Дорсопатии – это группа заболеваний позвоночника и близлежащих тканей, которые вызывают боли в туловище и конечностях, не связанные с патологиями внутренних органов. Болевой синдром бывает острым или хроническим, усиливается при резких движениях, чихании, кашле. Может сочетаться с ограничением подвижности, слабостью мышц, нарушениями чувствительности, сосудистыми, трофическими расстройствами. Диагноз дорсопатии устанавливается на основании жалоб, объективного осмотра, данных рентгенографии, КТ, МРТ, других исследований. Лечение – лекарственная терапия, физиотерапия, массаж, ЛФК. Операции требуются редко.
Дорсопатии – обширная и разнородная группа болезней, включающая воспалительные, дегенеративные, посттравматические, наследственные и другие патологии позвоночника, сопровождающиеся болевым синдромом.
Занимают первое место по распространенности среди заболеваний опорно-двигательного аппарата. Являются третьей по частоте причиной стойкой утраты трудоспособности после сердечно-сосудистых болезней, злокачественных опухолей.
Могут диагностироваться в любых возрастных группах, чаще выявляются у людей среднего и пожилого возраста.
Дорсопатии
По мнению специалистов, ведущей причиной широкой распространенности дорсопатий является изменение образа жизни, связанное с автоматизацией, снижением среднего уровня физической активности, узкой специализацией, обуславливающей наличие однообразных нефизиологических нагрузок на костно-мышечную систему. Факторами, способствующими развитию дорсопатий, являются:
- Особенности обучения. Продолжительное пребывание в сидячем положении в процессе школьного обучения может стать причиной изменений мышечного тонуса, формирования нарушений осанки, сколиоза, плоской спины, патологического кифоза, лордоза.
- Малоподвижность. Повсеместное использование механических транспортных средств, интернета, мобильных телефонов, широкое распространение офисных профессий влекут за собой снижение физических нагрузок, детренированность, на фоне которой чаще возникают травмы, развиваются дегенеративные заболевания.
- Производственные факторы. Длительное сохранение статической позы, чрезмерные нагрузки на определенные группы мышц, вибрация, работа в условиях низких температур и повышенной влажности оказывают негативное влияние на опорно-двигательный аппарат, способствуют перенапряжению мышц, формированию воспалительных, дегенеративных патологий.
- Психоэмоциональное напряжение. Постоянные стрессовые воздействия вызывают напряжение отдельных групп мышц, изменение мышечного тонуса, двигательных стереотипов. Хроническим стрессам особенно подвержены руководители, преподаватели, врачи, представители силовых, финансовых структур.
- Избыточный вес. Нагрузка на позвоночник возрастает пропорционально увеличению массы тела, поэтому люди с лишним весом страдают от перегрузок даже в условиях умеренной активности. Ситуация усугубляется склонностью к гиподинамии, обусловленной плохой переносимостью физических нагрузок.
- Наследственность. Существует наследственная предрасположенность к некоторым заболеваниям костей, мышц, суставов и связок, а также передающаяся по наследству слабость соединительной ткани, создающая благоприятные условия для развития патологий опорно-двигательной системы.
Другими предрасполагающими обстоятельствами считаются плоскостопие, заболевания нижних конечностей, сопровождающиеся нарушением физиологических механизмов стояния и ходьбы. Патология нередко провоцируется неправильным поднятием тяжестей. У женщин определенную роль играет беременность. Исследователи отмечают значение курения, нерационального питания, злоупотребления алкоголем.
Наиболее часто (90%) дорсопатия обусловлена рефлекторным синдромом, который развивается при раздражении болевых рецепторов на фоне воспаления, смещения, перенапряжения, другого воздействия. В ответ на раздражение возникает спазм мышц, становящийся источником дополнительной болевой импульсации. Формируется порочный круг «боль – спазм – усиление боли».
У 10% пациентов причиной дорсопатии является сдавление спинного мозга, нервных корешков или позвоночной артерии. Компрессия провоцируется воспалением, травматическим повреждением, костными разрастаниями, нарушением нормальных анатомических соотношений между различными структурами позвоночного столба, образованием грыжевого выпячивания.
Раздражение болевых рецепторов при рефлекторном синдроме или компрессии нервных структур приводит к развитию асептического воспаления.
С рецепторов сигналы передаются в головной мозг, который активирует продукцию противовоспалительных соединений в синапсах. Это стимулирует соседние нейроны, ядра таламуса, синтез цитокинов в нервных окончаниях.
На фоне воспалительного процесса аксоны замещаются коллагеновыми волокнами, воспаление приобретает хронический характер.
Дорсопатии
С учетом особенностей течения различают три варианта дорсопатий: острые (боли исчезают в течение 3 недель), подострые (болевой синдром сохраняется в на протяжении 3-12 недель), хронические (болезненность беспокоит более 4 месяцев либо отмечается более 25 болевых приступов в год). В соответствии с МКБ-10 выделяют три основные группы дорсопатий:
- Деформирующие дорсопатии: деформации позвоночника, дегенерация дисков без образования грыжи, смещение позвонков, подвывихи. Остеохондроз, спондилолиз, спондилолистез, все виды искривлений позвоночного столба (сколиоз, лордоз, кифоз), включая последствия неврологических заболеваний, привычные подвывихи С1.
- Спондилопатии: дистрофические изменения позвоночника с уменьшением подвижности. Спондилиты различного генеза, травматическая и нейропатическая спондилопатии, остеомиелит, спинальный стеноз, спондилез, воспаление дисков, переломы вследствие перенапряжения.
- Другие дорсопатии: дегенеративные изменения дисков с формированием протрузии либо грыжи. Межпозвоночные грыжи шейного, грудного и поясничного отдела, в том числе – с радикулопатией, миелопатией; грыжи Шморля.
Кроме того, в группу других дорсопатий включают дорсалгии – боли, возникающие на фоне функциональных изменений в мягких тканях, межпозвонковых дисках, дугоотросчатых суставах. Отличительной особенностью дорсалгий является отсутствие неврологических нарушений вследствие сдавления нервных корешков либо спинного мозга.
С учетом локализации, особенностей болевого синдрома выделяют следующие варианты болей при дорсопатиях:
- локальные – в зоне поражения;
- проекционные (отраженные) – распространяющиеся по ходу нерва;
- корешковые (радикулярные) – возникающие при сдавлении корешка, сопровождающиеся расстройствами чувствительности, слабостью мышц, снижением рефлексов;
- развивающиеся при мышечном спазме.
Наиболее распространены болевые синдромы смешанного генеза. Например, при сдавлении нервного корешка появляется локальная боль в спине, рефлекторно возникает мышечный спазм, отмечается болезненность в зоне иннервации в сочетании с неврологическими расстройствами.
Чаще поражаются шейный и поясничный отделы. Боли про дорсопатиях могут быть ноющими, постоянными либо внезапными, острыми, интенсивными, по типу прострела. Сопровождаются напряжением мышц спины, шеи, надплечий, конечностей, болезненностью при пальпации. Боль усиливается при движениях, подъеме тяжестей, чихании, кашле, вынуждает пациентов ограничивать физическую активность.
Больных беспокоят мышечные спазмы, уменьшение объема движений позвоночника и конечностей. Возможны парестезии, снижение чувствительности, мышечная слабость, нарушение рефлексов. При значительной продолжительности заболевания, наличии неврологической симптоматики формируется гипотрофия мышц. Могут обнаруживаться нейротрофические расстройства.
Дорсопатии шейного отдела
Боли в шейном отделе часто сочетаются с болью в надплечьях, верхних конечностях.
Нередко отмечаются ограничения движений в плечевых суставах, при длительном течении патологии увеличивается вероятность развития дегенеративных поражений суставов, околосуставных мягких тканей.
Из-за сопутствующего сдавления позвоночной артерии пациентов может беспокоить головная боль, головокружения, шум в голове, потемнение в глазах или мелькание «мушек».
Дорсопатии грудного отдела
Наряду с болями в грудном отделе больные нередко жалуются на боли в области сердца или в грудной клетке, что может затруднять диагностический поиск. Возможно развитие межреберной невралгии, сопровождающейся кратковременными, но очень интенсивными приступами. При сдавлении корешков, спинного мозга наблюдаются онемение, ползание мурашек, нарушения движений.
Дорсопатии поясничного отдела
Острые болевые приступы стреляющего характера часто возникают на фоне постоянных или периодических тупых болей в пояснице, отдают в ягодицу, нижнюю конечность, реже – нижнюю часть живота. Боль обычно усиливается в положении стоя, при наклонах, вращении корпуса. Иногда затрудняет выпрямление туловища, вызывает хромоту. Возможны судороги в икроножных мышцах, онемение, слабость в ногах.
При продолжительном течении отмечается прогрессирование дистрофических процессов с образованием протрузий, грыж, возникновением остеопороза.
Типичным осложнением дорсопатий являются двигательные, чувствительные и смешанные неврологические нарушения.
Возможно формирование функционального сколиоза, развитие психических расстройств (депрессии, невроза, ипохондрии), обусловленное длительным сохранением болей.
Первичная диагностика дорсопатии осуществляется врачами-неврологами. При необходимости к обследованию привлекают нейрохирургов, ортопедов-травматологов, других специалистов. Диагностическая программа включает:
- Сбор жалоб и анамнеза. Врач выясняет время и обстоятельства появления симптомов, динамику их развития, связь с внешними обстоятельствами. Устанавливает факторы, способствующие появлению болезни, возникновению обострений. Оценивает влияние патологии на качество жизни больного, отношение пациента к своему заболеванию.
- Нейроортопедический осмотр. Предполагает исследование осанки с использованием двух электронных весов, курвиметрию, определение объема активных и пассивных движений, исследование мышечного тонуса, выявление триггерных болевых точек.
- Рентгенография. Включает обзорные снимки всего позвоночного столба, прицельные рентгенограммы пораженного отдела, часто дополняется функциональными пробами. Рентгенологическое исследование обнаруживает травматические повреждения и их последствия, костные разрастания, изменения структуры кости, врожденные аномалии, стеноз.
- КТ позвоночника. Применяется на заключительном этапе диагностического поиска. Дополняет результаты рентгенографии, позволяет уточнить расположение, размеры, конфигурацию патологического очага, его взаимоотношения с соседними структурами, спланировать хирургическое вмешательство либо уточнить тактику консервативной терапии.
- МРТ позвоночника. Хорошо отображает межпозвонковые диски, связки, хрящи, нервы, сосуды, спинной мозг и его оболочки, окружающие мышцы, жировую клетчатку. Дает возможность детально оценивать состояние мягкотканных структур, выявлять травмы, воспалительные, дегенеративные заболевания, аномалии развития, опухоли.
- Нейрофизиологические методики. Электромиография, электронейрография, исследование соматосенсорных вызванных потенциалов назначаются для определения уровня, топики, характера и распространенности поражения, оценки состояния мышц, проводящих путей, дифференциальной диагностики, обнаружения субклинических форм заболевания, отслеживания динамики.
В процессе диагностики используются опросники, тесты, специальные шкалы: шестибалльная оценка мышечной силы, индекс мышечного синдрома, шкала оценки вертеброневрологических симптомов, опросник нейропатической боли, Освестровский опросник. Дифференциальную диагностику проводят между различными дорсопатиями.
Обязательной частью реабилитации при дорсопатии является индивидуальная лечебная физкультура
Лечение этой группы патологий чаще консервативное, как правило, осуществляется в амбулаторных условиях.
Основными принципами терапии дорсопатий являются раннее начало, комплексный подход, мероприятия, направленные на устранение болевого синдрома, сочетание симптоматических и патогенетических методик.
Консервативное лечение дорсопатий включает следующие медикаментозные и немедикаментозные методы:
- НПВС. Назначаются короткими курсами перорально, реже внутримышечно в период обострения для снижения интенсивности болевого синдрома, уменьшения воспаления. При необходимости могут длительно использоваться в виде местных средств.
- Миорелаксанты. Рекомендуются для уменьшения интенсивности мышечных спазмов, устранения рефлексогенного компонента болевого синдрома.
- Блокады с кортикостероидами. Показаны при сильных болях, которые не устраняются другими препаратами. Бетаметазон, дексаметазон, другие средства вместе с местным анестетиком вводят в зону поражения.
- Медикаменты для стимуляции восстановления. Для стимуляции репарации, активизации биохимических процессов в нервной ткани, восстановления хрящей применяют витамины группы В, хондропротекторы, анаболические, сосудистые препараты.
- Успокоительные средства. Для профилактики депрессивных расстройств используют травяные сборы, мягкие транквилизаторы, антидепрессанты. Лекарства данных групп также уменьшают выраженность психогенных мышечных спазмов.
- Тракционная терапия. Сухое и подводное вытяжение способствует расслаблению мышц, увеличению расстояния между позвонками. Устраняет компрессию нервов и сосудов, снижает выраженность болей, улучшает кровоснабжение.
- Физиотерапия. Пациентам назначаются электрофорез, магнитотерапия, лазеротерапия, диадинамические токи, УФО, грязевые аппликации, подводный душ.
- Другие методы. Обязательной частью реабилитации являются индивидуальные комплексы лечебной физкультуры. Широко применяется массаж. По показаниям используются иглотерапия, мануальная терапия, тейпирование.
Для фиксации пораженного отдела рекомендуют ортезы. При нестерпимых стреляющих болях назначают антиконвульсанты. Пациенты находятся на диспансерном наблюдении у врача-невролога. Для предупреждения обострений курсы лечения регулярно повторяют. В период ремиссии больных направляют на санаторно-курортное лечение.
Хирургическое лечение
Абсолютным показанием к операции считается сдавление конского хвоста с нарушениями функции тазовых органов, потерей чувствительности аногенитальной зоны, парезом стоп. В качестве относительного показания рассматривается неэффективность консервативной терапии в течение 6 месяцев. С учетом характера патологии выполняются следующие вмешательства:
В послеоперационном периоде назначаются реабилитационные мероприятия, включающие медикаментозную терапию, ЛФК, физиотерапию. Объем и продолжительность восстановительного периода определяются видом операции, тяжестью неврологических расстройств, возрастом больного, другими факторами.
При острых дорсопатиях, обусловленных функциональными нарушениями (например, вследствие перегрузки либо переохлаждения) возможно полное выздоровление.
При хронических процессах, сопровождающихся органическими изменениями позвоночного столба и смежных анатомических структур, своевременное адекватное лечение позволяет устранить или существенно уменьшить боли, обеспечить длительное сохранение трудоспособности, привычной активности.
Профилактические мероприятия предполагают формирование расписания учащихся с учетом официальных рекомендаций, использование функциональной мебели, обеспечение соответствующих условий труда на производстве, минимизацию стрессов, сохранение достаточной физической активности. Лицам с диагностированной дорсопатией, склонностью к заболеваниям соединительной ткани необходимо наблюдаться у невролога или ортопеда.
Дорсопатия – современное понимание
В 1999 году Россия законодательным образом приняла рекомендации Всемирной организации здравоохранения по присоединению к международной классификации болезней.
По состоянию на январь 2007 года принята уже 10-я версия этой классификации, которая получила наименование МКБ10.
Сегодня она состоит из 21 раздела, каждый из которых объединяет разнообразные группы заболеваний и, в свою очередь, подразделяется таким образом, чтобы каждому заболеванию можно было бы присвоить определенный код.
Систематическое кодирование имеет огромное значение для организации статистической обработки медицинской информации, поэтому его трудно переоценить.
Достаточно сказать, что в нашей стране до сих пор отсутствуют достоверные сведения, связанные с заболеваемостью неврологического характера.
Между тем, эта информация крайне важна для разработки нормативов неврологической помощи населению, расчета количества коек и сложного диагностического оборудования, как для стационаров, так и для амбулаторно-поликлинического сектора.
Дорсопатия по версии МКБ10 занимает разделы М40-М54 и подразумевает болевые синдромы, локализующиеся в области конечностей и туловища, вызываемыми дегенеративными заболеваниями позвоночного столба и не имеющие отношения к болезням внутренних органов. По сути это должно означать тот факт, что понятие «дорсопатия» должно заменить широко распространенный сегодня в медицинском обиходе термин «остеохондроз позвоночника».
Нужно сказать, что новое понимание термина «дорсопатия» продолжает поиски наиболее точного толкования заболеваний, связанных с позвоночником.
Так, в первой половине прошлого столетия появился термин «радикулит», утративший свое значение с появлением в 60-х годах в медицинской литературе понятия «остеохондроз позвоночника».
Понятием «дорсопатия» в МКБ10 разделяются деформирующие дорсопатии, спондилопатии и дорсалгии, при том, что ведущей характеристикой каждой дорсопатии являются разные болевые синдромы.
В качестве примера приведем раздел «дорсалгия», который по систематике МКБ10 обозначен, как М54. В него включаются болевые синдромы туловища, шеи и конечностей, если смещение межпозвонковых дисков исключено.
Этот раздел имеет несколько рубрик, в числе которых радикулопатия (М54.1), цервикалгия (М54.2), ишиас (М54.3), люмбалгия с ишиасом (М54.4), собственно люмбалгия (М54.5), торакалгия (М54.6). Рубрика М54.
8 обозначает другие виды дорсалгий.
Современное понимание люмбалгии, например, предполагает (при отсутствии дегенеративных изменений позвоночника) нарушение биомеханики акта движения, а также дисбаланс связочно-фасциального аппарата заднего и переднего мышечного пояса, а также структур тазовой области.
В частности, характеризуя острые и хронические люмбалгии, особое значение придается фактору травматизации мышечно-скелетных мягких тканей, основным следствием которого является образование локального мышечного спазма.
Спазмированные мышцы и фасции в этом случае становятся источником болевых импульсов, поступающих в мозг. Рефлекторное сокращение мышцы в ответ на этот сигнал формирует своеобразный порочный круг, когда первичный мышечный спазм формирует условия для его сохранения и поддержания.
Диагностика люмбалгии в этом случае основывается на мануальных тестах.
Григорьев Вячеслав
Дорсопатии в практике терапевта — новые возможности лечения
Статьи
Опубликовано в журнале: «Терапевтический архив» »» 2003, № 12
Шостак Н.А. Кафедра факультетской терапии им. акад. А. И. Нестерова, РГМУ
В настоящее время боли в спине (БС) широко распространены, а в развитых странах, по данным экспертов ВОЗ, достигли размеров неинфекционной эпидемии, что в большинстве случаев связано с возрастающими нагрузками на человека. Высокая инвалидизация лиц трудоспособного возраста вследствие поражений опорно-двигательного аппарата возводят проблему лечения БС в ранг актуальной (13).
Широкое распространение БС, в том числе у лиц молодого и среднего трудоспособного возраста, обусловливают большое социально-экономическое значение данной проблемы. Поэтому в число приоритетных направлений, рекомендованных ВОЗ к детальному изучению в рамках «Декады костей и суставов» (The Bone and Joint Decade 2000-2010 гг.) отнесены и боли в спине (WHO, 1999).
Вместе с тем многие вопросы диагностики и лечения БС не решены и находятся на стадии обсуждения и изучения.
Анализ отечественной и международной литературы показал, что ни мануальная терапия, ни физиотерапия, ни тракция позвоночника, а также другие методы лечения БС, рекомендованные ВОЗ, не решили проблему.
Хирургическая стабилизация с декомпрессией позвоночника является дорогостоящим методом лечения, применяемым лишь у небольшого числа больных с осложненным течением заболевания (грыжи дисков, стеноз позвоночного канала и др.).
В связи с этим, разработка новых методов консервативного лечения болей в спине является перспективной и актуальной.
В МКБ-10 дегенеративные заболевания позвоночника включены в класс «болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (МОО-М99)», при этом выделены:
- Артропатии (МОО-М25)
- Системные поражения соединительной ткани (МЗО-М36)
- Дорсопатии (М40-М54)
- Болезни мягких тканей (М60-М79)
- Остеопатии и хондропатии (М80-М94)
- Другие нарушения мышечной системы и соединительной ткани (М95-М99).
Под термином «дорсопатия» понимают болевые синдромы в области туловища и конечностей невисцеральной этиологии и связанные с дегенеративными заболеваниями позвоночника.
По мнению профессора Федина А.И., термин «дорсопатии» в соответствии с МКБ-10 должен постепенно заменить до сих пор применяющийся в нашей стране термин «остеохондроз позвоночника», типичными проявлениями которого является дегенерация межпозвоночного диска и сегментарная нестабильность позвоночника (6).
Дорсопатии делятся на 3 основные группы: деформирующие дорсопатии, спондилопатии, дорсалгии. В разделе «спондилопатии» наиболее распространенными дегенеративными изменениями является спондилез. в который включены артроз и дегенерация фасеточных (дугоотростчатых) суставов (спондилоартроз).
Под дорсалгией следует понимать болевой синдром в спине, обусловленный дистрофическими и функциональными изменениями в тканях опорно-двигательного аппарата (дугоотростчатые суставы, межпозвонковые диски (МПД), фасции, мышцы, сухожилия, связки) с возможным вовлечением смежных структур.
Большинство авторов придают важное значение в происхождении болей в спине артрозу дугоотросчатых суставов (6, 9).
Спондилоартроз — это разновидность остеоартроза с локализацией дегенеративного процесса, локализация в межпозвоночных суставах, являющихся обычными синовиальными суставами с двумя суставными поверхностями, покрытыми гиалиновым хрящом.
В настоящее время доказано, что процессы дегенерации хряща при остеоартрозе и спондилоартрозе развиваются по однотипному сценарию (5).
Спондилоартроз — самая частая причина болей в пояснице у лиц пожилого возраста. При артрозе Фасеточных суставов боль обычно двухсторонняя, локализуется, в отличие от дискогенной, паравертебрально, а не по средней линии, усиливается при длительном стоянии и разгибании и уменьшается при ходьбе и сидении.
Рентгенологические признаки спондилоартроза.
- 1. Субхондральный склероз суставных поверхностей; 2. Сужение суставной щели вплоть до ее полного исчезновения; 3. Костные разрастания в зоне суставов и деформации суставных отростков
В зарубежных исследованиях рентгенологические параметры при спондилоартрозе часто оцениваются по классификации Kellgren, согласно которой выделяются 4 градации — от 1 (отсутствие остеофитов) до 4 (большие осеофиты, склероз замыкательных пластинок, снижение высоты МПД вплоть до его исчезновения) (9).
Имеются 2 основных звена патогенеза болевых синдромов в области позвоночника при дорсопатии. I механизм связан с раздражением ноцицепторов (болевых рецепторов), расположенных в капсулах суставов,
связок, мышцах позвоночника, в периосте позвонков, в наружной трети фиброзного кольца межпозвоночного диска, в стенках артериол, вен, а также в сосудах паравертебральных мышц, с образованием очагов миоостеофиброза, играющих роль пусковых зон боли, то есть триггерных зон, формирующих миофасциальный синдром. Раздражение триггерных точек (мышечный стресс, переутомление, неудобная поза, охлаждение, стресс, подъем тяжестей и т.д.) вызывает локальную, либо отраженную боль и локальное мышечное уплотнение.
Именно локальное воздействие на указанные триггерные точки является главным патогенетическим подходом к лечению спондилогенных и невертеброгенных проявлений дорсопатии.
Второй механизм обусловлен развитием неврогенного асептического воспаления в зоне раздражением позвоночнодвигательного сегмента (ПДС) (9) (см. схему).
Схема. Механизмы асептического неврогенного воспаления при спондилоартрозе (Borenstein D., 2000).
|
Как видно из представленной схемы, в процессе дегенерации межпозвонкового диска и активации ноцицепторов возникают биохимические и иммунные реакции, которые завершаются формированием асептического нейрогенного воспаления в результате «цитокинового каскада» на разных уровнях.
Лечение спондилоартроза, осложненного болями в спине с позиций доказательной медицины включает основные положения по режиму труда и отдыха и лекарственной терапии (2):
1. Режим труда и отдыха.
- Больному рекомендуют продолжать обычную повседневную деятельность или как можно скорее возобновить ее.
- Больному рекомендуется избегать постельного режима.
- Если симптоматика сохраняется в течение более 2 недель, следует начать упражнения, укрепляющие мышцы туловища и нижних конечностей.
- Достоверных доказательств эффективности ношения поддерживающего корсета не существует.
2. Лекарственные препараты.
- При болях в спине доказана эффективность НПВП (2).
Нестероидные противовоспалительные препараты
(НПВП) должны включаться в программу лечения как можно раньше, в 1-2-ой день от начала заболевания. Противоспалительный эффект НПВП обусловлен их способностью ингибировать ЦОГ-2 — провоспалительный изофермент.
Развитие побочных реакций, присущих большинству НПВП, связано с одновременным подавлением физиологического фермента — ЦОГ-1.
Противовоспалительная и анальгетическая активность НПВП связана с уменьшением продукции простагландинов (3).
Вместе с тем, накапливаются данные о том, что противовоспалительное и анальгетическое действие НПВП объясняется не только подавлением ЦОГ. Предполагают, что НПВП ингибируют активацию и хемотаксис нейтрофилов и уменьшают продукцию токсических кислородных радикалов в стимулированных нейтрофилах, тормозят активность фактора транскрипции NF-kB, ингибируя стимуляцию синтетазы оксида азота (3,4).
Показано, что НПВП обеспечивают длительную (включая ночную) аналгезию без развития зависимости, как при применении наркотических аналгетиков. Однако надо отметить, что до настоящего времени применение НПВПне решило проблему борьбы с БНС.
Это связано, в частности, с тем, что необходимость использования препаратов в течение длительного времени, особенно при хроническом варианте БНС, ставит вопрос о поиске эффективного и безопасного НПВП из-за недостаточной клинической эффективности большинства НПВП и частого развития НПВП — гастропатий, являющихся одним из самых частых осложнений НПВП и развивающихся у 45-60 % больных (3,4). Преодоление такого серьёзного осложнения стало возможным благодаря разработке нового класса НПВП-селективных ингибиторов ЦОГ-2 (Таблица 2).
Таблица 2. Классификация НПВП.
| Механизм действия | Препараты |
| Селективные ЦОГ-1 ингибиторы | низкие дозы аспирина |
| Неселективные ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2 | диклофенак, кетопрофен, ибупрофен |
| Преимущественно селективные ингибиторы ЦОГ-2 | мелоксикам (мовалис), нимесулид |
| Селективные ингибиторы ЦОГ-2 | целекоксиб и другие |
Мелоксикам (Мовалис) компании Boehringer Ingelheim — новый НПВП, обладающий высокой селективностью в отношении ЦОГ-2, что подтверждено с использованием различных стандартных методов in vitro in vivo и объясняет высокий профиль гастроинтестинальной безопасности (10).
Клиническая эффективность изучена более чем в 230 клинических исследованиях, в которых принимали участие более 30000 пациентов. Международный и российский опыт изучения Мовалиса показал его высокую эффективность при остеоартрозе, в т.ч. спондилоартрозе при низком числе побочных реакций (4, 12).
Селективное ингибирование ЦОГ-2 позволяет использовать препараты этой группы и при хроническом варианте течения БС.
В отечественных и зарубежных исследованиях были показаны высокая эффективность и безопасность мовалиса, применяемого в таблетках (в суточной дозе 15 мг) при лечении спондилеза (спондилоартроза) с синдромом БС (7, 8). По данным ДА. Шеметова эффективность мовалиса составила 80%, безопасность — 88% (7).
В настоящее время важным является появление первого ЦОГ-2 селективного ингибитора в инъекционной форме, который содержит 15 мг мелоксикама/1,5 мл раствора для глубоких инъекций.
В.В. Алексеев использовал Мовалис в инъекционной форме у 20 больных с люмбоишалгией. Мовалис вводился внутримышечно 15 мг 1 раз в день в течение 3 дней с последующим переходом на оральное применение препарата в дозе 15 мг в сутки в течение 2 недель. Автор показал высокую эффективность инъекционной формы мелоксикама, закрепляемую последующим 2-недельным применением препарата (1).
Сравнение внутримышечного и перорального применения мелоксикама в общей сложности у 68 здоровых добровольцев и более чем у 800 пациентов, страдающих артритом, люмбаго, показало, что при острых воспалительных ревматических заболеваниях действие мелоксикама при в/м введении начинается быстрее по сравнению с приемом внутрь (10,11).
Результаты контролируемых исследований подтверждают высокую эффективность и очень хорошую локальную и общую переносимость внутримышечной формы мелоксикама, сравнимую с пероральной формой (8).
Известно, что уровень КФК в плазме является чувствительным индикатором повреждения скелетных мышц и важным критерием местной переносимости внутримышечных инъекций, которые могут приводить к ферментопатии вследствие прямого повреждения мышц, хемотоксичности или стимуляции выброса гистамина.
Некоторые НПВП, которые можно использовать в виде инъекций, вызывают некроз мышечных волокон, что видно по повышению уровня КФК. В исследовании В. Combe и соавт.
получено подтверждение ранее полученных данных о том, что мелоксикам при внутримышечном введении (15 мг) не вызывает статистически достоверного увеличения содержания в плазме КФК (11).
Таким образом, мелоксикам доказал себя эффективным и хорошо переносимым как при внутримышечных инъекциях, так и при пероральном приеме.
Эффективность и безопасность Мовалиса официально признана в России. Мовалис — единственный ЦОГ-2 селективный препарат, включенный в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, утвержденный постановлением Правительства РФ №425 от 04.04.2002
Наличие инъекционной формы Мовалиса позволяет использовать принцип ступенчатой терапии болевых синдромов при дегенеративных заболеваниях позвоночника (спондилезе, спондилоартрозе): в остром периоде показано внутримышечное введение мовалиса в суточной дозе 15 мг (в течение 3 дней) с последующим переходом на пероральную терапию Мовалисом в той же дозе в течение 2 недель.
Важным элементом лечения БС является также локальная терапия, которая зарекомендовала себя эффективным дополнительным методом лечения, в ряде случаев имеющим отчетливые преимущества перед пероральными формами препаратов.
Для лечения БС рекомендуюся мазевые, кремовые и гелевые формы НПВП, а при упорных болевых симптомах, связанных с механическими факторами — препараты, способные глубоко проникать в кожу и подкожную клетчатку, блокируя болевые рецепторы.
Хорошо зарекомендовал себя препарат Финалгона, представляющий собой комбинацию из двух сосудорасширяющих веществ — нонивамида и никобоксила.
Первый обладает болеутоляющим действием в результате непосредственной стимуляции чувствительных нервных окончаний, а никобоксил приводит к расширению капилляров и создает ощущение тепла.
Под действием Финалгон активизируются обменные процессы, расширяются кровеносные сосуды, усиливается местный кровоток, снижается тонус мышц. Финалгон применяется местно на суставы и мягкие ткани позвоночника. Финалгон действует как эффективное раздражающее средство и как тепловой пластырь, при этом отмечается уменьшение выраженности мышечного спазма, миалгий и артралгий. Препарат хорошо переноситься больными, в редких случаях возможны аллергические кожные реакции.
Препарат Финалгель (пироксикам гель) не только уменьшает боль, но и купирует воспаление. Он хорошо проникает в подкожную жировую клетчатку, мышцы, связки и синовиальную жидкость, обладая анальгетическим, противовоспалительным, противоотечным и охлаждающим действием, что позволяет использовать его в остром периоде болевого синдрома при спондилоартрозе.
Таким образом, в настоящее время лечение болей в спине оптимизировано использованием ступенчатой терапии с помощью внутримышечной и пероральной форм МОВАЛИСА — селективного ингибитора ЦОГ-2 в силу его высокой эффективности и безопасности, а также препаратов местнорефлекторного (Финалгон) и противовоспалительного (Финалгель) действия в связи с отчетливо выраженной положительной динамикой на течение спондилоартроза с регрессом болевого синдрома.
Список литературы. 1. Алексеев В.В. Применение мелоксикама в лечении люмбоишиалгического синдрома. Русс. Мед. Журнал т. 11, №7, 2003, с. 416-418. 2. Клинические рекомендации для практических врачей, основанные на доказательной медицине. Изд. дом «ГЭОТАР-МЕД», 2001, с. 606-611. 3.
Насонов Е.Л. Нестероидные противовоспалительные препараты (перспективы применения в медицине). М., 2000, 262. 4. Насонов Е.Л., Цветкова Е.С. Селективные ингибиторы циклооксигеназы-2: новые перспективы лечения заболеваний человека. Тер. Архив, 1998; 5:8-14. 5. Павлов В.Н., Копьева Т.Н., Слуцкий Л.И., Павлов Г.Г.
Хрящ. М., Медицина, 1988, с. 209. 6. Федин А.И. Дорсопатии (классификация и диагностика). Атмосфера.Нервные болезни, 2002, №2, 2-8. 7. Шеметов Д.А. Клинико-гемодинамические показатели при спондилезе (спондилоартрозе), осложненном болями в нижней части спины, и их динамика в процессе терапии. Автореферат дисс. канд. мед.
наук, Москва, 2001, с. 1-24. 8. Auvinet В., Ziler R., Appelboom T. et al. Comparison of the onset and intensity of action of intramuscular meloxicam and oral meloxicam in patients with acute sciatica. Clinical Therapeutics. 1995; 17;6: 78-90. 9. Borenstein D.
«Эпидемиология, этиология, диагностическая оценка и лечение поясничной боли». Междун. Медиц. Журнал, 2000, №35, с. 36-42. 10. Bosch H., Sigmund R., Hettich M. Efficacy and tolerability of intramuscular meloxicam and oral meloxicam in patients with acute lumbago: comparison with intramuscular and oral piroxicam.
Curr. Med. Res. Opin. 1997; 14; 1:29-38. 11. Combe В., Velicitet P., Garson N. et al. Comparison of intramuscular and oral meloxicam in rheumatoid arthritis patients. Inflamm. Res. 2001; 50; 1: 10-16. 12. Euller-Ziegler L., Velicitat P., Bluhmki E.
et al Meloxicam: a review of its pharmacokinatics, efficacy and tolerability following intramuscular administration. Inflamm. Res. 2001; 50; 1: 5-9.
13. WHO. Department of noncomunicable disease menagement. Low back pain iniciative. Geneve. 1999.
Что такое дорсопатия и как её лечить?
За последнее время мы опубликовали ряд статей, посвященных патологии позвоночного столба и методам его лечения. А слышали ли вы про недуг, который в переводе означает «страдание спины»?
Дорсопатия. О том, что скрывается за этим термином, мы говорим с ведущим специалистом отделения неврологии ООО «Клиника Эксперт Курск» Умеренковой Натальей Владимировной.
－ Наталья Владимировна, что же такое дорсопатия и как часто в своей практике вы встречаетесь с больными с таким диагнозом?
Это не какое-то одно заболевание, а собирательное понятие, куда входят различные патологии позвоночника и околопозвоночных структур (связок, мышц).
Сами по себе они могут являться конкретными болезнями (например, остеохондроз, болезнь Бехтерева и другие), однако общим наименованием для них является «дорсопатия».
Кроме того, появление таких определений в отечественной медицине связано, по-видимому, с желанием устранить или уменьшить терминологические разночтения с зарубежными классификациями (в частности, с Международной классификацией болезней).
С дорсопатиями мы встречаемся практически ежедневно: можно сказать, что это — одна из частых причин обращения к неврологам и специалистам смежных специальностей — нейрохирургам и ортопедам.
－ Какие виды и формы дорсопатий бывают? Как заболевание кодируется в Международной классификации болезней?
Существуют различные их классификации. Если придерживаться МКБ-10, то это целые блоки заболеваний. Это и деформирующие дорсопатии, куда, например, относят, различные деформации позвоночника, остеохондроз, смещения позвонков относительно друг друга и прочие.
Ещё одна группа — спондилопатии: анкилозирующий спондилит, болезнь Форестье, поражение дисков при туберкулезе позвоночника, при бруцеллезе. Третья — другие дорсопатии: сюда относятся, например, патология межпозвонковых дисков, дорсалгии.
По другой классификации заболевания подразделяются на вертеброгенные (спондилогенные, связанные с самим позвоночником) и невертеброгенные (страдают мышцы или связки).
Бывает дорсопатия шейного, грудного, пояснично-крестцового отделов позвоночника. Встречается ее разновидность с корешковым синдромом.
Код дорсопатий по МКБ-10 — M40-M54.
－ Какие симптомы характерны для дорсопатии?
- Ее признаки очень разнообразны, поэтому назову основные.
- Это болевой синдром в любом отделе позвоночника, в области надплечья и плеча, ягодиц, ног; слабость или избыточное напряжение в мышцах, конечностях, уменьшение их объема; нарушение чувствительности; ограничение движений, повседневной активности, синдром позвоночной артерии.
- － Что является пусковым фактором для развития дорсопатии?
Их также множество. Это наследственный фактор, неправильное питание, нарушение обмена веществ и избыточный вес.
Также причинами дорсопатии могут являться инфекционные процессы, возрастные изменения, травмы позвоночника, нарушения осанки, плоскостопие, малоподвижный образ жизни, либо чрезмерные физические и статические нагрузки, неоптимальное поднятие тяжестей (например, рывком или из неправильного положения), вибрация, беременность и даже курение.
－ Как проводится диагностика этого заболевания?
Она зависит от симптомов, имеющихся у пациента, и его жалоб. Диагностическое обследование, прежде всего, это задача врача. Только он, во время приёма больного, сможет достоверно и квалифицированно определить тот объем диагностических исследований, который целесообразно проводить в каждом конкретном случае.
Чтобы подтвердить диагноз дорсопатии, безусловно, проводится неврологическое обследование.
Из дополнительных методов применяется рентгенография, в том числе и с функциональными пробами, магнитно-резонансная и компьютерная томография, миелография, электронейромиография, лабораторные исследования.
При необходимости проводятся консультации смежных специалистов — например, нейрохирурга, ортопеда, ревматолога, фтизиатра.
－ Дорсопатия – это диагноз взрослых? Или она может встречаться у детей?
Эта патология характерна практически для всех возрастных групп. Разумеется, что в структуре дорсопатии у детей более часто будут встречаться иные заболевания, нежели у взрослых, пожилых людей.
－ Что входит в лечебные мероприятия при дорсопатии?
Здесь, вероятно, уместно говорить о стандартах лечения отдельных заболеваний, входящих в группу дорсопатий.
Если мы, например, возьмем один из наиболее часто встречающихся синдромов в структуре дорсопатий — болевой синдром — то принципы лечения включают правильный двигательный режим (в настоящее время, по современным представлениям, применяется ранняя активизация больного (подбираются посильные нагрузки, постельный режим не рекомендован), назначение анальгетиков, противовоспалительных препаратов, медикаментов для расслабления мышц (так называемых миорелаксантов). Также при дорсопатии используется физиотерапия (в том числе и массаж), мануальная терапия, иглорефлексотерапия, лечебная физкультура. Разумеется, что применение любых методов лечения должно быть четко обосновано, должны отсутствовать противопоказания.
－ Насколько эффективно применение мануальной терапии у больных с дорсопатией?
Всё зависит, в частности, от конкретного диагноза (при некоторых дорсопатиях она может быть противопоказана), выраженности заболевания, квалификации специалистов. В большинстве своем, даже при наличии показаний мануальная терапия не используется изолированно, т.е. ее сочетают с различными другими методами лечения, в том числе и медикаментозными.
－ Если дорсопатию не лечить, это чревато осложнениями?
Зависит от конкретной болезни, ее тяжести и проводимого лечения (или его отсутствия). Некоторые дорсопатии могут регрессировать самостоятельно. В иных случаях, например, при болевых синдромах — возможна хронизация проявлений, прогрессирование патологических структурных и функциональных изменений.
－ Врач какой специальности занимается лечением дорсопатии? И требует ли дорсопатия динамического наблюдения?
Чаще всего пациенты попадают на первичный прием к терапевту, врачу общей практики или неврологу. В зависимости от установленного диагноза, пациентом будет заниматься специалист соответствующего профиля: невролог, нейрохирург, ортопед, ревматолог, инфекционист, фтизиатр.
Дорсопатия безусловно нуждается в динамическом наблюдении. Это требуется как во время проведения лечения, так после него, для оценки его эффективности. Кроме того, во многих случаях сформировавшиеся структурные изменения не регрессируют, т.е. им свойственно сохраняться, ри неустраненных факторах риска приводить к прогрессированию основного заболевания.
－ Проводится ли при дорсопатии реабилитация и если да, то что в нее входит?
Безусловно. В зависимости от разновидности заболевания, могут использоваться мануальная терапия, физиотерапия (в том числе, массаж), кинезитерапия, плавание. Большое значение имеют профилактические мероприятия, направленные на устранение факторов риска развития дорсопатий.
Для справки:
- Умеренкова Наталья Владимировна
- В 2004 году окончила Курский государственный медицинский университет.
- В 2004-2005 годах прошла интернатуру по неврологии на базе вышеназванного университета.
- С 2015 года работает в ООО «Клиника Эксперт Курск», является ведущим специалистом отделения неврологии.
Другие интервью с Умеренковой Н.В.:
- Как снять головную боль напряжения?
- Как избавиться от заикания у взрослых?
- Кружит до упаду!
Загрузка...
