Корсетотерапия при лечении грыжи межпозвоночных дисков

При сдавливании грыжей расположенных в позвоночном столбе нервов возникают чувство онемения нижних конечностей, незначительное покалывание в пальцах ног, затруднение передвижения.

При выпячивании межпозвоночного диска показаны физиотерапевтические процедуры, лечебная гимнастика, массаж, из лечебных препаратов – обезболивающие и противовоспалительные средства, но основным методом лечения является хирургическое вмешательство. В зависимости от показаний, операция может быть плановой либо срочной.

Показания к удалению грыжи межпозвоночных дисков:

наличие болей в спине, ногах, которые не проходят от лечения, проведенного неврологом (таблетки, капельницы, физиопроцедуры) и т.д.;

  • большой размер грыжи;
  • сильное сдавление нервов и кровеносных сосудов;
  • отсутствие положительного эффекта консервативных методов лечения.
  • появление мышечной слабости в стопе, ногах, атрофия мышц ног, стойкое онемение в ноге(ах), ягодицах, промежности
  • появление нарушений контроля за мочеиспусканием

Операционное вмешательство, проводимое при межпозвоночной грыже, называется микродискэктомия – золотой стандарт в лечении крупных грыж межпозвонковых дисков. Основной ее целью является предотвращение развития заболевания, улучшение физического состояния и работоспособности пациента.

Удаление грыжи может быть проведено несколькими способами. Стандартная операция выполняется, как правило, под общей анестезией, имеющей большое количество противопоказаний, среди которых пожилой возраста пациента и сердечно-сосудистые заболевания.

Современным и малоинвазивным способом лечения данной патологии является лазерная вапоризация межпозвонкового диска Процедура не требует введения пациенту общего наркоза и заключается в воздействии лазерного луча на пораженный межпозвонковый диск.

Операция (лазерная вапоризация) с применением лазера является весьма эффективным методом лечения, но только в том случае, если патология не сопровождается осложнениями. В результате такой операции размер грыжи заметно уменьшается.

Радикальное удаление межпозвонковой грыжи показано при наличии осложнений, в случае запущенной формы заболевания и подразумевает удаление позвоночного диска с последующей его заменой на искусственный имплант. Микродискэктомия в данном случае является самым надежным способом лечения.

Основные противопоказания:

  • наличие повреждений спинного мозга, инфекционных заболеваний позвоночника, опухолей различного происхождения;
  • стеноз спинномозгового канала (он требует иного вида операции).

Также микродискэктомия не проводится при обширных дегенеративных изменениях пораженного заболеванием позвоночного диска.

В нейрохирургическом отделении клиники «Скандинавия» пациент может получить необходимую консультацию специалиста, пройти тщательное обследование позвоночника и лечение любой обнаруженной патологии современными методами.

Фарматека » резорбция грыжи межпозвонкового диска: обзор исследований

В настоящее время около трети населения испытывают боль в спине и шее. При этом чаще всего причиной служат грыжи межпозвонковых дисков (ГМД).

Хирургическое лечение в отсутствие тяжелой неврологической симптоматики показывает схожие результаты с консервативным, при этом у части пациентов после операции болевой синдром сохраняется или рецидивирует.

Проведение нейровизуализационных исследований демонстрирует возможность резорбции ГМД у пациентов на фоне консервативной терапии. В данной статье проанализированы исследования, посвященные резорбции или регрессированию ГМД и факторам, которые ей способствуют.

Показано, что большой размер ГМД, возраст 40–50 лет, а также выход дискового материала через заднюю продольную связку, наличие свободного фрагмента (секвестра) или параметры МРТ (гиперинтенсивный сигнал в T2-режиме; утолщение гадолиниевого ободка при проведении МРТ с контрастным усилением) остаются благоприятными факторами, способствующими регрессированию ГМД. Частота встречаемости резорбции в настоящее время составляет 63%, а ее время варьируется от 8,5 до 24 месяцев. Сделан вывод, согласно которому необходимо проведение дальнейших исследований с целью более детального понимания механизмов регрессирования ГМД, поиска его маркеров, а также методов, способствующих стимуляции данного процесса.

Распространенность боли в спине в популяции составляет в среднем 31–37,1% [1, 2], заболеваемость в течение года – 76% [2], при этом у 38% населения она сохраняется не менее года [1]. При этом боль в спине хотя бы раз на протяжении жизни отмечали 85,5% опрошенных [2].

Отмечено, что болью в спине чаще страдают женщины в возрасте от 40 до 80 лет [1]. Около 7% населения испытывают выраженный болевой синдром, из которых 9% вследствие него инвалидизированы.

По данным американских исследователей, «среднестатистический пациент», страдающий хронической болью в спине в течение 7 лет, переносит 3 оперативных вмешательства и ежегодная стоимость его лечения составляет от 50 до 100 тыс. долл. США.

При этом экономические потери, связанные со снижением работоспособности только из-за хронической боли в спине, составляют 1230 и 773 долл. США в год на каждого пациента – мужчин и женщин соответственно [3].

В развитии болевого синдрома в спине и шее имеет значение повторяющаяся однообразная физическая активность, связанная с работой или особенностями проведения досуга.

К факторам риска относят подъем тяжестей, длительные статические нагрузки, воздействие вибрации на рабочем месте [4]. Боль в шее обусловлена длительным пребыванием в положении с наклоном головы или туловища вперед, неудобной позой рук при работе, длительным (более 95% рабочего времени) сидением, а также воздействием вибрации на руки [5].

Недавнее исследование Global Burden of Disease утверждает, что боль в пояснице – самое распространенное скелетно-мышечное расстройство и налагает наибольшее бремя инвалидности среди всех специфических состояний в развитых странах [6].

Боль в поясничном отделе позвоночника остается распространенной проблемой в возрасте от 20 до 50 лет, а у 5% таких пациентов эти симптомы связаны с грыжами межпозвонковых дисков – ГМД [4, 7].

Вертеброгенная пояснично-крестцовая радикулопатия – вариант боли в спине, связанный с компрессией и/или ирритацией корешка спинномозгового нерва. Она характеризуется особенно интенсивным и стойким болевым синдромом, обычно сопровождающимся резким ограничением подвижности, и является наиболее частой причиной стойкой утраты трудоспособности [8, 9].

Грыжи межпозвонковых дисков

Этиологически связаны с ГМД 92% радикулопатий [6]. ГМД возникают примерно у 2,8 млн пациентов ежегодно [10]. ГМД в поясничном отделе позвоночника имеют около 9% всех людей во всем мире, и эта цифра будет расти с увеличением возраста населения [11]. При этом у 30–40% популяции ГМД могут протекать бессимптомно [12].

Чаще всего пациенты с ГМД поясничного отдела позвоночника испытывают острую одно- или двустороннюю боль в нижних конечностях в сочетании с болью в пояснице [13]. Моторный и сенсорный дефициты присутствуют у 50–90% пациентов [14].

При симптомах недержания мочи или прогрессирующем парезе нижней конечности проводится оперативное вмешательство по экстренным показаниям.

В отсутствие этих симптомов у 75–90% пациентов с дискогенным корешковым синдромом наблюдается снижение симптоматики до полного исчезновения на фоне консервативной терапии [15].

По данным исследования 103 пациентов с острой болью в спине в пояснично-крестцовой области, боль регрессировала примерно у 90% в течение 2 недель [16].

В исследовании, проведенном в Дании, среднее время выздоровления при консервативном лечении составило 7 недель, при этом до 70% пациентов продолжали испытывать боль в первый месяц наблюдения, 48% – до 8 недель и 35% – после 12 недель наблюдения.

У 76% пациентов были отмечены повторные обострения (в среднем два) через 5–12 недель средней длительностью 3 недели при первом обострении и 2 недели при втором и третьем [17].

Таким образом, прогноз пациентов с болью в спине может быть оптимистичным в отношении доброкачественного течения и завершения выздоровлением текущего эпизода, однако следует проявлять определенную осторожность относительно прогноза данного состояния в плане возможности его рецидивирования.

У 70% пациентов с поясничными ГМД и радикулярной болью она регрессирует в течение 6 недель. Таким образом, при естественном течении ГМД общий прогноз для пациента хороший.

Тем не менее около 10% пациентов будут испытывать постоянный болевой синдром и неврологические нарушения в течение большего периода, для этих пациентов необходимо рассматривать возможность проведения хирургического вмешательства [17].

Первое описание ГМД, вызывающее радикулопатию и его успешное хирургическое лечение, было сообщено W.J. Mixter и J.S. Barr в 1934 г. [18].

Были проведены большие когортные исследования: а именно Maine Lumbar Spine Study [19], Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT) [20] и Hague Spine Intervention Prognostic Study Group [21], каждое из которых включило сотни пациентов с клинически актуальными ГМД.

Что интересно: все эти исследования показывают, что раннее хирургическое вмешательство способствует более быстрому облегчению симптомов ГМД по сравнению с консервативными методами терапии, но с течением времени результаты постепенно становятся в конечном счете идентичными консервативному лечению.

Несмотря на совершенствование методов диагностики и хирургического лечения, многие авторы отмечают неудовлетворительные результаты в 14–32% случаев.

Исследования пациентов с ГМД поясничного отдела позвоночника показали, что через 2 и 5 лет после постановки диагноза практически не было разницы между состоянием пациентов, перенесших операцию, и теми, кто проходил курсы консервативного лечения [22].

Делая выбор между хирургическим и консервативным лечением ГМД, необходимо помнить: хирургическое вмешательство – не панацея в лечении дегенеративной болезни диска. У части больных сохраняются или рецидивируют в послеоперационном периоде поясничные и корешковые боли [23].

Начиная с 1990 г. при проведении магнитно-резонансной (МРТ) и компьютерной томографий (КТ) показано, что консервативное лечение позволяет добиваться резорбции ГМД [24] и с тех пор МРТ и КТ играют центральную роль в подтверждении резорбции ГМД.

Резорбция или регрессирование ГМД

Первое сообщение о регрессировании ГМД было еще в 1945 г. [25]. Много позже, в 1984 г., F.C. Guinto et al. [26] описали случай регрессирования ГМД. Исследования показали, что консервативное лечение ГМД может иметь уникальные преимущества, связанные с уменьшением клинических симптомов у большинства пациентов или даже полным исчезновением грыжи в течение нескольких месяцев [27].

В ряде исследований описан их положительный опыт наблюдения резорбции ГМД не только в поясничной области, но и в шейном, а также в грудном отделах позвоночника [28].

Мета-анализ 11 когортных исследований показал, что общая частота резорбции ГМД поясничного отдела позвоночника составила 66,66% (95% доверительный интервал [ДИ]: 55,12–78,21%), в Великобритании – 82,94% (95% ДИ: 63,77–102,11%), в Японии – 62,58% (95% ДИ: 55,71–69,46%) [29].

Wang et al. [54] провели систематический обзор с метаанализом исследований, касающихся регрессирования ГМД поясничного отдела после нехирургического лечения, и потенциальных исследований, которые могли сообщить о морфологических изменениях ГМД поясничного отдела в результатах последующего наблюдения за пациентами ГМД, леченными нехирургическим путем [54].

В анализ вошли 38 исследований, в которых были включены 2219 пациентов с ГМД поясничного отдела, не получавших хирургического лечения; у 1425 из них наблюдалась резорбция грыжи. Общая частота спонтанного регрессирования ГМД составила 63% (95% ДИ: 0,49–0,77).

Ввиду неоднородности исследований время резорбции грыжи варьировалось от 8,5 до 24 месяцев, что затрудняет определение четких временных рамок для резорбции.

J.Y. Maigne et al. [30] изучили 48 пациентов, которых лечили консервативно по поводу радикулопатии поясничного отдела позвоночника на фоне ГМД, классифицированных как маленькие, средние и большие на первоначальной КТ.

Повторное исследование проведено через 1–48 месяцев после первого, и оно выявило, что 9 ГМД уменьшились на 25–50%, 8 – на 50–75%, 31 – на 75–100%, причем самые большие ГМД показывали большее уменьшение в размере.

Таким образом, авторами был сделан вывод, согласно которому чем больше размер грыжи, тем больше шансов для ее резорбции.

Читайте также:  Фото видов меланом кожи, причины и современная диагностика меланом

По данным некоторых исследований, резорбция ГМД может быть тесно связана и с другими факторами помимо размера – такими, например, как выход дискового материала через заднюю продольную связку, наличие свободного фрагмента (секвестра) или параметры МРТ (гиперинтенсивный сигнал T2-режиме) [31, 32]. S.H. Ahn et al. [31] изучили 36 пациентов, консервативно пролеченных по поводу поясничной радикулопатии, связанной с ГМД, подтвержденной с помощью методов визуализации. МРТ, выполненная через 3–27 месяцев после начальной, показала, что транслигаментарное прободение ГМД более четко коррелировало с резорбцией диска, чем ее размеры. В частности, 10 (56%) из 18 сублигаментарных ГМД уменьшились в размерах, из транслигаментарных ГМД уменьшились 11 (79%) из 14 и из 4 секвестрированных ГМД резорбировались все (100%).

В исследовании, включившем 77 пациентов, H. Komori et al. [33] представили классификацию трех групп пациентов в соответствии с их особенностями на МРТ: 1-я группа с неповрежденным краем диска, 2-я – с поврежденным краем диска, 3-я группа – с экструзией диска.

Исследование показало, что морфологические изменения на МРТ в основном соответствовали клиническим данным. Исчезновение грыжи пульпозного ядра часто наблюдалось в случае ГМД 3-го типа, и предполагалось, что это связано с воздействием сосудистой системы. R.A. Autio et al.

[32] сообщили о детерминантах регрессии ГМД, таких как толщина гадолиниевого ободка ГМД, более высокая степень смещения ГМД в классификации Комори и возраст от 41 до 50 лет.

В исследованиях T. Sakai et al. [34] и K. Yamashita et al. [35] увеличение гадолиниевого ободка на МРТ было связано с накоплением контрастного материала в грануляционной ткани, окружающей бессосудистый секвестрированный диск.

Другое исследование, проведенное H. Komori et al. [36], показало, что МРТ с контрастным усилением – полезный прогностический параметр в ведении пациентов с ГМД.

Было продемонстрировано, что утолщение гадолиниевого ободка – маркер быстрого уменьшения размеров ГМД.

А. Splendiani et al. [37] исследовали 64 пациента, консервативно пролеченных по поводу радикулопатии поясничного отдела позвоночника.

При проведении повторной МРТ через 6 месяцев авторы обнаружили, что, хотя только 35% ГМД регрессировали, 100% свободных фрагментов полностью рассосались, как и 85% ГМД с высокоинтенсивным сигналом в T2-режиме и 83% ГМД с периферическим контрастным усилением при первой МРТ.

Факторы, связанные с большей резорбцией диска: возраст (от 41 до 50 лет), базовая толщина на МРТ гадолиниевого ободка и бόльшая миграция ГМД в соответствии с методологией, использованной H. Komori et al. [33].

Корреляция резорбции ГМД с этими параметрами, а не с одним размером, по-видимому, служит результатом патогенеза резорбции диска, который, как полагают, включает воспалительную реакцию, рекрутирование макрофагов через перидуральное кровообращение и неоваскуляризацию.

Еще в одном исследовании A. Smirnova et al. [38] у 285 пациентов до начала резорбции было зафиксировано увеличение размера грыжевого выпячивания, что в 266 (93%) случаях сопровождалось увеличением сигнала на T2-WI, что было названо транзиторным увеличением размера ГМД.

В то же время наблюдалось увеличение сигнала от самого межпозвонкового диска в 233 (82%) случаях. У 195 (60%) пациентов наблюдалось частичное восстановление высоты межпозвонкового диска, но не более 2 мм.

Также одним из эффектов, сопровождавших резорбцию, был эффект восстановления статики позвоночника – уменьшение, исчезновение сколиоза, восстановление лордоза, наблюдаемое в целом у 85 (26%) из 327 пациентов. Следовало бы предположить, что транзиторное увеличение размера грыжи в начале резорбции можно рассматривать как положительный прогностический маркер.

В проспективном обсервационном исследовании [55] 40 пациентам с ГМД, находившимся на консервативном лечении, через 17,0±7,2 месяца была произведена повторная МРТ.

У 4 (10%) из них не наблюдалось никакого регрессирования, у 6 (15%) имело место частичное регрессирование, у 30 (75%) пациентов отмечено полное излечение.

Пациенты с полным выздоровлением показали значительное улучшение по числовой рейтинговой шкале боли NRS и индексу Освестри – ODI (p0,05).

Изменения показателей NRS с течением времени были значительно выше в группе полного разрешения по сравнению с группой без регрессирования (p=0,016).

Механизмы резорбции ГМД

  • Объяснить феномен наблюдаемой резорбции ГМД пытались и пытаются многие исследователи. Основные предлагаемые теории резорбции ГМД это [42–44]:
  • а) обезвоживание ГМД и ее последующая резорбция;
  • б) активация воспалительного процесса, приводящего к деградации и рассасыванию ГМД;
  • в) прорастание экструдированного дискового материала в эпидуральном пространстве кровеносными сосудами, неоваскуляризация и инфильтрация макрофагов с фагоцитозом.

Механизм резорбции ГМД представляется абсорбционным процессом и зависит от неоваскуляризации и инфильтрации воспалительными клетками, такими как макрофаги, гранулоциты и лимфоциты [45]. Было признано, что хорошая резорбция ГМД происходит, когда есть секвестрированный фрагмент [46].

Y. Matsui et al. [39] получили 21 постоперационный образец ГМД поясничного отдела, классифицированный как протрузия, сублигаментная экструзия, транслигаментная экструзия или секвестрация, а также 4 здоровых диска в качестве контроля.

Было проведено гистологическое и иммуногистохимическое окрашивания, которые продемонстрировали, что транслигементные экструзии и секвестрации вызывали более выраженный воспалительный ответ, чем выпячивания и сублигаментозные ГМД, в т.ч.

наблюдалось большее количество грануляционной ткани, макрофагов и более высокий уровень матриксной металлопротеиназы-1 (ММП-1) и ММП-3. Точно так же S. Ozaki et al. [40] изучили 64 постоперационных образца ГМД поясничного отдела.

Гистологический и иммуногистохимический анализы показали бόльшую степень неоваскуляризации, когда ткань пульпозного ядра ГМД прободает заднюю продольную связку.

В исследовании 85 пациентов [56] с ГМД были разделены на хирургическую и консервативную группы, а затем на подгруппы MC (с изменениями по Modic) и не-MC (без изменений по Modic). Спонтанное рассасывание и клинический успех в консервативной группе оценивали по уменьшению объема грыжи и индексу инвалидности Освестри.

Ткани диска, собранные из хирургической группы, были исследованы гистологически, иммуногистохимия использовалась для идентификации эндотелиальных клеток и макрофагов. У 35 (41,1%) из 85 пациентов были обнаружены изменения по Modic – в основном II типа.

У таких пациентов ГМД содержали относительно большее количество замыкательной пластинки гиалинового хряща, чем в группе без изменений по Modic (в среднем 50 против 8%, р

Роль воспаления в спонтанном регрессе грыж межпозвонковых дисков

В статье рассмотрены молекулярные и клеточные механизмы, участвующие в регрессе грыж поясничного отдела позвоночника, в т. ч. ремоделирование матрикса и неоваскуляризация. Особое внимание уделяется воспалительной реакции, наблюдаемой при грыжах поясничного отдела позвоночника.

Основной причиной боли в поясничном отделе позвоночника являются грыжи межпозвонковых дисков (МПД), которые наблюдаются примерно у 9% людей во всем мире [1]. При проведении диагностических нейровизуализационных исследований бессимптомные межпозвонковые грыжи (МПГ) обнаруживаются у 30–40% населения [2].

Грыжи поясничного отдела позвоночника обычно связывают с разрывом фиброзного кольца (ФК), выпадением студенистого ядра (СЯ) и стимуляцией нервных волокон, что приводит к появлению болевых ощущений. Однако в своем недавнем исследовании S. Rajasekaran et al.

(2013) предположили, что МПГ чаще всего являются результатом повреждения замыкательных пластинок, а не разрыва ФК [3].

Предполагают, что основным молекулярным механизмом грыжи МПД является аномальное образование провоспалительных молекул, секретируемых СЯ и ФК, а также макрофагами, Т-лимфоцитами и нейтрофилами [4, 5]. Эти цитокины запускают спектр патологических клеточных реакций, включая аутофагию, старение и апоптоз [6, 7].

Регистрируется секреция таких провоспалительных медиаторов, как фактор некроза опухоли-альфа (TNF-α), ИЛ-1α/β, ИЛ-6, ИЛ-17, ИЛ-8, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-10, интерферон-гамма (IFN-γ), хемокины, простагландин E2 (PGE2) [8].

Показана роль TNF-α в образовании грыжи дисков, раздражении и прорастании нервных окончаний [9, 10], кроме того, TNF-α и ИЛ-1β вызывают активацию генов, кодирующих ферменты, разрушающие внеклеточный матрикс [11]. Продемонстрировано увеличение экспрессии ИЛ-1β и ИЛ-1R в ткани диска, подвергшегося дегенерации.

В процессе дегенерации отмечается значительное увеличение уровня матриксных металлопротеиназ (MMP)-1, -3, -7, -9 и -13 и ADAM-протеаз (ADAMTS) -1, -4, -5, -9 и -15 в СЯ, что ставит вопрос о роли регуляции этих протеолитических ферментов в процессе заболевания [12].

Методы лечения МПГ и дегенеративного заболевания МПД в целом можно разделить на две группы: консервативные и хирургические. Лечение пациентов с секвестрированным видом МПГ на начальном этапе может проводиться консервативно в связи с более высокой вероятностью и скоростью рассасывания грыжи [13, 14].

Пациенты с некупируемой болью, неврологическими расстройствами или нарушениями функции кишечника либо мочевого пузыря являются кандидатами на проведение раннего хирургического вмешательства.

Однако пока еще трудно прогнозировать, какие пациенты получат пользу от консервативного лечения [15] и у кого выше вероятность спонтанного регресса МПГ.

Симптомы, вызванные МПГ, могут регрессировать без хирургического вмешательства у некоторых пациентов, в таких случаях происходит уменьшение размера МПГ. Этот феномен известен как «спонтанный регресс грыжи», который может быть частичным или полным [16, 17], в связи с этим очень важно знать механизмы, лежащие в основе регресса МПГ.

Механизмы спонтанного регресса МПГ

В настоящее время существует три теории, объясняющие резорбцию грыжевого материала. Согласно первой фрагменты грыжевого диска уменьшаются в размере из-за постепенного обезвоживания и сжатия, что может объяснить уменьшение интенсивности сигнала на МРТ [18].

По другой гипотезе напряжение, влияющее на заднюю продольную связку, приводит к ретракции фрагмента диска обратно в межпозвонковое пространство. Этот механизм может объяснить те случаи, когда ФК грыжевого диска остается нетронутым, но это не объясняет варианты с полным пролапсом МПД или миграцией фрагментов диска [14].

Третья теория заключается в том, что постепенная резорбция грыжи через деградацию ферментов и фагоцитоз индуцируется реакцией воспаления и неоваскуляризацией [19, 20]. Такая воспалительная реакция предположительно запускается, когда содержимое МПД попадает в эпидуральное пространство и организм воспринимает его как нечто чужеродное.

Относительно каждого отдельного клинического состояния есть вероятность, что один конкретный механизм или комбинация трех механизмов приводит к спонтанному регрессу грыжевой ткани МПД.

Неприкосновенный иммунитет МПД. МПД — это самый большой аваскулярный орган в теле человека, который считается иммунологически привилегированным [21].

СЯ особенно сильно изолировано от иммунной системы, учитывая его расположение между двумя хрящевыми замыкательными пластинками и внутри плотной коллагеновой фиброзной структуры ФК.

 Кроме этого физиологического барьера, клетки МПД также активно противостоят вторжению иммунных клеток за счет экспрессии Fas-лиганда (FasL) [22]. FasL принадлежит семейству TNF, и известно, что он индуцирует апоптоз, связываясь со своим рецептором Fas.

Хотя Fas экспрессируется в самых разных клетках, экспрессия FasL ограничена поверхностью цитотоксических Т-лимфоцитов, естественных NK-клеток, опухолевых клеток и стволовых клеток некоторых иммунологически привилегированных областей.

Иммунологически привилегированная область клеток студенистого ядра — это основа теории о воспалительной реакции, способствующей резорбции МПГ. По данной теории экструзия СЯ в эпидуральное пространство запускает аутоиммунную реакцию, что приводит к инфильтрации иммунными клетками, которые вступают во взаимодействие с клетками МПД и вырабатывают разные молекулы, инициируя процесс резорбции грыжи [23].

Факторы нейрональной сенситизации могут включать рекрутмент цитокинов в области воспаления иммуномодулирующими клетками, в т. ч. сателлитные клетки глии или шванновские клетки, а также резидентные макрофаги [24].

Читайте также:  Искривление позвоночника. Упражнения при искривлении позвоночника

В связи с тем, что в процессе эмбрио­генеза с момента образования ткани СЯ отделены от кровотока [25] и не взаимодействуют с иммунной системой, при возникновении грыжи активируется иммунологически опосредованная воспалительная реакция [26].

Предполагается участие различных модуляторов и/или каскадов иммунологически опосредованного воспаления.

В пользу этого свидетельствует клиническая эффективность иммуносупрессантов широкого спектра, таких как стероиды, а также результаты исследований, указывающих на более эффективное облегчение болевого синдрома при применении доксициклина, влияющего на экспрессию нескольких цитокинов, по сравнению с блокадой специфическими провоспалительными цитокинами [27].

Макрофаги как ключевые участники регресса МПГ. Макрофаги считаются самыми важными участниками процесса резорбции МПГ [28, 29].

Эти клетки обладают способностью активно фагоцитировать грыжевую ткань в лизосомы, заполненные коллаген-деградирующими ферментами.

Макрофаги также выделяют ферменты лизосом посредством экзоцитоза, после чего они расщепляют межклеточные вещества, такие как компоненты матрикса диска (протеогликаны и коллагены) [30].

Рекрутинг моноцитов в ткань МПД.

 Точный механизм рекрутинга моноцитов в МПД остается пока неясным [31], однако известно, что МПД включает в себя клетки, подобные воспалительным (например, клетки с фагоцитарной способностью), и они способны продуцировать медиаторы воспаления [31], которые могут инициировать рекрутинг других иммунных клеток в область, пораженную грыжей. В частности, моноцитарный хемоаттрактантный белок-1 (MCP-1), хемокин подсемейства CC, способствует активизации и рекрутингу моноцитов [32, 33]. Инфильтрирующие макрофаги моноцитарного происхождения также продуцируют MCP-1, усиливая рекрутинг моноцитов в МПД. Кроме макрофагов в резорбции МПГ также участвуют плазмоцитоидные дендритные клетки [34]. Дендритные клетки преобладают над макрофагами при секвестрации транслигаментозного типа, что указывает на то, что они могут участвовать в инициации иммунной реакции [34].

Воспалительные каскады в МПГ. В ходе многочисленных исследований проводился анализ медиаторов иммунного ответа при МПГ, особое внимание уделяли роли макрофагов, участвующих в регрессе МПГ. Так, M.F. Shamji et al. [29] продемонстрировали высокий уровень продуктов макрофагов (IL-4, IL-6, IL-12 и IFN-γ) в тканях МПД, пораженных грыжей.

Результаты других исследований показали, что ткани МПД также могут спонтанно продуцировать другие молекулы, например хемокины IL-8 и MCP-1, основная функция которых заключается в хемотаксисе макрофагов и ангиогенезе [32]. Более того, J.D. Kang et al.

[35] выявили, что диск, пораженный грыжей, выделяет в большом количестве матриксную металлопротеиназу, оксид азота, IL-6 и PGE2. Продукция IL-6 индуцируется, когда происходит сокультивирование клеток МПД и макрофагов [36]. В недавнем исследовании T. Takada et al.

[37] показали, что сокультивирование клеток МПД и макрофагов повышает активность IL-8, PGE2 и циклооксигеназы 2. По результатам обоих исследований, вышеупомянутые биохимические медиаторы продуцируются преимущественно макрофагами.

Аутоиммунная реакция — это намного более сложный процесс, чем рекрутинг макрофагов и неоваскуляризация. В ткани МПД при грыжах присутствуют не только макрофаги, но и другие иммунные клетки.

Исследования in vivo на животных моделях способствовали более полному пониманию иммунного ответа, связанного с регрессом МПГ. Спонтанный регресс МПГ был продемонстрирован на моделях крыс с поврежденным позвоночником [38–41]. В этом исследовании МПГ были индуцированы уколом иглы.

Выяснилось, что размер образованной грыжи пропорционален калибру используемой иглы. Грыжи значительно уменьшились в объеме через 2–6 нед. после повреждения. Также было выявлено, что количество CD68+ макрофагов, а также апоптоз в ткани грыжи были пропорциональны ее объему.

В другом исследовании животным вводили иглу, проникающую через заднюю продольную связку, и искусственно создавали МПГ в эпидуральное пространство. МПГ постепенно, в течение 12 нед. после операции, спонтанно уменьшились в размере.

Клеточный инфильтрат, состоявший преимущественно из макрофагов, наблюдался на 3-й день. Иммуногистохимический анализ показал, что клетки МПД с грыжей продуцировали TNF-α и IL-1β на 1-й день и MCP-1 на 3-й день.

Подтверждено наличие T- и B-лимфоцитов в изолированных МПД человека, пораженных грыжей [39].

В грыжевых тканях МПД человека при секвестрированных грыжах было обнаружено в 3 раза больше лимфоцитов, чем при экструзии диска, при которой не наблюдалось никаких других воспалительных клеток, кроме макрофагов [40–43].

В другом исследовании воспалительный инфильтрат характеризовался иммунным окрашиванием тех областей дисков с грыжей, на которых была проведена операция [41–44].

Роль неоваскуляризации в резорбции МПГ. Проведенные к настоящему моменту исследования доказывают, что механизм резорбции МПГ связан с каскадом воспаления, ремоделированием матрикса и ангиогенезом. Однако исследований, посвященных роли неоваскуляризации, проведено недостаточно.

Обычно в МПД взрослого человека содержится мало кровеносных сосудов. Однако главным, определяющим фактором спонтанного регресса МПГ считается рост новых сосудов, который наблюдается на внешнем крае грыжевой ткани [42].

Было выдвинуто предположение, что в неоваскуляризации МПГ участвуют несколько молекулярных медиаторов, в т. ч. TNF-α, фактор роста эндотелия сосудов (VEGF) и основной фактор роста фибробластов (bFGF).

Как упоминалось ранее, TNF-α может способствовать экспрессии VEGF, который играет важнейшую роль в образовании новых кровеносных сосудов, и некоторые исследования подтверждают присутствие VEGF и его рецепторов в тканях МПД, пораженных грыжей [43, 44].

Взаимодействие между макрофагами и тканями диска приводит к генерации воспалительных цитокинов, а как известно, эти цитокины участвуют в индукции ангиогенеза. Результаты этих исследований подчеркивают важность взаимовлияния ангиогенеза и воспаления, что в конечном итоге приводит к регрессу МПГ.

Патогенез болевого синдрома при дегенерации МПД

Возникновение дискогенной боли связано с врастанием нервных волокон в ткани, не имеющие иннервации [45–47].

Этот процесс может регулироваться взаимодействием провоспалительных цитокинов и нейтрофилов, продуцируемых клетками диска и инфильтрирующими ткань иммунными клетками, а также рецепторами нейротрофинов и их модуляторов.

В здоровом состоянии врастанию нервных волокон препятствует барьерная функция тканей диска, определяющаяся высокой концентрацией хондроитинсульфатного компонента аггрекана и других матриксных молекул, которые подавляют рост нервных окончаний.

Следует отметить, что в процессе дегенерации отмечается увеличение отношения кератана сульфата к хондроитина сульфату. Протеолитическое расщепление аггрекана под воздействием цитокин-зависимой активности ADAMTS4/5 может способствовать прорастанию нервных волокон в ткани диска [48].

Кроме того, в норме во внешних слоях ФК отмечается высокий уровень экспрессии Sema3A (белка семейства семафорина 3 класса), который подавляет рост аксонов. У пациентов с дискогенной болью отмечается снижение уровня экспрессии этого белка, наряду с увеличением степени дегенерации, что позволяет предположить, что Sema3A может подавлять врастание нервных волокон в ткань диска.

Продемонстрирована прямая взаимосвязь врастания нервных волокон и кровеносных сосудов в ткани МПД, это позволило предположить, что для выживания нейронов и врастания их в ткань диска необходим фактор роста нер­вов (NGF), вырабатываемый эндотелиальными клетками [47].

Следует отметить, что СЯ и ФК характеризуются низким уровнем экспрессии NGF и нейротрофического фактора мозга (BDNF), а также рецепторов нейротрофина TrkA, TrkB и p75NGFR [49]. Кроме того, отмечается увеличение экспрессии нейротрофина в МПД при болевом синдроме и в стадии дегенерации [49, 50].

Таким образом, NGF в тканях МПД может не только участвовать во врастании нервных волокон, но и напрямую влиять на межпозвоночные ганглии и активировать экспрессию кислоточувствительных ионных каналов (ASIC3), pH-чувствительного Na+-канала, связанного с ишемическим и воспалительным болевым синдромом [31, 51].

Цитокины также могут влиять на межпозвоночный ганглий, способствовать апоптозу [52], а также усиливать экспрессию TrpV1, ноцицептивного катионного канала [53]. Следует отметить, что нервные волокна, иннервирующие МПД, относятся к ноцицептивным и происходят из межпозвоночного ганглия: они экспрессируют ацетилхолинэстеразу, белок PGP 9.

5, субстанцию P, BDNF, TrpV1, пептид, кодируемый геном кальцитонина (CGRP), белок нейрофиламентов (NFP) [54, 55]. Имеющиеся данные указывают на прямую связь уровней провоспалительных цитокинов, нейротрофинов и ноцицепции.

Выводы

Дегенерация МПД — широко распространенное состояние во взрослой популяции, связанное со значительными социально-экономическими потерями.

Необходимо пробовать разные нехирургические способы лечения, прежде чем назначать хирургическое вмешательство на острой стадии МПГ.

 Это не касается случаев, когда консервативное лечение противопоказано, например при неврологических расстройствах и боли, неутихающей несмотря на прием медицинских препаратов.

Очевидно, что воспалительная реакция, которая возникает в связи с образованием МПГ, играет немаловажную роль в ее спонтанной резорбции. Таким образом, воспаление в данном конкретном клиническом контексте является положительным прогностическим фактором, и мы не должны препятствовать этому процессу.

Хирурги, проводящие операции на позвоночнике, признают этот феномен, и многие считают его полезным для консервативного лечения МПГ. Несмотря на сказанное, именно воспалительная реакция оказывает негативное влияние на прилегающие нервные корешки, вызывая боль.

Контроль воспалительной реакции в этих условиях — это важная и сложная задача при лечении пациентов с МПГ. Нужны знания о биологических механизмах, лежащих в основе резорбции МПГ, и персонализированный подход, чтобы назначать оптимальное лечение каждому отдельному пациенту.

Такой подход в конечном итоге может приводить к значительной экономии социально-экономических ресурсов.

Поделитесь статьей в социальных сетях

Регресс грыжи диска как естественное течение дискогенной пояснично-крестцовой радикулопатии

Боль в нижней части спины (поясничной области) — одна из наиболее частых причин нетрудоспособности и обращения за медицинской помощью [1]. В структуре причин боли в поясничной области ведущая роль отводится скелетно-мышечным (неспецифическим) источникам (90—95%) [2].

Дискогенная радикулопатия встречается в клинической практике значительно реже (менее 5%) [3], однако пациенты с корешковым синдромом имеют более интенсивную боль, выраженное нарушение трудоспособности и снижение качества жизни. В связи с этим возрастает объем лечебных и диагностических мероприятий, увеличиваются прямые и косвенные затраты [4—6].

При дискогенной радикулопатии применяются как хирургический, так и консервативные методы лечения, при этом большинство пациентов имеют положительный эффект от консервативной терапии [2, 7].

Хирургическое лечение позволяет быстрее снять боль и связанную с ней временную инвалидность, однако состояние пациентов постепенно улучшается и при консервативном ведении, и через год наблюдения различия между подходами стираются [8, 9].

Улучшение состояния пациентов при консервативном лечении часто сопровождается естественным регрессом грыжи диска, что подтверждается методами высококачественной нейровизуализации. За последние 10 лет в литературе опубликован ряд случаев самопроизвольного регресса грыж дисков [10—19]. Представляем клинический случай регресса крупной грыжи диска поясничного отдела позвоночника на фоне консервативного лечения, наблюдавшийся нами в Клинике нервных болезней им А.Я. Кожевникова.

Пациентка, 38 лет, обратилась с жалобами на интенсивные боли в пояснице и левой ягодичной области с иррадиацией по заднебоковой поверхности бедра и голени до IV—V пальцев левой стопы, ощущение онемения и покалывания в зоне иррадиации боли. Эпизодические боли в области поясницы стали беспокоить пациентку около 6 лет назад.

Периодически (до 3—4 раз в год) отмечались обострения, которые удавалось успешно купировать с помощью приема нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Следует отметить, что работа пациентки связана с длительным пребыванием в положении сидя за компьютером. Со слов больной, настоящее ухудшение спровоцировано подъемом тяжестей в неудобном положении.

Читайте также:  Протрузия поясничного отдела позвоночника: причины, проявления, лечение

В отличие от предыдущих эпизодов наблюдались большая интенсивность боли, иррадиация в ногу и развитие онемения по заднебоковой поверхности ноги до IV—V пальцев левой стопы. Прием НПВС не принес значительного эффекта. Боли существенно усиливались при движениях в поясничном отделе позвоночника.

В связи с сохраняющимся интенсивным болевым синдромом, неэффективностью лекарственной терапии пациентка обратилась в Клинику нервных болезней им. А.Я. Кожевникова.

При поступлении в клинику интенсивность боли в спине — до 8 баллов по цифровой рейтинговой шкале (ЦРШ), в ноге — до 6 баллов, с выраженным нейропатическим компонентом (4 балла по опроснику DN4). Отмечено выраженное нарушение трудоспособности (индекс Освестри 68%).

Показатели эмоционального статуса соответствовали норме (по Госпитальной шкале тревоги и депрессии тревога 5 баллов, депрессия — 0). Снижение качества жизни было обусловлено преимущественно физическим компонентом здоровья (по шкале SF-12 — физический компонент здоровья — 36,4, психологический — 61,8 балла).

По специальному опроснику (Start Back Screening Tool) риск хронизации боли оценивался как средний (общая оценка 5 баллов, по подшкале — 2 балла).

В неврологическом статусе выявлены гипестезия и парестезии (в виде ощущения покалывания) по заднебоковой поверхности бедра и голени до IV—V пальцев левой стопы, отсутствие левого ахиллова рефлекса, положительный симптом Ласега слева — 45 градусов, болезненность при глубокой пальпации и перкуссии в проекции остистых отростков нижних поясничных позвонков. Других неврологических нарушений нет, сила мышц достаточная, тазовые функции не нарушены. C учетом жалоб на интенсивные боли в пояснице с иррадиацией в ногу до стопы, развившиеся после подъема тяжестей, наличия признаков радикулопатии (положительный симптом Ласега, утрата ахиллова рефлекса, нейропатические боли и гипестезия в дерматоме I крестцового корешка) был установлен клинический диагноз: вертеброгенная левосторонняя люмбоишалгия, радикулопатия I крестцового корешка (на фоне вероятного диско-радикулярного конфликта).

Анализы крови (общий и биохимический), анализ мочи без патологии.

При МРТ был подтвержден дискогенный характер радикулопатии, выявлена парамедианная секвестрированная экструзия диска между V поясничным позвонком и крестцом до 11 мм с латерализацией влево, в субхондральных отделах прилежащих позвонков отмечено повышение МР-сигнала в режимах Т1 и Т2, соответствующее стадии жировой дистрофии (Modic II; см. рисунок,

МРТ пояснично-крестцового отдела пациентки. При поступлении а—в: визуализируется парамедианная секвестрированная экструзия диска L5—S1 до 11 мм с латерализацией влево, в субхондральных отделах прилежащих позвонков (стрелки) отмечено повышение МР-сигнала в режимах Т1 и Т2, соответствующее стадии жировой дистрофии (Modic II), и через 9 мес; г—е: отмечен регресс грыжи диска L5—S1, с сохранением протрузии до 3 мм, изменений (Modic II). а—в).

Ввиду отсутствия экстренных показаний к операции было решено использовать возможности консервативного лечения. Пациентке эпидурально фораминальным доступом под рентгенографическим контролем были введены стероиды в комбинации с местным анестетиком. Дополнительно для уменьшения болевого синдрома использовали НПВС.

Проводили коррекцию двигательного режима пациентки: обсуждены ограничение подъема тяжестей в период обострения и техника более безопасного выполнения движения в дальнейшем (из положения сидя на корточках с прямой спиной, а не за счет наклона), необходимость делать перерывы при длительной статической нагрузке, скорректирована эргономика рабочего места пациентки (высота стола, кресла, расположения монитора компьютера), подобраны упражнения лечебной гимнастики.

На фоне лечения в течение 2 нед боли полностью регрессировали в ноге и существенно уменьшились в пояснице (до 4 баллов по ЦРШ). Пациентка вернулась к обычной ежедневной активности, вышла на работу, продолжила свою профессиональную деятельность в полном объеме.

В течение 9 мес повторных обострений не отмечалось, но периодически беспокоила боль в пояснице (до 3 баллов по ЦРШ) при неловких движениях. Улучшились показатели трудоспособности: индекс Освестри уменьшился до 14%, что соответствует минимальному ограничению функционального статуса.

Показатели качества жизни — в норме (физический компонент здоровья — 49,6, психологический — 60,7 балла), показатели тревоги и депрессии по госпитальной шкале — 0. В неврологическом статусе отмечаются лишь снижение левого ахиллова рефлекса, субъективное ощущение онемения по латеральному краю стопы.

При повторной МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника отмечен регресс экструзии диска между пятым поясничным позвонком и крестцом, остаются протрузия до 3 мм и изменения по типу Modic II (см. рисунок, г—е).

Таким образом, на фоне комплексного консервативного лечения с применением эпидурального введения стероидов у пациентки с дискогенной радикулопатией было достигнуто значительное клиническое улучшение, что позволило быстро восстановить ее трудоспособность. При динамическом наблюдении был продемонстрирован регресс экструзии диска. Следует обратить внимание, что уменьшение выраженности симптомов существенно опережало изменения на МРТ.

Впервые регресс грыжи межпозвонкового диска, подтвержденный при компьютерной томографии у пациента 25 лет, описан F. Guinto и соавт. в 1984 г. [20].

В дальнейшем с введением в широкую практику МРТ, обладающей высокой точностью в оценке изменений мягких тканей, в том числе структур межпозвонковых дисков, появилось больше публикаций как отдельных клинических случаев, так и их серий [10—14, 16—18]. В нашей стране также описаны случаи регресса крупных грыж [15, 19].

В настоящее время в литературе рассматриваются три основных механизма регресса грыж дисков [12, 16, 21, 22]. Первый предложенный вариант — механическое «вправление» грыжи, носит преимущественно спекулятивный характер и гипотетически возможен лишь при сохранном фиброзном кольце, например при небольших протрузиях.

Второй обсуждаемый механизм — дегидратация, вследствие которой происходит уменьшение объема грыжи. Это предположение основано на данных исследований, которые показывают более высокую вероятность регресса грыж у молодых пациентов с повышенным Т2-сигналом на МРТ (обусловленным высоким содержанием жидкости) [21].

Наиболее убедительной представляется третья гипотеза об иммунноопосредованной реакции против фрагментов грыжи [23—26]. В процессе развития межпозвонковый диск формируется как иммуннопривилегированный орган, без взаимодействия с иммунной системой, что исключает его из процессов иммунологической толерантности.

При дегенерации диска и его экструзии (образовании грыжи), сопровождающейся нарушением целостности фиброзного кольца, пульпозное ядро контактирует с иммунной системой, которая воспринимает его как инородное тело и запускает сложный каскад биохимических и иммунологических реакций.

Аутоиммунная реакция реализуется при активации продуцирующих антитела В-лимфоцитов и цитотоксических Т-лимфоцитов.

Увеличивается продукция провоспалительных цитокинов (фактор некроза опухолей — ФНО, интерлейкины — IL-1α, IL-1β, IL-6 и IL-17), которые способствуют деградации внеклеточного матрикса, усилению экспрессии хемокинов.

Это приводит к проникновению в диск активированных иммуноцитов и выработке эндотелиального фактора роста, способствующего неоваскуляризации и обеспечивающего усиление фагоцитоза и резорбции фрагментов грыжи диска. Воспалительные цитокины, такие как ФНО, дополнительно стимулируют выработку металлопротеиназ (особенно металлопротеиназы 7-го типа, вызывающей растворение коллагена).

Развитие воспалительных процессов в грыже диска было подтверждено при иммуногистохимическом исследовании материалов, полученных при операции у пациентов с люмбоишалгией: выявлен высокий уровень фосфолипазы А2, воспалительных интерлейкинов, хемокинов, матриксных металлопротеиназ различных групп [27]. В работе M.

Yoshida и соавт. [28] на экспериментальной модели грыжи диска было выявлено повышение уровня ФНО и IL-1β уже в 1-е сутки. К 3-м суткам увеличивалось содержание моноцитарного хемоаттрактантного протеина 1-го типа, способствовавшего активной инфильтрации макрофагами, что приводило к регрессу грыжи через 12 нед.

Сроки и предикторы регресса грыжи диска до конца не изучены. В литературе представлены крайне вариабельные сроки регресса (от 3 до 30 мес), однако во многих исследованиях отмечается, что в большей степени регресс возможен при крупных грыжах с секвестрацией, что вероятно, провоцирует максимальный иммунный ответ.

В 2014 г. М. Macki и соавт. [29] представили обзор литературы, посвященной самопроизвольному регрессу секвестрированных грыж дисков поясничного отдела позвоночника.

Средний срок регресса грыж по данным МРТ составил 9,27±13,32 мес, при этом регресс клинических симптомов был отмечен намного раньше — в среднем через 1,33±1,34 мес от начала заболевания.

Авторы объясняют, что регресс симптомов, значительно опережающий регресс грыжи, вероятно, соответствует естественному течению дискогенной радикулопатии.

При исследовании динамики клинических симптомов было показано полное разрешение боли в спине, уменьшение выраженности пареза до 86%, чувствительных нарушений — до 68%, гипорефлексии — до 75%. В представляемом нами случае существенное клиническое улучшение на фоне консервативной терапии отмечено уже в течение 10 дней, при этом чувствительные нарушения регрессировали в меньшей степени. Радиографические изменения отмечались на сроке в 9 мес от начала заболевания.

Влияние типа грыжи диска на возможность ее регресса было изучено в систематическом обзоре С. Chiu и соавт. в 2015 г. [21]. Вероятность спонтанного уменьшения секвестраций достигала 96%, экструзий — 70%, протрузий — 41%. Шансы полного регресса для секвестров составляли 43%, а для экструзий — 15%.

Авторы пришли к заключению, что чем крупнее грыжа диска, тем больший иммунный ответ она вызывает, а следовательно, увеличивается вероятность ее регресса. Кроме того, были отмечены перечисленные ниже особенности грыжи, предрасполагающие к ее уменьшению.

К ним относится миграция фрагментов диска в эпидуральное пространство, как правило, ассоциированная с разрывом задней продольной связки, что соответствует проводившимся ранее исследованиям [30, 31].

Попадание фрагментов диска в эпидуральное пространство делает их более доступными для взаимодействия с иммунной системой и увеличивает шансы иммунноопосредованного лизиса. Контрастное усиление периферических отделов грыжи свидетельствует об их васкуляризации и возможности фагоцитоза. По данным R. Autio и соавт.

[32], чем шире зона контрастирования, тем больше вероятность регресса. Высокая интенсивность сигнала в Т2-режиме соответствует большему содержанию жидкости в грыже диска и предрасполагает к дегидратационному механизму ее уменьшения.

Авторы также отметили, что изолированный фактор регресса грыжи не всегда коррелирует с лучшим исходом заболевания, и напротив, клиническое улучшение возможно и без уменьшения грыжи; таким образом, еще раз подчеркивая, что уменьшение симптомов определяется не только и не столько радиологическими изменениями.

К аналогичному выводу пришли и А. el Barzouhi и соавт. [33] при изучении взаимосвязи между данными нейровизуализации и клиническим исходом. Через год от начала заболевания 84% пациентов отмечали хороший результат лечения.

При этом на МРТ грыжа диска обнаруживалась у 35% пациентов с хорошим исходом и 33% пациентов группы с неудовлетворительными результатами лечения. В группе пациентов без грыжи диска удовлетворительный результат лечения наблюдался у 83%, но и в группе с сохраняющейся грыжей удовлетворительные результаты отмечены у 85%.

Авторы заключили, что картина МРТ через год от начала заболевания не позволяет различать пациентов с разными исходами заболевания.

Представленный клинический случай иллюстрирует эффективность мультидисциплинарного консервативного лечения дискогенной радикулопатии с использованием эпидуральных блокад. Отмечена возможность регресса крупной секвестрированной грыжи диска.

Уменьшение выраженности клинических симптомов в значительной мере опережало нейровизуализационные изменения, что вероятно, определяется особенностями течения иммунологических и биохимических процессов в зоне диско-радикулярного конфликта.

Перспективным представляется изучение предикторов клинического исхода и регресса грыжи у пациентов с дискогенной радикулопатией для оптимизации тактики их ведения.

  • Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
  • *e-mail: maryivanova06@mail.ru
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector