Инсульт — виды инсультов по медицинской классификации

Инсульт представляет собой цереброваскулярную патологию, вызванную резкой дисфункцией кровообращения в головном мозге. Причиной этому становится сужение, закупорка или разрыв сосудов.

В медицине выделяют виды инсульта, в зависимости от сопутствующих заболеванию факторов:

• механизма и динамики развития
• причин и локализации
• периода формирования
• степени тяжести.

Классификация позволяет определить тактику лечения и реабилитации пациента, прогноз выздоровления.

Виды инсультов головного мозга по механизму развития

В международном классификаторе болезней (МКБ-10) цереброваскулярным патологиям отведены 10 подразделов, из них 5 освещают непосредственно инсульт (I60-I64). Разновидности патологии отличаются по характеру ее протекания, этиологии, применяемой тактики терапии.

Исходя из механизма развития заболевания, выделяют 3 основные группы:

• ишемические;
• геморрагические;
• транзиторные ишемические атаки.

Каждый вид классифицируется внутри группы, в зависимости от факторов, сопутствующих заболеванию.

Деление патологии на геморрагические и ишемические довольно условно, поскольку при этих двух формах в мозговой ткани пациента возникают очаги и того, и другого типа инсультов. Но на основании преобладания диагностических критериев приоритет отдают одному из видов.

Правильно классифицировать заболевание на раннем этапе крайне важно, поскольку от этого напрямую зависит выбор метода лечения и прогноз.

Ишемический

Виды инсульта, относящиеся к ишемическим, встречаются наиболее часто (80% случаев).

Заболевание распространено у лиц старше 50 лет на фоне сопутствующих патологий: ревматизма, диабета, дисфункций сердечной деятельности, перенесенного инфаркта миокарда. Выделяют отдельно мигренозный инсульт, который является результатом регулярных приступообразных головных болей (мигреней). Чаще вид встречается у женщин до 45 лет.

Провоцирующим фактором выступает возникновение препятствий для свободного кровотока внутри и снаружи черепа, что ведет к метаболическим нарушениям в клетках головного мозга. В результате развивается некроз (ишемия).

Человек ощущает:

• слабость;
• головную боль;
• дисфункцию координации движений;
• онемение рук или ног.

Классификация ишемического инсульта включает виды:

1. Атеротромболический — возникает при атеросклерозе больших и средних артерий. Препятствие току крови создает бляшка, закупорившая сосуд, размеры очага некроза могут быть разными. Симптомы патологии нарастают постепенно за несколько часов или дней, в ночной период характерны ухудшения состояния. Часто предвещает заболевание транзиторная ишемическая атака, возможны многократные микроинсульты.
2. Кардиоэмболический — виновником заболевания становится кардиогенная эмболия. Ее вызывают клапанные пороки сердца, сформировавшиеся в нем пристеночные тромбы, ревматический или бактериальный эндокардит, мерцательная аритмия. Эмболический очаг некроза преимущественно умеренной или большой величины, располагается в средней артерии мозга. Для кардиоэмболического вида характерен внезапный приступ в дневное время с выраженной неврологической симптоматикой.
3. Гемодинамический — формируется при снижении давления, в результате чего нарушаются метаболические процессы в мозге. Закупорка артерий отсутствует. Причиной может служить падение сердечного объема крови при брадикардии, ишемии, сосудистых аномалиях. Локализация очагов возможна в любой части мозга.
4. Лакунарный — характерен для лиц старше 50 лет. Причинами выступают гипертония, эмболия. Болезнь провоцируется поражением одной из малых артерий (длиной до 10 см, диаметром до 0,2 см), соединяющих крупные. Сосуд сдавливается лакуном — образованием, заполненным ликвором. Очаг поражения до 1,5 см локализуется в подкорковом слое. Симптоматика нарастает медленно за несколько часов.
5. Гемореологическая микроокклюзия — причиной выступает дисфункция свертываемости крови, когда малые сосуды перекрываются тромбами.

Ишемический вид опасен постепенным развитием патологии. Периоды ухудшения сменяются улучшением самочувствия. Приступы повторяются, в результате вызывая у больного паралич.

Геморрагический

Патология вызвана разрывом сосуда в головном мозге и кровоизлиянием, остановить которое достаточно трудно. Причинами преимущественно выступают сердечно-сосудистые патологии.

Геморрагический и ишемический инсульт головного мозга — отличие понятий заключается в механизме развития патологии. В первом случае последствия тяжелее, чем при обычном (ишемическом) виде. Различие геморрагического инсульта и в том, что при нем осуществляется сдавливание мозговых тканей гематомой, сформированной при истечении крови.

Патология преимущественно встречается в возрасте 45-65 лет, причиной часто выступает гипертония. Иногда провоцирующий фактор остается невыясненным.

Особенность геморрагического вида — в быстром развитии, происходящем при напряжении человека (физическом или эмоциональном), чаще в дневное время.

Геморрагический инсульт встречается гораздо реже ишемического, но смертность при нем выше. Симптоматика проявляется резко: ощущением «удара в голову», сильной болью, ростом давления, парезом лица, продолжительной утратой сознания, хриплым дыханием, кровоизлиянием в глаза, параличом конечностей, рвотой.

Транзиторная ишемическая атака

Патология характеризуется кратким нарушением кровообращения в отдельных очагах мозга, приводящим к гипоксии и гибели клеток.

Разница ТИА от инсульта в том, что при атаке не происходит полного прекращения питания тканей. Небольшой кровоток к поврежденному участку сохраняется, симптоматика постепенно стихает (за сутки), прогресс патологии отсутствует.

• 
• После завершения транзиторной атаки функцию погибших клеток берут на себя здоровые, очаги некроза не увеличиваются.
• Выделяют виды транзиторной атаки:

1. Вертебробазилярную — встречается у 70 % пациентов. Этот вид развивается резко, часто проявляется внезапным поворотом головы в сторону. Возникают дисфункции зрения, речи, двигательные расстройства.
2. Полушарную — для этого вида характерны мигрени, головокружение, утрата сознания. Причиной выступают изменения шейных позвонков.
3. Спинальную мышечную атрофию (СМА) — поражение каротидных бассейнов мозга вызывает двигательные и чувствительные дисфункции. При ишемии в правом бассейне СМА развивается слева.

Иногда при легкой или умеренной атаке симптомы выражены слабо — тогда ставят диагноз неуточненного вида ТИА.

По периодам развития

По фазам развития выделяют периоды:

• острейший — первые сутки после приступа;
• острый — до 2-3 недель;
• подострый — от 3 недель до 2-3 месяцев;
• ранний восстановительный — от 2 до 6 месяцев ;
• поздний восстановительный — спустя полгода;
• остаточных явлений и последствий — от 1 до 2 лет.

Заболевание требует длительного лечения и реабилитационных мероприятий, которые важно не завершать и после позднего восстановительного периода. На этапе остаточных явлений занимаются профилактикой повторного инсульта.

По степени тяжести

Исходя из выраженности клинических проявлений и тяжести поражений мозга, инсульт классифицируют на:

1. Транзиторные ишемические атаки.
2. Микроинсульт — формируется на фоне хронических патологий (гипертонии, тромбоза), длится 2-21 день.
3. Средней тяжести — восстановление занимает несколько месяцев, отеки мозга и дисфункции сознания отсутствуют.
4. Обширный — тяжелый вид заболевания, часто возникает в руслах больших сосудов. Симптоматика выраженная, патология может стать причиной паралича или гибели человека.

Легкие формы нарушения мозгового кровообращения требуют лечения, наряду с тяжелыми. Микроинсульт в 60 % заболеваний приводит к новому приступу.

Диагностические мероприятия направлены на раннее выявление степени поражения мозговой ткани.

По динамике развития

Исходя из течения заболевания, выделяют виды инсульта:

• в ходу — отмечается постепенный прогресс патологии с нарастанием клинических проявлений за 24-48 часов;
• острый завершившийся — симптоматика достигает максимума;
• завершенный — стабилизация состояния с устойчивым поражением нервной системы различной степени, регресс приступа.

Последний тип врачи устанавливают сразу после остановки прогресса болезни.

Повторный инсульт

После перенесенного приступа возникает риск рецидива, поэтому важно активно проводить профилактику. Она заключается в регулярном приеме назначенных врачом препаратов: гипотензивных, статинов, против тромбообразования.

Преимущественно повторный инсульт развивается в течение года после первого эпизода.

Он тяжелее поддается терапии, динамика выздоровления значительно замедляется. Повторная патология часто провоцирует потерю интеллектуальных, двигательных способностей, может стать причиной гибели больного.

Спинальный инсульт

Редко встречающимся заболеванием является нарушение кровоснабжения спинного мозга (1% от общего числа инсультов). При патологии происходит прекращение или ухудшение кровотока по спинальным артериям.

Причинами выступают:

• атеросклеротические изменения;
• физическое воздействие (травмирование, операции);
• эмболия.

Спинальный инсульт дифференцируется на ишемический и геморрагический. Второй встречается редко, но требует неотложной помощи. Часто геморрагический вид диагностируют уже при образовании гематом. При их крупных размерах добиться полного восстановления удается крайне редко.

Симптоматика зависит от зоны поражения, но практически всегда происходит паралич ног или рук. Наблюдаются утрата чувствительности, памяти, боль в голове, слабость мышц, свисание головы, недержание мочи, кала.

При спинальном виде период восстановления длительный, заболевание часто приводит к необратимым последствиям.

Виды геморрагического инсульта

Вид инсульта, при котором происходит разрыв сосуда, опасен для жизни человека, поэтому требует ранней диагностики и лечения. Его классифицируют на подвиды, исходя из причин возникновения и зоны поражения.

В зависимости о локализации

При геморрагическом типе патологии происходит поражение различных участков мозга, от чего зависит течение и прогноз заболевания.

Выделяют следующие вида, каким бывает инсульт:

1. Паренхиматозный. Наиболее тяжелый вид сосудистой катастрофы, кровь попадает в вещество головного мозга. Исходя из зоны поражения, кровоизлияния могут быть полушарные, мозжечковые, стволовые, мостовые, субкортиальные (скопления под серым веществом).
2. Субарахноидальный. Кровь проникает в подпаутинную оболочку мозга. Выделяют кровоизлияния базальные (на нижней поверхности полушарий) и конвексиальные (в выпуклых зонах).
3. Субдуральный — кровоизлияние в зону над твердой оболочкой мозга.
4. Эпидуральный — кровь попадает под твердую мозговую оболочку.
5. Вентрикулярный (желудочковый). Излитие крови осуществляется в желудочки мозга.
6. Смешанные. Сочетание кровоизлияний.

Клинические проявления видов имеют общую картину: резкие боли в голове, утрата сознания, судорожные припадки. Достоверно диагностируют вид патологии только после детального обследования.

Прогноз напрямую зависит от локализации кровоизлияния. Если оно находится в стволе мозга, человек проживет не более 48 часов и погибнет, не приходя в сознание.

Отдельно выделяют субарахноидальное кровоизлияние, поскольку частыми причинами патологии выступают наркозависимость, употребление чрезмерного объема алкоголя, травмирование. Этот вид распространен в данной группе, встречается у лиц 35-65 лет.

В зависимости от этиологии или причин развития

Исходя из этиологии и причин формирования геморрагического вида патологии, выделяют:

1. Инсульт, вызванный первичными причинами (80% случаев). К ним относятся повышение кровяного давления, церебральная амилоидная ангиопатия (отложение бета-амилоидного белка в средних и малых сосудах мозга).
2. Инсульт, вызванный вторичными причинами (15-20% случаев). К этому виду причисляют аневризмы, аномальные переплетения и сужения сосудов, прием антикоагулянтов и антиагрегантов, нарушения свертываемости крови, цирроз печени, наркоманию, новообразования внутри черепа, эклампсию, васкулиты.

При наличии хронических заболеваний, выступающих провоцирующими факторами формирования инсульта, важно своевременно их диагностировать и проводить терапию.

По происхождению

В зависимости от статистических данных, указывающих на происхождение патологии, выделяют инсульты, вызванные:

• артериальной гипертензией — встречаются в 70% случаев;
• артериальной аневризмой или артериовенозной мальформацией — отмечены в 20% случаев;
• атеросклерозом — 8-10 от % заболеваний.

Другие патологии, ставшие причиной инсульта, имеют малый процент.

В 15% случаев заболевания инсульт относят к виду с невыясненной причиной происхождения.

Особенно опасными считаются аневризма и сосудистые мальформации, поскольку часто протекают бессимптомно, давая знать о себе уже во время разрыва. Это становится причиной острого нарушения кровоснабжения мозга у детей.

Все виды инсультов становятся причинами обратимых и необратимых последствий для организма.

Тяжесть патологических изменений и прогноз различаются у отдельных типов патологии, зависят от локализации очага некроза, причин происхождения болезни, своевременной диагностики и лечения.

Источник: https://prodavlenie.online/insult/vidy-i-otlichiya.html

Виды инсультов головного мозга, симптомы и последствия

Инсульт

02.09.2017

6.8 тыс.

4.6 тыс.

8 мин.

Инсультом называются различные по причине и механизму состояния, приводящие к острому нарушению кровотока в венозных и артериальных сосудах головного мозга. У больного при таких сбоях наблюдаются очаговые расстройства неврологического характера.

Виды инсультов головного мозга классифицируют в зависимости от локализации, выраженности нарушений, распространенности патологического процесса. Для каждого из них характерны определенные отклонения в работе центральной нервной системы (угнетение сознания, рвота, потемнение в глазах).

Для оказания адекватной помощи важно точно определить вид нарушения. В клинической практике все инсульты делят на два основных вида, каждый из которых имеет свое происхождение и требует применения разных схем терапии:

• Ишемический (инфаркт мозга). Возникает после воздействия факторов, которые не дают крови свободно циркулировать в сосудах и снабжать клетки кислородом. Его появление возможно после закупорки, резкого и устойчивого спазма, а также сужения просвета. Встречается в 80–85% случаев.
• Геморрагический. Развивается после выхода крови из стенки сосуда, которая разрывается (не под действием травмы) и сдавливает ткань, приводя к ее постепенному отмиранию.

По типу течения нарушения подразделяются на несколько степеней:

• Начальную (малый инсульт). Клиническая симптоматика в виде неврологических нарушений этом случае выражена незначительно или умеренно. Она проходит в течение двух или трех недель. Отмечается у 15% больных с доказанным диагнозом.
• Легкую степень (среднюю). Признаки нарушений быстро проходят под воздействием терапии. Симптомы отека мозга отсутствуют.
• Тяжелую степень. Отмечается серьезными и выраженными расстройствами в работе центральной нервной системы (ЦНС). При таком отклонении больной часто находится без сознания. У пациента отмечается обширное поражение обоих полушарий и отек.

Если неврологические отклонения не продолжаются более нескольких часов (максимум сутки), то явление носит название транзиторной ишемической атаки. Аномалия считается предвестником возможного возникновения более тяжелых состояний. Ее появление указывает на необходимость проведения полноценного лечения и профилактики.

Отличие инсульта от транзиторной ишемии заключается в том, что в первом случае симптоматика наблюдается в течение суток и более, а возникший сбой может привести к летальному исходу.

У младенцев встречается тип нарушения кровообращения в головном мозге врожденного характера. Многие детские неврологи считают это отдельным видом недуга, называя его метаболическим инсультом. Причиной патологии становятся заболевания, протекающие с нарушением процессов метаболизма. При этом на первое место выходят симптомы основного недуга.

Инфаркт мозга характерен для лиц пожилого возраста, особенно при наличии хронических болезней с нарушением структуры сосудов. Согласно статистике, в последнее время появилась тенденция к «омоложению» этого нарушения.

К группе риска относят людей, имеющих:

• диабет;
• аритмию;
• нарушения метаболизма;
• вредные привычки;
• атеросклероз;
• тромбофлебит;
• инфаркт миокарда;
• ишемическую болезнь;
• гипертензию любого происхождения;
• ревматизм;
• пороки сердца.

Нарушение кровотока при ишемическом инсульте приводит к прекращению поступления кислорода и питательных веществ к клеткам мозга. В результате из-за сильной чувствительности нервной ткани к недостатку кислорода в ней начинают происходить необратимые или частично обратимые изменения.

Существует несколько типов инсультов ишемического характера, отличающихся по этиологическому признаку.

Нарушение тока крови по сосуду при таком варианте возникновения патологии происходит в результате атеросклеротических изменений, характеризующихся появлением бляшки в виде препятствия. Аномальное состояние развивается в течение нескольких минут или часов. Нередко появляется в ночное время.

Тромботической форме болезни может предшествовать одна или несколько острых транзиторных атак. Симптомы патологии зависят от обширности пораженной области, а она – от калибра закупоренного сосуда.

Выделяют состояние, при котором происходит множественный тромбоз мелких артерий в результате появления сбоев со стороны системы свертывания крови. Для такой аномалии характерной является минимальная неврологическая симптоматика в совокупности с множеством нарушений микроциркуляции.

Развитие кардиоэмболической ишемии происходит при перекрытии просвета русла тромбом, который образуется в другом месте организма, но с кровотоком попадает в церебральные артерии. Чаще всего его появление происходит в полостях сердца. Образование тромба вызывается:

• наличием клапанных пороков;
• возникновением инфекционного эндокардита;
• развитием пароксизмальных видов тахиаритмии.

Течение заболевания резкое и внезапное. Патология характеризуется быстро возникающими неврологическими отклонениями в период активного бодрствования человека. Поражения носят умеренный или обширный характер.

Патология проявляется в виде нарушений в работе артерий малого калибра с образованием лакун (полостей), которые находятся в подкорковой области мозга. Обычно очаг не имеет больших размеров (не превышает 1,5 см). Появление лакуны сопровождается слабо выраженными симптомами. Основной причиной такого состояния является резкое повышение давления крови в сосудах.

Среди всех разновидностей ишемического инсульта лакунарный считается самым распространенным. Он встречается у каждого четвертого пациента с таким диагнозом.

Особая опасность патологии заключается в том, что она имеет тенденцию к рецидивированию. Повторное возникновение нарушения кровообращения составляет около 12% от всех случаев подобной сосудистой катастрофы.

Эта форма инсульта диагностируется у пожилых людей с выраженной деменцией (слабоумием) уже после смерти. На вскрытии определяются множественные очаги, являющиеся причиной постепенного отмирания клеток мозга.

Этот вид инсульта головного мозга нередко протекает с потерей сознания (если человек в это время бодрствует). Механизм явления запускается при резком снижении давления, которое часто наблюдается у людей с выраженной сердечной недостаточностью. В этот момент питание и кислород к мозгу внезапно перестают поступать.

Некоторые специалисты говорят о такой форме гемодинамической патологии, как мигренозный инсульт. Он сопровождается очаговой симптоматикой. Признаки могут исчезать и возникать снова.

При мигренозном инсульте нарушается кровообращение в определенной части мозга. Последствия проявляются в виде образования на месте поражения ишемической кисты, которая определяется даже в период ощущения полного благополучия.

Инсульт с геморрагическими нарушениями встречается намного реже ишемического (в 15% случаев). Им страдают лица более молодого возраста (от 40 и до 60 лет). Чаще всего причиной развития патологии становятся:

• атеросклероз;
• гипертония;
• заболевания, связанные с нарушением структуры сосудистой стенки.

Высокий риск развития такого вида инсульта наблюдается у лиц, злоупотребляющих алкоголем и наркотиками. Диагностируют случаи возникновения заболевания при передозировке антикоагулянтами.

Для недуга характерно внезапное начало с появлением в короткое время серьезных нарушений. Спровоцировать его развитие могут стрессовые ситуации, резкое и сильное повышение давления.

Поражения такого вида сопровождаются менингеальными признаками. К ним очень редко присоединяются другие симптомы.

При локализации кровоизлияния под паутинной оболочкой смерть наступает в 40% случаев даже при наличии квалифицированной помощи. Оставшиеся в живых пациенты становятся инвалидами.

Все проявления при инсультах делятся на три большие группы. Различают:

• Менингеальные. Аналогичны симптомам, развивающимся при воспалении мозговых оболочек. Больной не может наклонить подбородок к грудной клетке из-за сильного напряжения задних мышц шеи. В положении лежа на спине нога не разгибается в коленном суставе (симптом Кернига).
• Очаговые. Проявляются в виде парезов и гиперкинезов различной степени распространенности. Нарушается речь, изменяется или пропадает температурная, тактильная и болевая чувствительность. Появляются галлюцинации, происходит расстройство координации, возникает амнезия.
• Общемозговые. Заключаются в развитии головной боли, неукротимой рвоты и тошноты, нарушении сознания (начиная от легкого затуманивания и заканчивая глубокой комой). У 10% больных развивается судорожный припадок по типу эпилептического приступа.

При ишемическом инсульте на первое место выходит очаговая симптоматика. Признаки общемозговых отклонений выражены не ярко, а менингеальные практически всегда отсутствуют.

При геморрагическом кровоизлиянии более заметными становятся общемозговые отклонения. Менингеальный комплекс в первую очередь наблюдается во время субарахноидального кровоизлияния.

Если нарушения касаются большой части мозговых клеток, то отмечается особенно тяжелое течение болезни. У пациента, независимо от вида инсульта головного мозга, может наблюдаться:

• паралич (правая сторона отнимается при ишемии в левом полушарии, и наоборот);
• полная потеря сознания;
• судорожный синдром;
• гипертонус конечностей;
• признаки отека мозга;
• речевые отклонения (при инсульте, локализованном слева);
• расстройства психического характера, странность поведения (при правосторонней ишемии или кровоизлиянии);
• трофические сбои;
• изменения в работе вегетативной нервной системы;
• нарушение аккомодации зрачка (устойчивое расширение на стороне поражения);
• косоглазие.

Если происходит локальное поражение в области мозжечка, то возникшее состояние является не менее опасным, чем при обширном инсульте. Отклонения при этом наблюдаются похожие, но есть и некоторые специфические признаки:

• нарушение походки;
• отсутствие нормальной координации;
• тошнота и ухудшение самочувствия при попытке перемещения тела в пространстве;
• нарушение речи и глотания;
• потеря чувствительности;
• отличающиеся от нормы движения глазных яблок;
• запавшие веки;
• отсутствие сознания, кома.

Очень тяжело протекает и быстро заканчивается летальным исходом инсульт стволовой части головного мозга. В этой части ЦНС находятся центры, которые несут ответственность за важнейшие функции, поддерживающие жизнедеятельность организма. Обычно при таком виде заболевания отмечаются следующие признаки:

• нарушение глотания (попытки могут приводить к асфиксии);
• сбои речевой функции;
• отсутствие возможности свободного передвижения из-за потери координации.

В последнее время заболевание все чаще возникает в детском возрасте. У малышей выделяют инсульт:

• фертильный (у плода);
• перинатальный (у новорожденного);
• у ребенка от года и до 18 лет.

Кровоизлияние, приводящее к ишемии мозга, в 80–95% случаев заканчивается смертью. Высокий риск развития ишемического инсульта имеют маленькие пациенты с врожденными пороками сердца или ревматизмом.

Ишемический вид инсульта у детей встречается редко. На первое место выходит геморрагическая форма недуга. Ее причиной становится избыточная активность и гиперподвижность ребенка на фоне не до конца сформированных стенок сосудов.

Основные признаки развития заболевания в детском возрасте такие же, как и у взрослого человека.

Затруднение в постановке диагноза возникает у грудничков, когда отклонения появляются на фоне еще незрелых неврологических реакций.

Поэтому, если у крохи появляется признак даже легкого недомогания, родителям следует обращаться к врачу. Особенно это касается детей, входящих в группу риска.

Серьезность последствий инсульта заключается в том, что после длительной ишемии в клетках мозга наступают необратимые изменения. Результатом такого явления может стать инвалидность или смерть больного. Происходит это по причине развития тромбоэмболии и поражения легочной артерии, отека мозга, воспаления легких, остро развивающейся сердечной недостаточности.

Последствия перенесенного инсульта могут быть разнообразными:

• Резко снижается сила и выносливость мышц в конечностях. Иногда двигательная активность отсутствует вследствие паралича.
• Резко уменьшается степень чувствительности в нервных окончаниях рук, ног и лица. Восстановление протекает медленно. Симптом может наблюдаться и при нормальной функциональности мышц.
• Возникают отклонения когнитивного характера. У больного может сохраняться дезориентация в пространстве и времени. Отмечается забывчивость по отношению к обычным вещам (номера телефонов, дни рождения, имена людей).
• Наблюдаются и длительно сохраняются психические отклонения. Человек становится мрачным и агрессивным. У него отмечается депрессия, чувство безысходности, бывают резкие перепады настроения.
• Возникает затруднение приема пищи из-за глотания. Попадание при этом еды и воды в дыхательные пути приводит к развитию аспирационной пневмонии или смерти от удушья.
• Появляются припадки эпилепсии. Почти у каждого пятого пациента с инсультом начинаются приступы, которые сохраняются в будущем.
• Снижается зрение, возникает тугоухость. Речь становится нечеткой, отсутствует связь слов, теряется смысл произносимых фраз.
• Возникает затруднение контроля ЦНС за органами таза. Отмечается непроизвольная дефекация и мочеиспускание.

Некоторые отклонения могут нивелироваться или в значительной степени снижаться с течением времени.

Высокая вероятность восстановления функций сохраняется только первое время. Если после сосудистой катастрофы прошел год, то регресс появившихся отклонений почти невозможен. Исключение составляет только возможность вернуть речевые навыки (при помощи различных методик).

В период реабилитации больному и его родственникам следует приложить максимальные усилия. Это поможет повысить качество жизни пострадавшего от инсульта. Если в короткое время происходит повторная сосудистая катастрофа, то возможно резкое ухудшение настоящего состояния или появление новых признаков.

Источник: https://vashflebolog.com/insult/insult-golovnogo-mozga.html

Виды инсульта — классификации и разновидности

Врага нужно знать в лицо, поэтому необходимо узнать как можно больше об инсульте и его проявлениях. И тогда его получится избежать или провести ряд профилактических приемов, чтобы минимизировать ущерб.

Само заболевание подразумевает под собой закупорку кровеносных сосудов тромбами, что ведет к кислородному голоданию клеток головного мозга. Как следствие, они начинают голодать и медленно отмирают, а сам процесс почти необратим. Поэтому так важно обращать внимание на внешние проявления и вовремя оказать медицинскую помощь.

Классификация инсультов

Классификация инсультов весьма разнообразна, поэтому у них своя симптоматика, последствия и способы лечения. Главное отличие – в развитии патологических признаков и внешних проявлениях.

Поэтому делят заболевание на два основных вида: геморрагический и ишемический, которые встречаются чаще всего.

Если первый более редкий и опасный, то второй несет меньше угрозы, но более коварный в симптомах.

Ишемический инсульт развивается в левом, правом полушариях или сразу в нескольких областях головного мозга, формируя очаги поражения.

При этом страдают соответствующие функции организма, которые выражаются в потере способности говорить, слышать, видеть, двигаться, в потере сознания или рвоте.

Зачастую симптомы проявляются не слишком остро, и иногда это происходит за пару часов или даже дней до самого инсульта. Часто они проходят, и их путают с микроинсультом, но процесс поражения головного мозга уже начат, поэтому необходимо вызывать врача.

Геморрагический инсульт случается лишь в 30% случаев, но ведет к более опасным последствиям, развивается в течение пары часов, и остановить его невозможно.

Основные симптомы выражаются в мигрени, повышенном артериальном давлении и изменении температуры тела.

Классификация ишемических инсультов

В свою очередь, ишемические инсульты делятся на несколько видов, в зависимости от места расположения очагов, степени поражения мозга и явных признаков. Выделяют: атеротромботический, кардиоэмболический, лакунарный, смешанный инсульты, а также редкой патологии и неизвестной этиологии.

Атеротромботический

Атеротромботический инсульт происходит из-за недостаточного кровообращения и образования тромбов. Зачастую он развивается на фоне ишемической болезни сердца или гипертензии. Чаще всего он случается ночью или ранним утром и выражается в остром проявлении симптомов или нарастающих признаках. Что касается последствий, то они могут быть как значительными, так и легкими.

Кардиоэмболический

Этот вид инсульта более острый и явный, так как кровообращение происходит в недостаточном объеме из-за закупорки артерий сердечными эмболами. Чаще всего к развитию приводит болезнь клапанного аппарата, острый инфаркт миокарда, наличие искусственного клапана. Зачастую случается инсульт после сильных эмоциональных стрессов и потрясений, и имеет быстрое развитие.

Лакунарный

Лакунарный инсульт возникает вследствие поражения мелких артерий, которые питают кору головного мозга из-за артериальной гипертензии, атеросклероза, сахарного диабета и васкулитов.

Зачастую происходит он днем при повышенном давлении и перенесенных стрессах, физических нагрузках.

При этом общемозговые симптомы могут совсем отсутствовать, и развивается заболевание на протяжении пары недель без признаков.

Редкой этиологии

Инсульт редкой этиологии чаще всего развивается у беременных женщин во время обычных и искусственных родов.

Тогда можно столкнуться с ишемическим, геморрагическим и смешанным типами инсульта, которые протекают в острой фазе из-за кровоизлияния в мозг.

Причины развития и возникновения до сих пор точно не известны, но некоторые специалисты говорят о тяжелой эмоциональной и физической нагрузке в момент родов.

Смешанной этиологии

Инсульт смешанной этиологии развивается на фоне двух и более найденных этиологических факторов, которыми могут быть: стеноз внутренней артерии, инфаркт миокарда, мерцательная аритмия. Тогда болезнь будет протекать, как ишемический инсульт с ярко выраженными симптомами.

Неизвестной этиологии

Инсульты неизвестной этиологии подразумевают протекание болезни без явных причины и предпосылок, и ими могут страдать даже маленькие дети. И сердце, и сосуды могут быть здоровыми, но кровеносная система работает медленно, образовывая тромбы в головном мозге. Симптоматика достаточно яркая и начинается с головокружения, слабости и повышенного давления.

Классификация геморрагических инсультов

Геморрагические инсульты имеют не меньше типов и видов, которые различаются причинами, появлениями, течением и последствиями. Выделяют паренхиматозный, вентикулярный, субарахноидальный и смешанный. Они имеют много общего с ишемическими типами, но тесно связаны с работой сердца.

Паренхиматозный

При этом типе инсульта происходит кровоизлияние в вещество – паренхему – из-за разрыва сосудов. Основными причинами является наличие таких заболеваний как: гипертензия, пороки сердечных стенок, нарушения свертываемости крови.

Зачастую проявляется он днем у людей до 45 лет, а провоцирует его высокое давление с большими физическими, психическими нагрузками, стрессами. У больного сбивается дыхание, кожа приобретает багровый оттенок и может открыться рвота.

По типу петехиального пропитывания или диапедезный

Характеристика этого подтипа геморрагического инсульта очаговая, так как выражается в параличе рук, онемение конечностей, слепоте, проблемах с речью.

При этом заболевание носит острый характер, так как происходит кровоизлияние в мозг, которое невозможно остановить.

В этом случае требуется скорая медицинская помощь, ведь можно столкнуться с отеком мозга, комой и со сдавливанием мозговых структур.

По типу гематомы

Этот подтип менее опасный, чем предыдущий, хотя имеет схожие причины развития, но протекает не в такой острой фазе, так как не происходит кровоизлияние, а лишь образуется гематома, которая требует удаления хирургическим способом. Выражается заболевание через повышенное давление, проблемы с дыханием, отказ некоторых двигательных или психических функций.

Вентикулярный

Вентикулярный инсульт сопровождается не только разрывом кровеносных сосудов, но и кровоизлиянием в пространстве головного мозга, что ведет к нарушению двигательных и психоэмоциональных функций, в зависимости от места расположение очагов. Подобный вид может привести к коме или отеку мозга, если вовремя не оказать медицинскую помощь. При этом последствия могут быть непредсказуемыми.

Субарахноидальный

В этом случае кровоизлияние происходит в субарахноидальное пространство головного мозга из-за разрыва аневризмы на стенке сосудов. Зачастую и причиной тому служит та самая аневризма. А предпосылкой может стать резкий скачок давления при наличии физических и психических нагрузок. Тогда симптомы будут такими: головная боль, сонливость, заторможенность, тошнота, судороги.

Смешанный

Данный тип обладает симптомами, присущими всем типам геморрагического инсульта, но причин развития может быть несколько: гипертензия, аневризмы, патологии сосудов, инфаркт миокарда. Иногда несколько предпосылок сразу могут привести к развитию инсульта. Случается это с людьми до 45 лет в ночное или утреннее время дня.

Виды патологии в зависимости от поражения

Степень поражения и симптоматика будут зависеть от расположения очагов и типа патологии. Бывает микроинсульт и обширный инсульт, которые имеют кардинально разные характеристики и течение. Первый проходит через пару часов, но обязательно повторяется, а обширный имеет серьёзные последствия и иногда приводит к коме.

Микроинсульт

Микроинсульт считается легкой формой инсульта и проявляется в легком недомогании, головокружении, потере координации, путанице в словах, рвоте, повышенном давлении.

Так как первые проявления проходят через несколько часов, многие отказываются от госпитализации. А очень зря.

Потому что в головном мозге уже происходит омертвение нервных клеток и симптомы обязательно проявятся повторно, только протекать будут в более острой фазе, когда пациента могут и не спасти.

Обширный инсульт

Если же случается обширный инсульт, то страдают все функции и возможности организма, так как при нем поражается левое и правое полушарие мозга, лобная и затылочная доля. Больные могут столкнуться со всеми видами симптомов:

• тошнота
• мигрень
• нарушение речи
• паралич или онемение конечностей
• проблемы со зрением или речью
• потеря координации
• повышенное давление
• трудности с дыханием

Протекают проявления в острой фазе за короткий промежуток времени, а последствия предсказать сложно. Ведь все зависит от пола пациента, возраста, скорости оказания медицинской помощи и типа инсульта. Так, кровоизлияние или наличие болезней сердца, патологии сосудов могут привести к коме или отеку головного мозга.

Повторный инсульт

Повторный инсульт – это то, чего должны бояться все перенесшие первый приступ, так как он бывает смертельным или может сделать больного инвалидом. Симптоматика не меняется, но некоторые участки мозга страдают настолько, что восстановление не является возможным.

Сложно столкнуться с потерей чувствительности, возможности говорить, параличом или полной слепотой. Не говоря уже о депрессии и проблемах с физикой тела.

Чтобы такого не происходило, необходимо вовремя проходить медицинский осмотр, придерживаться предписаний врача и проводить профилактику.

Источник: https://insult-med.com/vidy/klassifikaciya

Патогенетические подтипы ишемического инсульта — Ишемический инсульт — Нозологии — Общество доказательной неврологии

В настоящее время общепризнанной классификацией патогенетических подтипов ишемического инсульта является классификация TOAST (Adams H. P.et al. 1993).

Выделяют пять патогенетических подтипов ишемического инсульта: атеротромботический (вследствие атеросклероза крупных артерий), кардиоэмболический, лакунарный (вследствие окклюзии перфорантной артерии), инсульт другой установленной этиологии и инсульт неустановленной этиологии.

Критерии определения патогенетического подтипа ишемического инсульта согласно классификации TOAST представлены в таблице 1.

Таблица 1. Критерии определения патогенетического подтипа ишемического инсульта

Признаки Патогенетический подтип Атеротромботический Кардио-эмболический Лакунарный Другой установленной этиологии

Клиника Поражение коры или мозжечка	+	+	—	+/-
Клиника Лакунарный синдром	—	—	+	+/-
Нейровизуализация (КТ/МРТ) Кортикальный, мозжечковый или подкорковый инфаркт более 1,5 см в диаметре	+	+	—	+/-
Нейровизуализация (КТ/МРТ) Подкорковый инфаркт или инфаркт ствола мозга менее 1,5 см в диаметре	—	—	+/-	+/-
Обследование Стеноз крупной церебральной артерии	+	—	—	—
Обследование Кардиальный источник эмболии	—	+	—	—
Обследование Другие причины	—	—	—	+

Атеротромботический (вследствие атеросклероза крупных артерий) патогенетический подтип ишемического инсульта диагностируют у пациентов с ипсилатеральным пораженному полушарию стенозом более 50% или окклюзией одной из магистральных артерий головы.

Критерии:

1. Клиническая картина соответствует поражению коры головного мозга (афазия, двигательные нарушения и др. ) или мозжечка;
2. В анамнезе – ТИА в аффектированном артериальном бассейне, шум при аускультации на сонных артериях, снижение их пульсации;
3. Наличие в анамнезе перемежающейся хромоты;
4. По данным КТ или МРТ – повреждение коры головного мозга, мозжечка или субкортикальный полушарный инфаркт более 1,5 см в диаметре;
5. По данным дуплексного сканирования и/или дигитальной субтракционной ангиографии — стеноз более 50% или окклюзия интра — или экстракраниальной артерии ипсилатеральной пораженному полушарию;
6. Исключены потенциальные источники кардиогенной эмболии;
7. Диагноз атеротромботического патогенетического подтипа ИИ не может быть установлен, если изменения церебральных артерий при дуплексном сканировании или дигитальной субтракционной ангиографии минимальны или отсутствуют.

Кардиоэмболический патогенетический подтип ишемического инсульта диагностируют у пациентов с окклюзией церебральных артерий вследствие кардиогенной эмболии.

Критерии:

1. Наличие кардиального источника эмболии высокого или среднего риска (таблица 2);
2. По данным КТ или МРТ – повреждение коры головного мозга, мозжечка или субкортикальный полушарный инфаркт более 1,5 см в диаметре;
3. Предшествующие ТИА или ИИ в более чем одном артериальном бассейне;
4. Исключена потенциальная артерио-артериальная эмболия;
5. Ишемический инсульт у пациентов со средним риском кардиальной эмболии при отсутствии других причин расценивают как кардиоэмболический патогенетический подтип.

Таблица 2. Кардиальные источники эмболии высокого и среднего риска

Высокого риска Среднего риска

Механические протезы клапанов сердца Фибрилляция предсердий Митральный стеноз с фибрилляцией предсердий Тромбоз ушка левого предсердия Синдром слабости синусового узла «Свежий» инфаркт миокарда (менее 4 недель) Дилатационная кардиомиопатия Глобальная патология движений стенки миокарда Миксома Инфекционный эндокардит	Пролапс митрального клапана Кальцификация митрального кольца Митральный стеноз и недостаточность без фибрилляции предсердий Небактериальный эндокардит Аневризма межпредсердной перегородки Открытое овальное окно Трепетание предсердий Инфаркт миокарда (более 4 недель, но менее 6 месцев) Биологические протезы клапанов сердца

Лакунарный (вследствие окклюзии мелкой перфорантной артерии) патогенетический подтип ишемического инсульта верифицируют на основании следующих критериев:

1. Наличие в клинической картине одного из традиционных лакунарных синдромов (чисто двигательный инсульт; чисто чувствительный инсульт; сенсомоторный инсульт; синдром дизартрии с неловкостью руки; синдром атактического гемипареза и т. д. ) и отсутствие нарушений корковых функций;
2. Наличие в анамнезе гипертонической болезни или сахарного диабета;
3. Субкортикальные/стволовые повреждения диаметром менее 1,5 см по данным КТ/МРТ или нейровизуализационные изменения отсутствуют;
4. Отсутствие потенциальных источников кардиогенной эмболии или стеноза ипсилатеральной мозговой артерии более 50%.

Одной из наиболее частых причин лакунарного инсульта является липогиалиноз перфорантных артерий.

Критериями постановки диагноза инсульта другой установленной этиологии являются:

1. Пациенты с редкими причинами ишемического инсульта (гипергомоцистениемия, тромбофилии, диссекция церебральных артерий, CADASIL, болезнь Фабри и др. ). Редкие причины ишемического инсульта подробно изложены в главе XII «Вторичная профилактика».
2. По данным КТ/МРТ головного мозга выявляется инфаркт мозга любого размера и любой локализации;
3. При диагностических исследованиях – должна быть выявлена одна из редких причин инфаркта мозга;
4. Исключены кардиальные источники эмболии и атеросклеротическое поражение церебральных артерий.

Инсульт неустановленной этиологии констатируют у пациентов с неустановленной причиной ишемического инсульта, а также у пациентов с двумя и более потенциальными причинами инсульта (например, пациент с фибрилляцией предсердий и ипсилатеральным стенозом сонной артерии >50%).

Источник: http://www.evidence-neurology.ru/nosology/ischemic-stroke/patogeneticheskie-podtipi-ishemicheskogo-insulta/

12 основных симптомов и признаков инсульта головного мозга

Понятие инсульт, с латинского, переводится как приступ, скачок, либо как мозговой удар. Это совокупность заболеваний развивающихся в результате внезапного, резкого нарушения кровообращения в головном мозге.

Характерной чертой является неожиданное исчезновение либо сбой работы головного мозга. Данные дефекты часто приводят к смерти.

В статистике летальных исходов, инсульт на третьем месте, впереди только сосудистые дефекты и онкология. По данным статистики ВОЗ сорок процентов инсультов заканчиваются смертью, лишь двадцать процентов пациентов выздоравливают.

Но, увы, среди них, в пятидесяти процентах случаев, вероятность повторного приступа с летальным исходом очень велика. На перспективы, прогнозы влияет глубина нарушений, качество и скорость оказания первой помощи.

Инсульт подразделяется на несколько видов:

• Инфаркт головного мозга либо ишемический инсульт. Причиной возникновения является внезапное изменение или отсутствие прилива крови, к тому или иному участку головного мозга. Данный вид самый распространенный, он наблюдается в восьмидесяти процентах всех случаев.
• Гематома головного мозга либо геморрагический инсульт. Причина его развития это наполнение кровью одного или нескольких участков головного мозга. Встречается в десяти процентах всех случаев.
• Кровоизлияния субарахноидального характера. Причиной служит порыв сосудов оболочки мозга. Наблюдается в пяти процентах.
• Инсульты неизвестной теологии. Составляют последние пять процентов случаев.

Микроинсульт его понятие и специфика

Под малым инсультом медики понимают временные нарушения кровообращения головного мозга, это транзиторная ишемическая атака. Такой вид является предшественником «настоящего». Может случиться за день, неделю, месяц до «истинного».

Данный тип характеризуется кратковременной приостановкой либо нарушением кровообращения головного мозга. Что существенно мешает его работе.

Симптомы невероятно схожи с «истинным» инсультом, разница только в том, что все восстанавливается спустя 10 – 15 минут. Организм сам восстанавливает кровоснабжение.

ВАЖНО! Если человек пережил нечто схожее, нужно безотлагательно обратится в больницу!

Причины возникновения

Главной причиной, по которой он возникает, является расстройство кровообращения его частей. Это предшествует разрыву либо закупорке мозговых артерий.

Почему закупориваются артерии?

• Если отрывается тромб, попадает в артерии головного мозга.
• Закупорка сосудов, артерий в результате атеросклероза.

Почему происходит разрыв артерий ГМ и кровотечения?

• Серьезная травма головы, ЧМТ и прочее;
• Гипертензия артериальная;
• Врожденные аномалии стенок артерий, например аневризма.

Первые признаки

По данным статистического анализа, наиболее часто он развивается ранним утром либо поздней ночью.

Первостепенные:

• Резко и неожиданно немеют мышцы на лице, руках, ногах, чаще всего с одной стороны. Известно, что сторона, которую парализовало, всегда противопоставлена очагу инсульта;
• Человек не в состоянии связно, четко говорить, даже отдельные слова;
• Неожиданно снижается острота зрения обеих либо одного глаза больного;
• Резко ухудшается координация, походка шаткая, головокружение, потеря ориентации в пространстве;
• Резкая, невероятно сильная боль в голове;
• Чаще всего сильно повышается давление;
• Человек мгновенно краснеет, его дыхание учащается, пульс замедлен и напряжен, температура повышена;

ВАЖНО! Если Вы стали свидетелем подобного набора симптомов, немедленно вызывайте скорую медицинскую помощь! По телефону четко опишите симптомы. Больного успокойте, уложите.

Симптомы

• Улыбка. Попросить больного поулыбаться. При инсульте она весьма специфична, ведь одна из сторон тела бесконтрольна. Губы не поднимаются, а опускаются вниз;
• Заговорить. Человек запинается, речь медленно несвязна, напоминает пьяного человека. Это даже на простейших предложениях и словах;
• Поднять руки вверх. В такой ситуации это очень сложно выполнить. Рука с пораженной стороны тела всегда на порядок ниже;
• Язык. Перекошен, асимметричной формы, либо вовсе западает на какую-то сторону, или что еще хуже внутрь;
• Изменение сознания. Оглушенность, потерянность либо обморок;
• Дефект слуха;
• Изменение дыхания или его полное отсутствие;
• Внезапное изменение артериального давления и сердцебиения. Возможна остановка сердца;
• Полное либо частичное отсутствие понимания обращенной к больному речи. Он не выполняет просьб и не реагирует на вопросы;
• Иногда бесконтрольное мочеиспускание и акты дефекации;
• Выраженная асимметрия на лице;
• Судорожное дрожание конечностей или всего тела, паралич конечностей либо одной стороны полностью.

Признаки у женщин

• Резко пропадающее зрение;
• Весьма наглядные и ощутимые нарушения координации;
• Бессилие рук и ног;
• Потеря речи или ее полное непонимание;
• Утрата чувствительности конечностей;
• Плавное усугубление всего вышеперечисленного.

Симптомы

• Относительно остроты зрения, то у женщин чаще наблюдается внезапное снижение резкости картинки. Чаще на одном глазу.
• Частый симптом утрата равновесия. Высокая температура, тошнота и рвота. Наблюдается икание и трудности с глотанием.
• Сильно тревожит боль в голове, потеря сознания либо его помрачение.

Первая помощь женщине при инсульте

• Вызов бригады скорой медицинской помощи;
• Положить больную, немного приподнять ей голову;
• Обеспечить поступление кислорода;
• Освободите грудную клетку от сдавливающей одежды;
• Померяйте артериальное давление;
• При необходимости поверните голову больной на одну сторону, это предотвратит попадание рвоты в дыхательные органы;
• Если сильная рвота, непременно очистите рот больной от извергаемого, дабы она не захлебнулась;
• Соблюдайте спокойствие, не подвергайтесь панике.

Признаки у мужчин

• Резкая и довольно сильная боль в голове;
• Слабость без объяснения и причины;
• Кружится голова;
• Нарушения, расстройства разговорной речи;
• Снижение, изменение зрения;
• Замирание, отнимание какой-либо конечности или участка тела.

Вполне часто, данные симптомы есть лишь предшественники инсульта, пациенту становится легче спустя короткий срок, без какого-либо вмешательства.

Первая помощь мужчине при инсульте

• Вызвать бригаду медиков;
• Если мужчина при сознании помогите ему лечь, так чтоб его голова была немного выше тела. Это поспособствует оттоку крови от головного мозга;
• По возможности пострадавшего не двигать, ни переносить, либо переводить, это может сделать только хуже;
• Обеспечить доступ свежего воздуха, освободить от тесной одежды, поясов и прочего;
• Ни в коем разе не кормить пострадавшего, не поить. Ведь он может не проглотить, а захлебнутся либо подавиться;
• Не давать никаких лекарств;
• Полностью прочистите рот от любого содержимого. При рвоте голову положить на бок, это спасет дыхательные артерии от попадания лишнего;
• В ситуации, когда больной без сознания, но его дыхание в норме, его нужно уложить на бок. Голову положить на руку и слегка наклонить вперед, а ногу согнуть в коленке. Такая поза не позволит больному повернуться и навредить себе.

В случае отсутствия дыхания, нужно сделать искусственное и совместить его с массажем сердца. Только эти мероприятия стоит проводить, если Вы умеете их делать, иначе можно еще больше навредить человеку.

Факторы, повышающие риск трагедии

• Злоупотребление алкоголем, табачными изделиями;
• Повышенное внутричерепное давление (гипертония);
• Аневризма сосудов мозга, атеросклероз;
• Тяжелое, негативное эмоциональное потрясение.
• Генетическая предрасположенность.
• Высокое давление, боль в сердце непонятного происхождения.
• Наличие тромбов или склонности к их появлению.
• Заболевание сахарным диабетом.
• Лишний вес.

Инсульт позвоночного столба, понятие и симптомы

Нарушение кровоснабжения спинного мозга (позвоночника) возникает непредсказуемо, резко. Наиболее часто это случается после серьезных травм позвоночника либо эмболии его сосудов. Может развиться и спустя несколько часов, суток из-за тромбов, атероматоза, продолжительного спазма артерий позвоночника, блокаде его сосудов в случаях менингита, диабета, нейросифилиса и прочих состояний.

Наиболее часто развивается в пожилом, старческом возрасте. Гендерных отличий в специфике протекания спинального инсульта не выявлено.

Четких данных об инсульте позвоночного столба на сегодня не много. Это объясняется сложностью первичной диагностики.

Предшественники

• Боли различной локализации (конечности, шейный, поясничный отделы позвоночника);
• ХСМН — хроническая сосудисто-спинномозговая недостаточность;
• Периодическая головная боль;
• Шумы в голове, ее тяжесть;
• Внезапные и непродолжительные головокружения;
• Высокая утомляемость и проблемы со сном;
• Нарушение памяти;

Признаки спинального инсульта

К ним относят:

• Боль в спине, различной локализации и интенсивности.
• Всевозможные парестезии, перемежающаяся хромота (мнимое отнимание конечности при длительной ходьбе, без боли в ней).
• Дефекты функций органов таза.

В целом, картина, довольно различна, на нее влияет локализация поражения, его интенсивность и причина.

Источник: https://zen.yandex.ru/media/id/59a024879044b59c12c8e202/5b8804b5354b7200aabca41c