Одни их боятся, другие не представляют себе жизни без них. Все это о глюкокортикостероидах. Глюкокортикостероиды (ГКС) — это стероидные гормоны, которые вырабатываются в коре надпочечников.
Контролирует выработку и уровень этих гормонов система, в которую входят структуры головного мозга: гипоталамус, гипофиз и сами надпочечники. Главным является гипоталамус, он чувствителен к количеству гидрокортизона в плазме крови и стрессу.
Если уровень гидрокортизона в крови низкий или случился стресс (напряжение, повреждение, вторжение инфекции) гипоталамус вырабатывает специальное вещество, которое активирует гипофиз. Гипофиз, в свою очередь, выделяет в кровь адренокортикотропный гормон. Он уже действует на надпочечники и стимулирует их на продукцию глюкокортикостероидных гормонов.
Когда уровень этих веществ в крови поднимается до нужной концентрации, гипоталамус прекращает стимулировать эту цепочку. Также работу гипофиза и надпочечников могут стимулировать провоспалительные цитокины. Наличие большого количества ГКС угнетает их производство.
Так в упрощенном виде происходит взаимодействие и регуляция синтеза глюкокортикостероидов в организме. Надпочечники активно вырабатывают гормоны утром с 6-8 часов, а вечером и ночью их активность минимальна.
На клеточном уровне глюкокортикостероиды попадают в клетку и повышают скорость производства белков с противовоспалительным действием. Эффект проявляется не сразу, а через несколько часов, так как на синтез этих веществ требуется время.
Действие в организме
Противовоспалительное
Гормоны коры надпочечников оказывают противовоспалительное действие, так как влияют на многие звенья этого процесса.
Они угнетают синтез веществ способствующих развитию реакции воспаления и наоборот стимулируют образование противовоспалительных элементов. Уменьшают капиллярную проницаемость, что снижает образование отека.
Снижают образование рубцовой ткани в зоне воспаления. Уменьшают выраженность немедленных аллергических реакций.
Действие ГКС настолько широкое, что может использоваться при любом типе воспаления. Например, при аллергиях, травмах, инфекциях. Да, это не уберет причину проблемы, но может сдержать симптомы, иногда разрушительные для организма.
Подавление иммунитета
Четко определить черту, когда противовоспалительное действие перейдет в подавление иммунитета нельзя. Вмешательство в иммунные механизмы приводит к разрегулированности иммунитета. Какие-то процессы угнетаются, другие и вовсе блокируются. Это оказывается полезным при аутоиммунных заболеваниях, трансплантации органов и тканей.
Обмен веществ
Глюкокортикостероиды могут ускорять и замедлять образование ферментов, играющих роль в обмене веществ.
Углеводный обмен. Способствуют откладыванию гликогена в печени. Ткани становятся менее чувствительны к глюкозе отчего повышается уровень сахара в крови. Тормозится действие инсулина.
Белковый обмен. Усиливают распад белка и снижают его продукцию. Это преобладает в коже, костях, мышцах. Проявиться это может похудением, мышечной слабостью, истончением кожи, стриями, кровоизлияниями. Снижение синтеза белка становится одной из причин замедления регенеративных процессов. У детей замедляется рост.
Липидный обмен. Происходит перераспределение жировых отложений. Количество жира на руках и ногах уменьшается, а на теле (спина, плечи) и лице, наоборот, накапливается. Может нарушаться липидный профиль крови и возникать гиперхолистеринэмия.
Водно-солевой обмен. В почках задержка ионов натрия вызывает постепенное увеличение объема циркулирующей крови и повышение артериального давления. Возникает дефицит калия.
В почках задержка ионов натрия вызывает постепенное увеличение объема циркулирующей крови и повышение артериального давления.
Кальций. ГКС снижают всасывание кальция из желудочно-кишечного тракта и повышают его выведение почками, что может вызвать гипокальциемию и гиперкальциурию. При длительном назначении ГКС нарушение обмена кальция вместе с распадом белкового компонента в костной ткани приводит к развитию остеопороза.
Кровь
Применение ГКС снижает в крови количество эозинофилов, моноцитов и лимфоцитов. Содержание эритроцитов, ретикулоцитов, нейтрофилов и тромбоцитов возрастает. Так действует даже однократное введение с достижением эффекта через 4-6 часов. Восстановление исходного состояния происходит через 24 ч. При продолжительном приеме изменения в крови могут оставаться до 1-4 недель.
Угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы
Так как прием ГКС угнетает производство собственных гормонов, может развиться недостаточность функции коры надпочечников. А проявится она при резкой отмене препарата. Риск возникает уже после 2 недель приема.
Противострессовое действие
Говоря про стрессовое воздействие, имеется в виду повреждение организма (травма, инфекция), которое может нарушить его баланс. ГКС повышают устойчивость организма к стрессу. В условиях тяжелого стресса уровень кортизола может увеличиться более чем в 10 раз.
Это нужно, чтобы избыточная воспалительная реакция не привела к фатальным последствиям и была под контролем. Сами цитокины, которые вырабатываются при воспалении стимулируют выработку гормонов надпочечниками, которые ограничивают степень воспаления.
Так множество связанных путей регуляции помогают организму поддерживать баланс и выживать в сложных условиях.
Действие на другие гормоны
Глюкокортикостероиды могут оказывать влияние на организм, усиливая действие других гормонов. Так воздействие малых доз ГКС способствует расщеплению жира, оказывает тонизирующее действие на сердечно-сосудистую систему.
В результате происходит нормализация сосудистого тонуса, повышается сократимость миокарда и уменьшается проницаемость капилляров.
Наоборот, нехватка естественных ГКС характеризуется низким сердечным выбросом, расширением артериол и слабой реакцией на адреналин.
Виды препаратов
На группы эту группу гормонов можно разделить по скорости выведения из организма:
- от 8 до 12 часов, короткого действия: гидрокортизон, кортизон;
- от 18 до 36 часов, средней продолжительности: преднизолон, метилпреднизолон, триамцинолон;
- от 36 до 54 часов, длительного действия: дексаметазон, бетаметазон.
Гормоны также отличаются по выраженности глюкокортикоидных и минералкортикоидных свойств и по силе воздействия на систему регуляции гипоталамус-гипофиз-надпочечники.
Применение
Глюкокортикостероиды применяются врачами только если это необходимо.
Эти лекарства используются в анестезиологической и реаниматологической практике. Внутривенное введение ГКС во время анестезии поддерживает показатели гемодинамики. При тяжелых нарушениях кровообращения препараты способствуют увеличению тканевой перфузии и венозного оттока, нормализацию периферического сопротивления и сердечного выброса, стабилизацию клеточных и лизосомальных мембран.
При тяжелых аллергических реакциях внутривенное введение адекватных доз ГКС оказывает терапевтический эффект, однако начало действия ГКС при этом отсрочено. Так, основные эффекты гидрокортизона развиваются только спустя 2-8 ч после его введения.
Глюкокортикостероиды оказывают выраженный эффект при надпочечниковой недостаточности, развившейся до и во время оперативных вмешательств. Для проведения заместительной терапии используют гидрокортизон, кортизон и преднизолон.
Введение длительно действующих ГКС практикуется для профилактики синдрома дыхательных расстройств у недоношенных детей, что снижает риск осложнений и смерти на 40-50%.
Формы препаратов
Выпускаются различные формы гормональных препаратов. Это сделано не только для удобства применения, но и позволяет получить нужный эффект. Таблетированные формы используются для лечения системных заболеваний, аллергий.
В лечении заболеваний дыхательной системы используются ингаляционные формы (Симбикорт, Пульмикорт, Серетид). Так как их применение обычно длительно, они сделаны так, чтобы оказывать минимальное системное действие.
Для лечения аутоиммунных воспалительных заболеваний суставов производят препараты для внутрисуставного введения (Дипроспан, Кенолог). Они высвобождаются медленно и действие 1 инъекции на сустав может быть достаточно долгим.
Мази (Синафлан), гели используются в дерматологии для лечения кожных заболеваний, аллергий.
Нежелательные эффекты
Нежелательные эффекты связаны с длительностью лечения и дозой. Чаще при длительном использовании более 2 недель и высоких дозах. При этом высокие дозы гормонов в течение 1-5 дней обычно не вызывают развития нежелательных явлений. Проведение заместительной терапии считается безопасным, так как используют очень низкие дозы ГКС.
Нежелательные эффекты:
1. На начальных этапах приема:
- плохой сон;
- эмоциональная возбудимость;
- избыточный аппетит, прибавка в весе.
2. При сочетании приема ГКС и других препаратов, болезней:
- гипертоническая болезнь;
- повышенный уровень сахара и риск диабета;
- язвы пищеварительной системы;
- акне.
3. Возможные при применении на длительный срок с большими дозами:
- кушингоид;
- подавление работы надпочечников;
- ослабление защиты от инфекционных заболеваний;
- остеонекроз;
- миопатия;
- плохое заживление при травмах.
4. Поздние и развивающиеся постепенно (связанные с накоплением):
- остеопороз;
- катаракта;
- атеросклероз;
- задержка роста у детей;
- жировая дистрофия печени.
Резкое прекращение краткосрочной (в течение 7-10 дней) терапии ГКС не сопровождается развитием острой надпочечниковой недостаточности, хотя некоторое подавление синтеза кортизола все же происходит. Более длительная терапия ГКС (дольше 10-14 дней) требует постепенной отмены препаратов.
Прием синтетических препаратов с длительным сроком действия вызывают нежелательные эффекты. Резкое прекращение приема гормонов может привести к острой надпочечниковой недостаточности. Восстановление работы надпочечников может занять от нескольких месяцев до полутора лет.
Противопоказания
Глюкокортикостероиды не следует применять без рекомендации врача.
Абсолютных противопоказаний нет, если польза больше, чем риск. Особенно в условиях неотложных ситуаций и краткосрочного применения. При длительном лечении относительными противопоказаниями могут быть:
- декомпенсированный сахарный диабет;
- симптомы психических заболеваний;
- обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;
- выраженный остеопороз;
- тяжелая гипертония;
- тяжелая сердечная недостаточность;
- активная форма туберкулеза;
- системные микозы и грибковые поражения кожи;
- острые вирусные инфекции;
- тяжелые бактериальные заболевания;
- первичная глаукома;
- беременность.
Без глюкокортикостероидов сегодня в медицине не обойтись. Так как действие их очень разнообразно, врач должен подобрать препарат, подходящий именно в вашем случае.
Литература:
- Клиническая фармакология : уч. пособие / под ред. Н. В. Изможеровой; ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России. — Екатеринбург : Издат-во УГМУ, 2018. — 108 с.
- Борисова Е.О. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНЫХ ФОРМ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДОВ//Лечебное дело 2007 №3
Фарматека » спонтанный регресс грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника на фоне терапии габапентином
Грыжи межпозвонковых дисков (ГМД) являются наиболее распространенной патологией среди дегенеративно-дистрофических заболеваний опорно-двигательной системы, которые в последние годы все чаще отмечаются у лиц молодого, наиболее трудоспособного возраста.
В статье представлены наблюдения за тремя пациентами, у которых на фоне терапии габапентином наблюдался быстрый регресс грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника.
Рассмотрены основные патофизиологические механизмы, позволяющие объяснить механизм резорбции (дегидратация студенистого ядра; ретракция межпозвонкового диска с грыжей обратно в занимаемое им в норме пространство; ферментативное разрушение и фагоцитоз хрящевой ткани), а также роль габапентина в данном процессе.
Грыжа межпозвонкового диска (ГМПД) – распространенное заболевание, являющееся причиной боли в спине и корешкового синдрома, приводящее к значимому ограничению физической активности, выработке болевого стереотипа поведения, что в свою очередь способствует развитию депрессивного синдрома и снижению качества жизни; по оценкам, ежегодно от данного заболевания страдают до 5% взрослого населения [1]. Впервые корешковый синдром бы описан W.E. Dandy в 1929 г. как клинический синдром, связанный с экстрадуральным образованием [2]; к основным факторам, способствующим развитию радикулопатии, относят воспаление нервного корешка и ткани МПД. Mixter и Barr впервые разработали хирургический подход к лечению ГМПД на уровне поясничного отдела в 1934 г.; с тех пор различные хирургические вмешательства по удалению ГМПД для лечения стойкого болевого синдрома были выполнены массе пациентов. Однако в большинстве случаев устранение болевого синдрома при ГМПД возможно с помощью консервативного лечения. Чаще всего назначают традиционные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), иногда в сочетании с миорелаксантами и/или слабыми опиоидами [3, 4]. Сообщается об эффективности габапентина в отношении нейропатической боли [5, 6], включая удовлетворительные результаты клинических исследований эффективности этого препарата для пациентов со стенозом позвоночного канала и/или ГМПД [7, 8]. В некоторых случаях описывается спонтанный регресс ГМПД.
Предполагается, что спонтанный регресс ГМПД поясничного отдела позвоночника связан с воспалительной реакцией с участием макрофагов и молекулярных механизмов фагоцитоза [9]. В научной литературе описано значительное количество случаев регресса больших ГМПД без хирургического вмешательства [10].
В данной статье мы представляем клиническое наблюдение трех пациентов, у которых наблюдался спонтанный регресс ГМПД поясничного отдела позвоночника на фоне физио- и медикаментозной терапии габапентином.
Клинический пример № 1
Пациентка Щ. 41 года обратилась c жалобами на выраженный болевой синдром в поясничной области (5–6 баллов по визуальной аналоговой шкале – ВАШ) с иррадиацией в правую ногу, онемение большого пальца правой ноги. Из анамнеза известно, что боль в пояснице беспокоит в течение 3 лет.
Лечилась амбулаторно 2 раза (НПВП, витамины группы В) с положительным эффектом. Настоящее обострение возникло после длительного нахождения за рулем автомобиля. Боль в пояснице усилилась и стала постоянной. Покой и обезболивающие средства (анальгин, баралгин) облегчения не приносили.
Неврологический статус: положение тела вынужденное с наклоном влево и вперед, движения в поясничном отделе резко ограничены во все стороны.
Определяется болезненность при пальпации остистых отростков и паравертебральных точек L5–S1. Сухожильные рефлексы с рук равны, с ног S >D.
Гипестезия по дерматому L5–S1, гипотония и гипотрофия икроножных мышц справа. Симптомы Ласега, Дежерина, Нери резко положительные.
При проведении магнитно-резонансной томографии (МРТ) пояснично-крестцового отдела позвоночника (21.06.
2016) выявлена дорзальная правосторонняя медиально-парамедиальная грыжа диска L5/S1 сагиттальным размером до 1,3 см на уровне МПД, дефект фиброзного кольца, через который распространяется секвестрированный фрагмент МПД (размером до 1,1×0,9 см в аксиальной плоскости), сужение позвоночного канала до 8,0 мм (рис. 1).
Пациентка прошла 10 физиотерапевтических процедур (иглорефлексо- и лазеротерапия в проекции ГМПД). В качестве обезболивающей терапии получала габапентин в дозе 900 мг (300 мг 3 раза в сутки; 20 дней), комплекс витаминов группы В (таблетированная форма).
После проведенного лечения болевой синдром полностью регрессировал, что позволило в течение 5 дней постепенно снизить, а затем и отменить габапентин. Онемение большого пальца сохранялось.
При повторных МРТ (18.09.2016, 05.01.2017) не было выявлено существенной динамики в отношении размеров и сигнальных характеристик грыжи и мигрировавшего компонента.
В неврологическом статусе сохранялись снижение сухожильных рефлексов справа, гиперстезия по дерматому L4–L5, гипотония и гипотрофия икроножных мышц справа.
Симптомы натяжения и болезненность при пальпации остистых отростков менее выражены.
В последующем пациентке выполнен аналогичный комплекс физиотерапевтических процедур: 1 раз в неделю в течение 5 недель. В этот период у нее не было обострений и потери трудоспособности.
При МРТ от 02.02.2017 обнаружено значительное уменьшение секвестрированного компонента. К этому периоду онемение большого пальца полностью отсутствовало.
Сетевое издание Современные проблемы науки и образования ISSN 2070-7428 "Перечень" ВАК ИФ РИНЦ = 0,940
1
Ястребов Д.Н. 1
Зуйкова А.А. 1
1 ГБОУ ВПО «Нижегородская Государственная Медицинская Академия Министерства Здравоохранения РФ»
Статья раскрывает патогенетические механизмы эффективности сочетания эпидуральной фармакоте-рапии и КВЧ-терапии в лечении дорсалгий у лиц опасных профессий.
Объяснение эффективности пред-лагаемой авторами методики дается с позиций информационно-структурной теории боли. В статье сооб-щается об опыте применения сочетания эпидуральной фармакотерапии и КВЧ-терапии в лечении дор-салгий у лиц опасных профессий. С позиций информационно-структурной теории боли раскрыты пато-физиологические механизмы эффективности данного сочетания.
Результатом применения предлагаемо-го способа явилось сокращение сроков лечения и развитие стойкой ремиссии болевого синдрома у паци-ентов основной группы. Сочетание эпидуральной фармакотерапии с КВЧ-терапией повысило качество лечения вертеброгенных болевых синдромов у лиц опасных профессий.
Эффективность представленно-го в статье способа лечения дорсалгий показана как в ближайшем, так и в отдаленном периоде с приме-нением способа информационно-структурного анализа болевого синдрома.
эпидуральная фармакотерапия
1. Антонов И. П., Гиткина Л. С. К характеристике трудопотерь при заболеваниях перифе- рической нервной системы // Журн. невропатологии и психиатрии им. Корсакова.
— 1987. -№ 4. — С. 481-485.
2. Николаев С. Г., Бегун А. А. Анализ эффективности лечения больных с шейным и поясничным остеохондрозом // Ж. Вестник нижегородского университета им. Н. И. Лобачевского. Серия Биология. — 2001. — Вып. 2 (4). — С.106. 3. Кожемякин А. М. КВЧ-терапия (сборник методических рекомендаций и пособий для врачей). — Томск, 2003. — С.2-3.
4. Назаров В. М., Богомолов С. Д.
, Трошин В. Д., Жиляев Е. А. Эпидуральная фармакотерапия боли / Практическое руководство для врачей. — Н.Новгород: Изд-во НГМА, 2001. — С. 80, 132, 208.
5. Назаров В. М. Эпидуральная анестезия при хроническом болевом синдроме // Актуальные вопросы восстановительной медицины и реабилитации больных с двигательными нарушениями. Тезисы Межрегиональной научно-практической конференции.
— Нижний Новгород, 2009. — С. 5.
6. Штереншис М., Чен Линь. Клиническая акупунктура практическое руководство. — Ростов-н-Д., 2004. — С. 161-166.
7. Назаров В. М., Трошин В. Д. Информационные механизмы и принципы лечения боли. — Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2001.
Введение.
Среди поражений периферической нервной системы лидирующее положение занимают неврологические проявления остеохондроза позвоночника пояснично-крестцовой области. Они составляют 66,8 % заболеваний данной группы. При этом свыше 70 % всех неврологических проявлений остеохондроза поясничного отдела позвоночника составляют рефлекторные синдромы [1].
Необходимо отметить высокий удельный вес факторов травматизации и болезненной дисфункции позвоночных двигательных сегментов среди лиц опасных профессий, связанных с перманентным физическим и психоэмоциональным стрессом, которые, наряду с постоянными психогенными перегрузками, по характеру своей профессиональной деятельности подвергаются также высоким физическим нагрузкам. К этой категории относятся, в частности, военнослужащие силовых ведомств, машинисты подвижного состава, профессиональные спортсмены. Повышение качества жизни лиц опасных профессий является важной медицинской и социально-экономической задачей, что обусловливает актуальность исследований в данном направлении.
В последние 10-15 лет наблюдается существенное расширение области применения электромагнитных излучений крайне высокой частоты (ЭМИ КВЧ) в медицине и биологии. Нас, в первую очередь, заинтересовало противоболевое действие КВЧ-терапии. В работах различных авторов имеются указания на позитивный эффект данного воздействия при сосудистой головной боли и невралгии тройничного нерва [2, 3].
Проблема применения КВЧ-излучений в реабилитации представителей опасных профессий и, в первую очередь, в их медико-психологической реабилитации, стала разрабатываться в последние 5-7 лет. В частности, сообщается о гармонизации психоэмоциональной сферы и нормализации сна на фоне КВЧ-воздействия у лиц, страдающих ПТСР. Клинически показано снижение реактивной тревожности на фоне КВЧ-пунктуры.
Эпидуральная фармакотерапия — относительно молодое направление в лечении болевых синдромов вертеброгенного происхождения. Данная технология в настоящее время находит достаточно широкое применение в неврологии и нейрохирургии в силу высокой эффективности и относительной дешевизны эпидурального введения лекарственных средств [4, 5].
Целью нашего исследования было выявить эффективность КВЧ-воздействия, применяемого не в качестве монотерапии, а на фоне современных методов фармакотерапии.
Материал и методы исследования. Контингент для исследования составили представители опасных профессий, среди которых основное место военнослужащие различных силовых ведомств и профессиональные спортсмены. Основную группу А составили 65 человек с выраженной дорсалгией. Контрольную группу К составили 45 пациентов.
Больным группы К проводилась эпидуральная фармакотерапия теноксикамом (подгруппа К1 — 20 человек) и КВЧ-пунктура излучением шумового спектра (подгруппа К2 — 25 человек). Средний возраст больных в исследуемых группах составил 32±6,2 года. 87 % обследованных составили мужчины, 13 % — женщины.
Продолжительность заболевания в среднем составила 122±10 недели (минимальная — 4 недели, максимальная — 25 лет). При госпитализации уровни боли по данным визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) составили в группе А — 7,8±0,2 баллов, в подгруппе К1-6,2±0,7 баллов, в подгруппе К2-6,4±0,32 баллов.
При качественно-количественной оценке боли методом информационно-структурного анализа болевого синдрома отмечен более низкий уровень вегетососудистых компонентов боли в группе А.
Всем пациентам основной группы А в день госпитализации устанавливались эпидуральные катетеры, начиналась эпидуральная фармакотерапия теноксикамом.
Одновременно с эпидуральной фармакотерапией больным данной группы проводилась КВЧ-терапия аппаратом «Амфит 0,2/10-01» на биологически активные точки при частотах электромагнитного излучения 55,3 — 78,33 ГГц и мощности излучения 0,2-10 мкВт.
В качестве биологически активных точек были использованы следующие группы акупунктурных точек: 1). RP6, TR15, VB20, V10, V12; 2). TR15, VB21, VG11, V11, V12; 3). VB20, V10, V12, V12, V13 [6].
Больным подгруппы К1 устанавливались эпидуральные катетеры, проводилась эпидуральная фармакотерапия теноксикамом.
Пациентам подгруппы К2 после госпитализации проводилась КВЧ-терапия с использованием аппарата «Амфит 0,2/10-01».
Результаты. Основным результатом, которого удалось достичь описываемым способом, является повышение эффективности лечения дорсалгий, что позволяет сократить сроки пребывания и, как следствие, быстрее вернуть пациента к активной профессиональной деятельности.
Сроки госпитализации в группе А составили 5,6±0,6 койко-дней. Пациенты подгруппы К1 находились на стационарном лечении в среднем 8,7±0,63 койко-дней. Пациенты подгруппы К2 находились на стационарном лечении в среднем 15,7±1,6 койко-дней.
При выписке отсутствие острого компонента болевого синдрома отмечалось во всех группах. Тупая боль в исследуемой группе оценивалась в среднем в 0,5±0,05 балла. В подгруппе К1 уровень тупой боли 3,5±0,25 балла. В подгруппе К2 уровень тупой боли 4,5±0,16 балла. Вегетососудистый компонент болевого синдрома в группе эпидурофармако-КВЧ-терапии был существенно ниже, чем в группах сравнения.
Результатом применения предлагаемого способа явилась также стойкая ремиссия болевого синдрома у пациентов основной группы. Приступы острой боли возникали у незначительного числа пациентов через 1 год лишь при грубом нарушении режима.
Отмечен низкий уровень вегетососудистого компонента болевого синдрома (жжения, покалывания, мышечный спазм) за весь период наблюдения.
Методом информационно-структурного анализа боли собран катамнез болевого синдрома пациентов основной и контрольной групп.
Таким образом, применение эпидурофармако-КВЧ-терапии позволяет получить стойкий противоболевой эффект при лечении дорсалгии, более выраженный, нежели при отдельном использовании эпидуральной фармакотерапии и КВЧ-терапии низкоинтенсивным шумовым излучением.
Обсуждение результатов.
Механизмы противоболевого действия эпидурофармако-КВЧ-терапии с позиций информационно-структурной теории боли [7] объясняются тем, что в случае применения данного метода в лечении дорсалгий оказывается положительный эффект на все звенья формирования болевого синдрома (трансдукцию, трансмиссию, модуляцию, перцепцию). Теоретической предпосылкой нашего исследования стало предположение о взаимном усилении эффекта КВЧ- и фармакотерапии. Данное предположение базировалось на том, что нестероидные противовоспалительные препараты, применяемые эпидурально, блокируют в основном ноциогенные структуры первого и второго типов, что обсуждалось в предыдущих главах. Учитывая же центральные механизмы КВЧ-воздействия в режиме ИВТ, при сочетании ее с эпидуральной фармакотерапией возможно воздействие на ноциогенные структуры как 1 и 2, так и 3 типов.
Согласно современным представлениям, остеохондроз позвоночника представляет собой весьма сложный каскадный процесс. Его отправной точкой, как правило, служат дегенеративные изменения в межпозвонковых дисках, которым способствуют повторные травмы, избыточная статическая или динамическая нагрузка, наследственная предрасположенность.
Межпозвонковый диск постепенно теряет воду, ссыхается, утрачивает амортизирующую функцию и становится более чувствительным к механической нагрузке.
Фиброзное кольцо, расположенное по периферии диска, истончается, в нем появляются трещины, по которым центральная часть диска — пульпозное ядро — смещается к периферии, формируя протрузию или, говоря в рамках информационно-структурной теории боли, ноциогенную структуру 1 типа.
Вследствие травмы или интенсивной нагрузки протрузия может скачкообразно увеличиваться, что приводит к выпячиванию пульпозного ядра и части фиброзного кольца в позвоночный канал, которое обозначают как грыжа диска. Грыжа обычно представляет собой солидное образование, сохраняющее связь с телом диска, но иногда ее фрагменты могут выпадать в позвоночный канал.
Боль при грыже диска впервые появляется в связи с раздражением болевых рецепторов наружных слоев фиброзного кольца и задней продольной связки, импульсация от которых поступает в спинной мозг по ветвям синувертебрального нерва.
Рефлекторно возникает спазм сегментарных мышц, имеющий защитный характер и приводящий к иммобилизации пораженного сегмента (миофиксация), но со временем он утрачивает саногенетическую роль и становится самостоятельным фактором, поддерживающим боль.
Смещаясь в сторону позвоночного канала или межпозвонкового отверстия, грыжа может компремировать прилегающий спинномозговой корешок и соответствующий спинномозговой ганглий, что ведет к возникновению корешкового синдрома (радикулопатия). Так формируется ноциогенная структура 2 типа.
Ноциогенная структура 3 типа представляет собой популяцию нейронов, генерирующих ноцицептивную импульсацию в центральной нервной системе и образующих очаг застойного возбуждения.
Для эпидуральной фармакотерапии нами использовался препарат из группы НПВП теноксикам. Этот препарат неселективно блокирует обе изоформы циклооксигеназы (ЦОГ-1 и ЦОГ-2), нарушает метаболизм арахидоновой кислоты.
Противовоспалительный эффект обусловлен уменьшением проницаемости капилляров (ограничивает экссудацию), стабилизацией лизосомальных мембран (препятствует выходу ферментов лизосом, вызывающих повреждение тканей), торможением выработки макроэргов, в т.ч.
аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ), угнетением синтеза или инактивацией медиаторов воспаления — простагландинов (ПГ), гистамина, брадикинина, лимфокинов, факторов комплемента. То есть теноксикам уменьшает количество свободных радикалов в очаге воспаления, угнетает хемотаксис и фагоцитоз.
Он тормозит пролиферативную фазу воспаления, уменьшает поствоспалительное склерозирование тканей. Кроме того, теноксикам обладает хондропротективным действием, препятствуя ферментативному распаду коллагена. Таким образом, данный препарат успешно действует на ноциогенные структуры 1 и 2 типов.
КВЧ-терапия низко интенсивным шумовым излучением воздействует преимущественно на ноциогенные структуры 3 типа, поскольку механизм ее действия реализуется благодаря реагированию коры головного мозга на КВЧ-воздействие, особенно правого полушария, имеющего более тесные связи с диэнцефальными структурами, особенно с гипоталамо-гипофизарной и эндорфинергической супраоптико-гипофизарной системами. Другой механизм антиноцицептивного действия КВЧ-терапии может быть объяснен через активацию телец Руффини в роли чувствительных рецепторов, что позволяет через интернейроны спинного мозга активировать серотонинергическую эндогенную антиноцицептивную систему ствола, состоящую из околоводопроводного серого вещества и ядра шва. Эта система оказывает тормозное влияние на нейроны задних рогов спинного мозга и таким образом блокирует передачу ноцицептивной информации.
Таким образом, положительный эффект эпидурофармако-КВЧ-терапии обусловлен синергизмом, который происходит при одновременном эпидуральном введении оксикама и воздействии КВЧ излучением на биологически активные точки, за счет повышения биодоступности препарата к тканям, в соответствии с чем увеличиваются выраженность и длительность противоболевого воздействия теноксикама.
Заключение. Сочетание эпидуральной фармакотерапии с КВЧ-терапией повышает эффективность лечения вертеброгенных болевых синдромов у лиц опасных профессий.
Данный комплекс рекомендуется для устранения стойкого вертеброгенного болевого синдрома.
Эпидурофармако-КВЧ-терапия эффективно устраняет преимущественно вегетативные компоненты поясничного болевого синдрома, обусловленного дискогенной компрессией нервных корешков.
Рецензенты:
Потемина Татьяна Евгеньевна, д-р мед. наук, профессор, заведующая кафедрой патологической физиологии ГБОУ ВПО «Нижегородской медицинской академии Министерства здравоохранения РФ», г. Нижний Новгород.
Погодина Татьяна Григорьевна, д-р мед. наук, доцент, профессор кафедры криминалистики Нижегородской академии МВД России, г. Нижний Новгород.
Библиографическая ссылка
Ястребов Д.Н., Зуйкова А.А. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ СОЧЕТАНИЯ ЭПИДУРАЛЬНОЙ ФАРМАКОТЕРАПИИ И КВЧ-ТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ ДОРСАЛГИЙ У ЛИЦ ОПАСНЫХ ПРОФЕССИЙ // Современные проблемы науки и образования. – 2013. – № 2. ;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=8947 (дата обращения: 30.05.2022). 
Паравертебральная блокада: техника выполнения и показания
Одной из самых действенных методик устранения болезненных ощущений и лечения позвоночника является паравертебральная блокада. Она направлена на определенный сегмент и помимо обезболивания выполняет терапевтическую функцию.
Само важное — правильный выбор специалиста, который будет проводить процедуру. Следует также обращать внимание на оборудование, используемое в клинике.
Инъекция в большинстве случаев хорошо переносится пациентами и побочные реакции возможны при нарушении техники введения.
Описание и особенности
Паравертебральная блокада применяется для устранения боли вблизи позвоночника, благодаря чему болезнь не переходит в хроническую форму. Помимо этого с помощью указанной процедуры в патологический очаг вводится лекарство. Зачастую только после такой манипуляции пациент выздоравливает.
Инъекцию вводят вблизи позвоночника в место, где боль ощущается сильнее всего. Именно там проходят нервные окончания. После блокады у пациента исчезает отечность и улучшается трофика нервов. Паравертебральная блокада практикуется также для предотвращения спазмов мышц.
Лекарство с помощью манипуляции вводится в паравертебральное пространство (ПВП).
Оно представляет собой щель, на грудном уровне ограниченную париетальной плеврой, внутренней межреберной мембраной, задне-латеральной поверхностью позвонка и межпозвонкового диска, а сверху и снизу — головками ребер.
В поясничном отделе ПВП ограничивается телами позвонков, межпозвоночными дисками и межпозвоночными отверстиями, подвздошно-поясничной мышцей, поперечными отростками позвонков.
Паравертебральные пространства соединены между собой через поперечные отростки, а также головки и шейки ребер. Помимо этого ПВП имеет связь с эпидуральным пространством, в грудном — с межрёберным, а в поясничном — с поперечным пространством живота. Анестетик может распространяться из грудного в поясничный отдел и наоборот.
Благодаря инъекции блокируются ноцирецепторы в области, куда был введен препарат. Чтобы снять воспаление помимо блокады делают инъекцию кортикостероидов. Паравертебральная блокада проводится также в полость сустава или суставную сумку.
Применяется такой способ лечения только по назначению врача, когда пациент сдаст все необходимые анализы.
Преимущества
Паравертебральная блокада помимо боли снимает отечность и спазм. Основными преимуществами методики являются:
- быстродействие, поскольку лекарство вводится непосредственно в пораженную область;
- минимальные побочные эффекты, что обусловлено введением препарата в очаг поражения, минуя кровяное русло;
- более заметный эффект;
- возможность многократного введения лекарства;
- использование меньшей дозировки препарата;
- комплексное воздействие.
Паравертебральная блокада действует около 12 часов. По истечении этого времени боль может вернуться, но она будет менее выражена.
Если во время операционного вмешательства применяется паравертебральная блокада, у пациентов снижается вероятность тошноты, рвоты, задержки мочи. Это ускоряет их выписку из медицинского учреждения.
- Показания к применению
- Паравертебральную блокаду рекомендуют при патологиях позвоночника и мышечного аппарата, когда другие способы обезболивания не показали результата.
- Данную методику лечения позвоночника прописывают пациентам, у которых диагностированы следующие заболевания:
- травмы позвоночника;
- межреберная невралгия;
- защемление нерва;
- перелом ребер;
- прострелы в спине;
- артроз;
- грыжа позвоночника;
- радикулит;
- боль в пояснице;
- остеохондроз;
- воспаление мышц;
- почечная и печеночная колики;
- хроническая боль.
Паравертебральная блокада применяется после хирургических вмешательств на молочной железе или грудной клетке. Процедуру выполняют также для послеоперационного обезболивания.
Данная методика обезболивания практикуется во время родов вместо эпидуральной анальгезии.
Противопоказания
Паравертебральная блокада противопоказана при чрезмерной чувствительности пациента к компонентам применяемого препарата и анальгетикам. Инъекцию не делают при повреждениях на коже и инфекционных процессах. Из других противопоказаний выделяют:
- беременность;
- пониженное артериальное давление;
- патологии сердечно-сосудистой системы;
- период лактации;
- почечная недостаточность;
- печеночная недостаточность;
- высокая температура тела;
- нагноение в плевральной полости;
- наличие новообразований в паравертебральном пространстве;
- эпилепсия;
- проблемы со свертываемостью крови.
Данный способ терапии не назначают пациентам, проходящим лечение гепарином. С осторожностью блокаду ставят при искривлениях позвоночника, деформациях грудной клетки и нарушениях осанки. Если в области, куда планируется вводить инъекцию, есть рубцовая ткань или воспаление, рекомендуется выбрать другой метод терапии.
Паравертебральную блокаду не ставят также при остеопорозе, поскольку состояние пациента в таком случае может ухудшиться. У больных остеомиелитом существует риск попадания применяемых препаратов в нервные ткани, что приводит к абсцессу.
Пациентам в состоянии шока паравертебральная блокада противопоказана.
Осложнения
Осложнения при паравертебральной блокаде встречаются редко и при применении УЗИ во время манипуляции практически невозможны. Исследования показывают, что возможно это лишь у 10% пациентов. Зафиксировано несколько случаев повреждения нерва, пункции нижней полой вены и аорты.
В месте введения инъекции может появиться небольшая припухлость и гематома. Во время инъекции врач может случайно повредить окружающие ткани, если совершает много движений иглой. Не квалифицированный специалист может случайно задеть мышцы, связки, сухожилия, надкостницу.
Как и при любой процедуре, предполагающей прокол тканей, у больного возможно кровотечение. Опасность оно представляет, если кровь попадает в замкнутое пространство, сдавливая соседние структуры.
При проведении паравертебральной блокады инфицирование тканей маловероятно, поскольку процедура проходит в стерильных условиях, и укол вводится в область, обработанную антисептиком. При нарушении правил асептики у пациентов наблюдается нагноение сустава и эпидуральный абсцесс.
Используемые для паравертебральной блокады анестетики иногда тяжело переносятся пациентами. Возможны судороги, нарушение дыхания, потеря сознания, эпилептический припадок. Есть также вероятность летального исхода, особенно при инъекции в области шеи. Зафиксированы случаи анафилактического шока и злокачественной гипертонии.
Лечение глюкокортикостероидами сопровождается проблемами со сном, нарушением обмена веществ, повышением артериального давления. Высокая дозировка препарата усугубляет язву, а длительное лечение приводит к недостаточности надпочечников.
У 10% взрослых пациентов паравертебральная блокада оказалась не эффективной. У детей данный показатель составляет 6%.
Техника
Паравертебральную блокаду ставит специалист невролог или нейрохирург, поскольку она требует сложных технических навыков. Помещение, где будут ставить инъекцию, должно быть стерильным.
Техника введения зависит от отдела позвоночника, где локализуется заболевание. Основным ориентиром служит срединная линия, проходящая по остистым отросткам.
На 25 мм в сторону проходит паравертебральная линия.
Паравертебральная блокада проходит в несколько этапов. Сначала кожа пациента обрабатывается антисептиком, затем вводится анестезия. Только после этого ставят непосредственно блокаду, используя для этого толстую иглу. Введенные препараты способствуют снятию отека и воспаления и расширяют кровеносные сосуды.
Повторное введение блокады допускается на 3-4 сутки. Рекомендуется назначать пациенту не более 3 инъекций на 4-6 месяцев.
Для проведения паравертебральной блокады подготавливают следующий инструмент:
- шприцы по 20 мл;
- пункционная игла;
- игла для местного обезболивания кожи;
- маркер;
- стерильные салфетки;
- стерильные перчатки.
Существует несколько методик проведения указанной блокады. Иногда игла подводится вслепую, и врач ориентируется на потерю сопротивления. При этом учитывается, что между срединной линией и местом введения должно оставаться расстояние в 25-30 мм. Такой метод в 13% случаев приводит к осложнениям. Кроме того, отсутствуют точные данные, как от срединной линии рассчитать место инъекции ребенку.
Еще один метод вслепую — ориентация на контакт иглы с поперечным отростком, после чего его обходят на 15-20 мм сверху и снизу. При этом не учитываются особенности комплекции и анатомического строения, что приводит к осложнениям.
Медики пришли к выводу, что самый успешный исход паравертебральной блокады возможен, если во время процедуры врач контролирует точное положение кончика иглы.
Для этого рекомендуется использовать радиологические методы или УЗИ. Датчик по отношению к поперечным отросткам устанавливается по срединной линии либо латерально. Направление выбирают косое, поперечное или сагиттальное. Игла по отношению к датчику располагается продольно или поперечно.
Самая сложная техника — поперечное расположение иглы относительно датчика, когда датчик помещается параллельно позвонку непосредственно над поперечными отростками. При этом есть риск пункции плевральной полости, поскольку врач не может визуализировать иглу на всём протяжении.
Самым безопасным способом, при котором можно полностью проследить за движением иглы, является поперечное введение, когда датчик располагается перпендикулярно позвоночнику. Прокол осуществляется немного в стороне от поперечного отростка.
В данном случае снижается вероятность попадания препарата в эпидуральное пространство.
Распространен также метод, опирающийся на давление на кончике иглы. Во время её прохождения оно выше на вдохе пациента, и ниже на выдохе. Попадая в паравертебральное пространство, кончик иглы фиксирует более низкое давление на вдохе, и высокое — на выдохе.
В некоторых случаях практикуется введение блокады через катетер, но при этом даже с использованием УЗИ возможны побочные реакции у пациента. Это связано со скручиванием катетера в паравертебральном пространстве. Процедура успешна лишь в половине случаев. Вероятность осложнений снижается при применении гибких катетеров.
Скорость инфузии для взрослых должна составлять 0.1 мл на кг массы тела в час. Для катетеризации игла чаще всего вводится под углом 45 градусов, ее движение полностью прослеживается на мониторе. Прокол в таком случае делают между поперечными отростками.
Препараты, используемые для блокады
Возбудимость рецепторов подавляют с помощью анестетика. С этой целью применяют раствор новокаина и ледокаина. Их концентрацию подбирают с учетом степени болезненности и места введения блокады.
Для пролонгации их действия добавляют ропивакаин. Более заметный результат получают при их комбинации с кортикостероидами, устраняющими отечность и воспаление.
Чтобы снизить вероятность аллергии, пациенту вводят также антигистаминные препараты.
Для восстановления хрящевой ткани к указанным препаратам добавляют хондропротекторы. Состояние суставов улучшают средства, содержащие гиалуроновую кислоту. Для трофики нервов при блокаде вводят витамины группы В.
Паравертебральная блокада шейного отдела позвоночника
Паравертебральная блокада в шейном отделе ставится пациенту, находящемуся в лежачем положении. Его голова отворачивается в сторону, противоположную от места введения инъекции. После применения на коже антисептика вводится игла. Ее направление должно быть перпендикулярным к кожным покровам.
Во время процедуры на шейном отделе существует риск субдурального, субарахноидального и эпидурального введения. Подобная ошибка вызывает гипотензию и остановку дыхания. Если лекарство попадет в позвоночную артерию, пациент потеряет сознание и у него возникнут судороги. Из других осложнений возможна блокада диафрагмального и гортанного нерва.
Паравертебральная блокада грудного отдела позвоночника
Особенностью грудного отдела позвоночника является то, что между Т4-Т9 остистый отросток находится на уровне поперечного отростка нижнего позвонка. Паравертебральную блокаду грудного отдела проводят при поражениях в области грудиной клетки или брюшной стенки. Назначают процедуру также пациентам с опоясывающим лишаем, с переломом ребер, при компрессионном переломе позвоночника.
Больной во время проведения методики должен лежать на животе или на боку. Блокаду ставят после определения остистого отростка нужного позвонка. Затем кожу оттягивают по срединной линии на 3-4 см. Для выполнения паравертебральной блокады в грудном отделе требуется пункционная игла с ограничителем.
Ее вводят в срединной плоскости под углом 45 градусов до контакта с поперечным отростком. После этого врач немного извлекает иглу и направляет ее под указанный отросток. Во время манипуляции важно, чтобы игла не продвинулась за ограничитель больше, чем на 2 см.
Анестетик вводится на уровне каждого сегмента в количестве 5 мл.
Чтобы снизить риск пневмоторакса, пункционную иглу вводят на 1,5 см дальше от срединной плоскости, придерживаясь сагиттального направления.
Введение инъекции проводят на уровне остистого отростка выше расположенного позвонка, продвигаясь до контакта с латеральным краем.
После этого врач извлекает иглу до подкожной клетчатки, а затем направляет на 0,5 см латеральнее. При этом следует сохранять сагиттальное направление.
Паравертебральная блокада грудного отдела позвоночника может вызвать такие осложнения:
- пневмоторакс;
- попадание препарата в кровяное русло;
- субдуральное, эпидуральное или субарахноидальное введение лекарства;
- травмирование спинномозговых нервов;
- снижение артериального давления.
Если во время процедуры пациенту ввели большую концентрацию лекарства, повышается вероятность симпатической блокады.
После проведения подобной манипуляции на грудном отделе рекомендуется направить пациента на рентгенографию.
Паравертебральная блокада поясничного отдела позвоночника
Паравертебральную блокаду поясничного и крестцового отделов назначают при повреждениях спинного мозга, позвонков и спинномозговых нервов в указанной области. Если манипуляция проводится с целью диагностики, вводят не более 2 мл лекарства на каждом уровне. Для лечения требуется 5 мл препарата.
Паравертебральная блокада для лечения детей
Детям данный способ обезболивания применяется только под контролем УЗИ, чтобы точно определить место введения лекарства. Следует учитывать, что для них требуется меньшее количество препарата — 0.5 мл на кг массы тела. Если введение проходит на нескольких уровнях, вводят по 0.1 мл на каждом уровне.
Проведение паравертебральной блокады через катетер предполагает установку скорости инфузии в 0.2 мл на кг массы тела в час.
Паравертебральную блокаду детям ставят при удалении аппендицита, проведении урологических операций и вмешательств на почках.
Паравертебральная блокада при правильной технике введения и отсутствии противопоказаний абсолютно безопасна для пациента и позволяет быстро снять боль. При применении курса из нескольких инъекций заметен терапевтический эффект. Осложнения после процедуры отмечаются редко и при профессионализме врача практически не возможны.
Загрузка...
