Диагностические методы: денситометрия

Название «денситометрия» образовано от латинского слова densitas (плотность) и древнегреческого metreo (измерять). Аппараты для денситометрии — денситометры — позволяют определить плотность материалов путем проверки их сопротивляемости прохождению светового, ультразвукового, рентгеновского излучения. Они широко применяются в различных отраслях промышленности, в том числе и в медицине.

Медицинские костные денситометры по принципу действия подразделяются на ультразвуковые и рентгеновские. Зная, что такое денситометр, легко понять, что такое обследование денситометрия.

Это не что иное, как диагностическое исследование костной ткани на денситометре.

В отличие от гистоморфометрических исследований, когда для анализа берется образец костной ткани, денситометрия — неинвазивное обследование, она безболезненна и не травматична.

Результат денситометрии позволяет определить, насколько плотность костей, их структура и толщина наружного слоя отличаются от нормативных значений. На основании полученных данных ставится диагноз и назначается лечение, позволяющее улучшить метаболизм в костной ткани и снизить риск переломов.

Денситометрия при остеопорозе применяется не только для первичной диагностики, но и для контроля эффективности назначенного лечения. Контрольные исследования проводят каждые 12–24 месяца и прекращают после того, как будут достигнуты стабильные результаты лечения.

Когда необходимо пройти обследование на денситометре?

Остеопороз — коварная болезнь, ее важно выявить на ранних стадиях, когда дегенеративные изменения костной ткани еще не привели к тяжелым последствиям.

Хотя заболевание чаще всего протекает скрыто, существует ряд симптомов, по которым можно заподозрить остеопороз. Также пройти процедуру денситометрии желательно при наличии определенных факторов риска.

Обследование на денситометре рекомендуется при:

• болях в позвоночнике, ощущении тяжести в области лопаток, быстрой утомляемости;
• беспричинном появлении хромоты, изменении походки;
• снижении роста более чем на 3 см, частых переломах;
• наступлении менопаузы вследствие естественных или хирургических причин;
• наличии случаев остеопороза у близких родственников;
• ревматоидном артрите;
• недостатке веса (индексе массы тела ниже, чем 18,5);
• длительном приеме препаратов, отрицательно влияющих на плотность костей;
• непереносимости лактозы и других причинах отказа от употребления молочных продуктов;
• заболеваниях, вызывающих проблемы с усвоением кальция

Денситометрическое исследование необходимо при наличии хотя бы одного из вышеперечисленных факторов, особенно если речь идет о возрасте старше 60 лет.

Еще одной причиной снижения плотности костей является низкий уровень физической активности, поэтому денситометрия костей скелета будет нелишней людям от 50 и старше, ведущим малоподвижный образ жизни.

Также это исследование проводится при беременности с целью определения уровня кальция в организме беременной для предотвращения его дефицита и обеспечения правильного развития костно-мышечной системы плода.

Виды денситометрических исследований

Чаще всего производится денситометрия таза, тазобедренных суставов и позвоночника, но по показаниям может быть назначено обследование конечностей, челюстей, зубов. В зависимости от применяемых аппаратов различают следующие виды денситометрии:

• рентгеновская;
• ультразвуковая;
• компьютерная.

Последняя подразделяется на МРТ и КТ (магнитно-резонансная и компьютерная томография). Для каждого пациента врач подбирает оптимальный метод исследования с учетом противопоказаний.

В нашей клинике можно пройти диагностику и лечение позвоночника и суставов. Мы используем новейшее оборудование, позволяющее за одну процедуру с высокой точностью определять денситометрические показатели и получать трехмерное изображение позвонков и тазобедренных суставов для постановки правильного диагноза и назначения наиболее эффективной терапии.

Ультразвуковое исследование

Пациентов, которым назначена ультразвуковая денситометрия, интересует, что это такое. Это обследование производится на специальном ультразвуковом аппарате, генерирующем волны частотой 20–1000 кГц. Аппарат анализирует скорость распространения и широкополосное ослабление ультразвука при прохождении через костную ткань.

Ультразвуковые волны вызывают микровибрации костной ткани, которые зависят от ее механических и структурных свойств. Измеряя параметры этих вибраций, можно оценить состояние поверхностных и внутренних структур костей и суставов.

В устройстве используется специальная программа, которая сравнивает полученные данные со стандартными показателями для разных возрастных категорий.

Ультразвуковые исследования безвредны, они могут применяться без ограничений, в том числе и для обследования на любых сроках беременности.

Рентгенологическое обследование

Что такое рентгеновская денситометрия, несложно догадаться по названию. Это исследование костной ткани, которое осуществляется на специальном аппарате с использованием рентгеновских лучей.

Проходя через кости, рентгеновское излучение ослабляется, по степени этого ослабления можно оценивать плотность костных структур.

Новейшие приборы позволяют определять минеральную плотность костной ткани в разных частях скелета с точностью до 2–6 % и выявить остеопороз даже на ранних стадиях.

Рентгеноденситометрия костей — более точный метод по сравнению с ультразвуковым исследованием. Хотя доза облучения при его использовании невысока, он не является абсолютно безвредным, поэтому имеет ограничения в применении. В частности, его нельзя применять в диагностике беременных, использовать слишком часто.

Компьютерные методы диагностики

Методы компьютерной денситометрии позволяют не только измерить минеральную плотность, но и получить трехмерное изображение структур наружного и губчатого слоя кости. Это помогает установить точный диагноз, а также дает данные, необходимые для оперативных вмешательств.

Метод компьютерной томографии (КТ) основан на послойном сканировании костной ткани с помощью тонких пучков рентгеновского излучения. Доза облучения при КТ несколько выше, чем при рентгеноденситометрии костей. Это обследование неприменимо для беременных, а остальным его можно повторять с периодичностью 1 раз в полгода.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) основана на воздействии электромагнитных волн на атомные ядра. Этот метод позволяет визуализировать структуру костной ткани. В отличие от КТ, метод МРТ является безвредным и не имеет ограничений в применении, кроме случаев, когда в теле пациента имеются металлические импланты.

МРТ можно использовать для диагностики беременных.

Противопоказания к процедуре

Абсолютных противопоказаний к проведению денситометрии не существует. Имеются только некоторые ограничения. На любых сроках беременности запрещено применять методы с использованием рентгеновского излучения — рентгеноденситометрию и КТ. В этот период допускается только использование ультразвуковой денситометрии и МРТ.

Проведение денситометрии также невозможно, если пациент из-за боли или по другим причинам не в состоянии принять положение, необходимое для обследования, и удерживать его в течение всей процедуры.

Подготовка к обследованию

Для получения достоверных анализов на остеопороз при денситометрии в течение нескольких дней, предшествующих процедуре, нужно прекратить прием препаратов и добавок, содержащих такие минералы, как кальций и фосфор. Надо также исключить из рациона сыр, творог и другие продукты с высоким содержанием кальция.

Также необходимо заранее известить врача о следующих фактах:

1. Беременность. Даже малейшая вероятность наступления беременности служит противопоказанием к обследованию с применением рентгеновских лучей. Чтобы не нанести вред эмбриону или плоду, беременных обследуют безвредными методами УЗИ и МРТ.
2. Наличие металлических имплантов. Металл в теле является противопоказанием к проведению МРТ, т. к. может негативно повлиять на достоверность результатов и даже привести к травме пациента. В таких случаях врач подбирает другой метод исследования.
3. Недавнее прохождение таких процедур, как КТ с применением контрастного вещества, радиоизотопное сканирование, рентгенография с использованием бария. После этих исследований должно пройти определенное время, чтобы они не повлияли на точность результатов денситометрии, а также не была превышена допустимая доза облучения.

Эти рекомендации необходимо соблюдать при исследованиях любой локализации, в том числе при денситометрии челюстей и зубов. На процедуру нужно прийти без украшений, в свободной одежде, которая не помешает обследованию. На одежде не должно быть металлической фурнитуры — пуговиц, молний, пряжек, поскольку они могут помешать проведению процедуры и исказить результаты.

Как проходит процедура денситометрии

Тем, кому предстоит денситометрическое обследование, надо знать, как проводится денситометрия костей, и приготовиться к тому, что какое-то время придется соблюдать полную неподвижность, иначе снимки могут получить смазанными. В зависимости от выбранного метода диагностики процедура может проводиться по-разному, но в целом она проходит так:

1. Пациента укладывают на плоскую поверхность, обитую мягким материалом, и просят принять определенную позу. Обследование позвоночника обычно проводят в позе лежа на спине, при этом голени кладут на возвышение, чтобы поясничный отдел прилегал к столу.
2. Источник излучения обычно располагается под столом, а датчик — над телом пациента. Они синхронно перемещаются вдоль исследуемой зоны и передают полученные данные на компьютер.
3. При денситометрии тазобедренного сустава ступню фиксируют в держателе, который разворачивает бедро в нужное положение.
4. Если выполняется обследование костей руки или ноги, то конечность помещают внутрь полости специального аппарата.

Процедура не причиняет боли и дискомфорта, ее длительность составляет от получаса (исследование позвоночника и тазобедренных суставов) до 5–10 минут (обследование конечности). По окончании процедуры врач ортопед определяет плотность костей и выдает распечатку с результатами.

Расшифровка результатов

Оценка полученных данных производится по двум критериям — Т и Z. Т-критерий показывает, насколько показатели плотности костей пациента отличаются от норм для молодых людей того же пола.

Его значение менее -2,5 означает остеопороз с высоким риском переломов. Z-критерий характеризует показатели плотности костной ткани в сравнении с нормами для людей подходящего возраста.

Если этот показатель отрицательный, то плотность костей ниже возрастных норм.

Теперь, когда известно, что такое денситометрия и как ее проводят, осталось только правильно выбрать клинику для прохождения диагностики и лечения остеопороза. Точность постановки диагноза и эффективность лечения зависят от уровня применяемого оборудования, а также от квалификации и опыта врачей.

Наша клиника оснащена новейшими аппаратами для денситометрии, в ней работают лучшие специалисты Москвы. Мы применяем самые точные программы диагностики и эффективные протоколы лечения, которые позволяют выявлять остеопороз на начальной стадии и успешно его излечивать.

Что такое денситометрия, как ее проводят, рентгенологический осмотр, подготовка к процедуре -МЕДСИ

Денситометрия – это метод диагностики плотности и вероятности переломов костной ткани. При помощи данного анализа измеряется уровень кальция, общие плотность и структура, толщина поверхностного слоя костей.

Благодаря такому исследованию можно определить остеопороз на ранней стадии и своевременно начать его лечение. Также оно помогает предотвратить дефицит кальция в организме беременной женщины, что важно для правильного развития плода.

Принцип и виды исследования

В зависимости от того, какую часть тела и при каких условиях необходимо осмотреть, могут быть применены разные варианты обследования. Возможно не только обследование костей таза, позвоночника или конечностей, но и денситометрия зубов.

Ультразвуковое обследование

Устройство для осмотра испускает ультразвуковые волны частотой более 3 МГц. В процессе скорость прохождения волны сквозь костную ткань варьируется в зависимости от ее плотности.

Все данные об изменении данной скорости фиксируются и затем используются для диагностики и сравнения со значениями в норме.

Подобная процедура совершенно безболезненна и безвредна и подходит при беременности или других ограничениях, связанных с запретом на облучение.

Рентгенологический осмотр

Данный метод основан на использовании рентгенологического излучения. Оно задерживается в тканях с плотной минерализованной структурой.

Анализ может использоваться как для осмотра позвоночного, поясничного и бедренного отдела, так и для конечностей: кистей и стоп.

Такое исследование обладает высокой точностью и дает возможность визуализации костной структуры. Оно позволяет выявить потерю костной массы на ранней стадии.

Доза облучения, которую получает в данном случае организм, невысока, но является опасной для беременных, поскольку лучи могут повлиять на нормальное развитие плода.

Другие типы

Для диагностики остеопороза может быть использована также магнитно-резонансная томография и компьютерная томография.

Отдельным направлением является денситометрия зубов с помощью радиовизиографии (компьютерного рентгена). Исследования показали, что данный тип анализа позволяет исследовать степень пораженности твердых тканей зуба (дентина) кариесом.

Когда необходима денситометрия?

Врач назначает такой тип исследования при следующих симптомах:

• Частые переломы костей, особенно бедренных
• Переломы, вывихи, связанные с позвоночным отделом
• Регулярные боли в спине, причины которых неизвестны
• Заболевания желудочно-кишечного тракта, почек, печени
• Сахарный диабет

Также существует ряд заболеваний, при которых рекомендуется делать денситометрию:

• Нарушения метаболизма, связанные с выводом из организма кальция и фосфора
• Неврологические болезни
• Гормональное лечение длительного характера
• Диагностированный ранее остеопороз
• Нарушения в работе эндокринной системы

В профилактических целях разные типы (включая денситометрию зубов) данного исследования применяются в таких случаях:

• Контроль уровня плотности костей женского организма при беременности
• Отслеживание наличия кальция и фосфора в организме на стадии формирования у плода трубчатых костей
• Контроль протекания лечения остеопороза
• Профилактический осмотр состояния костных тканей у людей старше сорока лет

Какие противопоказания существуют?

Их не много, и они связаны с характером используемого вида денситометрии:

• При беременности пациентки нельзя использовать рентгенологическое исследование
• Болевые ощущения или нарушения в области поясницы, из-за которых больной не сможет неподвижно лежать не менее получаса

Подготовка к процедуре

Существует ряд несложных действий, которые помогут подготовиться к денситометрии:

• За несколько дней до исследования необходимо убрать из рациона продукты, в которых содержится много кальция (такие как творог)
• Также необходимо на время прекратить прием лекарств, содержащих фосфор и кальций – об этом стоит проконсультироваться с лечащим врачом

В случае имеющихся ограничений проведения исследования, необходимо учесть их наличие:

• Пациентка должна предупредить врача о беременности. В таком случае ей назначат обследование при помощи ультразвуковых волн, поскольку рентген вредит еще формирующемуся организму
• Если предполагается проведение магнитно-резонансного исследования, нужно предупредить врача о наличии металлических имплантатов, так как они могут исказить результаты. А при наличии некоторых из них проводить МРТ категорически нельзя. В таком случае врач решит, какой тип исследования лучше назначить
• Врача необходимо оповестить и в том случае, если незадолго до данного исследования пациент проходил:
• Радиоизотопное сканирование
• Компьютерная томография с контрастным веществом
• Рентген-исследование с барием

Во всех этих случаях медик должен определить, когда именно лучше проходить обследование, чтобы из-за предыдущих анализов не было искажения результатов или чрезмерной нагрузки на организм пациента.

Все эти правила распространяются и на процедуру проведения денситометрии зубов.

Как проводится денситометрия

Для обследования используется специальный аппарат – денситометр. Сам процесс проходит следующим образом:

• Одежда исследуемого должна быть просторной, чтобы не мешать исследованию
• Пациент устраивается на кушетке или столе в позе, которая зависит от исследуемого органа (при сканировании позвоночника – лежа на спине и т.д.)
• Над анализируемой областью размещается датчик и детектор
• Аппарат двигается вдоль изучаемой области, в процессе чего передаются данные об отражаемых и поглощаемых волнах
• Процедура длится до получаса, в течение которых пациент должен быть неподвижен
• Все результаты сохраняются на компьютере и могут быть использованы в дальнейшем

Если проводится исследование одной из конечностей (кисти, стопы), то для этого ее помещают в специальную полость аппарата. В таком случае процедура длится значительно меньше – всего несколько минут.

Расшифровка результатов анализа

По итогам обследования врач получает два основных типа данных:

• T-балл. Его значение образовывается из сравнений плотности костей с показателем в норме – 1 балл или больше. Если оно меньше указанного, то:
• Цифра от -1 до -2,5 – снижение минеральной плотности
• Ниже -2,5 – остеопороз при большой вероятности переломов
• Z-балл. Определяется при сравнении костной массы с усредненной нормой для возраста пациента. Отрицательное значение – это низкая плотность костей

Преимущества проведения денситометрии зубов и других органов в МЕДСИ

• Любой желающий может записаться на консультацию легко и просто: по телефону 8 (495) 7-800-500
• Более 20-ти клиник в разных точках Москвы всегда готовы принять пациентов
• Рентгенологи и диагносты высоких квалификационных категорий оказывают полный спектр услуг: готовят клиентов к исследованию, сопровождают процесс и расшифровывают данные
• Использование современного качественного оборудования позволяет получить наиболее точные результаты и вовремя начать лечение

Не затягивайте с лечением, обратитесь к врачу сейчас:

• Денситометрия
• Лечение остеопороза
• Прием врача-эндокринолога

Виды денситометрии — какую выбрать? — Центр по лечению асептического некроза

Остеопороз (ОП) в настоящее время привлекает к себе все больше внимание врачей разных специальностей.

Это обусловлено увеличивающейся частотой встречаемости данного заболевания, в том числе и среди лиц молодого возраста. По последним данным в России ОП установлен у 14 млн.

человек, состояние остеопении зафиксировано у 20 млн. человек. Распространенность ОП по Москве составляет до 19,8% у женин и 13,3% у мужчин старше 50 лет.

Для ОП характерно снижение костной массы и структурные нарушения микроархитектоники. Но изменения структуры кости также характерны для остеонекроза и остеоартроза, сочетающиеся со снижением минеральной плотности кости. При таком положении дел все более актуальным становится вопрос ранней диагностики, на доклиническом этапе и сокращение числа переломов, связанных с остеопорозом.

С учетом факторов риска развития ОП проведение денситомтерии (объективное количественное измерение параметров плотности костных тканей) показано всем женщинам старше 40 лет, мужчинам старше 60 лет, женщинам с частыми беременностями, при наличии заболеваний, связанных с нарушением кальций-фосфорного обмена, эндокринопатиями, заболеваниями ЖКТ, системы крови, почек, ревматическими болезнями, при приеме препаратов, снижающих плотность костной ткани (кортикостероиды, контрацептивы, противосудорожные препараты, иммунодепрессанты, антациды содержаншие алюминий, тиреоидные гормоны, агониста гонадотропин-релизинг гормона), при несбалансированном питании (соблюдение разгрузочных диет, лечебное голодание, малое содержание в пище кальция, витамина Д, употребление большого количества кофеинсодержащих напитков).

В настоящее время существует несколько видов денситометрии:

• двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DXA);
• двухэнергетическая КТ (DECT) — трехмерный аналог DXA;
• количественная компьютерная томография (QCT);
• моноэнергетическая рентгеновская абсорциометрия (МЕХА);
• ультразвуковая денситометрия.

Чем же отличаются перечисленные виды денситометрии? Какой вариант денситометрии предпочтительно использовать для оценки плотности костной ткани?
Рентгеновские методы исследования основаны на принципе поглощения костной тканью рентгеновского излучения, пропорциональном содержанию костного минерала.

Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DXA) — считается «золотым стандартом», минеральная плотность костной ткани (МПКТ) определяется в граммах на квадратный сантиметр.

К достоинствам этого метода можно отнести возможность измерения МПКТ в позвоночнике, бедренных костях, различить структурные особенности тел позвонков.

При этом существуют следующие особенности:

• наличие лучевой нагрузки, что ограничивает широту применения среди пациентов;
• по различным литературным данным ошибка DXA-метода колеблется от 10 до 50 %;
• влияние артефактов на результаты показателей МПКТ, причем как в сторону завышения, так и в сторону занижения (кальцификация аорты, остеофиты, степень развития остистых отростков позвонков, содержание жира в тканях);
• зависимость результатов от укладки пациента, проекции сканирования позвоночника (прямая, боковая);
• при компрессионных переломах тел позвонков не всегда выявляются признаки ОП;
• сложные математические алгоритмы расчета и обработки полученных данных, различные для аппаратов разных поколений и производителей.

Количественная компьютерная томография (QCT) — позволяет более точно, чем DXA определить МПКТ, есть возможность раздельно исследовать компактную и губчатую ткань тел позвонков, что делает ее уникальной среди прочих денситометрических методов исследования костей, оценить структурные характеристики губчатой кости, исключить из анализа остеофиты, кальцинаты, гемангиомы. Оценка МПК проводится на объем кости (гсм куб.). Не требует дополнительного сканирования при наличии рутинного КТ — исследования позвоночника, имеется возможность извлечь измерение МПК позвоночника, бедренных костей из результатов сканирования по другим показаниям. Предпочтительно для врачей, имеющих опыт лечения ОП, опирающихся на комплексное обследование (оценка клиники, лабораторных показателях и инструментальных данных).

Ультразвуковая денситометрия основана на оценке состояния костной ткани по скорости прохождения ультразвуковой волны через кость (SOS от англ. speed of sound) и величины затухания ультразвуковой волны в кости (BUA — от англ. broadband ultrasound attenuation). Ультразвуковая денситометрия имеет следующие преимущества:

• отсутствие лучевой нагрузки;
• возможность широкого использования (скрининга) среди населения для формирования групп с высоким риском и выявление начальных признаков развития остеопороза, остеопении;
• возможность проведения при беременности и лактации;
• отсутствие противопоказаний и возрастных ограничений;
• оценка изменений костной ткани в ходе лечения с неограниченным количеством;
• позволяет оценить не только минеральную плотность кости , но и ее гибкость, эластичность;
• исследование занимает минимум времени, не требует специальной подготовки, компактные аппараты позволяют проводить исследование в любом месте.

Для взвешенного подхода к постановке диагноза нужно сочетать любой вид денситометрии с оценкой маркеров метаболизма костной ткани (лабораторные показатели), подробным сбором анамнеза и осмотра пациента.

Центр СПИД — Сравнение различных видов денситометрий

В этом анализе речь пойдет о разных методиках измерения минеральной плотности костей, о плюсах и минусах каждой из них.

Денситометрия

Слово денситометрия состоит из двух корней: денсито- – от английского слова density (плотность), и метр (измерять). То есть денситометрия это измерение плотности, а именно плотности костей.

Как известно из школьного курса физики, плотность — это масса/объем. Если плотность костей низкая, то вероятность перелома при травмах выше.

Существует заболевание, при котором плотность костей очень низкая и перелом может произойти даже при незначительной травме или неудачном движении. Это заболевание называется остеопороз.

Для измерения плотности костей применяется ультразвук и рентгеновское излучение. Аппараты, использующие рентгеновское излучение для измерения минеральной плотности, подразделяются на: однофотонные, двухфотонные денситометры (они же двухэнергетические), двухэнергетическая КТ. Остановимся подробнее на каждом из методов.

Ультрозвуковая денситометрия. 

Рентгеновская однофотонная денстометрия. 

Данный метод, как и все остальные связанные с рентгеновским излучением, основан на способности костной ткани поглощать рентгеновские лучи. Степень этого поглощения тем выше, чем больше плотность кости. Измерение плотности при помощи данного денситометра проводится, как правило, в области предплечья, но не поясничных позвонков и шейки бедра, т. к. последние окружены большим количеством мягких тканей, задерживающих рентгеновские лучи. Исключить данное влияние может технология применения рентгеновских лучей двух энергий (см. ниже: двухэнергетическая денситометрия). Метод имеет преимущество перед ультразвуковой денситометрией в том, что измерение плотности производиться не в одной точке, а в определенной зоне, разброс показаний при повторных исследованиях незначительный. Это делает возможным динамическое наблюдение пациента. Также показания однофотонного денситометра меньше зависят от внешних условий и навыков оператора.

Многих интересует вопрос о лучевой нагрузке при исследовании или более простыми словами – насколько это вредно. Лучевая нагрузка только немного превышает фоновую, т.е. она настолько низка, что даже персонал находится рядом с исследуемым пациентом без специальных средств защиты (подробную статью о лучевой нагрузке при различных видах лучевых исследований см. здесь).

Рентгеновская двухэнергетическая денситометрия. 

Данная методика является «золотым стандартом» диагностики остеопороза и остеопении так как обладает рядом преимуществ перед остальными методами. Это и относительно не высокая цена исследования (обследование по терм точкам в городе Санкт-Петербург стоит от 900 до 1200 руб.), и высокая точность измерений (также как и при однофотонной денситометрии, измерение производится не в одной точке, а в целой зоне), и возможность измерения минеральной плотности позвонков и шейки бедра. Последнее возможно благодаря технологии рентгеновских лучей двух энергий, что позволяет исключить влияние мягких тканей за счет пересчета компьютером, т.к. мягкие ткани и кости по-разному поглощают рентгеновские лучи разных энергий. 

Двух энергетическая КТ

Метод является таким же точным, как и рентгеновская двухэнергетическая денситометрия, однако пациент получает гораздо большую лучевую нагрузку и стоимость исследования выше (КТ денситометрия позвоночника и шейки бедра в СПб стоит от 2700 до 3000 руб.).

Заключение

Суммируя все выше сказанное можно сказать, что рентгеновская двухэнергетическая денситометрия является методом выбора, так как обладает высокой точностью, возможностью динамического наблюдения, относительно не высокой ценой, низкой лучевой нагрузкой на пациента. Единственным относительным противопоказанием является беременность.

Современные подходы к диагностике и лечению остеопороза | #02/98 | «Лечащий врач» – профессиональное медицинское издание для врачей. Научные статьи

Рисунок 1. Микроархитектоника здоровой (слева) и остеопоретической (справа) трабекулярной кости.

Остеопороз — это системное заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы и нарушением микроархитектоники костной ткани, ведущими к повышенной хрупкости костей с последующим увеличением риска их переломов (рис. 1). Помимо наиболее распространенного постменопаузального остеопороза, в настоящее время в цивилизованных странах в связи с растущей продолжительностью жизни все чаще встречается сенильный остеопороз, а также вторичный остеопороз, обусловленный различными заболеваниями (эндокринная патология, ревматические болезни, заболевания желудочно-кишечного тракта и пр.) или связанный с длительным приемом некоторых лекарственных препаратов, например кортикостероидов.

В настоящее время для диагностики остеопороза используются преимущественно неинвазивные методы, которые легковыполнимы, безопасны и могут повторяться неоднократно у одного и того же больного.

К таким методам относятся рентгенографическое исследование, костная денситометрия и исследование биохимических маркеров костного метаболизма.

Каждый из этих методов занимает свою нишу в диагностике заболе-вания.

С целью ранней диагностики остеопороза применяются различные технологии, объединенные под общим названием «костная денситометрия», с ее помощью можно определить минимальную плотность костной ткани (МПК), являющуюся главным критерием прочности кости. В настоящее время выделяют четыре типа и два подтипа технологий для измерения МПК:

• моноэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (SXA);
• биоэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DXA), включая периферическую DXA (pDXA);
• радиографическая абсорбциометрия (RA);
• количественная компьютерная томография (QCT), включая периферическую QCT (pQCT).

В данном перечне отсутствует фотонная денситометрия — предшественница рентгеновской денситометрии, в последнее время используемая весьма редко.

Рисунок 2

Системы DXA являются наиболее изученными и широко применяются в клинической практике (рис. 2). DXA позволяет измерять МПК в центральных отделах скелета: в поясничном отделе позвоночника и в проксимальном отделе бедренной кости.

В этих участках происходят наиболее тяжелые переломы. Кроме того, многие из этих приборов снабжены программой «все тело», позволяющей определить содержание минералов во всем скелете, а также исследовать мягкие ткани — мышечную и жировую.

В новых модификациях приборов DXA имеется возможность латерального сканирования и морфометрического измерения позвонков,что значительно повышает информативность этого метода.

Метод DXA также адаптирован для оценки состояния МПК в области периферических участков скелета, в частности в области предплечья и пяточной кости (рис. 3).

Радиографическая абсорбциометрия используется редко, поскольку требует специально оборудованного центра, где при помощи микроденситометра производится сканирование рентгеновских снимков фаланг и определяется их оптическая плотность.

Рисунок 3

Для определения МПК позвоночника можно использовать и QCT, которая является единственным методом, представляющим результаты исследования в трехмерном измерении.

Возможность проведения измерений в поперечном сечении, заложенная в QCT, позволяет выделить этот метод среди других, так как он дает возможность дифференцированно оценивать МПК в трабекулярной и кортикальной костной ткани, фиксируя истинные значения МПК в г/см3 [1].

В отличие от DXA при QCT нет искажений МПК, связанных с тучностью пациента, а также вызванных сопутствующей патологией, например спондилоартритом и остеофитами, обызвествлением стенки аорты или участками остеосклероза, развивающимися в результате дегенеративных заболеваний или переломов позвонков.

Но большие дозы облучения при QCT, а также высокая стоимость обследования ограничивают широкое применение этой технологии в диагностике остеопороза, использование ее оправданно лишь в ситуациях, требующих дифференциальной диагностики (рис. 4).

Рисунок 4

В последние годы активно развивается ультразвуковая сонография, которая, в отличие от рентгеновской денситометрии, позволяет обследовать другие характеристики костной ткани: SOS — скорость распространения ультразвука в кости и BUA — широковолновое рассеивание (затухание) ультразвуковой волны в исследуемом участке скелета. Эти параметры, по данным многих исследователей, отражают степень эластичности и прочности костной ткани и достаточно высоко коррелируют с МПК позвоночника и шейки бедра [2]. В настоящее время многие специалисты высказывают мнение о том, что с помощью ультразвуковой денситометрии можно предсказывать риск переломов, тем самым обосновывая ее значение как метода для скрининга. Вопрос о возможности применения этих приборов в диагностике остеопороза и оценке эффективности терапии продолжает дискутироваться.

Рентгенография довольно активно используется для диагностики остеопороза и его осложнений. Однако ее нельзя отнести к методам ранней диагностики, поскольку рентгенологические признаки остеопороза появляются тогда, когда 20 — 30% костной массы уже потеряно [3].

Наиболее сложно оценить выраженность остеопороза в позвоночнике, поскольку ни один из его рентгенологических признаков не является специфичным. Часто рентгенография позволяет выявить остеопороз лишь на поздней стадии, когда уже имеются остеопоретические переломы.

Для объективной оценки степени снижения минерализации костей разработаны так называемые полуколичественные методы. В основе их лежит вычисление вертебральных, феморальных и метакарпальных индексов.

Но они также не могут претендовать на достаточную точность и чувствительность при выявлении ранней стадии заболевания (остеопении), хотя успешно применяются при эпидемиологических исследованиях распространенности остеопороза в популяции [4, 5].

Таким образом, основной функцией ренгенографического метода в диагностике остеопороза является обнаружение переломов, динамическое наблюдение за появлением новых переломов и дифференциальная диагностика остеопоретических переломов от других типов деформаций позвоночника.

С помощью методов «костной денситометрии» можно судить об основных параметрах прочности костной ткани, однако эти методы не дают никакой информации об уровне костного метаболизма.

Уровень формирования и резорбции костной ткани может быть оценен несколькими способами: путем измерения ферментной активности костных клеток (остеобластов и остеокластов) или определения продуктов деградации костного матрикса, которые высвобождаются в циркуляцию в процессе костного обмена (табл. 1).

Формирование	Резорбция
1. Сывороточные клеточные маркеры	Щелочная фосфатаза Костная щелочная фосфатаза Остеокальцин	Тартрат-резистентная кислая фосфатаза
2. Сывороточные матриксные маркеры	Карбокситерминальный пропептид коллагена типа 1 (PICP)Аминотерминальный пропептид типа 1 (PINI)	Карбоскитерминальный телопептид коллагена типа 1 (ICTP) Пиридинолин? Деоксипиридинолин?
3. Матриксные маркерымочи	Гидроксипролин Пиридинолин Деоксипиридинолин N-терминальный фрагмент коллагена 1 (NTx) С-терминальный телопептид коллагена 1 (СТх)

Представленные в таблице костные маркеры являются предикторами потери костной массы, переломов костей скелета и используются для мониторинга антиостеопоретической терапии. По этим биохимическим показателям можно судить об эффективности терапии, об адекватности дозы препарата и о его переносимости.

Особенно полезны костные маркеры для оценки эффективности терапии в сравнительно короткие промежутки времени, когда денситометрическое исследование еще не информативно (полагают, что повторные денситометрические исследования надо выполнять не чаще одного раза в год).

Уровень маркеров костного метаболизма изучался в основном у женщин постменопаузального периода. Оказалось, что уровень почти всех маркеров, за исключением IPCP, повышен и коррелирует со снижением МПК [6].

Полагают, что сочетание денситометрии и исследования биохимических маркеров костного метаболизма позволит получить более полную информацию о риске развития постменопаузального остеопороза. По мнению P.

Delmas (1996) увеличение скорости костной резорбции (по оценке уровней биохимических маркеров) существенно повышает риск развития переломов независимо от исходной костной массы пациентов [7].

Это связано с тем, что хрупкость кости при остеопорозе зависит не только от МПК, но и от нарушения микроархитектоники костной ткани, выраженность которой можно оценить с помощью биохимических маркеров костной резорбции. Это предположение подтверждается данными P. Garnero et al. (1996), полученными в рамках исследования EPIDOS [6].

Доказано, что увеличение уровня СТх или свободного диоксипиридинолина на 1SD от нормы ассоциировалось с 1,3- и 1,4-кратным увеличением риска переломов шейки бедра (рис. 5).

Рисунок 5. Комбинированная оценка МПК и скрытой костной резорбции для определения риска перелома шейки бедра у пожилых. МПК определялась по критериям ВОЗ с учетом показателей ниже 2,5 SD от нормальных показателей МПК у молодых здоровых женщин (Ts core