечению протрузии. В клинике существуют специально разработанные реабилитационные программы по укреплению мускулатуры позвоночного столба, цель которых – не допустить дальнейший переход протрузии в грыжевое выпячивание.

Как правило, это лекарственная терапия, лечебная физкультура, физиотерапия. В определенных ситуациях мы добавляем мануальную терапию (строго по показаниям) и аппаратное вытяжение – позвоночный столб вытягивается при помощи специальных аппаратов.

Малоинвазивное оперативное лечение пункционными методами

В том случае, если консервативная терапия не дает положительного эффекта в течение длительного времени, мы предлагаем хирургическое лечение – малоинвазивные операции пункционными методами:

Костная блокада

Лазерная вапоризация диска

Услуги Цена   Записьна прием

Эндоскопическое удаление межпозвоночной грыжи	от 130 000 руб.
Протезирование межпозвонковых дисков	от 150 000 руб.
Декомпрессия позвоночного канала	от 120 000 руб.

• Обратите внимание
• Окончательно время записи закрепляется за пациентом после того, как оператор перезвонил ему и подтвердил время визита.
• Подача заявления не является окончательной записью на прием.

Я прочитал(а)

Лечение протрузий позвоночника в Москве

Многопрофильный центр «Ирис» (ЮЗАО, метро «Университет») специализируется на лечении неврологических заболеваний, в том числе протрузий. Неврологи составят индивидуальную программу терапии и помогут избавиться от боли.

Причины и факторы риска

Наш позвоночник постоянно работает, даже когда мы лежим: он поддерживает туловище, обеспечивает движение всех частей тела, защищает спинной мозг. Этот сложный механизм состоит из костных структур — позвонков, связок, мышц и межпозвонковых дисков.

Последние играют ключевую роль во всей системе: они выступают амортизаторами, смягчая давление при любых движениях. Диск представляет собой фиброзно-хрящевое кольцо со студенистым ядром. Протрузия — это смещение, выдавливание ядра межпозвонкового диска без разрыва самого кольца.

Эта патология возникает на фоне остеохондроза. Основные причины протрузии:

• травмы,
• предрасположенность к дегенеративным изменениям хрящевой ткани,
• сколиоз,
• лишний вес,
• высокие физические нагрузки,
• ношение тяжестей,
• несбалансированное питание, обезвоживание,
• возрастные дегенеративные процессы,
• курение.

Часто протрузия развивается незаметно: человек не испытывает никакого дискомфорта, до тех пор, пока сместившийся диск не начинает давить на корешки отходящих от него нервов. Поэтому если у вас есть факторы, располагающие к этой патологии, не пренебрегайте профилактической консультацией невролога. Сместившийся диск нельзя вернуть на место, но предупредить такие изменения можно.

Разрушение межпозвонковых дисков происходит обычно бессимптомно. Проблема становится явной, когда диск защемляет нерв. Симптомы различаются в зависимости от расположения протрузии и ее размера, но общие проявления следующие:

• Дискомфорт, онемение, скованность в пораженной области и конечностях. Так, протрузия поясничного отдела отдает в ноги.
• Боль в спине, шее и конечностях.
• Мышечная слабость. Больной не владеет в полной мере движениями конечностей, за которые отвечает пораженный отдел позвоночника.
• Расстройства функции некоторых органов. Например, поясничный отдел иннервирует работу органов малого таза, поэтому протрузия может вызвать нарушения мочеиспускания.

Симптомы неспецифичны, характерны и для других патологий и заболеваний, поэтому самостоятельно диагноз поставить невозможно — нужна консультация опытного невролога.

Диагностика в отделе позвоночника

На приеме невролог первым делом собирает анамнез: подробно расспрашивает о симптомах, уточняет, когда они впервые появились, при каких обстоятельствах, как часто возникают.

Врача интересует и образ жизни, поскольку он существенно влияет на развитие болезни. Функциональные двигательные тесты, пальпация помогают исключить повреждения связок и костных структур.

Чтобы окончательно подтвердить диагноз, назначают скрининговые исследования:

Лечение заболевания в шейном, грудном и поясничном отделах

Протрузия, как правило, не требует оперативного вмешательства, лечение консервативное и комплексное. Оно включает:

• Медикаментозную терапию: миорелаксанты, которые снимают мышечный спазм, нестероидные противовоспалительные средства, витаминные комплексы, снимающие воспаление и улучшающие проводимость нервных волокон. В зависимости от тяжести симптомов препараты принимают в виде таблеток или инъекций.
• Лечебные блокады, которые не только облегчают боль, но и уменьшают воспаление.
• ЛФК: правильно подобранные упражнения укрепляют мышечный корсет, снимают мышечное напряжение, улучшают подвижность позвоночника и уменьшают нагрузку на него.
• Физиотерапию. Большинство процедур направлено на улучшение кровоснабжения в пораженной области и повышение тонуса мышц.
• Иглорефлексотерапию, остеопатию и мануальную терапию. Эти методики позволяют быстро снять боль и в комплексе с остальными действиями тормозят дегенеративные процессы.
• Ортопедические стельки, которые помогают правильно распределить нагрузку на суставы и позвоночник.

Стоит понимать, что результат лечения в большей степени зависит от усилий пациента. Врач только направляет его и контролирует процесс. Если пациент не хочет оказаться на операционном столе с грыжей позвоночника, он должен изменить образ жизни: следить за нагрузкой, весом, отказаться от вредных привычек.

Популярные вопросы

1. Можно ли полностью вылечить протрузию?

Протрузия — не болезнь, а изменение в межпозвонковом диске. К сожалению, вернуть выпятившийся диск в начальное положение невозможно, основные задачи лечения: остановить нарушение, предупредить грыжу и уменьшить симптомы.  

2. Правда, что протрузия обязательно превратится в грыжу?

Если ее оставить без лечения и продолжать бессистемно нагружать позвоночник, то да, содержимое диска прорвет фиброзное кольцо. Но если взять патологию под контроль и следовать всем рекомендациям врача, можно избежать этого осложнения.

Стоимость лечения протрузии

Артикул Название Цена

B01.023.002	Прием (осмотр, консультация) врача-невролога повторный	1000
B01.023.001	Прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный	1600

Информация по теме

Протрузия поясничных дисков

Поясничный отдел позвоночника вполне заслуженно считается наиболее уязвимой его частью. Постоянно подвергаясь существенной физической нагрузке, он подвержен и развитию патологий. Протрузия межпозвонковых дисков поясничного отдела встречается очень часто. Она возникает вследствие воздействия значительных статических и динамических нагрузок на него. Если вы хотите узнать, как лечить протрузию дисков позвоночника поясничного отдела, обращайтесь в многопрофильную клинику ЦЭЛТ. Помните: своевременное обращение за профессиональной медицинской помощью — это возможность остановить процесс, который может привести к появлению грыжи позвоночника.

Причины появления

Для того чтобы понять, что такое протрузия дисков позвоночника поясничного отдела, нужно знать, что его позвонки соединяются между собой межпозвоночными дисками. Они достаточно эластичны и обеспечивают поясничному отделу не только прочность, но и гибкость.

По мере наступления возраста, в прямом и переносном смысле слова (старения организма ?) структура межпозвонковых дисков претерпевает изменения они утрачивают воду, уменьшается их эластичность, упругость, высота; диски «расплющиваются». В результате это приводит к деструкции фиброзного кольца (без его прорыва), которое сопровождается выступлением диска в позвоночный канал.

Это далеко не единственная причина, которая приводит к появлению данной патологии. К остальным относятся:

• искривление позвоночника;
• малоподвижный образ жизни;
• механические перегрузки позвоночника;
• неправильное распределение нагрузки на позвоночный столб;
• целый ряд воспалительных заболеваний;
• аномалии опорно-двигательного аппарата, появившиеся в период внутриутробного развития;
• избыточный вес.

Клинические проявления

Симптомы протрузии межпозвонковых дисков поясничного отдела включают в себя следующее:

• болевые ощущения в пояснице острого или хронического характера, которые распространяются вдоль нижней конечности;
• приступы радикулита;
• ограничение движений в поясничном отделе;
• нарушение чувствительности нижних конечностей;
• ослабление мышц ног;
• парезы и параличи;
• сбои в функционировании органов малого таза;
• снижение или угнетение половой функции.

Диагностика

Специалисты ЦЭЛТ назначают лечение протрузии межпозвонковых дисков поясничного отдела только после того, как правильно поставят диагноз и выяснят причину развития патологии. Для этого ими проводятся врачебный осмотр и сбор анамнеза, а также компьютерная или магнитно-резонансная томография.

Комплексное обследование позволяет получить необходимую информацию о размере протрузии, ширине позвоночного канала, появлении других изменений, вызванных данной патологией.

Лечение

Тактика лечения протрузии поясничного отдела подбирается нашими специалистами в индивидуальном порядке. Как правило, лечение проводится комплексно и требует немало времени, но чёткое следование всем рекомендациям наших неврологов, травматологов-ортопедов, специалистов клиник боли позволяет добиться желаемых результатов.

В случае, если наблюдается интенсивная болевая симптоматика, наши специалисты прибегают к медикаментозной терапии, благодаря которой можно:

• свести к минимуму или исключить боль;
• устранить воспалительные процессы;
• снять отёк нервных корешков;
• устранить мышечные спазмы.

Помимо этого, применяются и другие консервативные методы лечения:

• лечебная физкультура;
• профессиональный массаж;
• физиотерапия;
• коррекция позвоночника.

При необходимости практикуются малоинвазивные манипуляции в виде блокад. Этот метод даёт хорошие результаты, поскольку предусматривает введение лекарственных препаратов непосредственно в поражённую область. Он имеет массу преимуществ:

• моментальный результат;
• устранение боли, отёка и воспаления;
• минимальное время на восстановление после процедуры;
• длительный эффект.

К оперативному вмешательству наши специалисты прибегают только в самых крайних случаях.

Обращайтесь в ЦЭЛТ своевременно — не ждите, когда протрузия превратится в грыжу позвоночника!

Протрузия дисков поясничного отдела — лечение, причины и симптомы

• Лечим протрузию поясничного отдела
• Снятие боли в пояснице через 1-2 сеанса!
• Эффективный курс лечения: 7-12 процедур

Появлению тянущих болей в спине может сопутствовать большое количество заболеваний позвоночника. Одним из них является поясничная протрузия, которая представляет собой дегенеративно-дистрофическое нарушение в межпозвоночных дисках. Часто данное заболевание способствует возникновению ретролистеза (смещение позвонка назад).

В поясничном отделе позвоночника недуг возникает чаще всего. Именно протрузия этой области является основной причиной болей в спине. Доктора нашей клиники эффективно лечат это заболевание с помощью методов восточной медицины, позволяющие не только быстро избавиться от проблемы, но и сохранить здоровье позвоночника в целом.

Причины поясничной протрузии

Основные причины протрузии поясничного отдела: возрастные изменения, вредные привычки и травмы. Кроме того, возникновению и развитию недуга способствует еще несколько причин. Среди наиболее часто встречающихся из них:

Симптомы протрузии поясничного отдела

Зачастую симптомы протрузии поясничного отдела носят индивидуальный характер. Главным образом они зависят от стадии дегенерации дисков поясничного сегмента позвонка. Ярко выраженные признаки могут свидетельствовать об истинной причине возникновения данного заболевания и его серьезности. Среди самых распространенных симптомов находятся:

• Мышечная слабость в икроножных мышцах и в бедрах
• Хронические боли в области поясницы и скованность
• Онемение и покалывание в стопах и пальцах ног

Что МОЖНО при заболеваниях позвоночника

Что НЕЛЬЗЯ при заболеваниях позвоночника

Методы лечения протрузии дисков поясничного отдела

Специалисты клиники успешно осуществляют лечение протрузии поясничного отдела с помощью методов восточной медицины, которые исключают хирургическое вмешательство и применение лекарственных препаратов. Курс лечения подбирается с учётом особенностей каждого пациента и может включать в себя следующие процедуры:

1. Иглоукалывание – метод восточной медицины, осуществляемый с помощью введения тонких игл в жизненно активные точки на теле человека.
2. Фармакопунктура – метод, способствующий снятию болевого синдрома, устранению воспалительного процесса и улучшению кровообращения в области поясничного отдела.
3. Вакуумная терапия – метод воздействия на человеческий организм с помощью вакуумных банок. С его помощью достаточно эффективно лечится протрузия, возникшая в области поясницы.
4. Точечный массаж – метод воздействия на биоактивные точки. С его помощью происходит стимулирование обменных процессов, улучшение циркуляции крови и повышение защитных сил организма.
5. PRP-терапия — новейший способ стимуляции восстановительных процессов. Применяется для восстановления функций различных органов после заболеваний и травм, в том числе, для восстановления функции опорно-двигательного аппарата.

Лечение поясничной протрузии в клинике «Парамита»

Большой опыт наших специалистов позволяют лечить такое заболевание, как протрузия поясничного отдела, максимально быстро и эффективно. Дополнительно наши врачи обязательно укрепят общее состояние здоровья пациента.

Врачи клиники используют проверенные опытом восточные методики лечения протрузии. Они являются самыми безопасными и щадящими, не вызывают болезненных ощущений и дают высокие результаты.

«Вы задумались о собственном здоровье и обратились к нам – этим шагом Вы доверили нам свою жизнь. Мы высоко ценим Ваш выбор, и от имени коллектива клиники «Парамита» я хочу Вас заверить, что мы сделаем всё возможное, чтобы его оправдать.»

Илья ГрачевГлавный врач клиники

Мы всегда рады помочь, ждем ваших звонков +7 (495) 198-06-06

Диагностика протрузии поясничного отдела

Первичная диагностика протрузии поясничного отдела позвоночника на первом этапе в нашей клинике проводится с помощью восточных методик:

• Пульсовая диагностика. Очень точный и достоверный метод диагностики, дающий возможность на основании сигналов-импульсов увидеть функционирование всех систем и органов человека.
• Нагрузочные тесты. Методика определяет отсутствие или наличие изменений в организме, которые были вызваны протрузией поясницы.
• Неврологические тесты. С их помощью определяется глубина функциональных нарушений.

Дополнительно врач назначает аппаратную диагностику:

• МРТ. Это самый современный и эффективный способ диагностики поясничной протрузии. С его помощью удается четко установить степень патологических изменений, локализацию протрузии и ее размеры.
• Рентгенография. Этот метод не дает полной картины заболевания и используется в тех случаях, когда нет возможности сделать МРТ.
• Компьютерная томография. Является вспомогательным методом исследования, с помощью которого устанавливают то место, где произошло защемление нервных корешков.

Профилактика заболевания

Для того чтобы предотвратить выпячивание дисков, нужно соблюдать следующие рекомендации:

• следить за своим весом;
• сохранять правильную осанку;
• заниматься спортом (особенно полезными являются езда на велосипеде и плавание);
• правильно оборудовать свое рабочее место;
• не поднимать тяжести;
• отказаться от ношения обуви на плоской подошве и высоком каблуке;
• при выполнении сидячей работы регулярно менять положение тела;
• правильно питаться.

Правильное питание при протрузии

Полезными при протрузии поясничного отдела являются:

• натуральные молочные продукты — кефир, ряженка, сыры;
• отварное нежирное мясо;
• зелень и свежие овощи — петрушка, капуста, морковь, лук, помидоры, перец;
• фрукты;
• очищенная негазированная вода;
• оливковое масло;
• продукты, содержащие фосфор — отруби, соя;
• орехи;
• продукты, содержащие магний и кальций — кунжут, бобы, шпинат, авокадо, семена тыквы и подсолнечника.

Под запретом находятся алкоголь, кофе, крепкий чай, фаст-фуд, а также острая, соленая, копченая, маринованная и жареная пища.

Гимнастика при поясничной протрузии дисков

Выполнение специальных упражнений способствует укреплению мышц позвоночного столба и является эффективным способом лечения поясничной протрузии:

• Ложимся на спину, сгибаем ноги в коленях, руки располагаем вдоль туловища. Осторожно поднимаем таз, опираясь на плечи и стопы. Фиксируем тело на несколько секунд, затем возвращаемся в исходное положение.
• Ложимся на спину, руки и ноги выпрямляем. Тянем на себя кончики пальцев стоп и одновременно касаемся подбородком груди.
• Ложимся на спину и поворачиваем ноги в стороны, сначала влево, затем вправо.

Без достаточных знаний самостоятельное выполнение упражнений может нанести существенный вред здоровью. В нашей клинике врачи разрабатывают индивидуальный комплекс эффективных и безопасных лечебных упражнений с учетом проблемы пациента.