Метод лучевой диагностики

8 ноября — День рентгенолога. В этот день, в 1895 году, немецкий физик Вильгельм Конрад Рентген, проводя очередной эксперимент, открыл рентгеновское излучение. Сегодня это самый доступный и распространенный метод диагностики в мире.

Ни один метод лучевой диагностики не является универсальным, каждый имеет свои преимущества и недостатки, поэтому в реальной клинической практике врачи применяют все возможности медицинской визуализации, обсуждая в рамках мультидисциплинарной команды оптимальный алгоритм обследования пациента. С помощью Сергея Сергеевича Багненко, доктора медицинских наук, профессора, заведующего научным отделением диагностической и интервенционной радиологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова, разбираемся, какие лучевые исследования нужно делать при конкретных онкопатологиях.

Методы лучевого исследования

Принято считать, что всего существует пять методов лучевой диагностики. В целом, деление базируется на видах лучевого воздействия, которое применяется в том или ином случае.

Рентгеновский метод — рентгеновское излучение, ультразвуковое (УЗИ) – ультразвуковые волны, МРТ – электромагнитные колебания, радионуклидный метод (позитронно-эмиссионная томография — ПЭТ, одно-фотонная эмиссионная томография – ОФЭКТ) — гамма и другие виды ионизирующего воздействия.

Исключение – компьютерная томография (КТ).

Данный вариант лучевой визуализации в своей основе предполагает рентгеновское излучение, и должен был бы относиться к рентгеновскому, однако его появление настолько расширило возможности классической рентгенодиагностики, что в свое время было принято решение вынести КТ в самостоятельный метод. 

• По большому счету, задачи, которые они выполняют, следующие:
• Рентгенодиагностика — оценка состояния костей и органов грудной клетки, как правило, в рамках первичной диагностики, а также желудочно-кишечного тракта, желчных протоков и сосудов, если речь идет о рентген-контрастных методиках.
• УЗИ — первичная диагностика практически любой онкопатологии, а также экспертная оценка при злокачественных поражениях щитовидной и паращитовидных желез, наружных половых органах, опухолях мягких тканей, имеющих поверхностное расположение, в том числе патологии молочных желез.
• КТ — анализ состояния грудной клетки, скелета и органов живота в рамках предоперационного планирования (инвазия сосудов, поражение лимфатических узлов и пр.)
• МРТ — головной, спинной мозг, молочные железы, связки и мышцы, органы малого таза и другие мягкотканные структуры.

Радионуклидный метод — решение отдельных вопросов дифференциальной диагностики (доброкачественный/злокачественный процесс и др.), оценка функционального состояния органов, а также стадирование онкологического заболевания (визуализация отдаленных метастазов и пр.).

Независимо от конкретного варианта лучевой диагностики, нативное исследование (без применения контрастных веществ) изредка может быть оправдано, однако в подавляющем большинстве случаев, особенно, если речь идет об онкопатологии, применение контрастных препаратов является обязательным.

Виды рака и методы лучевой диагностики

Рассмотрим лучевую диагностику по отдельным анатомическим локализациям.

Головной мозг

Основной метод оценки непосредственно вещества головного мозга (в том числе первичных опухолей и метастазов) — МРТ с применением контрастного усиления.

Вопросы стадирования (поиск отдаленных метастазов) лучше всего решаются с помощью ПЭТ, в том числе с метионином.

Компьютерная томография используется как дополнительный метод в случае, если требуется оценка состояния костных структур, а также при наличии абсолютных противопоказаний к МРТ исследованию (наличие металла в теле — например, кардиостимулятора, ферромагнитных инородных металлических соединений: пластины, протезы, импланты и т.п.)

Шея

1. Первичный метод диагностики опухолей шеи — УЗИ.
2. Экспертная оценка – МРТ с контрастом.

3. КТ используется, когда необходимо оценить процесс разрушения (деструкции) костной ткани, требуется детальный анализ состояния гортани, а также есть показания к выполнению исследования сосудов (КТ-ангиография).

Радионуклидная диагностика – определение наличия онкологического процесса как такового, а также стадирование заболевания (применяются различные фармпрепараты: 18F-дезоксиглюкоза, метионин и пр.).

Щитовидная железа

Основной метод диагностики опухолевого процесса в щитовидной и паращитовидных железах — УЗИ. Отсутствие лучевой нагрузки, высокая разрешающая способность, а также доступность оборудования являются очевидными достоинствами эхографии.

Особенно справедлив данный тезис, если речь идет об УЗИ с контрастным усилением и применением эластографии.

Так называемое, мультипараметрическое УЗИ, то есть вариант исследования с включением в процедуру максимально количества различных методик, является наиболее перспективным вариантом реализации сонографической диагностики, особенно при злокачественной патологии.

Радионуклидная диагностика (к примеру, ПЭТ с 18F-DOPA) информативна в рамках подтверждения злокачественного характера имеющегося процесса, а также для выявления отдаленных метастазов.

Грудная клетка

С момента своего открытия (ровно 101 год назад) и по сей день рентгенодиагностика сохраняет свою актуальность (прежде всего, как метод первичной визуализации) в рамках оценки состояния легких и костной ткани.

Однако «золотым стандартом» в данных областях заслужено стала КТ, базирующаяся на рентгеновском излучении, но существенно расширившая возможности классической рентгенографии.

Компьютерная томография позволяет детально проанализировать состояние органов грудной клетки, оценить стадию и распространенность патологического процесса, вовлечение сосудов и других тканей, ответ на проводимую терапию.

У пациентов с острой патологией (например, реанимационных больных) может быть оправдано применение УЗИ (плевриты и др.).

МРТ эффективно для диагностики нейрогенных образований, которые располагаются в заднем средостении, а также как дополнительный метод диагностики при стадировании других опухолей средостения, например, рака пищевода.

Молочная железа

В настоящее время основными методами исследования молочных желез являются: маммография, УЗИ и МРТ. Все они обладают очевидными достоинствами и активно конкурируют между собой. Классическим вариантом визуализации (широкодоступным и понятным подавляющему большинству специалистов) является рентгеновская маммография.

УЗИ – неинвазивный метод, не предполагающий лучевую нагрузку, обладающий чрезвычайно высокими характеристиками в плане разрешающей способности изображений.

Многие учреждения именно сонографический вариант диагностики рассматривают как «золотой стандарт», однако «операторозависимость» (когда два разных специалиста могут по-разному трактовать увиденное), а также невозможность оценить результаты другим специалистом (альтернативное мнение), ограничивают «зону ответственности» ультразвуковой диагностики.

МРТ решает большинство рассматриваемых вопросов, также не предполагает лучевой нагрузки, но имеет определенные ограничения в плане доступности и стоимости процедуры.

Печень

Первичная диагностика – УЗИ.

Экспертная оценка — КТ/МРТ с динамическим контрастированием.

КТ – доступнее, необременительна для пациента (само сканирование происходит за считанные секунды/минуты), позволяет в ходе одного визита исследовать в том числе легкие (что часто требуется в рамках онкоскриннинга).

Это более простой, а потому более стандартизированный метод, который позволяет детально оценить состояние сосудов, что крайне важно при предоперационном планировании.

Независимо от того, в каком центре проводится исследование, качество собранных данных будет, как правило, на достаточном уровне.

МРТ дает максимум информации в плане выявления и дифференциальной диагностики очаговой патологии печени, особенно если сканирование проводится с гепатотропными контрастными препаратами. Не предполагает лучевой нагрузки (то есть безвредно), а потому может выполняться многократно, в том числе беременным и детям.

Однако многое зависит от того, в каком конкретно центре выполнено исследование (аппарато- и операторозависимость), занимает больше времени (сложности при обследовании пожилых, ослабленных пациентов), имеет ограничения в плане исследования легких (МРТ легких обычно не проводится и для их анализа приходится совершить визит в КТ отделение), имеет абсолютные противопоказания (например, металл в теле), уступает КТ в отношении предоперационной оценки.

Поджелудочная железа

По большому счету ситуация аналогична применяемым методам лучевой диагностики печени, однако есть некоторые нюансы. Так, из-за центрального расположения органа в теле визуализация при УЗИ может быть затруднена (тучные пациенты, при метеоризме — вздутие кишечника). Локальные обызвествления значительно лучше выявляются при КТ.

МРТ эффективнее для дифференциальной диагностики выявленных изменений.

Почки

Основные методы диагностики опухоли почки — КТ, МРТ и радионуклидный. Только в совокупности эти три составляющие могут дать врачам-онкологам полную информацию о состоянии органов.

Традиционное УЗИ активно применяется для первичной оценки зоны интереса.

Большие перспективы связывают с внедрением в клиническую практику УЗИ с контрастным усилением, однако по ряду технических моментов доступность данной методики сейчас ограничена.

Малый таз

В онкогинекологических отделениях медицинских учреждений наиболее часто применяется УЗИ. Ввиду своей безвредности, высокой разрешающей способности, доступности и качественной визуализации мягких тканей метод широко используется для диагностики патологии при первичном обращении, при динамическом наблюдении после оперативного вмешательства.

Под контролем УЗИ могут выполняться некоторые минимальные инвазивные вмешательства (биопсии, дренирования), однако высокая «операторозависимость», невозможность оценки полученных данных другим специалистом, кроме проводившего сканирование (нельзя получить второе мнение, отправить исследование для изучения другому врачу) и сложности с применением контрастных препаратов во многом ограничивают возможности сонографии.

«Золотым стандартом» оценки состояния органов малого таза, независимо от пола пациента, считают МРТ. И женские и мужские внутренние половые органы лучше всего оценивать с помощью МРТ с динамическим контрастированием. Впрочем, существуют ситуации, когда КТ может дать ценную дополнительную информацию.

Радионуклидная диагностика также информативна. ПЭТ позволяет эффективно провести стадирование заболевания (особенно в рамках оценки N и M критериев). Для исследования предстательной железы активно применяются такие радиофармпрепараты, как 68-Ga-ПСМА (простатический специфический мембранный антиген) или 18F-холин. При подозрении на метастазирование в кости назначают остеосцинтиграфию.

Суставы и кости

В онкологической практике основными методами диагностики опухолей костно-мышечной системы являются МРТ и КТ.

Определенный приоритет имеет МРТ, однако, если требуется детальная оценка структуры кости или речь идет о параметрах деструкции, без КТ не обойтись.

Также в НИМЦ онкологии им.

Петрова используется SLOT-рентгенография костей, когда с помощью специальной методики вся конечность, позвоночник или весь скелет целиком визуализируются на одном рентгеновском изображении.

Этот метод позволяет точно определить параметры опухоли и соотнести ее с размером кости, что чрезвычайно важно хирургам при планировании вмешательства, подбора протеза или изготовления импланта.

Сосуды

Определенную информацию о состоянии некоторых сосудов можно получить при допплерографическом УЗИ, однако в онкологической практике чаще требуется более детальная информация и приходится прибегать к ангиографическим методикам.

Наиболее информативны – артериография на фоне плоскодетекторной компьютерной томографии (ПДКТ-артериография) и селективная цифровая субтракционная ангиография (ЦСА).

В 2021 году в НМИЦ онкологии им. Н.Н.

Петрова в рентгеноперационной отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения был установлен современный ангиографический комплекс Artis Zee Flor (Siemens), позволяющий выполнять весь спектр диагностических и лечебных вмешательств, применяемых в интервенционной онкологии (в том числе с использованием ПДКТ-артериографии, ЦСА, внутрисосудистой и чрескожной 3D навигации). Однако основным недостатком данных методов визуализации является их инвазивность, требующая госпитализации пациентов для проведения вмешательства с соблюдением строгих правил асептики и антисептики.

Поэтому в рутинной практике чаще прибегают к менее инвазивным КТ-ангиографии и неинвазивной МР-ангиографии. Эти варианты визуализации позволяют проследить ход сосудов, выявить наличие тромбов, оценить наличие и степень опухолевой инвазии. КТ быстрее и обеспечивает более высокое пространственное разрешение изображений.

Если применение йодсодержащих контрастов противопоказано (аллергические реакции, почечная недостаточность), выполняют магнитно-резонансное исследование.

Современные технологии позволяют проводить сканирование с ЭКГ синхронизацией (требуется при изучении сосудов сердца), а также выполнять бесконтрастную МР-ангиографию (без введения контрастных препаратов в сосудистое русло).

Спинной мозг

Основной метод диагностики опухолей в спинном мозге — МРТ с контрастом.

Он позволяет определить локализацию патологического процесса (интрамедуллярный или экстрамедуллярный, то есть находящийся в структуре спинного мозга или вне его), оценить его распространённость, вовлечение соседних структур. Если есть противопоказания к МРТ, а также, когда нужно детально разобраться с состоянием расположенных рядом позвонков, проводят КТ.

Пациенту важно помнить, что любые обследования, их последовательность и объем должен назначить врач-онколог.

В подавляющем большинстве случаев диагностика нужна не сама по себе, а для планирования лечения, которое будет проводить соответствующий врач.

Поэтому «назначенные» самостоятельно процедуры без предварительной консультации со специалистом могут быть абсолютно не информативны, то есть бесполезны, а с учетом возможной лучевой нагрузки даже вредны.

Современная лучевая диагностика. Часть I

Трудно переоценить роль радиологических методов исследования в диагностике онкологических заболеваний, а также в оценке результатов лечения и динамики болезни. Лучевые методы диагностики позволяют обнаружить многие новообразования на ранних стадиях, поэтому их широкое применение является очень важным аспектом в развитии современной медицины.

У онкологических пациентов, а также у всех, кто хочет пройти обследование, чтобы быть уверенным в отсутствии угрозы заболевания, возникает множество вопросов по методам современной лучевой диагностики, о необходимости и достаточности проведения тех или иных исследований.

На наиболее часто встречающиеся вопросы пользователей сайта отвечает заведующий отделением лучевой диагностики НИИ онкологии им.Н.Н.Петрова, д.м.н., профессор Андрей Владимирович Мищенко.

Какой метод лучевой диагностики является наиболее эффективным в онкологии? Пациенты спрашивают, почему, например, в одних случаях назначают КТ, в других МРТ?

Сегодня в арсенале современной клиники имеется довольно широкий спектр лучевых методов. Зачастую приходиться объяснять не только пациентам, но и консультировать врачей, какой метод лучевой диагностики в данной ситуации наиболее предпочтителен. Лучевая диагностика на сегодняшний день объединяет в себе пять основных методов исследований:

• Рентгенодиагностика
• Компьютерная томография (КТ)
• Магнитно-резонансная томография (МРТ)
• Ультразвуковая диагностика (УЗИ)
• Радионуклидная диагностика

Каждый из методов лучевой диагностики имеет свои особенности, позволяющие увидеть те или иные ткани организма человека. Так, головной и спинной мозг, мягкие ткани (мышцы, сухожилия), органы малого таза лучше визуализируется при магнитно-резонансной томографии.

Ультразвуковое исследование дает хорошее отображение поверхностных структур, мышц, молочной железы, щитовидной железы, лимфатических узлов. С помощью УЗИ исследуются паренхиматозные органы живота, малого таза, особенно при использовании специальных датчиков для исследования женских половых органов и предстательной железы у мужчин.

КТ наиболее часто используется для диагностики органов груди (легкие, средостение), живота, на томографе хорошо видны костные изменения. Однако, иногда можно быстрее и с минимальным воздействием решить вопросы патологии легких или костей при помощи классической рентгенографии.

• Радионуклидная диагностика применяется в онкологической практике в основном в виде сцинтиграфии для диагностики метастатического поражения костей, а при использовании специальных препаратов также позволяет диагностировать поражения лимфатических узлов.
• При назначении обследования онкологического пациента в каждом конкретном случае учитывается не только тип самой опухоли и степень ее злокачественности, но и проведенное лечение (операция, лучевая терапия, химиотерапия или их комбинации), давность проведенного лечения, состояние организма пациента, сопутствующая патология и другие факторы. 
• Что делать, если при обследовании в другом лечебном учреждении выявлена опухоль, а пациент не уверен в правильности диагноза?

Я советую пациентам следовать рекомендациям своего лечащего врача. Если у пациента возникают вопросы по назначенному обследованию и лечению, то он может и должен обсудить их с врачом.

И, конечно, пациент имеет право на «второе мнение», он может проконсультироваться в любом другом лечебном учреждении, включая и НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова.

Врач-онколог сопоставит клинические данные с имеющимися результатами обследования и, при необходимости, назначит дополнительные исследования.

Когда пациенты приезжают на лечение в НИИ онкологии из других регионов России, они часто предоставляют результаты КТ и МРТ-исследований, лучше если это будет запись на компакт-диске.

К сожалению, иногда на практике мы встречаемся с тем, что качество этих исследований оставляет желать лучшего. Мы всегда стараемся при экспертном анализе предоставленных данных предоставить максимальную информацию врачу-онкологу для принятия решения.

В том случае, если этого будет недостаточно, пациенту может быть назначено повторное исследование.

Какие существуют рекомендации по проведению лучевых исследований после проведенного лечения, операции?

Как правило, больные после лечения онкологических заболеваний выписываются под наблюдение онкологов районных поликлиник с четкими рекомендациями: какие исследования и в какие периоды необходимо проходить. При наблюдении за процессом лечения принципиальным моментом является анализ динамики изменений органов, а также самой опухоли, если она осталась.

При сравнении предыдущей картины с сегодняшними данными для врача очень важно соблюдение методики исследования. В связи с этим я рекомендую проходить лучевые исследования по поводу опухолей исключительно в специализированных и проверенных учреждениях. 

Рентген, КТ, МРТ, УЗИ: что, когда и сколько можно?

Стереотипов в отношении методов лучевой диагностики немало. Кто-то избегает исследований, даже если они необходимы.

Другие, наоборот, стремятся сделать все подряд, благо любые диагностические исследования доступны в частных клиниках и лабораториях.

О том, какие исследования в каких случаях нужны, насколько они безопасны, рассказывает Василий Владимирович Паршин, заведующий рентгеновским отделением ГКБ № 52, врач-рентгенолог высшей квалификационной категории.

Какие методы лучевой диагностики сейчас есть, какие используются чаще, какие лучше?

С тех пор как 1895 году Вильгельм Конрад Рентген обнаружил «всепроникающие» излучение и сделал первый в мире «рентгеновский» снимок руки своей жены, появилось огромное количество технологий, основанных на изобретении немецкого физика. И продолжают появляться новые.

Сейчас для диагностики в медицине широко используются «классические» методы: рентген (рентгенодиагностика), флюорография, ультразвуковые исследования (УЗИ), а также относительно новые — компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), ангиография. Постепенно в рутинную работу рентгенолога входят денситометрия и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). Есть методы, которые пока только изучаются и применяются в научно –исследовательских центрах. Некоторые методы сейчас используются реже, например, флюорография, другие, наоборот, набирают обороты. Компьютерная томография за последние годы заняла пальму первенства среди методов лучевой диагностики, и, скорее всего, сохранит ее еще долгое время. Однако надо помнить, что каждый метод имеет свой спектр показаний для назначения, свои сильные и слабые стороны. В нашем отделении мы используем классический рентген, КТ, МРТ. За ультразвуковые исследования отвечает отделение ультразвуковой и функциональной диагностики. Лучевые методы используются не только в диагностике, но и в лечении, а также в комплексе. В ГКБ № 52 функционирует отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения (там также проводятся ангиографические исследования) и эндоскопическое отделение, где делают рентген-эндоскопические исследования и операции.

Какие методы лучше использовать в тех или иных случаях? Распространенный вопрос: что лучше — КТ или МРТ?

Я категорически против любой самодиагностики, чтобы люди сами себя назначали исследования, вычитав что-то в интернете. Для этого есть специалисты, которые после осмотра и сбора анамнеза выдвинут предварительные гипотезы и назначат оптимальный набор исследований.

Конечно, по-человечески понятно — хочется быстро определить причину недомоганий, подтвердить или (лучше) опровергнуть неприятный диагноз. Но волшебных таблеток не бывает. Часто оказывается, что нужны дополнительные исследования, и пациенту все равно придется их делать.

Бывает, что нужно совсем другое исследование, а то, что сделано – выброшенные деньги.

Каждый метод дает разную информацию об исследуемых органах. Если говорить в целом, то КТ идеально «видит» легкие, и превосходит все другие методы в выявлении патологии дыхательной системы: и МРТ и рентген и флюорографию.

Мы также всегда делаем КТ пациентам с подозрением на нарушение мозгового кровообращения, исследование позволяет не только подтвердить диагноз, но и оценить «масштаб» поражения и выработать верную тактику. Назначают его при патологии почек, в частности, при наличии камней.

На томографе можно увидеть их расположение, оценить плотность и структуру, а значит, принять решение об операции или выборе консервативных методов.

МРТ имеет преимущества при изучении патологий суставов, для диагностики заболеваний головного мозга, спинного мозга, органов малого таза.

Если коротко – метод исследования назначается врачом в зависимости от того, что и где он хочет обнаружить. И КТ, и МРТ имеют свои преимущества в разных ситуациях. Назначать их самостоятельно себе не нужно.

Для выявления патологии легких также назначают рентген и флюорографию…

Если речь идет о профилактическом осмотре, ежегодной диспансеризации, и у человека нет никаких жалоб – классическое рентгеновское исследование, которое дает меньшую, чем КТ лучевую нагрузку, можно считать достаточным.

Но если пациент находится в группе риска по развитию рака легких (например, это курильщик с серьёзным стажем), лучше сразу сделать более информативную КТ.

Андрей Дмитриевич Каприн, главный онколог России, рассказывает, что благодаря огромному количеству КТ– исследований легких, которые были сделаны за время пандемии, удавалось выявлять рак легких на самых ранних стадиях и множество других, не связанных с COVID-19 патологий.

Низкодозовая КТ – лучший метод скрининга рака легких, она позволяет увидеть зарождающийся опухолевый процесс размером 2-3 мм и самые минимальные изменения, которые рентген может и пропустить.

Флюорографические аппараты стоят практически во всех поликлиниках. Флюорография – очень хороший и экономичный метод скрининга туберкулеза, с ее помощью на это заболевание было обследовано практически все население страны.

Точность выявления других патологий у флюорографии невысокая, однако и она позволяет заподозрить неладное, и направить человека дальше – на рентген или КТ. Поскольку флюорография тоже дает лучевую нагрузку, возможно в будущем имело бы смысл сразу использовать более точную компьютерную томографию.

Но для этого, надо чтобы аппаратами КТ были оснащены все поликлиники. Сейчас их становится все больше, и пандемия в этом плане тоже «помогла».

В каких случаях лучше делать рентген?

Классический рентген по-прежнему остаётся важным методом для диагностики самых разных заболеваний. Например, маммография (рентгеновское исследование молочных желез) — лучший способ скрининга рака молочной железы. Возможности КТ в выявлении злокачественных и воспалительных процессов в этом органе существенно ниже.

Доза радиологического облучения при КТ значительно выше, чем при рентгеновском исследовании, не стоит «бить из пушки по воробьям». К примеру, при подозрении на перелом или при первичном обращении с болью в суставах предпочтительнее сделать рентген.

Говорят, что современные аппараты для ультразвукового исследования тоже позволяют увидеть опухоль на любой стадии и способны заменить КТ?

УЗИ — классический метод, который дает огромное количество информации, к тому же абсолютно безопасный. Сейчас он часто используется как дополняющий к другим более «тяжелым методам диагностики».

Очень многое зависит от аппарата и врача, который проводит исследование. Высококвалифицированный специалист ультразвуковой диагностики на аппарате последнего поколения действительно может заподозрить опухолевый процесс на самой начальной стадии.

Но окончательный онкологический диагноз ставится только по гистологическому заключению. Для этого хирург должен взять образцы ткани «подозреваемого» органа, а морфолог посмотреть, то что происходит в клетках ткани.

В будущем, возможно, мы сумеем достичь уровня диагностики, сравнимого с гистологией, и без хирургического вмешательства. Но пока это только будущее.

Когда нужны денситометрия и ПЭТ КТ?

Денситометрия, если говорить образно, позволяет оценить хрупкость костной ткани – наличие остеопороза. Если остеопороз есть, человек может быть подвержен различным травматическим осложнениям. Он также является результатом нарушения работы разных органов.

На денситометрию чаще всего направляют эндокринологи, нефрологи, чтобы понять есть ли патологическое вымывание солей кальция, калия и других микроэлементов из костной ткани. Если такие признаки есть, назначается соответствующая терапия. Сейчас денситометрия постепенно внедряется в городском здравоохранении.

В частности, у нас в больнице этот вид диагностики скоро будет доступен (на момент публикации, февраль 2022).

Позитронно-эмиссионная компьютерная томография (ПЭТ КТ) чаще всего используется после того, как пациенту уже поставлен онкологических диагноз, для того, чтобы оценить распространённость метастазов, не пропустить отдаленные опухолевые процессы, а также контролировать процесс лечения.

Метод – тяжелый, требует серьезной подготовки пациента, который перед исследованием принимает радиоизотопные препараты, соблюдает диету. Если нарушить правила, можно получить неправильный результат.

Кроме того, метод предполагает довольно значительную лучевую нагрузку, как во время самого исследования, поскольку сканирование проводится несколько раз, так и из-за накопления в организме радиоизотопных веществ, которые являются источником излучения.

Исследование назначает только врач, оценивая соотношение пользы и рисков в конкретной ситуации. Если где-то его можно провести без назначения – это абсолютно неправильно.

Какое количество исследований можно проводить без опасности для организма? Сейчас многие люди при малейшем недомогании бегут делать КТ, другие же считают, что даже УЗИ делать вредно

Прежде всего лучевая нагрузка есть не во всех методах. В УЗИ или МРТ не используется ионизирующее излучение, эти методы можно назвать безвредными, и проводить такие исследования в принципе можно сколько угодно. На всякий случай мы не назначаем МРТ беременным женщинам в первом триместре, но при необходимости назначаем во втором и третьем.

КТ, классические рентгеновские исследования, денситометрия и ПЭТ КТ связанны с лучевой нагрузкой, ее количество должно быть регламентировано в определенный промежуток времени. Именно поэтому не стоит заниматься самостоятельным назначением, а врач, который ведет пациента, вносит в его карту данные о полученных дозах.

В тоже время современное оборудование позволяет использовать значительно меньшие дозы, по сравнению, с тем, что было раньше. Например, цифровые рентгеновские аппараты, которые мы используем сейчас, дают излучение на порядок меньше, чем пленочные. Чтобы набрать допустимую по нормам радиационной безопасности дозу, надо сделать не меньше 50 исследований в год.

Объем излучения, которое нужно пропустить через объект, для получения снимка, зависит от его размера и плотности. Поэтому доза, полученная крупным мужчиной, будет больше, чем доза стройной девушки при проведении одного и того же исследования.

В России по нормам радиационной безопасности (2010 года) доза облучения для пациента не должна превышать один миллизиверт (мЗв) в год. Это норма значительно ниже реально опасной.

Например, для персонала рентгенологических служб, сотрудников ангиографических кабинетов, хирургов, работающих с ангиоваскулярными и эндоскопическими методами, регламентирована допустимая доза в 20 миллизиверт.

Мы все обязаны носить на работе дозиметры, ежеквартально предоставлять их для отчета, и отслеживать получаемую дозу.

И эта доза тоже безопасна, онкологических заболеваний и других проблем, возможно, связанных с облучением у нас не больше, чем у представителей других профессий – медицинских и немедицинских. Мутации и опухолевые процессы возникают при дозах свыше более 100 миллизиверт в год, набрать ее крайне сложно.

Регламентированную для пациента дозу можно превысить по жизненным показаниям. Регулярные КТ для контроля развития ковид ассоциируемой пневмонии, которые проводятся во время пандемии, как раз тот самый случай. Частые исследования могут понадобится онкологическим и урологическим пациентам. Но очень важно, чтобы решение принимал врач, лишних исследований, лучше избегать.

Подробнее в интервью В. В. Паршина: В программе «Врачи и пациенты» на Радио «Говорит Москва! http://podcast.govoritmoskva.ru/?p=28582 На сайте Московское здоровье: https://moshealth.niioz.ru/section/profilakticheskie-osmotry/bezopasnyy-rentgen/

Современные методы лучевой диагностики

Лучевая диагностика – особый раздел научных знаний, изучающий закономерности образования теневого изображения и разрабатывающий правила определения строения и функции органов в норме и при наличии патологии.На сегодняшний день не менее 85% клинических диагнозов устанавливается или уточняется с помощью различных методов лучевого исследования.Основными методами лучевой диагностики являются:

• традиционная рентгенодиагностика
• рентгеновская компьютерная томография (РКТ)
• магнитно – резонансная томография (МРТ)
• ультразвуковая диагностика (УЗД)

Традиционная рентгенодиагностикаВсе методики исследования отличаются друг от друга только приёмником излучения, в качестве которого используются: рентгеновская плёнка, флюоресцирующий экран, полупроводниковая селеновая пластина, дозиметричес-кий детектор.На сегодняшний день в качестве приёмника излучения основной является та или иная система детекторов, традиционная рентгенография переходит на цифровой принцип получения изображений.

Основными преимуществами традиционных методик рентгенодиагностики являются их доступность во всех лечебных учреждениях, высокая пропускная способность, относительная дешевизна, возможность многократных исследований, в том числе и в профилактических целях. Наибольшую практическую значимость эти методики имеют в пульмонологии, остеологии, гастроэнтерологии.

Рентгеновская компьютерная томографияПринцип работы компьютерного томографа заключается в том, что интересующий врача участок тела пациента сканируется узким пучком рентгеновского излучения. Специальные детекторы измеряют степень его ослабления, сравнивая число фотонов на входе и выходе из исследуемого участка тела.

Результаты измерения передаются в память ЭВМ.Получение точной количественной информации не только о размерах , пространственном расположении органов, но и плотностных характеристиках органов и тканей – важнейшее преимущество РКТ перед традиционными методиками.

При определении показаний к применению РКТ приходится учитывать некоторые положения, определяющие показания для данного вида лучевого исследования:

• метод является дополнительным, целесообразность его применения зависит от результатов, полученных на этапе первичного клинико – рентгенологического исследования;
• на выбор РКТ влияет стоимость и доступность этой методики;
• следует учитывать, что применение КТ связано с лучевой нагрузкой на пациента.

Наиболее целесообразно применение РКТ в пульмонологии, остеологии; возросло её значение при рентгенохирургических вмешательствах как инструмента контроля во время операции.Магнитно – резонансная томографияМРТ – один из новейших методов лучевой диагностики.

Он основан на явлении ядерно – магнитного резонанса. Большинство МР – томографов настроено на регистрацию радиосигнала ядер водорода. Именно поэтому МРТ нашла наибольшее применение в распознавании заболеваний органов, которые содержат большое количество воды.

И напротив, исследование лёгких и костей являются менее информативным, чем, например, РКТ.

Исследование не сопровождается радиоактивным облучением пациента и персонала. Об отрицательном (с биологической точки зрения) воздействии магнитных полей с индукцией, достоверно пока ничего не известно.

Определённые ограничения использования МРТ необходимо учитывать, к ним относится эффект « затягивания» в магнит металлических предметов, что может вызвать сдвиг металлических имплантов в теле пациента, может быть нарушена работа водителя искусственного водителя ритма сердца.

Ультразвуковая диагностикаЭто метод лучевой диагностики, основанный на получении изображения внутренних органов с помощью ультразвуковых волн. Все методики УЗИ подразделяются на три группы:

• одномерное исследование (эхография)
• двухмерное исследование (ультразвуковое сканирование)
• допплерография

Каждая из методик имеет свои варианты и применяется в зависимости от конкретной клинической ситуации. Так, например, эхография популярна в кардиологии. Ультразвуковое сканирование широко используется при исследовании паренхиматозных органов.

Без допплерографии, позволяющей определить скорость и направление тока жидкости, невозможно детальное исследование камер сердца, крупных и периферических сосудов.УЗИ практически не имеет противопоказаний, так как считается безвредным для пациента.

Материал подготовила: врач рентгеновского отделения Сабурова Н.М.

Мифы и правда о лучевой диагностике

Лучевая диагностика, пожалуй, самое молодое и самое активно развивающееся направление медицины. И хотя нехирургические исследования уже широко распространены, мы все еще многого не знаем о них, а зачастую больше верим мифам и слухам.

Чем отличаются КТ и МРТ? Правда ли, что эти исследования – верный способ сразу поставить диагноз и подобрать лечение? Эксперты Центра диагностики и телемедицины развенчивают мифы вокруг своей специальности и рассказывают «Газете.

Ru», как развивается радиология в Москве.

1. По сути, все радиологические обследования одинаковые.

В арсенале современного врача-рентгенолога пять основных методов исследований: рентгенодиагностика, компьютерная томография (КТ), ультразвуковая диагностика (УЗИ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и радионуклидная диагностика.

А также методы, направленные на один конкретный тип исследования – маммография и флюорография, совмещенные гибридные методы и десятки методик исследования. Все они были разработаны не случайно и имеют ряд особенностей.

Самый старый из известных науке методов исследования человеческого тела — рентгенография, позволяющий с помощью облучения увидеть кости и органы на двумерном изображении. Первый рентгеновский аппарат в России разработан в 1896 году профессором А.С. Поповым.

Еще тогда, в конце позапрошлого века, начали проводиться первые рентгенодиагностические исследования.

Следующим шагом — «продвинутым» рентгеном — можно назвать компьютерную-томографию (КТ), впервые проведенную 1 октября 1971 года.

При этом методе одновременно выполняются десятки и даже сотни снимков, собирающиеся в трехмерное изображение.

В современной диагностике чаще всего метод используется для визуализации органов груди и живота, костных изменений и применяется для подготовки к сложным хирургическим вмешательствам.

Также на вооружении у современной медицины есть два метода, использующих не радиационные методы. Ультразвуковое исследование (УЗИ) – дает хорошее изображение поверхностных структур, мышц и лимфатических узлов.

Чаще всего пациенты сталкиваются с УЗИ, когда нуждаются в исследовании органов живота и малого таза. Магнитно-резонансная томография, как и УЗИ, не использует рентгеновские лучи, но позволяет сделать очень четкие изображения.

На МРТ хорошо видны мягкие ткани, мозг и хрящи.

Еще один метод, радионуклидная диагностика – это исследование «наоборот». Вместо того, чтобы облучать пациента снаружи, в его тело вводят радиоактивный препарат, излучение от которого улавливает компьютер.

Это действительно сложный тип исследования, который чаще всего используется в онкологии, так как позволяет увидеть образования и метастазы, не проявляющиеся при других методах. Все эти исследования доступны в московских поликлиниках по ОМС, но не стоит забывать, что проводятся они только при наличии показаний. Только врач определяет, какой вид диагностики нужно использовать.

При назначении исследования пациенту врач в каждом конкретном случае учитывает, какую информацию нужно получить, а также предыдущую историю болезни и лечения пациента.

2. Все «просвечивающие» обследования очень-очень вредные.

Современная рентгенология и радиология придерживаются принципа ALARA — «As Low As Reasonably Achievable», то есть советуют подвергаться настолько малому количеству радиации, насколько это разумно и возможно. Лучевые исследований не выходят за границы безопасного для человека уровня излучения.

За год человек в среднем получает 2–3 мЗв — миллизиверта – радиации, это число может быть в два раза выше в горных местностях, но даже к воздействию больше чем в 10 раз можно приспособиться, если облучение идет небольшими дозами.

Согласно санитарным нормам, приемлемой для медицинского персонала считается средняя доза 20 мЗв в год за любые последовательные 5 лет, но не более 50 мЗв в год. Для пациентов в среднем 1 мЗв в год, но не более 5 мЗв в год.

Так, дозовая нагрузка при рентгеновском исследовании одного зуба в стоматологическом кабинете в среднем составляет не более 0,005 мЗв. Столько же радиации человек получит за 1 час полета на самолете или просто прожив 24 часа.

Поэтому стоматологи могут безбоязненно и безопасно сделать за прием столько снимков, сколько нужно, чтобы оценить фронт работ и качественно их выполнить. А вот такие серьезные исследования, как, например, КТ с контрастным веществом, имеют уже более значимую лучевую нагрузку. Они не проводятся без направления врача.

Все специалисты отделений лучевой диагностики городских поликлиник и больниц знают нормы дозирования лучевой нагрузки, поэтому важно рассказывать врачу обо всех пройденных за год исследованиях.

3. КТ и МРТ выявляют любое заболевание и ими можно заменить другие анализы.

Миф о всесильности лучевой диагностики и возможность самостоятельно записаться на исследования зачастую приводят к лишнему облучению и ненужным тратам. У всех исследований и анализов есть четкие показания, а прохождение КТ и МРТ «для профилактики» может только навредить.

МРТ изучает состояние тканей, но может показать не всю картину при исследовании костей. При исследовании легких предпочтительнее рентген или КТ, а о щитовидной железе гораздо больше расскажет УЗИ, чем МРТ.

В первую очередь нужно ориентироваться на потенциальную пользу от исследования.

Невозможно, да и не нужно с помощью лучевой диагностики проверять сразу все тело — это поиск иголки в стоге сена.

Сначала необходимо обратиться для консультации к терапевту или врачу узкой специализации, который подберет именно те диагностические методы, которые оптимально подходят в вашем случае.

Описанием же снимков займутся уже другие специалисты – врачи-рентгенологи, которым в сложных диагностических случаях помогут эксперты референс-центра лучевой диагностики.

4. Даже в Москве сложно сделать МРТ или КТ бесплатно.

Этот миф остается стойким из-за того, что многие частные клиники имеют аппараты КТ и МРТ и активно рекламируют свои услуги. В действительности исследования на этих аппаратах давно доступны по полису ОМС, если у пациента есть направление лечащего врача.

На сегодняшний день в поликлиниках Москвы бесплатно проводят самые разные исследования. Недавно в городе появилась возможность пройти бесплатно по ОМС даже ПЭТ/КТ, которое делается по направлению из онкодиспансера по месту жительства или от врача-онколога государственной больницы.

5. Врач, который помогает правильно расположиться на аппарате, и врач, который смотрит снимки – один и тот же человек. Он же может поставить диагноз.

Проходя лучевые исследования, пациент оказывается в руках целой группы профессионалов.

Врачи-клиницисты дают направление на определенное исследование, во время его проведения рядом с пациентом всегда находится рентгенолаборант, который отвечает за правильное выполнение и безопасность.

Дальше снимок попадает к врачу-рентгенологу, который интерпретирует, а при необходимости рекомендует направить пациента на другие исследования. Окончательный диагноз ставит врач-клиницист или врач узкой специализации, который направил пациента на лучевое исследование.

В 2019 году в Москве был развернут новый проект — Референс-центр лучевой диагностики, который позволяет сделать интерпретацию и описание исследований еще более профессиональными и быстрыми.

Как и все врачи, врачи-рентгенологи зачастую специализируются на определенной анатомической области, например, исследовании головного мозга или органов брюшной полости.

Работа в Референс-центре позволяет врачам повысить квалификацию, а пациентам получить удаленную консультацию от эксперта, специализирующегося на исследованиях в конкретной области, причем благодаря телемедицинским технология сделать это можно в ближайшей поликлинике.

Расширяясь, Референс-центр станет площадкой для работы врачей-рентгенологов, которая позволит контролировать качество исследований, консультироваться с коллегами в сложных случаях, запрашивать «второе мнение», а также снизить время получения пациентом снимков.

6. В лучевой диагностике ничего не изменилось с момента изобретения МРТ.

Лучевая диагностика, пожалуй, самое молодое и самое активно развивающееся направление медицины, несмотря на то, что скоро она отпразднует свое столетие. Врачи и ученые стремятся к тому, чтобы максимально сократить дозовую нагрузку на пациента и получить максимум информации из одного исследования.

Около трех лет назад была разработана и внедрена технология низкодозной компьютерной томографии (НДКТ), позволяющая проводить исследования с гораздо меньшей лучевой нагрузкой.

Для получения максимально четких изображений используют методы гибридной визуализации — позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ) объединяют с КТ или МРТ.

В 2015 году благодаря Центру диагностики и телемедицины в Москве появилась уникальная для мировой системы здравоохранения информационная система «Единый радиологический информационный сервис» (ЕРИС), объединившая в единую сеть все городские отделения лучевой диагностики.

Теперь врачи-рентгенологи оперативно получают информацию о предыдущих исследованиях пациента, узнают о вышедшем из строя оборудовании, его эксплуатации и простое.

Новым помощником врача становится искусственный интеллект: одни алгоритмы учатся распознавать речь и заполнять онлайн-документацию под диктовку, другие — анализировать медицинские изображения и подсказывать врачу-рентгенологу места, на которые стоит обратить особенное внимание.