Методы диагностики и дифференциальной диагностики рака желудка

Онкологические заболевания уносят сотни тысяч жизней в год. По распространенности рака одно из первых мест занимает злокачественное поражение желудка, протекающее в разных формах.

В том случае, если патология диагностируется на первой стадии, то шанс на выздоровления составляет более 80%. Поэтому важно вовремя определить у себя начальные признаки, предположительно указывающие на рак и пройти всестороннее обследование, проводимое современными способами диагностики.

Как определить заболевание по первым симптомам

Практически любой рост раковых клеток независимо от локализации опухоли на начальных этапах не вызывает явных изменений в самочувствии. Это полностью относится и к раковому поражению стенок желудка.

Выделяют и без болевые формы злокачественного новообразования, при которых боль возникает только при появлении метастаз. Но, несмотря на скудную клиническую картину при первой-второй стадии рака желудка можно все-таки зафиксировать ряд определенных признаков, свидетельствующих о том, что в организме что-то меняется не в лучшую сторону.

К самым первым проявлениям, указывающим на возможное образование раковой опухоли в желудке, относят:

• Нарушения в процессе пищеварения. При развитии опухоли человек начинает ощущать периодически тошноту, вздутие живота, изжогу или отрыжку воздухом. Раковый процесс в желудке вызывает снижение аппетита, которое может проявляться непереносимостью определенного продукта и чаще всего это мясо. Больных беспокоят запоры, сменяющиеся поносами.
• Заметное снижение работоспособности, вялость, депрессивное состояние, проблемы со сном.
• Периодический подъем температуры тела.
• Снижение массы тела.
• Дискомфортные ощущения вверху живота, выражаются они чувством тяжести, распирания.
• Боль. Болезненность появляется не сразу и вначале она быстро проходит. По характеру боли могут быть ноющими, тянущими, режущими. Появляются боли при раке желудка часто независимо от приема пищи, и они могут локализоваться не только в области эпигастрия, но и в проекции поджелудочной железы, чуть выше пупка. Часто боли отдают в спину и в верх грудной клетки.

Распространение опухоли на большую часть органа приводит к сужению его полости, а это в свою очередь становится первопричиной быстрого наступления насыщения.

При расположении злокачественного новообразования рядом с пищеводом возможно развитие затруднений при проглатывании пищи. Опухоль, загораживающая выход в кишечник, мешает прохождению пищевого комка и тогда человека практически постоянно беспокоит чувство тяжести. Избавиться от него удается, только вызвав рвоту.

Перечисленные выше симптомы бывают и при многих других заболеваниях. Поэтому не следует впадать в панику, выявив у себя даже большую часть признаков рака. Достоверный диагноз может быть выставлен специалистами только на основании ряда проведенных диагностических процедур, но затягивать с обследованием не стоит.

Как диагностировать рак желудка на ранних стадиях?

• При появлении необычных симптомов и при заметном и немотивированном ухудшении самочувствия нужно всегда обращаться в медучреждение.
• Врачу обязательно нужно описать все свои ощущения, указать время их появления и нарастания.
• На основании осмотра и опроса врач назначает необходимые анализы и инструментальные методы обследования, позволяющие с большей долей вероятности подтвердить или исключить рак.
• Особое внимание своему здоровью и появлению необычных симптомов стоит уделять тем людям, у которых уже имеются или были полипы желудка, язвенная болезнь, хронические гастриты.

Предраковым заболеванием считается и анемия. Пациентам с этими диагнозами нужно, по крайней мере, два раза в год заниматься контрольным обследованием организма.

Пальпация

Пальпация или прощупывание новообразования пальцами является одним из самых древнейших методов врачебного осмотра. На ранних стадиях опухоль желудка прощупать вряд ли удастся, это возможно только, когда новообразование будет величиной примерно с грецкий орех.

Для того чтобы правильно провести подобную диагностику должны быть соблюдены и другие условия, это:

• Желудок пациента не должен быть наполнен пищей. Поэтому пальпацию проводят до еды, предварительно можно принять слабительное средство.
• Пальпация выполняется в нескольких положениях. Пациент поочередно занимает позу на левом и правом боку, на спине. Необходима пальпация и стоя.
• Пальпация рядом находящихся органов. Опухоли в проекции желудка могут исходить и из печени, поджелудочной железы, селезенки.

Раковые опухоли обычно при пальпации не вызывают болезненности, на ощупь их края неровные, бугристые. Новообразование может быть как мягким, так и плотным, почти твердым. Труднее методом пальпации обнаружить опухоли, располагающиеся на задней стенке органа.

Гастроскопия

Метод также обозначается термином ЭГДС. Это один из самых частых методов обследования, применяемых для обследования людей с симптомами, указывающими на злокачественное или воспалительное поражение стенок желудка.

Проведение гастроскопии заключается во введении в желудок пациента через горло тонкой трубочки — гастроскопа. Предварительно для уменьшения болевых ощущений возможно орошение горла Лидокаином и введение успокоительных средств в инъекциях.

Гастроскопия позволяет врачу оценить состояние стенок органа – наличие на них опухолей разного вида, язв, инфильтратов.

Рак желудка при визуальном осмотре выглядит как гриб, шишка, кишкообразное образование или язва с неровным, глубоким дном и рваными границами. Обязательно определяется место локализации патологических изменений.

Гастроскопия необходима и для забора измененных тканей на гистологическое исследование. При проведении обследования возможно получение видео и фотоинформации.

Скрининг

Термином скрининг обозначают комплекс мероприятий, проводимых с профилактической целью и предназначенных для выявления опасных заболеваний на ранней стадии.

Скрининг при раке желудка предусматривает и проведение ЭГДС. Этот метод обследования назначается больным, входящим в группу риска по возможному развитию рака. К ним относят больных, имеющих в анамнезе предраковые и хронические заболевания желудка.

Гастроскопию советуют делать при неясных симптомах и нарастающих болях, людям с плохой наследственностью. Методика по времени занимает не более 15 минут, после оценки полученных результатов назначаются дополнительные методы диагностики.

Рентгеноскопия

1. Рентгенографическое исследование желудка проводится с контрастным веществом – барием.
2. Это вещество распределяется на слизистой оболочки пищевода, желудка и тонкого кишечника тонкой пленочкой, она задерживает рентгеновские лучи, и таким образом можно детально рассмотреть все патологические изменения.
3. Рентген желудка позволяет определить локализацию раковой опухоли, ее величину, четкость границ опухоли и еще ряд изменений, характерных для злокачественных новообразований.

Биопсия

Биопсия это исследование полученного биоптата в лабораторных условиях. Биоптат при подозрении на рак желудка обычно берется при проведении гастроскопии и это кусочки тканей из нескольких патологически измененных мест.

Образцы тканей в лабораторных условиях окрашиваются и осматриваются под микроскопом, обученные специалисты легко отличают нормальные клетки от атипичных – раковых.

На основании гистологического исследования выставляется форма рака, что обязательно необходимо для того чтобы врач смог предположить, как дальше будет развиваться болезнь и какое лечение будет для пациента наиболее эффективным.

Биопсия в настоящее время проводится и при проведении компьютерной томографии. При этом виде обследования опухоль выявляется с наиболее точной локализацией и врач под контролем снимков может ввести иглу для забора биологического материала в нужное место.

Компьютерная томография

КТ диагностика это получение послойных снимков органа. При проведении этого метода диагностики производится оценка толщины стенок желудка, степень распространения раковой опухоли по всем слоям органа, размеры и расположение новообразования.

Компьютерная томография дополнительно может приводиться и с контрастным веществом, это облегчает выявление патологически измененных очагов.

ПЭТ-КТ

ПЭТ-КТ – это инновационный метод диагностики, расшифровывающийся как позитронная эмиссионная томография. Метод основывается на введении радиоактивного индикатора в вену. Этот индикатор реагирует на повышенный обмен веществ и поэтому попадает в места скопления раковых клеток.

ПЭТ-КТ позволяет определить функциональные изменения еще на клеточном уровне, что помогает распознать раковый процесс на самой ранней стадии его развития в желудке.

ПЭТ визуализация необходима и для выяснения путей метастазирования рака желудка, вторичные очаги при этом методе диагностики обнаруживаются также на самой начальной стадии их развития.

Лапароскопия

• Подобное исследование необходимо для выявления вторичных очагов в брюшной полости и патологических изменений в лимфоузлах.
• При проведении лапароскопии возможен и забор измененных кусочков тканей на гистологическое исследование.
• Лапароскопия не представляет определенных трудностей при проведении процедуры.

После обезболивания сбоку брюшной стенки делается минимальный разрез, размерами совпадающий с лапароскопом. На конце лапароскопа имеется миниатюрная видеокамера, при помощи которой на экран монитора выводится вся внутренняя картинка.

Эндоскопия

Эндоскопия при раке желудка это проведение гастроскопии. При помощи введенного эндоскопа врач тщательно исследует полость органа и определяет форму рака по эндоскопическим признакам.

К этим признакам относят размеры образование, его расположение в полости желудка, наличие изъязвлений, четкость или размытость границ патологического изменения.

Современные устройства позволяют все данные оставить в компьютере, что в дальнейшем позволяет точно определить растет ли опухоль и поддается ли она лечению.

Анализы крови

При подозрении на рак обязательно назначаются и анализы крови.

При раковом процессе в желудке может быть выявлен воспалительный процесс, изменение СОЭ, анемия. На последних стадиях рака значительно меняются и показатели биохимического состава крови.

Анализ кала на скрытую кровь определяет нарушение целостности слизистой оболочки органов ЖКТ. Этот метод используется как дополнительное обследование, подтверждающее заболевание желудка.

Исследование рвотных масс проводится при возможности. Обычно проводится Гваяковая проба, показывающая даже следы крови.

Генетическое обследование

О наследственной предрасположенности к злокачественным новообразованиям рака желудка свидетельствует определение у человека атипично измененного (мутированного) гена CDH1. Подобное исследование рекомендуется проводить тем людям, в семье которых уже были случаи рака желудка.

Магнитно-резонансная томография

МРТ диагностика проводится на специальном томографе. Принцип получения данных с устройства основывается на взаимодействии радиочастотных импульсов и магнитных полей.

Фото диагностики рака желудка с помощью мрт

Предварительно пациент должен выпить контрастное вещество. После подготовки его помещают в томограф и делают несколько снимков, процедура по времени занимает около 30 минут. Четкие снимки, полученные в трех проекциях, позволяют выявить все изменения в органе.

Помимо самого желудка обследуются ближайшие лимфоузлы и рядом находящиеся органы.

Узи и ркт

УЗИ диагностика назначается с целью оценки распространения ракового процесса по внутренним органам. При обследовании женщин обязательно нужно провести гинекологическое УЗИ, так как рак в желудке может привести к поражению яичников.

РКТ обследование это рентгеновская компьютерная томография. При подозрении на рак желудка она проводится с целью обследования органов в брюшной полости и всего забрюшинного пространства.

РКТ метод выявляет новообразования, вторичные очаги, расположенные рядом с желудком и отдаленно.

Дифференциальная диагностика

Рак желудка не имеет тех симптомов, которые характерны только для этого вида заболевания. Однотипные проявления могут сопровождать рак и язвенную болезнь желудка, рак и доброкачественные новообразования.

Сходные симптомы имеют некоторые формы хронического гастрита в стадию обострения. Поэтому современные диагностические процедуры крайне необходимы для того чтобы верно и быстро выявить рак на нулевой и первой стадии его развития.

Видеоролик о подготовки к диагностики рака желудка:

Источник: http://gidmed.com/onkologiya/lokalizatsiya-opuholej/pishhevaritelnaya-sistema/diagnostika-raka-zheludka.html

Лучевые методы исследования в дифференциальной диагностике заболеваний, пороков развития, опухолевых поражений пищевода, желудка, пилородуоденальной зоны с аналогичными клиническими проявлениями — Практическая медицина — Практическая медицина. Журнал для практикующих врачей и специалистов

Разработанные и внедренные в клиническую практику алгоритмы комплексного лучевого исследования и этапность их проведения способствуют дифференциальной диагностике заболеваний, пороков развития, предраковых состояний и опухолей пищевода, желудка, пилородуоденальной зоны.

Злокачественные новообразования органов пищеварения — одни из лидеров в структуре онкозаболеваемости и смертности [27]. Более чем в 70% первично выявленных больных раком желудка (РЖ) заболевания регистрируются в III и IV стадиях. Более 25% больных РЖ подвергаются только пробной лапаротомии [11].

В связи с отсутствием ранних патогномоничных клинических проявлений заболеваний и ростом количества эндофитных форм рака желудка (частота их достигает 82-88% всех форм РЖ) [7, 12-16, 20, 22-26] возникает необходимость разработки методических подходов, программ комплексной лучевой и эндоскопической диагностики заболеваний и опухолевых поражений желудочно-кишечного тракта [1-6, 8-9, 11-17].

Целью исследования явилась разработка алгоритмов комплексной лучевой диагностики заболеваний, опухолевых поражений, пороков развития пищевода, желудка, пилородуоденальной зоны с аналогичными клиническими проявлениями и изучение разрешающей способности лучевых методов в их диагностике.

На основании анализа данных комплексной лучевой диагностики (за период 1995-2008 гг.

) 7850 больных (мужчин — 4100, женщин — 3750) с заболеваниями пищеварительного тракта в возрасте от 20 до 70 лет (450 больных с раком пищевода, 250 больных с заболеваниями, функциональными нарушениями, нейромышечными заболеваниями, пороками развития пищевода, 750 больных раком желудка, 150 больных с различными заболеваниями, предраковыми состояниями, пороками развития желудка, 450 больных со стенозами пилородуоденальной зоны различного генеза, 70 больных с пороками развития 12-перстной кишки) нами разработаны: алгоритм лучевого исследования пищевода у больных группы риска (Схема 1), алгоритм лучевых методов исследования в диагностике патологии желудка и пилоропанкреатодуоденальной зоны (Схема 2).

Схема 1. Алгоритм лучевых методов исследования пищевода у больных группы риска

Схема 2. Алгоритм методов исследования в диагностике патологии желудка и пилоропанкреатодуоденальной зоны

При диагностике рака верхнего этажа желудка с переходом на пищевод (частота которых составила 29%, что согласуется с данными других авторов [13-20]), классическое рентгенологическое исследование (сверхтугое заполнение, двойное контрастирование) позволило установить точный диагноз в 89±2% случаев, подтвержденных УЗИ желудка с наполнением водой и РКТ-пневмосканированием. Для уточнения глубины поражения, распространенности вовлечения в опухолевый процесс соседних органов и тканей производили РКТ, спиральную компьютерную томографическую ангиографию (СКТА), при необходимости — МРТ. Для диагностики эндофитного рака желудка (ЭРЖ) с подслизистой инфильтрацией стенки (стенок) желудка исследование начинается с традиционного рентгенологического исследования (тугое заполнение, двойное контрастирование, полиграмма). Для выявления локальной аперистальтической зоны производится полиграмма желудка с последующей эндоскопией с многопольной биопсией. Вторым этапом является УЗИ желудка, наполненного водой. Рентгенологическое исследование позволило выявить эндофитный рак желудка в 85±3% (p

Источник: http://pmarchive.ru/luchevye-metody-issledovaniya-v-differencialnoj-diagnostike-zabolevanij-porokov-razvitiya-opuxolevyx-porazhenij-pishhevoda-zheludka-piloroduodenalnoj-zony-s-analogichnymi-klinicheskimi-proyavleniy/

Дифференциальная диагностика рака желудка

I. Рак или язва? Этот вопрос возникает всегда, когда в желудке встречается более или менее обширное, чаще одиночное изъязвление, и решается подчас с большим трудом. Известны некоторые макроскопические признаки, позволяющие заподозрить злокачественную язву.

К этим признакам относятся: а)       неровность краев язвы с подрытостью одного и возвышением и «наползанием» другого края; б)       неправильная форма (амёбоподобная); в)       зернистость слизистой вокруг язвы, утолщения слизистой; г)       края язвы иногда ярко-красного цвета, напоминают по виду сочные грануляции; д)       слизистая вокруг раковой язвы вялая, бледная, рыхлая, кровоточит; е)       дно сравнительно плоское, неглубокое, серого цвета, зернистое; ж)      изъязвления краев язвы;

з)       основание злокачественного изъязвления ригидно, а складки слизистой конвергируют к одному из краев.

II.      Рак или полип? Диагностика полипов желудка эндоскопическим методом безусловно не представляет трудностей, а если сравнить эндоскопический и рентгенологический методы, то первому надо отдать предпочтение. По данным Э. В. Луцевича с соавт. (1977) полипы желудка, выявляемые эндоскопическим методом, более чем в 50% случаев не выявляются при рентгенологическом исследовании.

Фиброгастроскопия позволяет диагностировать даже очень мелкие полипы, не видимые, как правило, на рентгенограммах. Кроме того, цвет полипа и изменения слизистой его верхушки позволяют с большой степенью вероятности заподозрить рак.

Полипозный рак имеет значительные размеры (не менее 2 см), широкое основание, переходящее в окружающую слизистую. На верхушке такого «полипа» могут быть эрозии, кровоизлияния, отек, некроз, т. е. признаки его разрушения. Маленькие размеры полипа, узкое основание, сочность не нарушенной слизистой обычно говорят об аденоматозном полипе.

III.     Рак или доброкачественная опухоль? Дифференцировать рак от доброкачественной опухоли приходится редко и диагностика эта не бывает трудной. Основные признаки доброкачественности опухоли — ненарушенная слизистая, перистальтика сохранена, складчатость выражена, цвет слизистой не изменен или, наоборот, резко отличается (например, желтый при ксантоме).

Диагностика рака культи желудка, как правило, не бывает трудной, так как больной обычно попадает к эндоскописту при выраженности клинических симптомов, а, следовательно, и при соответствующей морфологической картине. Само по себе исследование культи желудка производить труднее, чем исследование нерезецированного желудка, так как пространство для исследования и ориентации головки аппарата намного меньше.

В культе желудка чаще развиваются эндофитные раки. Как правило, опухоль исходит или «заканчивается» по линии гастроэнтероанастомоза, имеет характерный вид: с множественными участками разрушенной слизистой, белесоватого цвета, с некрозами и геморрагиями.

Тотальное поражение культи желудка не представляет диагностических трудностей. Слизистая безжизненна, вялая, серого цвета, с множественными геморрагиями и «зернисто-папилломатозными» разрастаниями. Складчатости нет.

По нашим наблюдениям, тот рак культи желудка, эндоскопическая диагностика которого не представляет затруднений, как правило иноперабельный. Аналогичные данные приводят и другие авторы [Тронь Е. А. и др., 1977].

Источник: http://www.medical-enc.ru/16/rak-zheludka/differentsialnaya-diagnostika.shtml

Способ дифференциальной диагностики рака желудка различных гистологических типов — патент 2613139

Изобретение относится к области молекулярной онкологии и может быть использовано для дифференциальной диагностики рака желудка различных гистологических типов.

Способ включает получение ДНК, выделенной из биопсийного материала; амплификацию фрагментов локусов GSTP1, NFKB1 и HV2 методом полимеразной цепной реакции в реальном времени (ПЦР-РВ) с помощью набора высокоспецифичных праймеров; количественную интерпретацию результатов амплификации.

Осуществление способа возможно с операционным материалом и тканевыми биоптатами, полученными во время гастроскопии; регистрацию результатов производят однократно в конце исследования, способ занимает менее 10 часов.

Способ позволяет эффективно и своевременно идентифицировать аденокарциному G3 и перстневидноклеточный рак желудка, дает возможность уточнения предоперационного прогноза, что способствует принятию правильной тактики лечения и улучшению его результатов. 2 табл., 2 пр.

Изобретение относится к медицине, а именно к молекулярной онкологии, и касается способа дифференцировки аденокарциномы G3 и перстневидноклеточного рака с помощью сравнительного определения копийности локусов GSTP1, NFKB1 и HV2 в опухолевой и условно здоровой ткани желудка.

Своевременность выявления рака желудка, занимающего пятое место в мире по распространенности среди онкологических заболеваний, играет существенную роль в формировании прогноза течения заболевания.

Рак желудка, являясь гетерогенным заболеванием, классифицируется в зависимости от гистологических, анатомических, эпидемиологических и молекулярных особенностей. Разные молекулярные первопричины малигнизации и биология опухоли подразумевают разные молекулярные мишени и прогностические биомаркеры для каждого подтипа рака желудка.

Тем не менее в литературе недостаточно данных о корреляции между клинико-морфологическими классификациями и молекулярно-генетическими изменениями, характерными для каждого подтипа.

Ген GSTP1 кодирует глутатион-S-трансферазу пи, один из ферментов второй фазы системы детоксикации гидрофобных и электрофильных ксенобиотиков и канцерогенов, который осуществляет их превращение из активных метаболитов в нетоксичные водорастворимые компоненты и предотвращает, таким образом, повреждение ДНК.

Клиническая роль этого фермента при раке до сих пор неясна, в литературе имеются данные о снижении его экспрессии при плоскоклеточном раке полости рта и данные об увеличении количества копий этого гена в клеточных линиях рака головы и шеи (см. Ma et al.

Decreased expression of glutathione S-transferase pi correlates with poorly differentiated grade in patients with oral squamous cell carcinoma// J of Oral Pathology&Medicine. 2015. V. 44, p. 193-200).

Кроме того, показано, что потеря экспрессии GSTP1 преимущественно отмечается в случае Эпштейн-Барр-ассоциированного рака желудка, причем эффект глушения осуществляется путем метилирования промотора гена GSTP1 (Kim J. et al. Silencing and CpG Island Methylation of GSTP1 is Rare in Ordinary Gastric Carcinomas but Common in Epstein-Barr Virus-associated Gastric Carcinomas // Anticancer Research 2005. V. 25. N. 6B. P. 4013-4019.

NFKB1 кодирует транскрипционный фактор NF-κBI (ядерный фактор «каппа-би») — универсальный фактор транскрипции, контролирующий экспрессию генов иммунного ответа, апоптоза и клеточного цикла.

В норме активность сигнального пути NF-κВ в клетке находится под строгим контролем, однако мутации различных генов могут стать причиной его конститутивной активации. Это имеет место при лимфомах и аденокарциномах различного происхождения, а также множественной миеломе (см. Staudt L.M.

Oncogenic activation of NF-kappaB // Cold Sprin Harb Perspect Biol. 2010. B.6. N.2. C.a0001098. DOL10.1101/cshperspect.a000109 — PMID 20516126).

Уровень мтДНК в лейкоцитах крови определяли во многих исследованиях различных видов рака, хотя вопрос о ценности показателя копийности мтДНК в лейкоцитах для диагностики и прогноза лечения опухолей желудка остается дискуссионным.

Так, в широкомасштабном исследовании, включавшем группы пациентов с раком желудка на различных стадиях и условно здоровых доноров, не было обнаружено значимой ассоциации между числом копий мтДНК в лейкоцитах и риском развития рака желудка, но тем не менее была показана достоверная корреляция данного показателя и прогрессии заболевания (Liao L.M. et al. Mitochondrial DNA Copy Number and Risk of Gastric Cancer: a Report from the Shanghai Women's Health Study // Cancer Epidemiol Biomarkers Prev; 2011, 20(9); 1944-9). Результаты другого исследования продемонстрировали достоверную ассоциацию копийности мтДНК с риском малигнизации тканей желудка (Fernfndes J. et al. Circulating Mitochondrial DNA Level, a Noninvasive Biomarker for the Early Detection of Gastric Cancer // Cancer Epidemiol Biomarkers Prev; 2014. 23(11); 2430-8).

• Изобретение «Способ дифференциальной диагностики рака желудка различных гистологических типов» является новым, так как не известна корреляция копийности генов GSTP1, NFKB1 и митохондриального локуса HV2 с классификацией опухоли при диагностике рака желудка.
• Целью заявляемого изобретения является создание нового, простого в исполнении, недорогостоящего способа предварительной идентификации типов и стадии рака желудка.
• Сущность заявляемого способа заключается в том, что осуществляют амплификацию фрагментов локусов GSTP1, NFKB1 и HV2 методом полимеразной цепной реакции в реальном времени (ПЦР-РВ) с помощью набора высокоспецифичных праймеров на матрице выделенной ДНК, проводят количественную интерпретацию результатов амплификации и расчет коэффициентов копийности генов по формуле K=rCcancer/rCnormal, где
• K — коэффициент относительной копийности,
• rCcancer — относительная копийность гена в опухолевой ткани,
• rCnormal — относительная копийность гена в условно нормальной ткани, сравнивают полученные значения со стандартными коэффициентами копийности, при значении KGSTP1=0,85±0,11, KNFKB1=0,82±0,09 и KHV2=0,53±0,06 диагностируют аденокарциному G3, при значении KGSTP=1,21±0,02, KNFKB1=0,96±0,04 и KHV2=0,34±0,10 диагностируют перстневидноклеточный рак желудка.
• Заявленный анализ основан на определении показателей относительной копийности генов (rC), нормализованных относительно референтного локуса гена В2М (β-2 микроглобин), и последующем вычислении коэффициента копийности генов (К) в опухолевой ткани по отношению к копийности генов в нормальной ткани.
• Заявленный способ включает следующие приемы:
• — выделение тотальной ДНК из тканевых проб с помощью метода фенол-хлороформной экстракции;
• — определение относительной копийности генетических локусов методом ПЦР-РВ в присутствии красителя EVA-Green и специфичных праймеров на матрице выделенной ДНК;
• — анализ первичных данных с помощью программного продукта амплификатора;
• — расчет относительной копийности гена (rC) на основании соотношения сигналов, продуцируемых амплификатами изучаемой и референсной последовательностей,
• — статистическая обработка данных и расчет коэффициентов копийности (Kобразец) с последующим сравнением со значениями коэффициентов копийности (Kстандарт), определенных для разных стадий и типов рака желудка.
• Заявляемый способ осуществляется следующим образом.

На первом этапе отбираются образцы тканей — опухолевые и условно здоровые, из операционного или биопсийного материала. Для транспортировки в лабораторию и хранения образцы замораживаются в жидком азоте.

Фрагменты ткани измельчаются скальпелем и/или ножницами, затем растираются в фарфоровых ступках в присутствии лизирующего SDS-содержащего буфера. К лизатам добавляется протеиназа К и инкубируется при t=56°C в течение 1 часа.

ДНК выделяется из прозрачного лизата тканей с использованием фенол-хлороформной экстракции (см. Корниенко И.В., Водолажский Д.И., Вейко В.П. и др. Подготовка биологического материала для молекулярно-генетических идентификационных исследований при массовом поступлении неопознанных тел. — Ростов-н/Д : ООО Ростиздат, 2001).

Концентрация полученных препаратов ДНК измеряется на флюориметре. Для проведения ПЦР-РВ концентрацию ДНК в каждом образце нормализовывают до 2нг/мкл.

Анализируемые последовательности генетических локусов амплифицируют в 25 мкл ПЦР-смеси, содержащей 10 нг геномной ДНК, 0,2 мМ dNTPs, 2,5 мМ MgCl2, 1x-ый ПЦР-буфер, 0,1 е.а.

ДНК-полимеразы Thermus aquaticus («Синтол», Россия), краситель SYBR@Green I (Invitrogen, США) и по 100 нМ прямого и обратного праймеров для референтного гена (β-2 микроглобин) или гена-мишени.

Прямые и обратные праймеры были разработаны для нуклеотидных последовательностей, содержащих интронные и экзонные участки генетических локусов, с использованием данных NCBI GenBank (таблица 1).

Оптимизировали такие параметры ПЦР, как концентрация MgCl2 и праймеров в ПЦР-смеси, соотношение прямых и обратных праймеров, количество циклов амплификации, время элонгации, денатурации и отжига праймеров.

В результате оптимизации подобрали одинаковую температуру отжига праймеров для всех локусов.

В таблице 1 представлены выбранные последовательности прямого и обратного праймеров для ПЦР-РВ.

Количественную ПЦР-РВ амплификацию проводят на термоциклере, например, Bio-Rad CFX96 (USA), в соответствии с инструкциями производителя по следующей программе. Первичная денатурация: t=95°C в течение 3 мин.

40 циклов: t=95°C в течение 10 с, t=58°C в течение 30с, t=72°C в течение 15с.

В одной постановке в качестве матрицы используют одновременно ДНК опытной (опухоль) и контрольной (условно здоровая ткань) пробы для определения сигналов, продуцируемых амплификатами локусов GSTP1, NFKB1, HV2 и референсного В2М; каждый вариант в трех повторностях.

Относительную копийность генетических локусов определяют, последовательно рассчитывая среднее значение сигналов флюоресценции (Ct) по трем повторам и уровень копийности исследуемого локуса относительно референсного гена В2М, по формуле rC=2-ΔCt, где rC — относительная копийность гена, ΔCt — разность среднего Ct гена мишени и среднего Ct референтного гена: ΔCt=Ct(ген мишень) — Ct(B2M).

Расчет коэффициентов копийности проводят по формуле K=rCcancer/rCnormal (где K — коэффициент относительной копийности, rCcancer — относительная копийность в опухолевой ткани, rCnormal — относительная копийность в условно нормальной ткани). Характеристика копийности генов GSTP1, NFKB1 и митохондриального локуса HV2 для разных гистологических типов рака желудка представлена в таблице 2.

1. Идентификацию стадий и типов рака проводят согласно значениям коэффициентов копийности, составляющими для аденокарциномы G3 KGSTP1=0,85±0,11; KNFKB1=0,82±0,09 и KHV2=0,53±0,06; а для перстневидноклеточного рака желудка KGSTP1=1,21±0,02; KNFKB1=0,96±0,04 и KHV2=0,34±0,10.
2. Работоспособность заявляемого способа подтверждается следующими клиническими примерами:
3. Пример №1.

Больной Д., 1951 г.р., обратился в ФГБУ «РНИОИ» МЗ РФ с жалобами на периодические боли в эпигастрии, подреберьях, тошноту, периодическую рвоту, слабость, похудание на 15 кг, отечность нижних конечностей, одышку при нагрузке.

Считает себя больным более года, ухудшение с весны 2013, когда в течение месяца был черный стул, повторно черный стул был в сентябре 2013 в течение 10 дней. Трижды терял сознание, чему предшествовало жжение в эпигастрии, выраженная слабость.

Находился на стационарном обследовании и лечении по месту жительства, при ФГС выявлена опухоль желудка.

Источник: https://PatentDB.ru/patent/2613139

Дифференциальная диагностика

Рак желудка необходимо дифференцировать с язвенной болезнью желудка и доброкачественными опухолями желудка (полипы и др.). Во всех случаях только прицельная гастробиопсия позволяет окончательно подтвердить диа­гноз рака желудка.

• Язвенная болезнь желудка.
• Следующие признаки позволяют заподозрить рак желудка:
• • Неровность краёв язвы с подрытостью одного и возвышением и «напол-занием» другого края.
• • Неправильная форма (амебоподобная).
• • Зернистость слизистой оболочки вокруг язвы, утолщения слизистой обо­лочки.
• • Края язвы иногда ярко-красного цвета, напоминают по виду свежие гра­нуляции.
• • Слизистая оболочка вокруг раковой язвы вялая, бледная, рыхлая, крово­точит.
• • Дно сравнительно плоское, неглубокое, серого цвета, зернистое.
• • Изъязвления краёв язвы.
• • Основание злокачественного изъязвления ригидно, а складки слизистой оболочки конвергируют к одному из краёв.
• Показана множественная прицельная гастробиопсия, причём образцы тка­ни следует брать как из края такой язвы, так и из её дна.
• Дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных язв
• Доброкачественная Злокачественная

Форма	Округлая или овальная	Неправильная
Контуры	Округлые «выраженные»	Неправильно волнообразные или изломанные
Края	На уровне окружающих тканей или приподнятые	Всегда приподнятые более темной окраски
Дно	Желтый фибрин или засохшая кровь	Некротическая ткань
Кровоточивость	Редко, из дна	Часто, из краев
Петехии в окружающих тканях	Иногда	Редко
Изъязвление в окружности	Никогда	Часто
Радиальные складки	Часто	Редко
Слизистые вал, перекрещивающий большую кривизну	Иногда	никогда

Полипы желудка.

Полипозный рак желудка имеет значительные размеры (не менее 2 см), широкое основание, переходящее в окружающую слизистую оболочку. На вер­хушке такого образования могут быть эрозии, кровоизлияния, отёк, некроз, т. е. признаки его разрушения.

Маленькие размеры полипа, узкое основание, соч­ность ненарушенной слизистой оболочки обычно говорят о доброкачественном характере опухоли. Большинство из них — гиперпластические полипы. Однако следует учитывать высокую частоту малигнизации аденоматозных полипов (до 40%).

Поэтому полипы на широком основании и размером более 2 см подлежат удалению с последующим исследованием их морфологии.

Другие доброкачественные опухоли.

Методы лечения

Хирургическое лечение.

Хирургический метод остается ве­дущим в лечении рака желудка. При определении показаний к хирургическому лечению врач должен руководствоваться объективными данными клинического и физикального обсле­дования пациента, на основании которых производится пре­доперационное клиническое сталирование заболевания, а так­же определяется функциональная операбельность.

Прежде всего, следует отметить разницу в пятилетней вы­живаемости больных раком желудка, оперированных в хирур­гическом стационаре и онкологическом. В последнем случае пятилетняя выживаемость в 2—3 раза выше.

В настоящее время существует различная хирургическая тактика при раке желудка. Она зависит от степени распростра­нения опухолевого процесса.

Достижения в диагностике и лечении ранних форм рака желудка определили тенденцию к минимально инвазивной хи­рургии, примером которой могут быть эндоскопическая ре­зекция слизистой оболочки и лапароскопическая хирургия.

В Японии при карциноме in situ использование эндоскопиче­ской резекции слизистой оболочки стало стандартным лече­нием и все с большим успехом применяется в клинической практике.

Учитывая опыт зарубежных специалистов, наши он-кологи пришли к заключению, что эндоскопическая резекция слизистой оболочки показана при поражении эпителия (кар­циноме in situ) как самостоятельный метод лечения, а при опухолях Т1 — как вид расширенной биопсии в сложных для морфологов случаях дифференциальной диагностики.

Кроме того, эндоскопическая резекция слизистой оболоч­ки оправдана: при высоком операционном риске, у больных преклонного возраста, при отказе от операции.

При выявлении высокодифференцированной аденокарциномы в пределах эпителия слизистой оболочки за пролечен­ным больным устанавливается динамическое наблюдение. При диагностировании низкой формы дифференцировки опухоли или ее распространения за пределы собственной мышечной пластинки слизистой оболочки может быть рекомендовано традиционное хирургическое лечение.

К сожалению, частота обнаружения ранних форм рака же­лудка не превышает 10—20%. В большинстве западных стран и в нашей стране в более чем 80% случаев первично диагностируются распространенные формы заболевания, требую­щие хирургического вмешательства большего объема.

1. При хирургическом лечении рака желудка по характеру вы­полненного оперативного вмешательства различают:
2. 1) радикальные операции (тип А) — отсутствие резидуальной опухоли с высокой вероятностью полного излечения;
3. 2) условно-радикальные операции (тип В) — отсутствие рези­дуальной опухоли, но при вероятности наличия субклини­ческих опухолевых очагов;
4. 3) паллиативные операции (тип С) — наличие резидуальной опухоли.

При хирургическом лечении рака желудка необходимо уда­ление не только пораженного органа, но и зон регионарного метастазирования.

Следует акцентировать внимание, что тер­мин «лимфодиссекция» обозначает моноблочное удаление не только лимфатических узлов, но и всего лимфатического ап­парата (лимфатических сосудов с окружающей жировой клет­чаткой) в пределах фасциальных футляров. При этом определяется истинная распространенность опу­холевого процесса.

На современном этапе развития онкохирургии рака желуд­ка при расширенных операциях японскими хирургами уда­ляется до 35 узлов первого (N1) и 25 узлов второго (N2) этапов метастазирования.

Состояние регионарных лимфатических узлов имеет прог­ностическое значение, причем важно отношение числа метаста­тически пораженных лимфатических узлов к числу удаленных.

Различные варианты лимфодиссекции нашли свое отраже­ние в классификации объема вмешательства. Согласно этой классификации, вариант лимфодиссекции классифицируется на основании последнего удаляемого этапа метастазирования.

• По решению IV Международного конгресса по раку желуд­ка лимфодиссекция D2 является достаточно безопасной про­цедурой и должна стать обязательным элементом хирургиче­ского лечения рака желудка.
• Показаниями к выполнению расширенной радикальной гастрэктомии D3 являются:
• 1) инвазия серозной оболочки;

2) метастазы в лимфатические коллекторы 2 порядка. Увеличение объема хирургического вмешательства за счет расширения границ выполняемой диссекции позволяет улуч­шить отдаленные результаты, преимущественно за счет лока­лизованных стадий заболевания.

Более половины больных раком желудка в ЗБ и 4 стадиях имеют осложнения, непосредственно угрожающие их жизни, которые могут быть ликвидированы только хирургическим пу­тем. Это диктует необходимость выполнения паллиативных оперативных вмешательств и циторедуктивных.

При циторедуктивных операциях нужно стремиться к мак­симально полной циторедукции, которую можно выполнить у больных. Например, при наличии резектабельных метаста­зов в печени производятся атипичные резекции одной или обеих долей. Нерезектабельным считается такое метастатиче­ское поражение печени, когда объем визуально неизмененной печеночной ткани составляет 50% объема всей печени.

Химиотерапия рака желудка

Успехи химиотерапии рака желудка скромны. Но в настоя­щее время считается неэтичным отказывать больному диссиминированным раком желудка в проведении химиотерапии, так как выборочные исследования убедительно доказывают, что химиотерапия увеличивает продолжительность жизни у больных с метастатическим процессом с 3—5 месяцев до 10—12 месяцев.

До недавнего времени основным препаратом для лечения рака желудка был 5-фторурацил. Сейчас все большую попу­лярность завоевывают цисплатин, таксаны, иринотекан. Тем не менее до сих пор не существует убедительных дока­зательств того, что монотерапия 5-фторурацилом менее эф­фективна, чем комбинированная химиотерапия с включением или без включения 5-фторурацила.

В результате исследований было показано, что при проведении комбинированной химио­терапии чаще отмечается объективный противоопухолевый эф­фект, что однако не приводит к увеличению продолжительно­сти жизни по сравнению с использованием монотерапии 5-фторурацилом.

Поэтому в большинстве стран мира возмож­ность достижения большего противоопухолевого эффекта скло­нила чашу весов в пользу назначения комбинированной химиотерапии.

В 80-е годы наибольшей популярностью пользовалась комбинация FAM (5-фторурацил, доксорубицин, митомицин С), эффективность которой в первых исследованиях составила более 40%. В начале 90-х годов на смену данной схеме пришла комбинация FAMTX (5-фторурацил, доксорубицин, метотрек-сат).

Данная комбинация считалась стандартной для проведе­ния химиотерапии диссиминированного рака желудка. В кон­це 90-х годов все чаще стали использоваться комбинации с включением платины.

Одним из таких режимов является комбинация PF, в которой после введения цисплатина предус­мотрена пролонгированная инфузия 5-фторурацила в течение 5 суток.

Согласно «Минимальным клиническим рекомендациям Европейского общества медицинской онкологии (ESMO)» (2004 г.) при лечении рака желудка изначально должен рас­сматриваться мультидисциплинарный лечебный подход.

Оперативное лечение является единственным потенциаль­но курабельным методом лечения для стадий Tis-T3N0-N2M0 или T4N0M0. Оптимальный объем регионарной лимфаденэктомии до сих пор не установлен. В известных на сегодняшний день выборочных исследованиях пока не было показано преи­мущества D2 над D1 резекцией, но не менее 25 лимфоузлов должно быть удалено.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:

Источник: https://zdamsam.ru/a14557.html

Лабораторная диагностика рака желудка

[40-441] Лабораторная диагностика рака желудка

1460 руб.

Комплексное исследование — определение онкомаркеров, — используемое в диагностике рака желудка; определяемый онкомаркер CA 19, ассоциированный с раковыми патологиями, для большей диагностической ценности исследуется совместно с еще одним онкомаркером — РЭА — раково-эмбриональным антигеном.

Исследование информативно в том случае, когда имеется подозрение на рак органа, в целях мониторинга состояния больного после радикальной операции, для того чтобы убедиться, что во время удаления части желудка опухоль удалена полностью; чтобы спрогнозировать вероятность рецидива заболевания; в целях мониторинга эффективности проводимой противоопухолевой терапии.

Состав исследования:

• CA 19-9
• Раковый эмбриональный антиген (РЭА)

• Синонимы русские
• Углеводный антиген 19-9, раковый антиген СА 19-9, карциноэмбриональный антиген, раково-эмбриональный антиген.
• Синонимы английские
• Ca 19-9, Cancer Antigen 19-9, Carbohydrate Antigen 19-9, Gastrointestinal Cancer Antigen, Carcino Embryonic Antigen, Carcinoembryonic Antigen, CEA.
• Метод исследования
• Иммунохемилюминесцентный анализ.
• Единицы измерения
• Ед/мл (единица на миллилитр).
• Какой биоматериал можно использовать для исследования?
• Венозную кровь.
• Как правильно подготовиться к исследованию?

• Не курить в течение 30 минут до исследования.

Общая информация об исследовании

Рак желудка — подробнее о заболевании: https://helix.ru/kb/item/735.

Раковый антиген СА 19-9 – это высокомолекулярный гликопротеин, который в норме вырабатывается клетками эпителия желудочно-кишечного тракта.

Его уровень повышается практически у всех пациентов с опухолями желудочно-кишечного тракта, особенно поджелудочной железы.

Продуцируясь опухолевыми клетками, СА 19-9 поступает в кровоток, что делает его эффективным маркером опухоли, позволяющим следить за течением заболевания.

Уровень онкомаркера CA 19-9 повышен у 70 % пациентов с раком поджелудочной железы.

Может увеличиваться его концентрация и при опухолях других локализаций (колоректальном раке, раке печени, желудка, желчного пузыря или желчных путей, яичников), заболеваниях печени (гепатите, циррозе), желчнокаменной болезни, панкреатите, муковисцидозе.

При этом сам по себе тест на СА 19-9 не используется для первичной диагностики рака, так как не обладает достаточной чувствительностью и специфичностью. В данном исследовании для большей достоверности и точности диагностики он определяется совместно с еще одним онкомаркером — РЭА.

В случаях когда повторный тест показывает меньшие значения, чем в первый раз, можно говорить о затухании воспалительного процесса, о высокой эффективности лечения. Если же после удаления опухоли онкомаркер держится на стабильно одинаковых, высоких результатах, речь идет о метастазировании.

Раковый эмбриональный антиген (РЭА) – это вещество белковой природы, которое используется в лабораторной практике в качестве тканевого маркера онкологических заболеваний.

В связи с этим его относят к тканевым маркерам онкологических заболеваний, или онкомаркерам.

Анализ на РЭА применяется для ранней диагностики, наблюдения за течением заболевания и контроля за результатами его лечения при некоторых опухолях, в первую очередь если это рак толстого кишечника и прямой кишки, но также РЭА может повышаться при раке желудка, поджелудочной, молочной железы, легких, яичников.

Для чего используется исследование?

• Для контроля за эффективностью лечения рака поджелудочной железы и выявления рецидивов заболевания.
• Для получения информации о распространенности опухолевого процесса, наличии отдаленных метастазов при раке поджелудочной железы.
• Для дифференциальной диагностики рака поджелудочной железы с другими заболеваниями, такими как панкреатит.

Когда назначается исследование?

• При симптомах рака поджелудочной железы: боли в животе, тошноте, потере веса, желтухе.
• Для мониторинга карциномы поджелудочной железы.
• Периодически для контроля за эффективностью лечения и выявления рецидивов у пациентов с раком поджелудочной железы с изначально повышенным уровнем CA 19-9.
• При подозрении на рак печени, желчного пузыря или желчных путей, желудка, толстого кишечника (в комплексе с другими онкомаркерами).

Что означают результаты?

Изолированное использование исследования в целях скрининга и диагностики онкологических заболеваний недопустимо. Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. Диагностика любого заболевания строится на основании разностороннего обследования с использованием различных, не только лабораторных методов и осуществляется исключительно врачом.

1. CA 19-9
2. Референсные значения: 0 — 34 Ед/мл.
3. Отсутствие или низкий уровень ракового антигена СА 19-9 в крови характерен для здоровых людей.

Чрезмерное содержание онкомаркера СА 19-9 в крови чаще всего свидетельствует о раке поджелудочной железы. Как правило, чем выше у пациента уровень СА 19-9, тем более у него поздняя стадия заболевания. Очень высокая концентрация СА 19-9 наблюдается в случае метастазирования рака поджелудочной железы.

Кроме того, высокий показатель CA 19-9 может указывать на различные заболевания: колоректальный рак, рак печени, желудка, желчного пузыря или желчных путей, яичников, заболевания печени (гепатит, цирроз), желчнокаменную болезнь, панкреатит, муковисцидоз.

При этом нормальная концентрация CA 19-9 не исключает наличия рака поджелудочной железы. Так бывает на начальной стадии опухолевого процесса, когда уровень CA 19-9 еще не повысился.

Периодические измерения СА 19-9 могут быть полезны во время и после лечения рака поджелудочной железы. По нарастанию или снижению его уровня можно оценивать эффективность проводимого лечения или выявлять рецидивы опухоли.

Отсутствие или пониженное содержание раковых антигенов СА 19-9 в крови означает:

• норму,
• успешность проводимого лечения,
• раннюю стадию рака поджелудочной железы, когда уровень онкомаркеров не успел повыситься.

Повышенное содержание раковых антигенов СА 19-9 в крови означает:

• рак поджелудочной железы,
• опухоль других локализаций (колоректальный рак, рак печени, желудка, желчного пузыря или желчных путей, яичников),
• заболевания печени (гепатит, цирроз),
• желчнокаменную болезнь,
• панкреатит,
• муковисцидоз.

РЭА

Референсные значения

• Для некурящих: 0 — 3,8 нг/мл;
• для курящих: 0 — 5,5 нг/мл.

Нормальное количество РЭА в сыворотке крови указывает на низкий риск онкологического заболевания. Кроме того, такой результат возможен, если данный тест нечувствителен к тому или иному типу опухоли.

Причины повышения уровня РЭА

• Злокачественные новообразования:
  • толстого кишечника,
  • прямой кишки,
  • желудка,
  • легких,
  • молочной железы,
  • рака поджелудочной железы.
• Метастазы злокачественных опухолей в печень, костную ткань.
• Рецидив онкологического процесса.
• Цирроз печени и хронические гепатиты.
• Полипы толстого кишечника и прямой кишки.
• Язвенный колит.
• Панкреатит.
• Туберкулез.
• Пневмония, бронхит, эмфизема легких.
• Муковисцидоз.
• Почечная недостаточность.
• Болезнь Крона.
• Аутоиммунные заболевания.
• Курение.

Небольшое повышение уровня РЭА может быть связано с доброкачественными заболеваниями внутренних органов в их острой стадии, однако не исключает начальной стадии онкологического заболевания.

Значительное повышение концентрации РЭА (кратное) возникает при злокачественных опухолях. При метастазах обычно наблюдается повышение в десятки раз.

Причины снижения уровня РЭА

• Хирургическое удаление злокачественной опухоли.
• Успешная терапия онкологического заболевания.
• Ремиссия доброкачественной опухоли.



Важные замечания

• Онкомаркер СА 19-9 имеет большое значение для раннего выявления метастазов опухоли поджелудочной железы.
• У 7-10 % людей нет гена, кодирующего антиген СА 19-9. Соответственно, у них генетически отсутствует возможность синтеза СА 19-9, поэтому даже при злокачественной опухоли уровень онкомаркера в сыворотке крови не определяется.
• CА 19-9 не может использоваться для скрининга.
• Диагностическая ценность анализа на раковый антиген СА 19-9 в крови возрастает при одновременном тесте на РЭА (раково-эмбриональный антиген).
• Отрицательный результат анализа не исключает наличия онкологического заболевания. Большое значение имеет проведение масштабного скринингового обследования пациента с применением дополнительных лабораторных исследований, УЗИ и МРТ.

Также рекомендуется

• CA 242
• CA 72-4
• Билирубин общий

• Кто назначает исследование?
• Онколог, хирург, гепатолог, терапевт.
• Литература

1. Strausberg, R.L. Cancer Genomics : Disease Markers. IOS Press, 2002 г.
2. Shi, Shan-Rong; Taylor, Clive R. Antigen Retrieval Immunohistochemistry Based Research and Diagnostics. Wiley Dewey, 2010 г.
3. Hayat, M.A. Methods of Cancer Diagnosis, Therapy, and Prognosis. Springer Dewey, 2010 г.
4. Ouyang DL, Chen JJ, Getzenberg RH, Schoen RE. Noninvasive testing for
5. colorectal cancer: a review. Am J Gastroenterol, 100:1393–403, 2005 г.
6. Atkin W. Options for screening for colorectal cancer. Scand J Gastroenterol, 237:13–6, 2003 г.
7. Lamberti C, Sauerbruch T. Early diagnosis of colorectal tumours. Internist (Берлин), 46:401–10, 2005 г.
8. Clark SK, Carpenter S, Broughton CI, Marks CG. Surveillance of individuals at intermediate risk of colorectal cancer: the impact of new guidelines. Colorectal Dis., 5:582–4, 2003 г.

Источник: https://helix.ru/kb/item/40-441