Заболевание лечит: Детский невролог
Содержание статьи
Общие сведения
Характерной чертой болезни является нарушение обмена веществ в скелетной мышечной ткани. Мускулы больного ребенка утрачивают функцию частично или целиком, то есть в них появляется слабость, уменьшается объем движений.
Качество жизни значительно снижается. Источник: Команцев В.Н., Скрипченко Н.В., Сосина Е.С., Климкин А.В.
ПОЛИНЕЙРОПАТИЯ И МИОПАТИЯ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ У ВЗРОСЛЫХ И ДЕТЕЙ: ДИАГНОСТИКА, КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ, ПРОГНОЗ, ЛЕЧЕНИЕ // Современные проблемы науки и образования. – 2012. – № 5
Эта патология обычно имеет наследственную форму и может диагностироваться у детей любого возраста. Она не угрожает жизни, за исключением тех случаев, когда происходит атрофия сердечной мышцы и дыхательной мускулатуры.
Болезнь имеет ряд осложнений:
- развитие дыхательной недостаточности;
- ограничение подвижности;
- паралич;
- застойные воспаления легких;
- депрессивный, суицидальный настрой больного;
- повышенный риск летального исхода.
Возможна ли профилактика заболевания?
Если в семье уже были подобные случаи, то нужно обратиться к врачу, который разработает план профилактических мероприятий.
Причины миопатии у детей:
- гормональные сбои;
- наследственность;
- генетические дефекты (дефицит фермента, обеспечивающего обменные процессы в мышцах; дефект клетки, которая играет самую важную роль в доставке энергетического материала к мышцам); Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5575512/ Alessia Nasca, Chiara Scotton, Irina Zaharieva, Marcella Neri, Rita Selvatici, Olafur Thor Magnusson, Aniko Gal, David Weaver, Rachele Rossi, Annarita Armaroli, Marika Pane, Rahul Phadke, Anna Sarkozy, Francesco Muntoni, Imelda Hughes, Antonella Cecconi, György Hajnóczky, Alice Donati, Eugenio Mercuri, Massimo ZevianiRecessive mutations in MSTO1 cause mitochondrial dynamics impairment, leading to myopathy and ataxia Hum Mutat. 2017 Aug; 38(8): 970–977.
- системные поражения соединительной ткани.
Симптомы и лечение патологии у ребенка
Клинические признаки миопатии у детей:
- изменение походки;
- слабость, которая не проходит после отдыха;
- задержка моторного развития;
- вялые, дряблые мышцы;
- атрофия (истончение) мускулов;
- искривление позвоночника – проявление, свидетельствующее о слабости мышечного корсета.
Наиболее часто изменения наблюдаются в зонах плеч, ног, рук, таза, грудной клетки. Они всегда при данном недуге двухсторонни и симметричны.
С развитием болезни проявляются двигательные нарушения:
- ребенку трудно сесть из положения лежа;
- движения ненормальные, «неправильные»;
- при ходьбе и/или беге быстро наступает усталость;
- ребенок с трудом держит равновесие, часто падает;
- ребенку тяжело подниматься по лестнице.
Также могут проявиться нарушения внешнего вида:
- выступающие ребра;
- очень тонкая, будто перетянутая, талия;
- уплощенная грудная клетка;
- сутулость;
- неправильная форма ног – утолщенные икры и худые бедра.
Диагностика миопатии
Болезнь выражается:
- нарастающей симптоматикой;
- отсутствием судорог и неврологических проявлений;
- избирательной локализацией;
- характерной «утиной» походкой.
Для точной диагностики в первую очередь собирается анамнез, выясняется, были ли случаи этого недуга в семье. Затем проводится осмотр неврологом, в ходе которого врач оценивает мышечный тонус, распространение слабости, наличие истончения мускулов, степень деформации тела, выраженность рефлексов, походку, просит ребенка сесть из положения лежа и встать из положения сидя.
Лабораторная диагностика включает:
- клинический анализ крови;
- биопсию мышц;
- проверку уровня гормонов щитовидной железы.
Также проводится генетическое обследование ребенка и близких родственников. Источник: https://www.mda.org/disease/congenital-myopathies/diagnosis The Muscular Dystrophy Association (MDA).
Виды заболевания
Один из классификационных признаков – причина появления недуга. По нему выделяют миопатию:
- первичную (появляется самостоятельно при рождении, в раннем детстве или юношестве);
- вторичную (развивается на фоне других болезней).
По локализации слабости болезнь бывает:
- проксимальной (мышцы ослаблены ближе к туловищу);
- дистальной (мышцы ослаблены в конечностях дальше от туловища);
- смешанной.
Также существуют следующие формы заболевания:
- Псевдогипертрофическая (Дюшенн-Гризингера). Появляется в 3-6 лет, редко – до одного года. В основном затрагивает мышцы ног и таза. Присоединенные поражения: слабость дыхательных и сердечных мышц. Велика вероятность летального исхода еще до совершеннолетия.
- Ландузи-Дежерина. Начинается в 10-15 лет, поражает лицо. Ослабляется мимическая мускулатура, губы выпячиваются и утолщаются, нередко больной не может сомкнуть веки. Затем вовлекаются мышцы по нисходящей вплоть до плечевого пояса.
- Эрба-Ротта (юношеская). Начало болезни – 10-20 лет, в основном подвержены этой форме мальчики. Процессы проходят сверху вниз или снизу вверх, редко – сразу по всему телу или в зоне лица.
Важно! Врожденная миопатия – одна из самых опасных форм у детей, часто заканчивающаяся летальным исходом. Ее лечение сводится к улучшению жизнеспособности и начинается уже в первые месяцы после рождения. Основное в терапии – предотвращение дыхательной недостаточности, организация зондового питания. По мере роста ребенка применяются методики ортопедической коррекции, большое значение имеет физиотерапия, социальная адаптация.
Лечебные методики
Важно! Чем раньше начать лечить ребенка, тем больше у него шансов на достаточно высокое качество жизни.
Лечение сводится к следующим мероприятиям:
- инъекционное введение аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ) курсами;
- ионофорез;
- витаминизация;
- препараты для улучшения кровообращения;
- массаж;
- использование больным ортопедических средств коррекции;
- применение препаратов для лучшей нервно-мышечной проводимости;
- терапия гормонами;
- и др.
Наследственная форма заболевания полностью не вылечивается, но возможно направленно устранить основные симптомы путем:
- ортопедической коррекции;
- обычной и дыхательной гимнастики.
Иногда требуется хирургическое вмешательство. Оно направлено на коррекцию сколиоза, возникающего на фоне основного недуга.
Перспективными методиками лечения миопатии являются: использование стволовых клеток и генотерапия.
Преимущества обращения в «СМ-Клиника»
В нашей клинике работают одни из лучших детских неврологов Санкт-Петербурга, врачи высоких категорий, обладающие внушительным опытом.
Ваш ребенок сможет пройти диагностику на современном оборудовании, сдать лабораторные анализы без очередей и в комфортных условиях.
Специалисты «СМ-Клиника» разработают оптимальный план лечения в короткие сроки с учетом индивидуальных особенностей пациента и формы его заболевания.
Позвоните нам, чтобы задать дополнительные вопросы и записаться на прием.
Источники:
- Команцев В.Н., Скрипченко Н.В., Сосина Е.С., Климкин А.В. Полинейропатия и миопатия критических состояний у взрослых и детей: диагностика, клинические проявления, прогноз, лечение // Современные проблемы науки и образования, 2012, № 5.
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2796972/ Chris M. Jay, Nick Levonyak, Gregory Nemunaitis, Phillip B. Maples and John Nemunaitis Hereditary Inclusion Body Myopathy (HIBM2) Gene Regul Syst Bio. 2009; 3: 181–190.
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5575512/ Alessia Nasca, Chiara Scotton, Irina Zaharieva, Marcella Neri, Rita Selvatici, Olafur Thor Magnusson, Aniko Gal, David Weaver, Rachele Rossi, Annarita Armaroli, Marika Pane, Rahul Phadke, Anna Sarkozy, Francesco Muntoni, Imelda Hughes, Antonella Cecconi, György Hajnóczky, Alice Donati, Eugenio Mercuri, Massimo Zeviani
- Recessive mutations in MSTO1 cause mitochondrial dynamics impairment, leading to myopathy and ataxia Hum Mutat. 2017 Aug; 38(8): 970–977.
- https://www.mda.org/disease/congenital-myopathies/diagnosis The Muscular Dystrophy Association (MDA).
Пицуха Светлана Анатольевна
Clinic
Информация в статье предоставлена в справочных целях и не заменяет консультации квалифицированного специалиста. Не занимайтесь самолечением! При первых признаках заболевания необходимо обратиться к врачу.
| Прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный, с углубленным неврологическим обследованием |
2500 руб. |
| Консультация (интерпретация) с анализами из сторонних организаций |
2250 руб. |
| Назначение схемы лечения (на срок до 1 месяца) |
1800 руб. |
| Назначение схемы лечения (на срок от 1 месяца) |
2700 руб. |
| Консультация кандидата медицинских наук |
2500 руб. |
| Транскраниальное дуплексное сканирование (ТКДС) сосудов мозга |
3600 руб. |
| МРТ головного мозга |
4200 руб. |
| КТ головы (структура головного мозга) |
3300 руб. |
| Иглорефлексотерапия корпоральная (сеанс) |
1400 руб. |
| Иглоукалывание поверхностное |
1350 руб. |
Дистрофия Дюшенна
СЗГМУ
им. И. И. Мечникова
-
Кафедра
неврологии и нейрохирургии - Реферат.
-
Тема:
Прогрессирующие мышечные дистрофии -
Выполнила:
студентка 4 курса -
МПФ
402 гр.
Михайлова
А.И.
Преподаватель:
Зуев А.А.
Спб
2013г.
Прогрессирующие
мышечные дистрофии
(синоним миопатии) — группа наследственно
обусловленных нервно-мышечных заболеваний,
характеризующихся прогрессирующей
мышечной слабостью, атрофией мышц,
двигательными нарушениями. Различные
формы ПМД отличаются разным типом
наследования, вариабельностью возраста
начала заболевания, преимущественной
локализацией поражения мышц и другими
признаками.
Различные
формы миопатий отличаются друг от друга
типами наследования, сроками начала
процесса, характером и быстротой его
течения, своеобразием топографии
мышечных страданий, наличием или
отсутствием псевдогипертрофий и
сухожильных ретракций и другими
признаками.
Большинство мышечных
дистрофий достаточно хорошо изучено
клинически, их подробное описание
сделано еще в конце прошлого века.
Но,
несмотря на почти вековую историю
изучения миопатий, вопросы их патогенеза,
достоверной диагностики и лечения
остаются до сего времени неразрешенными.
Существует большое количество
классификаций, но отсутствие точных
данных о первичном биохимическом дефекте
не дает возможности построить ее по
рациональному принципу. В имеющихся
классификациях основой являются или
клинический принцип, или тип наследования.
Прогрессирующие
мышечные дистрофии разделяют на две
группы:
- первичную миопатию, связанную с первичным поражением мышечной ткани, при которой функция периферического мотонейрона сохранена;
- вторичную (неврогенную) амиотрофию, при которой сначала нарушается нервная регуляция, поражаются периферические нервы или клетки передних рогов спинного мозга, а мышечная ткань страдает вторично.
-
A. Х-сцепленные мышечные дистрофии:
а) тяжелая (тип Дюшенна)
б) благоприятная (тип Беккера) B. Аутосомно-рецессивные мышечные дистрофии:
а) конечностно-поясная или ювенильная (тип Эрба)
б) детская мышечная дистрофия (псевдодюшенновская)
в) врожденные мышечные дистрофии
C. Лицелопаточно-плечевую (Ландузи — Дежерина)
D. Дистальную мышечную дистрофию
E. Окулярную мышечную дистрофию
F. Окулофарингеальную мышечную дистрофию
Этиология:
Разнородная группа заболеваний. Все
они являются наследственными
прогрессирующими мышечными дегенеративными
процессами, но различаются по своим
клиническим и патологическим признакам
и типу наследования. Генетический
механизм многих из них в настоящее время
прояснен. Краткое описание в таблице
1.
| Тип | Генетический механизм | Клинические признаки | Вовлечение других систем органов |
| Дюшенна | Х-хромосомная рецессивная мутация дистрофин-гена | Начало в возрасте до 5 лет; прогрессирующая слабость мышц тазового и плечевого пояса; неспособность ходить после 12 лет; кифосколиоз; дыхательная недостаточность в возрасте 20-30 лет | Кардиомиопатия; снижение интеллекта |
|
|
Начало в раннем или позднем возрасте; медленно прогрессирующая слабость мышц тазового и плечевого пояса; сохранение способности ходить после 15 лет; дыхательная недостаточность после 40 лет Болезнь начинается в возрасте 14-18 лет. Развивается постепенно атрофия (дистрофия) мышц тазового пояса, приводящая к изменению походки, которая напоминает «утиную». Затем процесс распространяется на мышцы плечевого пояса и мышцы спины. Больные испытывают затруднение при вставании с пола, помогая себе при этом руками; по ступенькам лестницы поднимаются, опираясь руками о перила. Слабость и атрофия мышц плечевого пояса затрудняют подъем рук вверх. Атрофия мышц, фиксирующих лопатки, приводит к развитию крыловидных лопаток. Движения же в кистях рук и мышцах лица не нарушаются. Возможно увеличение икроножных мышц голеней, которые становятся плотными на ощупь, однако сила в них снижена. Это псевдогипертрофия икроножных мышц, развивающаяся в результате разрастания в них соединительной и жировой ткани. Интеллект больных не страдает. Течение заболевания длительное. К 35- 40 годам больные утрачивают способность самостоятельно передвигаться. Первые симптомы проявляются в возрасте до 10 лет и до среднего возраста; тяжело протекающая прогрессирующая слабость мышц. | Кардиомиопатия Кардиомиопатия |
| Врожденная (включает несколько заболеваний) | Аутосомно-рецессивный | Начало при рождении; гипотония, контрактуры, задержка развития; в одних случаях — ранняя дыхательная недостаточность, в других — более благоприятное течение болезни |
|
|
Начало в возрасте до 20 лет; медленно прогрессирующая мышечная слабость лицевой области, плечевого пояса, тыльного сгибания стопы Первые симптомы заболевания проявляются в сравнительно позднем возрасте, как правило, позже 20 лет, хотя имеются описания болезни с началом в 5-15 лет Заболевание отличается доброкачественным течением. Поражаются дистальные отделы нижних конечностей — появляются парезы стоп, голеней, развивается мышечное похудание. Постепенно слабость и гипотрофии распространяются на кисти и предплечья, в далеко зашедших случаях могут страдать проксимальные отделы ног. Выпадают сначала ахилловы рефлексы, затем коленные и рефлексы на руках. Не наблюдается псевдогипертрофий, фасцикуляций, всегда сохранена чувствительность. Сухожильные ретракции также мало характерны. Начало заболевания в возрасте 25-30 лет, но иногда первые симптомы отмечают в пубертатном периоде. Вначале появляются небольшой птоз, который постепенно увеличивается, затем ограничение движений глазного яблока, как правило, симметричное. Жалобы на двоение в глазах крайне редки. Течение заболевания медленно прогрессирующее, обычно до полной наружной офтальмоплегии. Внутренние мышцы глаза не страдают. Процесс на этом иногда приостанавливается, однако в ряде случаев присоединяется слабость круговой мышцы глаза, лобной мышцы и других мимических мышц. | Гипертензия; глухота В очень редких случаях развивается кардиомиопатия |
| Окулофарингеальная мышечная дистрофия | Аутосомно-доминантный (Французская Канада или Испания) | Начало в 50-60 лет; медленно прогрессирующая слабость мышц: наружных глазных, век, лица и глотки; крикофарингеальная ахалазия. | Церебральные, глазны |
Таб.
№1
Х-сцепленная
мышечная дистрофия, поражающая
исключительно мальчиков. Начало
заболевания в возрасте до 5 лет;
симметричная и неуклонно прогрессирующая
слабость в мышцах бедер и плечевого
пояса, затрудняющая движения при подъеме,
беге, прыжках. К 8-10 годам большинство
детей нуждается в ортопедических
аппаратах; к 12 годам большинство детей
не могут ходить. Больные редко живут
более 25 лет.
Сопутствующие
нарушения.Сухожильные
и мышечные контрактуры (в том числе
ахилловых сухожилий), прогрессирующий
кифосколиоз, нарушение функции легких,
кардиомиопатия, интеллект снижен.
Мышечная слабость сочетается с пальпаторно
определяемым увеличением и плотностью
некоторых мышц (например, икроножных),
что вначале является результатом
гипертрофии, а затем замещения мышц
жировой и соединительной тканью.
Лабораторные
исследования.Значительное
повышение (в 20-100 раз) мышечных ферментов
(КФК, альдолаза), миопатическая кривая
на ЭМГ; в биоптатах — наличие
некротизированных мышечных волокон с
регенерацией, фагоцитозом и жировым
перерождением мышечной ткани.
Диагноз
может быть поставлен точно при обнаружении
дистрофика в мышечной ткани методом
вестерн-блоттинга и (или) иммунохимической
метки. Мутации в дистрофин-гене могут
быть доказаны примерно у двух третей
больных с помощью исследования кДНК.
Изменения ЭКГ (увеличенный комплекс RS
в отведении V,, глубокий Q в грудных
отведениях) свидетельствуют о наличии
кардиомиопатии.
Генетические
аспекты.Сывороточная
КФК повышена у 50% женщин-носителей. Хотя
ген и его производное (дистрофии) еще
не идентифицированы, в практике можно
использовать пробы на кДНК для определения
носительства и пре-натальной диагностики.
Осложнения.Включают
дыхательную недостаточность и инфекционные
заболевания, аспирацию и острую
гастрэктазию. ЗСН и сердечные аритмии
также осложняют течение кардиомиопатии.
Пассивное растяжение мышц, тенотомия,
пш-нирование, физиотерапия, вспомогательные
механические устройства и отказ от
длительной иммобилизации — все эти
меры симптоматической терапии могут
быть полезны.
Мышечная дистрофия типа Беккера-Кинера
Наряду
с тяжелой, злокачественной формой
Х-сцепленной миодистрофии (тип Дюшенна)
существует доброкачественная форма
заболевания (тип Беккера — Кинера).
По
клиническим симптомам она очень
напоминает форму Дюшенна, однако
начинается, как правило, позднее — в
10-15 лет, течет мягко больные длительно
сохраняют работоспособность, в возрасте
20-30 лет и позже еще могут ходить,
фертильность не снижена.
Впервые
доброкачественная форма Х-сцепленной
миодистрофии была описана в 1955 г.
Начальные симптомы, как и при болезни
Дюшенна, проявляются слабостью в мышцах
тазового пояса, затем в проксимальных
отделах нижних конечностей.
У больных
изменяется походка, они испытывают
затруднение при подъеме по лестнице,
при вставании с низкого сиденья.
Характерны псевдогипертрофии икроножных
мышц. Ретракции ахилловых сухожилий
выражены менее резко, чем при болезни
Дюшенна.
Сопутствующие
нарушения:
При этой форме не отмечается нарушений
интеллекта, почти не встречается
кардиомиопатия или она выражена
незначительно.
Лабораторные
исследования: как
и при других Х-сцепленных миодистрофиях,
при форме Беккера — Кинера изменяется
уровень ферментов в сыворотке крови —
значительно повышается активность
креатинфосфокиназы, лактатдегидрогеназы
и альдолазы, хотя и в меньшей степени,
чем при болезни Дюшенна. Нарушается
также обмен креатина и аминокислот. Генетические
аспекты:
При изучении групп сцепления в Х-хромосоме
было показано, что локус
глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и локус
доброкачественной формы Беккера — Кинера
находятся ближе, чем локус злокачественной
формы Дюшенна. Однако исследования были
сделаны только на трех семьях с
доброкачественной формой.Осложнения:
кардиомиопатия
Миопатия. Причины, симптомы и лечение миопатии
содержание
Если медицинский нозологический термин заканчивается на «-патия», в разных случаях это может означать нуждающийся в уточнении, собирательный и слишком общий, этиологически неясный диагноз. Миопатия (греч. досл.
«болезнь мышц») – группа заболеваний, врожденных либо приобретенных, общей характеристикой которых являются нарушения нейромышечного метаболизма, дегенеративно-дистрофические процессы и, соответственно, прогрессирующая функциональная несостоятельность мускулатуры, прежде всего скелетной.
Эпидемиологические данные касательно миопатий разноречивы и, видимо, не полны. В любом случае, эта группа относится к числу редких болезней, и даже наиболее распространенная из них, – миодистрофия Дюшенна, – встречается не чаще, чем у 14 чел на 100 000 населения. Страдают преимущественно мужчины.
2.Причины
- Различают врожденные (первичные) и приобретенные миопатии.
- Первичные обусловлены наследуемым генетическим дефектом, или же первой в роду генетической мутацией такого рода.
- Суть дефекта заключается в неправильной кодировке белков, входящих в состав мышечной ткани (клеточных мембран, в частности).
Это приводит к нарушениям обмена таких протеинов, что влечет за собой «цепную реакцию» метаболических сбоев в нервно-мышечной организации, постепенную дегенерацию, дистрофию и атрофию мышечной ткани, – что и проявляется характерной клинической картиной (см. ниже).
Вторичные миопатии развиваются вследствие или на фоне системных коллагенозов (заболеваний соединительной ткани), воспалительных процессов, эндокринных расстройств (например, патологии щитовидной железы), поражения нейронных тканей, некоторых интоксикаций.
3.Симптомы и диагностика
Описаны различные варианты миопатий (миодистрофий): напр., плече-лопаточно-лицевая миопатия Ландузи-Дежерина, миопатии Дюшенна, Беккера, болезнь Помпе и т.д.
Клинические различия обусловлены преимущественной локализацией нейромышечного процесса, конкретным дефектным белком, темпами дегенерации, первичным или вторичным характером заболевания, в последнем случае – возрастом начала, и т.д.
Типичными, наиболее общими симптомами являются нарастающая слабость в тех или иных мышечных группах (плечевого пояса, тазовых мышц и пр.). Прогрессирует апраксия, т.е.
затруднения при выполнении простых действий, связанных, например, с санитарным и бытовым самообслуживанием; изменяется походка, оскудевает мимика, угасают рефлексы, все больше ограничивается доступная больному общая физическая активность.
По мере усугубления атрофических изменений (постепенное отмирание мышечных тканей с сокращением их объема, снижением тонуса и функционального статуса) присоединяются нарушения со стороны опорно-двигательного аппарата, – деформация позвоночника и других костных, суставно-хрящевых, связочных структур.
Нередко развиваются парезы, застойная пневмония и другие тяжелые осложнения.
Смерть, как правило, наступает в связи с функциональной несостоятельностью дыхательных мышц.
Диагностика миопатий затруднена в той же степени, в какой сложна диагностика любых редких заболеваний, хотя клиническая картина обычно достаточно специфична. Основным методом исследования является электромиография.
В различных клинических ситуациях наиболее информативными дополнительными методами становятся МРТ, гистологический анализ мышечных тканей, лабораторные анализы крови (иммунологический, биохимический, ферментный и т.д.).
4.Лечение
Этиотропного лечения заболеваний миопатической группы на сегодняшний день нет, и наиболее обоснованные надежды в этом плане связываются с разработками в области генной инженерии и клеточной терапии.
Основной стратегией в настоящее время является паллиативное лечение с применением, – в зависимости от конкретных показаний и противопоказаний, – физиотерапии, заместительной терапии, специальных витаминных комплексов, гормональных средств.
Больные с определенного момента нуждаются в социальной поддержке (инвалидизация), уходе, специальных средствах (коляска, ортезы и т.п.). В большинстве случаев при правильной курации удается максимально продлить жизнь пациента и длительное время сохранять приемлемое ее качество.
5 фактов о болезни Дюшенна, которые должны знать родители мальчиков
Болезнь Дюшенна или мышечная дистрофия Дюшенна проявляется в раннем возрасте и характеризуется слабостью мышц, которая постоянно прогрессирует и к подростковому возрасту лишает способности самостоятельно передвигаться. Заболевание диагностируется приблизительно у 1 из 3,5 тысячи мальчиков, у девочек встречается крайне редко и проявляется более легкими симптомами.
Болезнь Дюшенна вызвана мутацией в гене дистрофина, расположенного в Х-хромосоме. В 70% случаев мутировавший ген передается только от матерей-носителей.
Если женщина планирует беременность, она может узнать о носительстве гена с помощью специального анализа, который можно сдать в частных лабораториях.
В некоторых странах, например, в Израиле, такой тест входит в государственную систему здравоохранения и проводится бесплатно.
Но важно помнить, что анализ — это не гарантия того, что в семье не родится ребенок с болезнью Дюшенна. В 30% случаев заболевание становится результатом нового изменения гена у плода (De Novo).
Ходит на цыпочках, тяжело встает — первые симптомы болезни Дюшенна
Первые «красные флаги» появляются уже в возрасте 2-3 лет, которые большинство родителей не замечает, либо списывают их на возраст — например, когда ребенок неуклюжий по сравнению со сверстниками или часто падает. Более того, педиатры, которые никогда не сталкивались с мышечной дистрофией Дюшенна, могут не обратить внимание на эти симптомы и неверно поставить диагноз.
- меняется походка, мальчик начинает ходить на цыпочках;
- появляется прогиб в пояснице и живот сильно «выпирает»;
- ребенок все чаще падает и жалуется на постоянную усталость;
- есть задержка речевого развития;
- увеличиваются икроножные мышцы;
- ему трудно встать с пола.
Вот как описывает типичные симптомы ранней стадии заболевания врач-педиатр Сергей Бутрий:
«Мать просит его лечь и встать — он делает это в очень странной манере, сперва избыточно опираясь на пол, потом и вовсе на собственные ноги»
По словам эксперта, повышение осведомленности врачей и родителей об этом заболевании может ускорить постановку диагноза таким детям, а значит, ускорить их попадание к профильным специалистам и улучшить прогноз болезни.
Бутрий советует родителям:
«Если подозрения вас не оставляют — покажите ребенка педиатру с прямым вопросом: «Это ведь не может быть дистрофией Дюшенна?»»
Это заболевание часто путают с гепатитом
Если есть сомнения по поводу здоровья мальчика, врач должен назначить анализ крови на активность креатинфосфокиназы (КФК). Это фермент, содержащийся в скелетных мышцах, маркер их распада. При мышечных дистрофиях, в том числе болезни Беккера, он выделяется в громадных количествах — в несколько десятков тысяч единиц при норме в сотню.
Но опять же, из-за низкой осведомленности о болезни Дюшенна, врачи ошибочно диагностируют гепатит у таких мальчиков. Все дело в том, что при этом этом заболевании в крови повышаются уровни трансаминаз, что также происходит при гепатите. Но при дистрофии Дюшенна эти ферменты мышечного происхождения, а не печеночного.
Поставить точный диагноз можно только с помощью специализированного генетического анализа, направить на который должен врач. Бесплатную диагностику проводит в ФГБНУ «Медико-генетический научный центр имени академика Н.П. Бочкова» при значениях КФК более 2000 ЕДл.
Чтобы направить пациента на диагностику, специалист должен позвонить на горячую линию для врачей по телефону 8-800-100-17-60 и зарегистрировать ребенка в программе бесплатного генотипирования.
«Народные» методы лечения могут усугубить заболевание
Если диагноз подтвержден, врач назначит глюкокортикостероиды — на сегодняшний день это золотой стандарт лечения для замедления развития заболевания. Также показана специальная лечебная физкультура и комплексная реабилитация в разном возрасте. В 2020 году в России зарегистрирован первый препарат для лечения миодистрофии Дюшенна — Аталурен, но пока о его эффективности известно немного.
Создатели просветительского проекта Red Balloons для родителей детей с болезнью Дюшенна предупреждают об опасности различных методов «лечения» из Интернета, за которую отчаявшиеся мамы и папы хватаются как за соломинку. К сожалению, они не только не приносят пользу, но могут даже ускорить прогрессирование заболевания.
- давать чрезмерную физическую нагрузку (заниматься агрессивными видами спорта, взбираться и спускаться по крутым лестницам, прыгать на батутах);
- парить ноги, мыться очень горячей водой, ходить в сауны и бани;
- без предварительной консультации врача делать массаж;
- прибегать к способам «лечения» из интернета: стволовые клетки, пиявки и обертывания не помогают.
Заболевание нельзя вылечить, но можно продлить жизнь
Продолжительность жизни пациентов с этим заболеванием очень невелика — как правило, смерть наступает из-за нарушений работы сердца или органов дыхания в возрасте 12-25 лет. Но благодаря современным методам реабилитации, внедрению респираторной поддержки, у таких людей появляется все больше шансов прожить дольше.
В этом году темой Всемирный день распространения информации о мышечной дистрофии Дюшенна была выбрана взрослая жизнь. Врачи и пациенты призывают не ограничивать свои перспективы «жизнь до 20 лет», а улучшить качество тех молодых людей, которые решили быть самостоятельными, учиться, работать и открывать мир.
Некоторые особенности патогенеза миодистрофии Дюшенна
Мышечная дистрофия Дюшенна (МДД) получила свое название по имени описавшего ее французского невропатолога Дюшенна. Она представляет собой генетическое заболевание с рецессивным Х-сцепленным типом наследования, которым в большинстве случаев болеют мальчики. Частота заболевания составляет 1 на 3—5 тыс. новорожденных.
Болезнь имеет тяжелое течение, пациенты обычно умирают к 20—25 годам. МДД рассматривается как мышечное заболевание — первичная миопатия [1—6]. Ген, мутация которого вызывает МДД, был открыт в 1968 г. L. Kunkel [7].
Он является одним из самых крупных генов человека и имеет 79 экзонов и 7 тканеспецифических промоторов и расположен в 21-м локусе короткого плеча Х-хромосомы. Тяжелое течение заболевания в 60—70% случаев определяют протяженные делеции, затрагивающие несколько экзонов с нарушением рамки считывания [6—8]. E.
Hoffmann был выделен белок дистрофин (ДС), который кодируется указанным геном [8]. Дальнейшие исследования позволили установить функции ДС в мышечной ткани и его связи с другими белками мышц. ДС выполняет структурные функции, защищая мышечную клетку от напряжения в момент сокращения и расслабления мышечного волокна [9, 10].
Он является полифункциональным белком, его содержание по отношению к общему белку мышц составляет всего 0,002% и достигает 5% среди мембранных белков цитоскелета. ДС связан с другими белками сарколеммы, образуя три субкомплекса: дистрогликановый, саркогликановый и синтрофиновый [11, 12].
Предполагается, что белки дистрофинового ряда выполняют ключевую роль в поддержании ассоциированных с мембраной комплексов в местах межклеточных контактов. Изоформы Д.С. представлены как в мышечной ткани, так и в головном мозге (кора, гиппокамп, клетки Пуркинье в мозжечке) [13, 14]. В немышечных тканях обнаружено большое число укороченных форм ДС.
Несмотря на значительное число проведенных исследований, патогенез МДД остается не вполне выясненным, а попытки лечения не успешны. Это делает необходимым дальнейшее изучение патогенеза заболевания для создания новых терапевтических подходов, в том числе с использованием возможностей генной инженерии.
Проведенное нами исследование активности креатинкиназы (КК) в крови в многодетных семьях больных МДД позволило выявить 4 мальчиков с необычно высокой активностью 21 000—23 000 МЕ. В семьях русской этнической принадлежности наблюдали двух больных в возрасте 1 года 2 мес и 1 года 1 мес без каких-либо признаков поражения мышц, активность КК составляла 21 000 и 22 000 МЕ.
В двух семьях этнических таджиков имелись трое мальчиков в возрасте 1 года 6 мес и 2 лет. Активность К.К. 20 000 и 23 000 М.Е. Начало болезни связано с началом ходьбы. Катамнез этих больных также прослежен до момента утраты способности к самостоятельной ходьбе.
Высокая активность КК постепенно снижалась, к 5—6 годам она составляла 12 000—10 000 МЕ, в конце болезни — 500—300 МЕ (норма — до 100 МЕ).
Исследование КК в эмбриональный период у 12 плодов, взятых у матерей-носительниц, не выявило патологических особенностей, КК имела нормальную активность и композицию изоферментов. Морфологическое исследование показало правильное развитие миофиламентов [15].
Патологический процесс в скелетных мышцах рассматривается большинством исследователей как медленно протекающая миодистрофия.
Темпы развития могут быть различными, и к моменту появления клинических симптомов изменения в мышцах имеют необратимый характер.
Результаты биохимического исследования пациентов в этом периоде заболевания представлены в таблице и свидетельствуют об активно протекающем процессе распада мышц с выходом в сосудистое русло водорастворимых белков, липидов и гормонов (см. таблицу).
Общая характеристика биохимических изменений у пациентов 3—5 лет жизни [15]
Показатели активности КК в крови также демонстрируют быстрое течение болезни. Проведенные расчеты показывают, что такие показатели не могут быть обусловлены только разрушением скелетных мышц [16]. Стремительный характер патологического процесса в мышцах сходен с апоптозом [17, 18]. Это в определенной степени объясняет неудачи с пересадкой гена пациентам в выраженной фазе болезни.
Клиническая картина МДД включает 3 компонента: поражение скелетных мышц, ЦНС и сердца. Слабость скелетных мышц проявляется трудностью подъема по лестнице, нарушением ходьбы, вставания с пола, позже становится заметным поражение мышц плечевого пояса, длинных мышц спины; тонус мышц снижен, походка неуклюжая.
Признаки поражения ЦНС при МДД были отмечены еще Дюшенном, но отсутствие изменений в спинном мозге позволило отнести заболевание в группу первичных миопатий. Отставание психического развития этих больных оценивается по-разному — от тяжелого поражения когнитивных функций до задержки психического развития [19—21].
Наши наблюдения позволили выявить задержку психического развития уже на ранней стадии заболевания почти у всех больных, у 30% имелось заметное отставание формирования когнитивных функций. Особенность психического статуса состоит в замедлении мышления; больные правильно отвечают на вопросы, но тогда, когда вы уже не ждете ответа.
Средние значения коэффициента интеллекта ниже нормы на одно стандартное отклонение. Эти нарушения не прогрессируют и их нельзя объяснить ограничением физических возможностей. Отставание психического развития, подтверждаемое изменениями на ЭЭГ, описано многими авторами [21—23].
Эти особенности психической деятельности наряду с мышечными псевдогипертрофиями делают облик этих пациентов очень типичным и легко узнаваемым.
Псевдогипертрофии обусловлены тем, что нейтральный жир замещает атрофированные мышцы, при этом сохраняются их контуры. Псевдогипертрофии характерны для икроножных, дельтовидных, четырехглавых мышц, а также для жевательных мышц и мышц языка [15]. По мере развития болезни они исчезают.
Важный признак МДД — поражение сердца, первые признаки которого проявляются нарушениями сердечного ритма, блокадой пучка Гиса. Эхокардиографическое исследование выявляет замедление диастолы, которое представляет собой первый признак сердечной недостаточности.
Также имеются замедленное расслабление, повышенное диастолическое давление в левом желудочке, снижение скорости нарастания давления и уменьшение сердечного выброса. Изменения миокарда могут быть причиной летального исхода [15, 24].
Таким образом, наряду с поражением скелетных мышц и миокарда имеется церебральная патология.
Прошло 150 лет с момента описания МДД и 50 лет со времени установления гена, ответственного за ее развитие, а сущность ее остается не вполне ясной. Дефицит Д.С.
— причина МДД, между тем развитие пациентов до первого года жизни не отличается от развития здоровых детей: моторные навыки появляются своевременно, такая напряженная работа, как сосание, проходит нормально. Если Д.С.
имеет функции исключительно структурного белка, то разрушение мышц началось бы раньше, хотя до года жизни нет ни клинических, ни биохимических признаков заболевания.
Функции ДС наиболее полно изучены в скелетных мышцах (положение, связь с другими белками, в частности с комплексом DAG). Помимо защиты мышечной клетки от напряжения в момент сокращения [5, 6] в последнее время все чаше высказывается предположение о сигнальной функции ДС и его участии в гомеостатических процессах [22, 24].
Интересна способность ДС функционировать как в мышечной, так и в глиальной тканях, сетчатке глаза [25, 26]. Это дает основания полагать, что ДС может исполнять рецепторную функцию. Если внимательно рассмотреть схему строения ДС в мышечной ткани, то видно, что N-концевой домен связан со скелетом мышечного волокна через F-актин.
За стержневым доменом следуют два очень важных в функциональном отношении домена — богатый цистеином и С-концевой. В области богатого цистеином домена формируются кальциевые каналы и осуществляется связь ДС с внеклеточным матриксом через трансмембранный комплекс ДС-ассоциированных белков (саркогликановый и дистрогликановый) [27, 28].
В области С-концевого домена располагается синтрофиновый комплекс ДС-ассоциированных белков, функции которых особенно важны для формирования нейромышечного синапса.
Несколько исследований на экспериментальных моделях заболевания свидетельствуют об изменении мозгового и сердечного ДС при МДД [29—35]. Изучение гена ДС показало разделение древнего гена ДС-утропин у позвоночных на два гена, вероятно, с усложнением регулирования двигательных актов.
Автор полагает, что ДС в головном мозге, сердце и скелетных мышцах может работать как функциональная рецепторная система и, наоборот, каждая единица может быть повреждена отдельно, как это видно на примере Х-сцепленной дилатационной кардиомиопатии. Роль ДС-системы, по мнению автора, заключается в регуляции работы скелетных мышц, участвующих в ходьбе.
Система регулирует мышечную работу, объединяя координацию, управление тонусом, кровоснабжением. Активация этой системы происходит одновременно с активацией мышц таза и бедер и других систем, участвующих в становлении ходьбы.
Так, анализ развития болезни выявляет общие закономерности развития скелетных мышц человека, смену систем, управляющих мышцами (например, мышцы ротового отверстия и дыхательные являются после рождения самыми главными). К концу первого года жизни большую значимость приобретают мышцы ног и тазового пояса, обеспечивающие прямохождение и ходьбу.
Именно в этот момент вступает в действие ДС-система, а нарушение функционирования является причиной развития МДД. Представленная концепция имеет целью наметить новые пути изучения этой фатальной болезни.
Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
Сведения об авторах
Гринио Леонора Петровна – д.м.н., ведущий научный сотрудник МГМСУ; e-mail: griniol@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-6507-6239
e-mail: griniol@yandex.ru
Загрузка...
