Кальций является одним из основных компонентов организма человека.
Первые научные изыскания адекватности потребления кальция были сосредоточены на ранних этапах жизни человека – младенчестве и детстве.
Исследования последних десятилетий показали важность данного микроэлемента на всех этапах жизненного цикла. В статье подробно рассматривается роль кальция в профилактике и терапии остеопороза.
Таблица 1. Суточная потребность в кальции в различных возрастных группах
Таблица 2. Рекомендуемые схемы применения препаратов кальция в зависимости от потребления молочных продуктов
Введение
Кальций является основным компонентом организма человека [1]. Первые научные изыскания адекватности потребления кальция были сосредоточены на ранних этапах жизни человека, прежде всего на периоде роста в младенчестве и детстве. Исследования последних десятилетий показали важность данного микроэлемента на все этапах жизненного цикла.
Содержание кальция в организме
Более 99% (1,2–1,4 кг) кальция содержится в костях и зубах и менее 1% – во внеклеточной жидкости, в частности в сыворотке крови. Общий сывороточный пул кальция составляет 1200–1400 мг.
Нормальная концентрация кальция в сыворотке крови в среднем – 2,15–2,55 ммоль/л. Концентрация кальция в указанном диапазоне поддерживается сложной гормональной регуляцией.
Сывороточный уровень кальция не зависит от колебаний его содержания в рационе.
Снижение содержания кальция в сыворотке крови вызывает немедленный ответ организма на его повышение. Восстановление уровня до нормальных значений наблюдается уже через несколько минут. Таким образом, сывороточный кальций не является точным индикатором содержания кальция в организме [1, 2].
При потреблении кальция с пищей или в виде пищевых добавок средняя абсорбция составляет примерно 30%. Скорость всасывания может меняться в широких диапазонах. На это, в частности, влияют такие факторы, как беременность (кальций требуется для растущего плода), увеличение скорости абсорбции кальция в кишечнике (в процессе старения процент всасывания прогрессивно снижается) [3].
Всасывание кальция происходит во всех отделах желудочно-кишечного тракта, однако с разной интенсивностью. Наибольшее количество кальция – порядка 65% всасывается в отделах с рН 6,5–7,5, например в подвздошной кишке. Всасывание кальция происходит с помощью пассивного транспорта и зависит от количества кальция в кишечнике, скорости транзита, среды рН, а также растворимости соли кальция [1].
Концентрация кальция во внеклеточной жидкости представляет собой динамический баланс кишечной абсорбции, почечной реабсорбции и костной резорбции.
Среднее потребление кальция с пищей составляет около 1000 мг в сутки. В кишечнике всасывается только 200 мг кальция. Оставшийся кальций выводится с калом.
При балансе средняя кишечная абсорбция соответствует объему кальция, выделяемого почками, при этом отложение и высвобождение кальция из кости не различаются. Таким образом, около 200 мг кальция выделяется почками ежедневно [1].
Функция кальция
Кальций участвует во многих процессах: сокращении и расслаблении кровеносных сосудов и мышц, передаче нервных сигналов, внутриклеточной и гормональной секреции.
Любое изменение уровней кальция в сыворотке крови способно повлиять на одну или более из этих функций.
Например, гипокальциемия связана с повышением риска судорог, что обусловлено изменением передачи нервных импульсов и внутриклеточной сигнализации в мышечной ткани [4, 5].
Группы риска по дефициту кальция
Наиболее подвержены диетическому дефициту кальция женщины (при аменорее, интенсивных физических нагрузках, в постменопаузе), лица с аллергией на молочный белок или с непереносимостью лактозы, а также с недостаточным потреблением кальция с пищей (чаще подростки и пожилые люди) [5, 6]. У лиц с аллергией на молочный белок или с непереносимостью лактозы дефицит кальция развивается вследствие резкого ограничения потребления молочных продуктов, которые являются основным его источником [7].
Рекомендуемое количество потребления кальция
Суточная потребность в кальции для взрослого человека составляет порядка 1200 мг элементарного кальция в день и даже больше в период менопаузы и при остеопорозе [4, 6]. Диетические рекомендации созданы для предотвращения недостатка питательных веществ [1, 3, 4, 6, 8].
Статистика свидетельствует о дефиците данного элемента среди большей части популяции. Различные исследования, проведенные как за рубежом, так и в России, показывают, что реальное потребление кальция с продуктами питания в популяции составляет около 250–400 мг в сутки [4, 9–11].
Источники кальция
Основными источниками кальция являются молочные продукты (молоко, кисломолочные продукты, йогурт, сыр и др.). В некоторых зарубежных странах проводится обогащение отдельных продуктов питания кальцием (апельсинового сока, крупы, хлеба, молока) [3, 12]. К сожалению, в Российской Федерации массового обогащения продуктов питания кальцием не осуществляется.
Кальций также содержится в зеленых овощах, некоторых семенах. Однако в незначительных количествах и такой кальций трудно усваивается [12]. Считается, что для удовлетворения суточной потребности в кальции (табл.
1) необходимо потреблять три и более порций молочных продуктов ежедневно. При этом к одной порции можно отнести 30 г сыра, 100 г творога, 200 мл молока или кисломолочных продуктов, 125–150 г йогурта [3].
К сожалению, на практике потреблять такое количество молочных продуктов мало кому удается. Именно поэтому важен прием пищевых добавок кальция [3, 6].
Абсорбция кальция и витамин D3
Исследования R.P. Heaney и соавт. выявили тесную связь абсорбции кальция и сывороточного уровня витамина D3. Максимальный объем абсорбции кальция в кишечнике наблюдается при концентрации витамина D3 более 75–80 нмоль/л [13]. Аналогичные данные получены в российских исследованиях [14].
Следствием низкого уровня витамина D3 является уменьшение ферментативной активности 25(OH)D 1-альфа-гидроксилазы. Это в свою очередь приводит к изменению метаболических процессов в костных и кишечных клетках [1, 15–17].
Согласно клиническим рекомендациям Российской ассоциации эндокринологов по диагностике, лечению и профилактике дефицита витамина D3 у взрослых за 2015 г., большинству лиц в различных возрастных группах требуется прием 800 МЕ витамина D3 в сутки в виде колекальциферола [3].
Костный метаболизм
Кость состоит на 60% из минеральных веществ, на 30% из коллагенового матрикса и на 10% из воды. В поддержании состава кости, а также в создании новой костной ткани важная роль отводится остеобластам. Они секретируют неминерализованные структуры костного матрикса, способствуют его минерализации путем привлечения фосфора и кальция и формирования кристаллов гидроксиапатита [18].
У детей, подростков и молодых взрослых костный обмен направлен на быстрый рост и формирование структуры костей скелета. В 25–30 лет образование новой костной ткани завершается. Метаболизм костной ткани переходит в режим поддержания ее плотности и структуры.
После 50 лет плотность костной ткани значимо уменьшается, что в первую очередь связано со снижением половых гормонов.
На данном этапе основной целью является поддержание минеральной плотности костной ткани и минимизация ее потери, поскольку прогрессивное снижение костной минерализации в течение длительного времени обуславливает развитие остеопороза и, как следствие, повышение риска переломов [3, 4, 18, 19].
Влияние потребления кальция и витамина D3 на риск переломов
По статистике США, более 1,5 млн переломов ежегодно наблюдается у лиц старше 60 лет. Несколько последних метаанализов подтверждают связь более высокого потребления кальция и снижения риска переломов [20].
Метаанализ рандомизированных контролируемых исследований (общее количество пациентов более 30 000), проведенный I.R. Reid и соавт.
, а также результаты крупных рандомизированных исследований OSTPRE и WHI предоставили дополнительные доказательства преимуществ использования кальция с витамином D3 в целях профилактики риска переломов бедра [19, 20].
В то же время установлено, что хронический дефицит кальция и витамина D3 приводит к повышению риска падений, в частности у пожилых пациентов [3, 4, 21]. Так, исследование с участием 502 лиц старше 50 лет показало наиболее высокий риск падений среди тех, кто потреблял менее 1200 мг кальция с пищей в сутки. Более 43% имели дефицит обоих веществ [22].
Кальций и остеопороз
Недостаточное потребление кальция ассоциируется с развитием остеопороза. Работа Y.J. Yang и J. Kim в очередной раз подтвердила эту связь [23].
Авторы оценивали минеральную плотность костной ткани у здоровых мужчин пожилого возраста. Наименьший риск развития остеопороза наблюдался у лиц, потреблявших в пищу достаточное количество фруктов, овощей и кальция.
При этом они имели и более высокие показатели витамина D3 [23, 24].
Лактазная недостаточность
Лактаза – это фермент, необходимый для распада сахара лактозы, в основном обнаруживаемый в молочных продуктах. У большинства людей, которые не переносят молоко, имеется именно лактазная недостаточность, а не аллергия на молоко, основным патогенетическим механизмом которой является наличие иммунологического ответа на белок молока [25, 26].
Лактазная недостаточность характеризуется непереносимостью цельного молока, при этом кисломолочные продукты пациентами, как правило, переносятся хорошо. Например, в кефире 98% лактозы уже находится в ферментированном состоянии.
При аллергии на молочный белок негативные реакции наблюдаются на все продукты молочного происхождения, содержащие белковый компонент. Выработка лактазы уменьшается с возрастом, а также при исключении из рациона лактозосодержащих продуктов.
- Азиатское население, а также афроамериканцы часто имеют лактазную недостаточность [10].
- У большинства взрослого населения лактоза вырабатывается в небольшом количестве, однако его недостаточно для ферментации лактозы из молока объемом более 200 мл, принимаемого за один прием [10].
- Препараты кальция и витамина D3
Согласно клиническим рекомендациям различных профессиональных сообществ для профилактики остеопороза и переломов оптимальное потребление кальция должно составлять порядка 1200 мг в сутки, особенно при проведении специфического антиостеопоротического лечения [3, 4, 21, 27, 28]. Возможные способы пополнения – потребление молочных продуктов (три-четыре порции) или прием препаратов кальция [3].
Если пациент потребляет одну-две порции молочных продуктов, необходимо обеспечить дополнительный прием 600 мг кальция (табл. 2). Если же пациент не потребляет молочные продукты, рекомендуемая доза препаратов кальция – 1200 мг в сутки. Для оптимизации абсорбции кальция в кишечнике минимально рекомендованная суточная доза витамина D3 – не менее 800 МЕ [5].
Исследования показывают, что абсорбция кальция в разовой дозе (до 600 мг) максимальна, однако при дальнейшем увеличении она снижается, так как достигается насыщение транспортных механизмов переноса кальция через кишечную стенку. Именно поэтому для оптимального усвоения кальция необходим прием дробных доз [29].
Таким образом, при выборе препаратов кальция следует руководствоваться следующими критериями:
- оптимальная однократно усваиваемая доза кальция в одной таблетке – для включения в схемы дозирования в зависимости от клинической ситуации и потребления кальций-содержащих продуктов;
- сбалансированная с кальцием комбинация витамина D3 в виде колекальциферола – для максимального усвоения однократно принимаемой дозы;
- небольшой размер таблетки – для легкого проглатывания;
- наличие нескольких лекарственных форм – для поддержания комплаентности при длительном лечении;
- широкий спектр органолептических свойств – для удовлетворения предпочтений пациентов в целях повышения их комплаентности;
- удобная и простая схема применения.
Существенной проблемой современного здравоохранения является комплаентность пациентов [30].
Эффективность терапии остеопороза зависит не только от регулярного приема антиостеопоротического препарата, но и адекватного применения препаратов кальция и витамина D3 [31, 32].
Именно поэтому очень важно выбрать такой препарат кальция, который бы не только обеспечивал оптимальное усвоение вещества, но и был удобен в применении.
Среди причин отказа пациентов от дальнейшего приема препарата часто указывают большие по размеру таблетки и капсулы, которые трудно проглотить, необходимость приема нескольких таблеток/капсул более двух раз в сутки, неприятный вкус или послевкусие.
В наибольшей степени перечисленным клиническим требованиям удовлетворяет безрецептурный препарат Натекаль Д3, содержащий в одной таблетке 1500 мг кальция карбоната (что соответствует 600 мг элементарного кальция) и 400 МЕ колекальциферола (витамина D3).
Натекаль Д3 выпускается в традиционной форме (жевательные таблетки) и инновационной (таблетки для рассасывания). Последние будут удобны для пациентов с брекет-системами, имплантами и другими ортодонтическими конструкциями, а также для тех, кто следит за качеством зубной эмали, – таблетки не обладают абразивным и красящим воздействием.
Важным требованием усвоения препарата кальция является его тщательное перемешивание с пищей для оптимальной абсорбции в кишечнике.
Обе формы Натекаль Д3 хорошо распадаются и перемешиваются с пищей благодаря жевательной и рассасывающейся формам без дополнительного приема жидкости, смывающей неразмельченные фрагменты.
Однократная доза препарата – 600 мг позволяет проводить лечение в зависимости от количества потребляемого с пищей кальция и соблюдать международные нормы его суточного поступления.
Кроме того, таблетка для рассасывания Натекаль Д3 гораздо меньше по размерам таблеток, содержащих меньшую дозу кальция [33, 34].
Заключение
Роль кальция в организме человека неоспоримо важна на всех жизненных этапах. Пищевые источники кальция достаточно ограничены, особенно в современных условиях, когда городское население составляет большинство. Следовательно, необходим дополнительный прием сбалансированного препарата кальция с витамином D3, облегчающего его абсорбцию в кишечнике.
Выбор препарата кальция должен осуществляться с учетом достижения максимально возможной комплаентности и соответствия международным нормам суточного потребления кальция в целях гарантированного успеха профилактики и лечения остеопороза.
- КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: остеопороз, кальций, витамин D3, аллергия, Натекаль Д3
Питание при остеопорозе
Специальная диета при остеопорозе – часть терапии. Она помогает восполнить дефицит необходимых костям веществ, остановить патологический процесс и укрепить скелет совместно с грамотно разработанным медикаментозным планом лечения.
Чаще всего заболевание развивается из-за нарушения употребления ряда нутриентов (питательных веществ, витаминов, минералов). Минеральная основа скелета – это фосфор и кальций.
И в большинстве случаев именно нарушение обмена этих веществ приводит к остеопорозу. Чтобы организм получал достаточно кальция, важна хорошая его всасываемость кишечным трактом.
Этот процесс будет проходить правильно при трех условиях:
- диета при остеопорозе должна содержать достаточно кальция;
- организм должен быть обеспечен витамином D;
- желудочно-кишечный тракт должен быть здоров.
Когда организму не хватает кальция, он извлекает его из костей. В результате и уменьшается костная масса, скелет становится хрупким. Сегодня приняты следующие нормы потребления кальция в сутки:
- для детей от 1 до 3 лет – 500 мг;
- для детей от 4 до 8 лет – 800 мг;
- для подростков от 9 до 18 лет – 1300 мг;
- от 18 до 60 лет – 1000 мг;
- рацион питания для пожилых (старше 60 лет) для предотвращения остеопороза должен содержать 1200 мг.
Меню при остеопорозе должно составляться индивидуально. При этом сначала выясняют возможные причины низкой абсорбции кальция в кишечнике. Это может быть:
- почечная недостаточность;
- синдром мальабсорбции, связанный с энтеропатией;
- нарушение гормональной регуляции (питание при остеопорозе у женщин назначается после анализа на эстрогены, а также – и у мужчин в том числе – на гормоны щитовидной железы, инсулин, кальцитонин, паратгормон);
- много кислот в рационе – щавелевой, аскорбиновой, лимонной.
Нужно выяснить и причины, по которым организм стал нуждаться в повышенном потреблении кальция, то есть почему он буквально разрушает сам себя. Это может быть связано с:
- артериальной гипертензией;
- опухолями толстого кишечника;
- повышенным выведением кальция из организма с желчью или мочой;
- гиперпаратиреозом.
Основные направления диетотерапии при составлении меню при остеопорозе:
- включение в рацион продуктов, богатых кальцием;
- минерализация воды;
- стимуляция секреторной функции желудка посредством диеты;
- улучшение усвоения кальция организмом;
- восстановление процесса всасывания кальция кишечником.
При определении того, что есть при остеопорозе конкретному пациенту, учитывают пищевую непереносимость и возможные ферментопатии. К последним относится недостаточность лактозы, например.
При определении плана правильного питания при остеопорозе часто совершается ряд ошибок:
- недостаток кальция в рационе;
- избыток пищевых волокон, щавелевой и фитиновой кислот;
- дефицит белков, как и их избыток, приводящий к высокому выведению кальция с мочой;
- избыток углеводов и фосфора в рационе;
- злоупотребление кофе и кофеинсодержащими напитками;
- употребление большого количества алкоголя;
- избыток натрия, при котором кальций тоже теряется с мочой;
- повышенный калораж;
- недостаток витамина D, редкие прогулки в солнечные дни;
- дефицит жиров (он приводит к нарушению усвояемости витамина D и других жирорастворимых нутриентов), а также их значительный избыток, при котором плохо всасывается кальций.
Если еда при остеопорозе содержит адекватное (физиологическое) количество белков, то всасывается примерно 15% кальция. При дефиците белков этот показатель падает до 5%.
Исключительно вегетарианская диета, с точки зрения медицины, доказано вредна. Продуктов, которые употребляет вегетарианец, при остеопорозе недостаточно. Обязательно нужно включать в рацион молочные продукты.
Особенно это важно для женщин в период менопаузы. Если же включение такой пищи невозможно, то получать кальций вегетарианцы могут из тофу, соевого молока, неочищенного зерна, репы, капусты, орехов, бобовых культур.
Какие молочные продукты нужно есть при остеопорозе
Молоко и молочные продукты – лучшие источники кальция. 100 мг этого вещества содержится в следующих порциях:
- 90 г молока;
- 90 г кефира или йогурта;
- 70-80 г творога;
- 110 г сметаны;
- 20-25 г плавленого сыра (настоящего, а не сырного продукта);
- 15 г твердого сыра;
- 75 г натурального сливочного или молочного мороженого.
Полностью покрыть суточную потребность в кальции только продуктами питания нельзя. Поэтому принимают карбонат кальция или кальция цитрат (при низкой секреции желудка).
Симптомы остеопороза
На начальных стадиях болезнь может протекать без симптомов. На начало развития патологии может указать изменившаяся осанка и уменьшающийся рост. Во втором случае нужно просто измерить свой рост и сравнить с тем, каким он был в возрасте 20-25 лет.
По мере развития заболевания появляются следующие симптомы:
- Болезненность при компрессионных нагрузках – поднятие тяжестей, падение, резкие повороты туловища. По истечению 4-6 недель боль может ослабевать. Если присутствуют множественные микропереломы позвоночника, то болевой синдром обостряется при кашле, чихании, смехе, перемене положения тела.
- Существенное снижение роста – до 15 см.
- Уменьшение объема грудной клетки, визуально слишком длинные верхние конечности.
- Деформация позвоночника, нарушение осанки, формирование горба.
- Болезненность пораженных костей при пальпации.
- Судороги в конечностях.
- Общие симптомы потери кальция – ухудшение состояния зубов, волос и ногтей.
- Боль после длительного стояния или сидения.
- Болезненность, слабость, онемение в руках.
- Головные боли.
- Скачки АД.
Что можно и нужно есть при остеопорозе
В первую очередь важно потреблять как можно больше кальция. Предлагаем таблицу того, что едят при остеопорозе, чтобы восполнить дефицит этого нутриента.
| Продукт питания | Объем одной порции | Содержание в одной порции кальция в мг |
| Молоко и молочные продукты | 250 мл | 300 |
| Мороженое | 250 г | 208 |
| Йогурт цельномолочный | 250 г | 275 |
| Обезжиренный йогурт | 250 г | 452 |
| Голландский сыр | 30 г | 195 |
| Домашний обезжиренный сыр | 30 г | 138 |
| Сыр чеддер | 30 г | 211 |
| Швейцарский сыр | 30 г | 259 |
| Пармезан | 1 столовая ложка | 69 |
| Мясо моллюсков | 100 г | 88 |
| Консервированный с костями лосось | 100 г | 198 |
| Устрицы | 5-8 шт. | 94 |
| Консервированные с костями сардины | 100 г | 449 |
| Сушеный инжир | 5 шт. | 126 |
| Апельсин | 1 шт. | 66 |
| Чернослив | 10 шт. | 51 |
| Фундук или миндаль | 15 шт. | 38 |
| Семена подсолнечника | 30 г | 34 |
| Тофу | 100 г | 128 |
| Красные бобы | ½ стакана | 110 |
| Вареная брокколи | 2/3 стакана | 88 |
| Фенхель в сыром виде | 100 г | 100 |
| Вареная белокочанная капуста | ½ стакана | 134 |
| Сырые морские водоросли | 100 г | 567 |
| Сырая ламинария | 100 г | 1,093 |
| Тыква | 1 шт. среднего размера | 122 |
Важно! Все блюда должны готовиться в щадящем режиме, чтобы максимально сохранить все полезные вещества и витамины, в том числе кальций.
Предлагаем таблицу того, что можно и нельзя есть при остеопорозе. В перечень разрешенных продуктов включены не только богатые кальцием, но и другими незаменимыми при данном заболевании нутриентами.
| Разрешенные продукты | Крайне нежелательные продукты |
|
|
Важно! Количество свежих фруктов и овощей должно быть умеренным. Это связано с тем, что пищевые волокна, содержащиеся в них, нарушают усвоение кальция, если употребляются в избытке.
Что кушать при остеопорозе: варианты диет
Диета, помимо кальция, обязательно должна включать витамин D. Чаще всего применяются активные метаболиты D3 (альфа-кальцидол, кальцитриол). Пищевые источники витамина D – это рыбная икра, жирная рыба, печень, яйца, жирные молочные продукты.
Образец меню с повышенным содержанием кальция
Завтрак:
- Один средний апельсин – 65 мг кальция;
- Овсяная каша – 170 мг;
- ½ стакана обезжиренного молока – 75 мг.
Второй завтрак:
- Сэндвич с индейкой – 260 мг кальция;
- Яблоко – 10 мг;
- Цельнозерновой хлеб с 30-ю г швейцарского сыра – 50 мг;
- Стакан обезжиренного молока – 300 мг.
Перекус:
- 200 г нежирного йогурта с фруктами и нежирными добавками – 450 мг кальция.
Обед:
- Грибной суп на курином бульоне – 30 мг кальция;
- Филе камбалы (100 г) – 25 мг;
- Зеленый салат с уксусной заправкой – 10 мг;
- Отваренный картофель – 20 мг;
- ½ стакана брокколи – 90 мг.
Ужин:
- 200 г запеченного лосося – 30 мг кальция;
- 150 г приготовленных на пару овощей – зависит от вида овощей;
- 1 стакан кефира на ночь – 240 мг.
Примерное меню при остеопорозе на неделю
При составлении меню важно сочетать продукты, богатые кальцием и витамином D. Питаться нужно дробно – понемногу и 4-5 раз в день. Между приемами пищи не должно проходить более 3-4 часов. При приготовлении нужно избегать жарки.
Лучшие способы приготовления – на пару, варка, запекание. Мясные продукты лучше не сочетать с крупами. Они лучше усваиваются с овощами, как и рыба.
Диеты надо придерживаться долго и в сочетании с ней заниматься легкими видами спорта: плаванием, ходьбой, скандинавская ходьбой.
| День недели | Рацион |
| Понедельник |
|
|
|
|
|
|
|
| Вторник |
|
|
|
|
|
|
|
| Среда |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Четверг |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Пятница |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Суббота |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Воскресенье |
|
|
|
|
|
|
|
|
Информация проверена экспертом:
Роль кальция и витамина D в профилактике остеопороза и переломов (обзор литературы)
Введение
Остеопороз (ОП) – это системное заболевание скелета, характеризующееся снижением прочности костной ткани и повышением риска развития переломов. В странах Европейского союза примерно 21% женщин в возрасте 50–84 лет имеют ОП по критериям Всемирной организации здравоохранения [1].
Частота переломов только типичной для ОП локализации у женщин в постменопаузе в Западной Европе составляет 40%, превышает заболеваемость раком молочной железы (12%) и близка к заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями [1].
В РФ, согласно данным Федерального центра профилактики ОП, 33,8% женщин в возрасте 50 лет и старше, живущих в городах, имеют ОП, 43,3% – остеопению, а 24% уже перенесли переломы [2].
Результаты проведения костной денситометрии в случайной выборке жительниц Московской области в периоде постменопаузы в возрасте 45–70 лет показали, что ОП в позвоночнике выявляется у 26% женщин, в шейке бедра и проксимальном отделе бедра в целом – у 12%. Кроме того, 52–58% обследуемых имеют остеопению в этих отделах [3, 4].
Экстраполяция имеющихся эпидемиологических данных на популяцию РФ в целом позволяет предположить, что ОП в РФ страдает 14 млн человек (примерно 10% населения страны), и еще 20 млн имеют остеопению [5]. Каждую минуту в РФ происходит 7 переломов позвонков, каждые 5 мин – 1 перелом бедренной кости [5].
Для профилактики и комплексной терапии ОП широко применяются препараты кальция и витамина D.
Однако, несмотря на широкий и длительный опыт исследования эффективности и безопасности данного вида терапии, до сих пор не достигнут консенсус относительно оптимальных доз с учетом возможных рисков, а также относительно того, должны ли кальций и витамин D применяться в комбинации или достаточно только добавок витамина D, необходимы ли дополнительные биологически активные агенты (коллаген, микро- и макроэлементы) для потенцирования эффектов витамина D и кальция. В обзоре литературы мы постарались дать ответы на эти вопросы на основе анализа и обобщения современных научных данных.
Источники кальция и витамина D для человека
Человек получает 70–80% кальция из молочных продуктов, которые содержат и другие компоненты, такие как фосфор и магний, позитивно влияющие на процессы костного ремоделирования [6], базовые молочные белки [7], фосфопротеины из казеина и эстрогены [8].
Поэтому достаточное потребление кальция с молочными продуктами является важным фактором поддержания здоровья костной ткани [9, 10]. D.A. McCarron и R.P.
Heaney (2004) в своем обзоре пришли к заключению, что только в США потребление молочных продуктов в пределах рекомендуемых норм способствует экономии бюджетных средств в размере 209 млрд долларов за счет снижения медицинских и социальных выплат, из них 14 млрд – экономия средств на лечение переломов у больных с ОП [11].
Витамин D – жирорастворимый витамин, который у человека синтезируется в коже из 7-дегидроксихолестерола под влиянием ультрафиолетовых лучей или поступает с некоторыми продуктами питания.
Выработка витамина D3 зависит от выраженности кожной пигментации, широты расположения региона, продолжительности дня, времени года, погодных условий и площади кожного покрова, не прикрытого одеждой [12].
Например, в странах, расположенных на северных широтах, зимой большая часть ультрафиолетового излучения поглощается атмосферой, и в период с октября по март синтез витамина D3 практически отсутствует [13]. Другой важный источник витамина D – пищевые продукты.
Особенно богаты витамином D жирные сорта рыбы (треска, тунец и др.) [13]. Предшественник витамина D – эргостерол содержат грибы и дрожжи. При высыхании на солнце или воздействии ультрафиолета эргостерол в грибах превращается в витамин D2 [14].
После 2-х последовательных реакций гидроксилирования в почках из витамина D образуется активный метаболит 1,25(ОН)2D3 – D-гормон, который связывается со специфическими рецепторами в органах и тканях и осуществляет биологические эффекты, ассоциирующиеся с действием витамина D.
Распространенность и роль дефицита кальция и витамина D как фактора риска ОП и переломов
Средние нормы потребления кальция для женщин в возрасте 19–50 лет и мужчин в возрасте 19–70 лет составляют 1000 мг/сут, для женщин старше 50 лет и мужчин старше 70 лет – 1200 мг/сут [15, 16].
Согласно промежуточным результатам программы «Остеоскрининг России», среднее потребление кальция у женщин и мужчин составляет 683±231 и 635±276 мг соответственно.
Необходимую по возрасту норму получают только 9% женщин и 6% мужчин, в большинстве случаев суточное потребление кальция составляет 50% и менее суточной потребности [17].
Анализ уровня потребления кальция с продуктами питания у 1712 жительниц Московской области в возрасте 20–87 лет показал, что 42,3% женщин употребляют молочные продукты 1 р./сут, 33,7% – реже, чем 1 р./сут или не употребляют совсем, и только у 24% женщин молочные продукты входят в рацион несколько раз в день. Во всех возрастных группах от 40 лет и старше наблюдается дефицит потребления кальция с минимальным потреблением в возрасте старше 80 лет [18].
Уровень потребления кальция у больных ОП и лиц с остеопенией значительно ниже, чем в здоровой популяции – 715 мг/сут против 901 мг/сут соответственно [19].
Еще одной группой риска по недостаточному потреблению кальция в нашей стране можно считать медицинских работников: анкетный опрос 842 врачей 20–72 лет на территории 16 областей показал, что среднее потребление кальция у них составляет в среднем только 445 мг/сут, а дефицит потребления выявляется в 90% случаев [19].
Дефицит потребления пищевого кальция рассматривается как важный фактор риска развития ОП и переломов [20–22].
Низкое потребление кальция с продуктами питания ассоциируется со значимыми социальными последствиями перелома шейки бедра, поэтому повышение потребления молочных продуктов, очевидно, будет эффективным для снижения негативного влияния такого перелома на общий уровень здоровья популяции [23].
В дополнение к позитивному влиянию на минеральную плотность кости (МПК) и умеренному антирезорбтивному эффекту адекватное потребление кальция у женщин в постменопаузе ассоциируется со снижением риска развития колоректального рака, артериальной гипертензии, камней в почках и ожирения [24].
Мужчины и женщины в возрасте до 70 лет должны также ежедневно получать как минимум 600 МЕ, в возрасте старше 70 лет – как минимум 800 МЕ [25]. Распространенность дефицита витамина D значительно возрастает в пожилом возрасте.
Со старением уменьшаются время пребывания на солнце и способность кожи синтезировать витамин D3, в связи с ослаблением функции почек снижается уровень вырабатывающегося в почках 1,25(ОН)2D – все это способствует широкой распространенности дефицита витамина D среди пожилых людей.
В частности, российские исследования продемонстрировали высокую частоту дефицита витамина D среди женщин в постменопаузе г. Москвы [26] и пожилых жителей Уральского региона [27].
Поскольку витамин D необходим для достаточной абсорбции кальция и нормального костного метаболизма, его хронический недостаток вызывает вторичный гиперпаратиреоз, активацию костной резорбции и быструю потерю МПК, а также ассоциируется с повышением частоты падений.
Эффективность препаратов кальция и витамина D в профилактике ОП и переломов: монотерапия или комбинация?
Продукты питания должны быть основным источником получения кальция [1, 24]. Однако в связи с выраженным дефицитом потребления кальция из пищевых источников встает вопрос о целесообразности дополнительного назначения кальциевых солей.
Имеются отдельные работы о позитивном влиянии препаратов кальция на МПК и риск переломов, однако в целом кальций в виде монотерапии характеризуется более слабыми клиническими возможностями в профилактике и комплексной терапии ОП, чем в комбинации с витамином D [28, 29].
По некоторым данным, адекватное потребление кальция в постменопаузе замедляет потерю костной массы, вызванную дефицитом эстрогенов, и даже может снижать риск возникновения переломов костей [25, 30]. В частности, R. Recker et al.
(1996) в своей работе сделали вывод, что у независимо живущих пожилых женщин ежедневный прием 600 мг кальция в течение 4 лет уменьшает риск развития переломов позвонков, особенно при наличии подобных переломов в анамнезе (в группе плацебо по сравнению с группой лечения риск перелома составил 2,45, 95% доверительный интервал (ДИ) 1,42–4,20) [30].
Метаанализ 59 печатных работ, проведенный B. Shea et al. (2000), показал, что монотерапия солями кальция оказывает позитивный эффект на МПК только при их применении в высоких дозах – 2–3 г/сут, и нет убедительных данных о положительном влиянии монотерапии кальцием на частоту переломов [31].
Кроме того, по результатам одного из последних метаанализов, применение препаратов кальция без совместного назначения витамина D ассоциируется с повышением риска инфаркта миокарда на 30% [32]. В связи с этим количество кальция, получаемого из любых источников, не должно превышать рекомендуемой возрастной нормы, и соли кальция должны применяться в комбинации с препаратами витамина D [1, 20].
Назначение препаратов витамина D в дозах 700–800 МЕ/сут ассоциируется со статистически значимым снижением риска переломов и падений [33, 34]. В частности, M.C. Chapuy et al. (1994) показали, что у пожилых женщин, проживающих в домах для престарелых, ежедневный прием кальция (1200 мг) и витамина D (800 МЕ) в течение 18 мес.
уменьшает риск перелома проксимального отдела бедра на 43%, а всех непозвоночных переломов – на 32%; 3-летнее назначение этой комбинации приводит к снижению риска перелома бедра в среднем на 27% (относительный риск = 0,73, 95% ДИ 0,23–0,99) [35].
Кроме того, 2 метаанализа продемонстрировали, что применение препаратов витамина D ассоциируется со снижением риска сердечно-сосудистых заболеваний и летальности [36].
Метаанализ S. Boonen et al. (2007), включивший в себя 9 рандомизированных клинических исследований с общим количеством пациентов 53 260 человек, показал, что монотерапия витамином D без добавок кальция не оказывает при этом существенного эффекта на риск переломов, в частности, на вероятность развития перелома шейки бедра [37].
Эта же работа убедительно продемонстрировала, что комбинированное применение кальция и витамина D снижает риск перелома шейки бедра на 25% (95% ДИ 4–42) и риск всех периферических переломов – на 23% (95% ДИ 1–40) в сравнении с монотерапией витамином D [37].
Аналогичные данные были получены из объединенного анализа 7 исследований, включавших 68 517 пациентов (средний возраст – 69,9 года).
Было показано, что терапия кальцием в комбинации с витамином D в дозах 10–20 и 10 мг/сут в обоих случаях более эффективно снижает риск переломов и, в частности, перелома шейки бедра, чем монотерапия витамином D в дозе 10–20 мг/сут [38].
Также ряд исследований показал, что монотерапия витамином D без добавок кальция не ассоциируется со снижением риска переломов различных локализаций в сравнении с плацебо [39, 40] и даже риска падений [41]. Анализ минимизации затрат при приеме препаратов кальция и витамина D, проведенный в России, показал, что одним из наименее затратных из комбинированных препаратов, содержащих кальций и витамин D, является препарат Кальций-Д3 Никомед Форте [42].
Кальций плюс витамин D: нужно ли что-то еще?
В комбинированные препараты кальция и витамина D иногда включается дополнительный комплекс минералов и микроэлементов.
Есть единичные данные о том, что у женщин в постменопаузе повышенное потребление некоторых витаминов и минералов может способствовать замедлению потери костной массы [43].
Подобные данные получены для магния, бора, фтора, витаминов С и К, поэтому эти добавки могут быть потенциально полезны у женщин в постменопаузе и пожилых людей [43].
Получен также ряд результатов о роли некоторых минералов и витаминов в синтезе костного коллагена. Прочность поперечных сшивок нитей коллагена (сollagen cross-links) играет важную роль для биологических и биомеханических характеристик кости.
Свойства этих поперечных связей вновь синтезированного коллагена матрицы могут отличаться от таковых в «зрелой» и «старой» матрице кости.
Кроме того, эти поперечные связи вновь синтезированной матрицы могут быть изменены по сравнению со здоровыми субъектами, у пациентов с ОП или больных сахарным диабетом, что является одной из причин снижения качества и прочности кости при этих заболеваниях [44, 45].
Одно из исследований показало, что лечение элдекальцидиолом (новым синтезированным активным метаболитом витамина D) стимулирует у приматов ферментативную реакцию перекрестных сшивок коллагена и минерализацию кости, но при этом уменьшает неферментативную реакцию перекрестных сшивок и аккумуляцию костных микроповреждений [46]. Витамин С также является важным кофактором для формирования коллагена типа 1 и синтеза гидроксипролина и гидроксилизина и, кроме этого, поддерживает стабильность коллагеновых сшивок за счет антиоксидантных свойств. Предполагается также биологическая роль кремния в синтезе коллагена и поддержании его стабильности [47].
Проведено исследование, показавшее, что применение в течение 12 мес. пищевой добавки с хелатным комплексом кальция и коллагена с содержанием кальция 500 мг и витамина D 200 МЕ замедляет потерю костной массы во всем скелете в целом более эффективно, чем комбинация только кальция и витамина D в тех же дозах.
Кроме того, в группе больных, принимавших хелатный комплекс кальция и коллагена, наблюдались снижение уровня склеростина и тартрат-резистентной кислой фосфатазы, а также повышение активности костной фракции щелочной фосфатазы.
Несмотря на положительные результаты, качество этого исследования не позволяет сделать однозначные выводы об эффективности хелатного комплекса кальция и коллагена для профилактики ОП [48].
Следует подчеркнуть, что в российских и зарубежных клинических рекомендациях нет данных о самостоятельной роли каких-либо минералов (за исключением кальция) и микроэлементов в профилактике и лечении ОП, а также о целесообразности комбинации препаратов кальция и витамина D с дополнительным комплексом минералов и микроэлементов.
В ряде работ была показана эффективность композитных препаратов, содержащих кальций, витамин D и дополнительные минеральные компоненты, в предотвращении постменопаузальных костных потерь [49–51].
Однако самостоятельный эффект этих биоактивных веществ несоизмерим с эффективностью кальция и витамина D, и их точную роль в метаболизме костной ткани по сравнению с таковой препаратов кальция и витамина D еще предстоит исследовать [52, 53].
Заключение
На основании анализа современных научных данных можно однозначно утверждать, что дефицит кальция и витамина D широко распространен, и их адекватное потребление из пищевых источников или лекарственных препаратов должно быть обязательной составной частью профилактики ОП и переломов. С позиций эффективности и безопасности использование комбинированных препаратов кальция и витамина D более целесообразно, чем монотерапия ими. Наилучшие результаты по снижению риска переломов наблюдаются при назначении комбинации кальция и витамина D в дозе 700–800 МЕ/сут. Несмотря на отдельные данные об эффективности некоторых минералов, микроэлементов и биоактивных добавок, применяющихся для профилактики костных потерь, и о влиянии на качество костного коллагена, самостоятельный эффект этих биоактивных веществ несоизмерим с эффективностью кальция и витамина D.
Поделитесь статьей в социальных сетях
Загрузка...
