Чрезкожная лазерная декомпрессия PLDD в лечении грыж межпозвонковых дисков



Введение.

Распространенность поясничных болей настолько высока, что 80% всех людей хотя бы раз испытывают приступ острой боли в спине за свою жизнь [2, 3, 4, 5, 6, 7].

Наиболее частыми причинами возникновения хронической поясничной боли и радикулярных болей являются грыжи межпозвонковых дисков, стеноз позвоночного канала, дегенерация межпозвонкового диска без грыжевого выпячивания и синдром оперированного позвоночника, которые приводят к значительным экономическим, социальным и медицинским затратам [1].

Магнитно-резонансная томография позволяет выявить различные патологические изменения позвоночника и оценить степень деформации позвоночного канала.

Назначение постельного режима, миорелаксантов, нестероидных противовоспалительных средств, витаминов группы В, антихолинестеразных препаратов, а иногда глюкокортикостероидов, а также физиотерапевтических процедур купируют ишиолюмбалгию в большинстве случаев.

Стойкие боли в пояснице и нижних конечностях купируются эпидуральными и паравертебральными инъекциями глюкокортиокстероидов. Неэффективность консервативной терапии является показанием к оперативному вмешательству.

Развитие хирургии дегенеративных заболеваний позвоночника идет по пути разработки малоинвазивных методов лечения, для снижения травматичности операции и сокращения осложнений [8, 9, 10, 11].

Одним из малоинвазивных методов лечения грыж межпозвонковых дисков является метод перкутанной лазерной вапоризации. Энергия лазера переносится в пульпозное ядро посредством волокна. Волокно помещается через тонкую иглу через заднелатеральный чрезкожный доступ под местной анестезией.

Поглощение энергии лазера приводит к вапоризации воды внутри пульпозного ядра и изменению структуры его белков, что приводит к уменьшению объема и снижению внутридискового давления и как следствие к декомпрессии компримированного нервного корешка.

Первая операция лазерной декомпрессии диска произведена в Европе Choy и коллегами в 1986 году.

На сегодняшний день накоплен достаточный опыт применения лазерной декомпрессии межпозвонковых дисков и в литературе описываются случаи асептических и инфицированных дисцитов после данной процедуры. Мы хотели доложить о случае из нашей практики развития спондилита двух смежных позвонков после лазерной вапоризации межпозвонкового диска VL4-5.

Случай из практики

Больной А.Б. 50 лет, обратился в РСНПМЦ Ф и П с жалобами на резкие боли в поясничном отделе позвоночника, распространение болей в нижние конечности, усиление болей при движении, ограничение движений.

Из анамнеза считает себя больным в течение 8 месяцев. Заболевание началось с болей в поясничном отделе позвоночника. Лечился консервативно с диагнозом: Остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Грыжа межпозвонкового диска VL4-5 размером 6 мм.

Вторичный стеноз позвоночного канала, радикулярный синдром, принимал НПВС, физиолечение, эпидуральные блокады глюкортикоидами, без эффекта. Общий анализ крови из сопроводительных документов: Нв-117 г/л; эрит-3,5; Цвет.пок.-0,9; лейкоц-5,5; Пал.яд.-1; Сег.яд-60; Эоз.-4; лимф.-34; Мон.-5; СОЭ-5 мм/ч.

Через 3 недели неэффективной терапии произведена лазерная вапоризация межпозвонкового диска VL4-5 под местной анестезией, в послеоперационном периоде назначен цефазолин 1,0 в/м 2 раза в день в течение 10 дней. После проведенного вмешательства отмечалось клиническое улучшение.

Однако уже через 2 месяца у больного стали отмечаться боли в поясничном отделе позвоночника, повышение температуры тела до 38 градусов, больному проведен курс антибиотикотерапии: антибиотиками широкого спектра действия и НПВС в течение 20 дней, температура нормализовалась и больной выписан на реабилитационное лечение. Спустя 2 месяца больной обращается к нам с вышеуказанными жалобами.

Больной вырос в удовлетворительных социальных условиях. Женат, имеет троих детей. Наследственных заболеваний нет. Наличие хронических заболеваний отрицает. Постоянно принимаемых препаратов нет.

Контакт с туберкулезным больным отрицает. 1 рубец БЦЖ 5 мм. Инфекционными заболеваниями не болел и в контакте с таковыми не состоял, кровь и препараты крови не получал, у стоматолога не был.

Аллергии на лекарства и пищевые продукты не отмечал. Работает слесарем.

Общее состояние больного относительно удовлетворительное. Сознание ясное, адекватное. Зрачки равновеликие, реакция на свет сохранена. Со стороны черепно-мозговых нервов без патологии. Менингиальных симптомов нет. Кожа и видимые слизистые чистые.

Периферические лимфоузлы не увеличены. Подкожно-жировая клетчатка выражена умерено. Грудная клетка астенического типа. Дыхание через нос 20 в мин. Перкуторно легочный звук над всей поверхностью легких. Границы легких в пределах нормы.

Аускультативно везикулярное дыхание в обоих легких. Тоны сердца ритмичные, приглушены. А/Д – 120/80 мм рт.ст., пульс – 88 уд. в 1 мин., удовлетворительного наполнения и напряжения. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный.

Печень и селезенка не пальпируются, стул регулярный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Диурез регулярный, свободный.

Локальный статус. Больной передвигаться самостоятельно не может из-за боли в поясничном отделе позвоночника. Оси конечностей правильны. Активные и пассивные движения в суставах свободные. Позвоночник ровный, поясничный лордоз сглажен, паравертебральные мышцы рефлекторно напряжены.

Симптом Ласега положителен с обеих сторон при 30 градусах. Симптом Вассермана положительный с обеих сторон. При глубокой пальпации резкая боль в проекции VL4-5 позвонков, боли распространяются в нижние конечности, больше влево. Отмечается парастезия в проксимальных отделах нижних конечностей.

Чувствительность кожи, периферическая пульсация и мышечная сила сохранены.

При поступлении общий анализ крови гемоглобин — 140 г/л; эритроциты — 3,8 × 1012; цветной показатель — 0,9; лейкоциты — 5,0× 109; палочкоядерные — 1; сегментоядерные — 59; эозинофилы — 4; лимфоциты — 32; моноциты — 4; СОЭ — 17 мм/ч.

Общий анализ мочи: цвет — желтый; прозрачность — слабомутная; реакция — кислая; белка нет; эпителиальные клетки — 0-1 в поле зрения; лейкоциты — 2-3 в поле зрения; эритроциты — 0-1 в поле зрения, соли – оксалаты.

Биохимический анализ: АСТ-0,36 ммоль/л; АЛТ-0,50 ммоль/л, общий билирубин – 10,5 ммоль/л; мочевина – 5,7; креатинин-78 мкмоль/л; сахар в крови – 6,2 ммоль/л.

Коагулограмма: гематокрит — 50%; тромботест — VI; протромбин индекси — 84%; фибриноген — 4,25; рекальцификация – 1’55‘‘; ретракция сгустка — 53%; активность фибриногена — 15%. Диаскинтест отрицательный. На ЭКГ: синусовый ритм 88 в мин., ЭОС горизонтальная, дистрофические изменения в миокарде желудочков. На УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства без эхопатологии.

На МРТ в телах VL4-5 сигнал неоднородно снижен. Межтеловая щель сужена. Суставные поверхности неровные с узурацией, с краевыми остеофитами. Мягкие ткани вокруг инфильтрированы, утолщены, абсцессов нет. Спинномозговой канал сужен. За счет протрузии дисков VL4-5, VL5-S1 позвонков. Повышенный сигнал от тел остальных поясничных позвонков.

На рентгенограмме грудной клетки: легочные поля без инфильтративных теней. Корни легких структурны. Синусы свободны. Купола диафрагмы обычной формы. Тень сердца без особенностей.

Больному назначены НПВС, противовоспалительное, противоотечное и дезинтоксикационное лечение: Диклофенак натрия 75 мг в/м 1 раз в день №7; NaCl 0,9% — 200,0 + CaCl 10% — 10,0 в/в 1 раз в день №10; Глюкоза 5% — 200,0+ Вит С 6,0 в/в 1 раз в день №10; фуросемид 1,0 в/м 1 раз в день №10, Витамин В6 1,0 в/м 1 раз в день №10. Левофлоксацин в дозе 750 мг ежедневно №20.

В динамике общий анализ крови гемоглобин — 140 г/л; эритроциты – 4,0 × 1012; цветной показатель — 0,9; лейкоциты — 5,6× 109; СОЭ-15 мм/ч, остальные анализа без особенностей.

На МРТ в динамике через 3 недели инфильтрация уменьшилась, но сохраняется, патологический сигнал от тел VL4-5 сохраняется.

Клинически резка боль при движении в поясничном отделе позвоночника с распространением болей в нижние конечности, нестабильность позвоночника.

Больному произведена операция некрэктомия VL4-5, со вскрытием спинномозгового канала, спондилодез титановым сетчатым кейджем из левостороннего переднебокового доступа. При операции отмечается: нестабильность сегмента VL4-5, деструкция и секвестрация костной ткани. Гистологическое заключение операционного материала – спондилит неспецифического характера.

В послеоперационном периоде назначены антибиотики широкого спектра в течение 10 дней для профилактики развития вторичной инфекции. Послеоперационная рана зажила первично.

Больной активизирован в корсете через 3 недели после операции и в удовлетворительном состоянии выписан домой.

Установлен окончательный диагноз: Остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Грыжа межпозвонкового диска VL4-5. Вторичный стеноз позвоночного канала, радикулярный синдром. СПО лазерной вапоризации межпозвонкового диска VL4-5. Осл.: спондилит VL4-5 позвонков неспецифического характера.

Рис. 1. МРТ до операции лазерной вапоризации межпозвонкового диска VL4-5

Рис. 2. МРТ при поступлении

Рис. 3. МРТ после 20 дней терапии Левофлоксацином

Обсуждение

При чрезкожной лазерной декомпрессии межпозвонкового диска, энергия лазера используется для снижения внутридискового давления путем вапоризации небольшого по объему пульпозного ядра, что уменьшает давление между пульпозным ядром и фиброзным кольцом, таким образом, приводя к ретракции грыжевого выпячивания и освобождая нервный корешок.

Vijay S. et al, 2013 сообщает, что in vitro, повышение внутридискового объема на 1 мл приводит к повышению внутридискового давления на 312 кПа или 2340 mmHg.

С другой стороны, уменьшение внутридискового давления приводит к значительному уменьшение внутридискового давления, что по принципу отрицательного давления устремляет грыжевое выпячивание к центру межпозвонкового диска, декомпрессии нервного корешка и избавлению от корешковой боли.

Кроме того, вапоризация воды приводит к денатурации белка пульпозного ядра, что не дает в последующем накапливать воду [12].

Считается, что чрезкожная декомпрессия межпозвонкового диска не приводит к серьезным осложнениям, кроме того факта, что последние исследования указывают на минимальный риск если процедура выполняется опытным хирургом.

Потенциальные осложнения включают: инфекцию, кровотечение, повреждение нерва, усиление боли, рецидив грыжи, паралич, идиосинкразия, анафилактический шок и смертельный исход. Повреждение нервного корешка может проявиться во время погружения канюли.

Опытный хирург проводит процедуру под контролем визуализации в режиме реального времени и при полном сознании пациента для того чтобы это осложнение не имело место.

Повреждение кровеносных сосудов может проявиться, если артерия или вена контактирует с устройством, особенно если используется тепловая энергия, что приводит к некрозу стенки сосуда. Также надо быть осторожным, чтобы не погрузить устройство в переднюю часть фиброзного кольца.

В соответствии с данными литературы уровень осложнений после лазерной вапоризации межпозвонкового диска составляет 0.5%. В исследовании Choy и соавт., 1998 [14], у 4 из 518 пациентов процедура осложнялась дисцитом, что составило менее 1%. Farrar и соавт.

, 1998 [15] сообщает о случае остеомиелита у 50 летнего мужчины после лазерной декомпрессии межпозвонкового диска по поводу грыжи диска VL4-5. В исследовании с наблюдением за больными в течение 3 месяцев после лазерной вапоризации McMillan и соавт., 2004 г. [16], указывает на усиление и рецидив болей в пояснице в 63%.

Однако, сообщается, что случаев инфекции, повреждения нервов или клинически значимого кровотечения не отмечалось [13].

Заключение: Использование энергии лазера и другой тепловой энергии, может привести к термической травме не только хрящевых структур, но и костных структур и питающих сосудов, что проявляется их некротизацией и проявляется клинически спустя месяцы после операции.

Литература:

1. Васильев А. Ю., Казначеев В. М. «Пункционная лазерная вапоризация дегенерированных межпозвонковых дисков». М., 2005.С. 128.
2. Boswell M. V. et al. «Interventional techniques in the management of chronic spinal pain: Evidence-based practice guidelines». Pain Physician 2005; 8:1-47.
3. Bressler H. B. et al. «The prevalence of low back pain in the elderly. A systemic review of the literature». Spine 1999; 24:1813-1819.
4. Lawrence R.C. «Estimates of the prevalence of arthritis and selected musculoskeletal disorders in the United States». Arthritis Rheum 1998; 41:778-799.
5. Cassidy J.D. et al. «The prevalence of low back pain and related disability in Saskatchewan Adults». Spine 1998; 23:1860-1867.
6. Walker B.F. et al. «Low back pain in Australian adults: Prevalence and associated disability». J Manipulative Physiol Ther 2004; 27:238-244.
7. Guo H.R. et al. «Back pain prevalence in US industry and estimates of lost workdays». Am J Public Health 1999; 89:1029-1035.
8. Wang JC et al. «The effect of uniform heat- ing on the biomechanical properties of the intervertebral disc in a porcine model». Spine J 2005; 5:64-70.
9. Welch WC et al. «Alternative strategies for lumbar discectomy: Intradiscal electrothermy and nucleoplasty». Neurosurg Focus 2002; 13:E7.
10. Helm S et al., «Effectiveness of thermal annular procedures in treating discogenic low back pain». Pain Physician 2012; 15:E279-E304.
11. Magalhaes FN et al. «Ozone therapy as a treatment for low back pain secondary to herniated disc: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials». Pain Physician 2012; 15:E115-E129.
12. Vijay S. et al. «Percutaneous Lumbar Laser Disc Decompression: An Update of Current Evidence» Pain Physician 2013; 16:229-260.
13. Vijay S. et al. «Percutaneous Lumbar Laser Disc Decompression: An Update of Current Evidence» Pain Physician. 2006; 9:139-146.
14. Choy DS. «Percutaneous laser disc decompression (PLDD): twelve years’ experience with 752 procedures in 518 patients». J Clin Laser Med Surg 1998; 16: 325-331.
15. Farrar MJ. «Possible salmonella osteomyelitis of spine following laser disc decompression». Eur Spine J 1998; 7:509-511.
16. McMillan MR et al. «Percutaneous laser disc decompression for the treatment of discogenic lumbar pain and sciatica: a preliminary report with 3-month follow-up in a general pain clinic population». Photomed Laser Surg 2004; 22:434-438.

Основные термины (генерируются автоматически): межпозвонковый диск, поясничный отдел позвоночника, лазерная вапоризация, боль, больной, позвоночный канал, грыжевое выпячивание, лазерная декомпрессия, нервный корешок, общий анализ крови.

Грыжи дисков и их современное лечение

В настоящее время лечение межпозвоночной грыжи поясничного отдела позвоночника требуется все большему числу пациентов, что объясняется своевременной диагностикой этого заболевания.

Кроме того, за последние годы отмечается стойкая тенденция к «омоложению» этого опасного патологического состояния – первые признаки нарушения целостности фиброзного кольца и появление выпячивания студенистого ядра межпозвонкового диска могут обнаруживаться у молодых людей, которые только перешагнули рубеж 25 лет.

Причины формирования межпозвоночных грыж поясничного отдела

Причиной разрыва фиброзного кольца в диске, которым между собой соединяются тела двух соседних позвонков, становится неравномерность прилагаемой к этому анатомическому образованию нагрузки и изменение свойств хрящевой ткани. Состояниями, которые предрасполагают к развитию этого заболевания, становятся:

• травмы или любые другие повреждения, которые действуют как на сам позвоночный диск, так и на позвоночный столб в целом;
• изменение режима двигательной активности;
• чрезмерная динамическая и статическая нагрузка на позвоночник – поднятие тяжестей, длительная работа в физиологически невыгодном положении;
• врожденные пороки развития костно-мышечного аппарата;
• дегенеративно-дистрофические процессы в хрящевой ткани позвоночника – остеохондроз;
• нарушения осанки – сколиоз;
• вредные привычки, нарушающие нормальное кровоснабжение и иннервацию дисков и мышц, которые их окружают.

Доказано, что чаще всего требуется именно лечение межпозвоночной грыжи поясничного отдела, ведь этот отдел позвоночника наиболее подвижен и испытывает огромную нагрузку, причем первые признаки патологии у пациентов относительно молодого возраста возникают через 2-3 года после первичной травмы. У остальных пациентов пик заболеваемости приходится на возраст сорока лет и старше – к этому моменту начинает сказываться негативное влияние нарушений осанки, дегенеративно-дистрофических процессов в позвоночнике (остеохондроза, ретролистеза), вредных привычек. Негативное влияние оказывает не только курение или злоупотребление алкогольными напитками, но и чрезмерная привязанность к крепкому кофе и недостаточное поступление в организм необходимых питательных веществ при строгом соблюдении различных диет.

Грыжа межпозвоночного диска

В развитие грыжи межпозвоночного диска в поясничном отделе свою вескую лепту вносит и режим двигательной активности современного человека – одинаково вредны и длительное сидение в постоянной фиксированной позе (в этом случае максимальная нагрузка приходится именно на поясницу), и постоянная работа в вертикальном положении, особенно в вынужденной позе. Вредно и полное отсутствие физической активности – после 20 лет практически все питательные вещества доставляются в ткань диска только посредством осмоса из мышц и связок, которые окружают позвоночный столб. Поэтому при недостаточной активности мышц питание хрящей позвоночника нарушается, и патологические процессы прогрессируют.

Причиной формирования собственно грыжи может становиться резкая нагрузка, под влиянием которой происходит надрыв фиброзного кольца и выпячивание студенистого ядра за пределы диска.

В результате этого и возникают типичные симптомы межпозвоночной грыжи поясничного отдела.

Впоследствии обостряться заболевание может даже при незначительном по амплитуде неудачном движении – будет возникать сдавление и перерастяжение корешков спинномозговых нервов, спазм мышц, и так постоянно поддерживается порочный круг заболевания.

Симптомы межпозвоночной грыжи поясничного отдела

Межпозвоночная грыжа поясничного отдела может теоретически возникнуть между любым из тел позвонков в этом сегменте скелета, но чаще всего обнаруживаются выпячивания, расположенные между L4-L5 (4 и 5 поясничными позвонками) и L5-S1 (последним поясничным позвонком и крестцом). Причиной этого становится максимальная высота этих межпозвоночных дисков и высокая нагрузка, приходящаяся на эту часть позвоночника.

О том, что пациенту требуется немедленное лечение межпозвоночной поясничной грыжи, свидетельствует:

• появление скованности в пояснице, затруднение или невозможность движения, возникающие в момент физической нагрузки;
• появление неврологических жалоб – онемение, жжение и боль в зоне иннервации корешков спинномозговых нервов (люмбаго, ишиас) на стороне соответствующей локализации поражения;
• понижение кожной температуры на нижней конечности на стороне поражения;
• изменение тонуса мышц нижней конечности, развитие из гипотрофии и атрофии;
• появление компенсаторных поз, которые помогают пациенту уменьшить выраженность болевого синдрома и восстановить нарушенные движения.

                                          Патологии межпозвоночных дисков

Именно поэтому при появлении первых признаков межпозвоночной грыжи необходимо назначение комплексного обследования, целью которого должно становиться не только выявление самого выпячивания межпозвоночного диска, но и уточнение причины заболевания.

Без ее устранения невозможно не только надежно купировать обострение болезни и восстановить движение в полном объеме, но и предупредить дальнейшее прогрессирование грыжи межпозвоночного диска.

Обязательно проведение рентгенологического исследования, компьютерной или магнитно-резонансной томографии поясничного отдела позвоночника и смежных анатомических областей.

Лечение межпозвоночной грыжи

При установлении диагноза межпозвоночной грыжи поясничного отдела требуется назначение комплексной терапии, которая поможет избежать прогрессирования заболевания в дальнейшем, и рекомендовать любые лекарственные препараты и процедуры должен только врач.

Любые попытки самолечения чреваты ухудшением состояния пациента, развитием парезов и параличей нижних конечностей, дисфункции тазовых органов.

Сам процесс лечения грыжи может проводиться пи помощи консервативных методик, которые включают как использование лекарственной терапии для купирования острого болевого синдрома, мышечного спазма, нарушения движения и кровообращения в пораженном сегменте позвоночного столба, но и интенсивных методик реабилитации.

Подобные методики предусматривают:

• создание и укрепление мышечного корсета – для этого каждому пациенту индивидуально подбирается соответствующий комплекс лечебной гимнастики, и даются рекомендации по его применению;
• восстановление нарушенных анатомических взаимоотношений структур позвоночника – применение массажа, мануальной терапии, кинезиотерапии, акупунктуры, рефлексотерапии, остеопатии;
• использование дополнительных физических нагрузок для устранения проявлений заболевания – показаны занятие плаванием;
• назначение физиотерапевтических процедур, которые помогают купировать проявления заболевания.

Хирургическое лечение межпозвоночной грыжи

Хирургическое лечение межпозвоночных грыж показано при наличии некупируемого болевого синдрома (срок лечения от 2-х недель до 3-х месяцев), нарастании неврологической симптоматики, синдроме поражения конского хвоста (нарушение функции тазовых органов, снижение потенции, онемение промежности).

Микродискэктомия 

Это нейрохирургическая операция, направленная на прекращение сдавливания нервного корешка грыжей диска. Эта операция в настоящее время рассматривается как «золотой стандарт» в мировой практике при грыжах диска со сдавлением корешков и спинного мозга.

Микродискэктомия относится к малоинвазивным операциям. Для её выполнения используется операционный микроскоп и микрохирургические инструменты.

Задачей микродискэктомии является удаление грыжи диска, расположенной в позвоночном канале, через миниатюрный разрез практически без повреждения костных структур.

После микродискэктомии восстановительный период занимает всего несколько дней, а болевой синдром после операции минимально выражен.

Операция проводится под общей анестезией. В области проекции поврежденного диска выполняется продольный или поперечный разрез кожи длиной 4-6 см. Операция выполняется с использованием микроскопа с применением специальных микрохирургических инструментов.

Для доступа к сдавленному нервному корешку, проводится частичное удаление желтой связки, и иногда иссекается край дужек позвонков. Мышцы спины не повреждаются во время операции, а отводятся в сторону.

После выполнения такого операционного доступа нервный корешок, сдавленный грыжей диска, становится доступным осмотру. Далее хирург отодвигает в сторону нервный корешок и проводит удаление фрагментов пульпозного ядра, формирующих грыжу диска.

Во многих случаях для ускорения процессов регенерации и снижения риска рецидива после удаления грыжи проводится восстановительное лазерное облучение диска. В конце операции проводится послойное ушивание операционной раны.

Эндоскопическая микродискэктомия 

Является высокотехнологичной малоинвазивной операцией, которая применяется для хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков. При эндоскопической микродискэктомии межпозвонковый диск и грыжа диска удаляются с использованием эндоскопа и специального эндоскопического инструментария.

Эндоскопом называется оптическое устройство, при помощи которого можно провести осмотр внутренних органов и полостей. К окуляру эндоскопа присоединяется объектив видеокамеры, что позволяет отображать вид операционного поля на экране дисплея.

Таким образом, основным преимуществом эндоскопической по сравнению с традиционной «открытой» операцией является малоинвазивность – выполнение хирургических манипуляций без разреза кожи, через миниатюрный прокол мягких тканей. Это позволяет сократить риск осложнений, уменьшить послеоперационный реабилитационный период до 3-5 дней.

Эффективность эндоскопической микродискэктомии при хирургическом лечении грыжи диска на позвоночном уровне составляет около 80 %.

Лазерная реконструкция межпозвонковых дисков (ЛРМД) 

Представляет собой облучение межпозвонкового диска специальным лазером. В ходе облучения диск нагревается в нескольких точках до 70 градусов без разрушения. Благодаря такому нагреву стимулируется рост хрящевых клеток и восстановление межпозвонкового диска. Процесс восстановления занимает до несколько месяцев.

В ходе них постепенно уходят боли в позвоночнике, связанные с грыжей диска. Облучать лазером можно как диски шейного, так и поясничного отдела позвоночника. Процедура облучения проводится в виде пункции иглой пораженного диска. Игла вводится под местной анестезией в области, где отсутствуют нервные структуры.

Для контроля положения иглы применяется специальный рентгеновский аппарат. Для точного выявления поврежденного диска предварительно проводится дискография. Вся процедура лечения занимает три дня в стационаре и легко переносится и молодыми и пожилыми пациентами. Иногда ЛРМД выполняется во время оперативного удаления грыжи диска.

Это позволяет укрепить диск и уменьшить вероятность повторного выпадения фрагмента диска, то есть рецидива грыжи.

Деструкция фасеточных нервов 

Это минимально инвазивное хирургическое вмешательство, заключающееся в инактивировании болевых рецепторов межпозвонковых суставов (то есть, фасеточных суставов). Эта процедура наиболее эффективна при наличии так называемого фасеточного синдрома, т.е.

болей, связанных с перегрузкой этих суставов – это, как правило, боли, которые значительно усиливаются при разгибании в поясничном отделе позвоночника.

Предварительно проводится специальная блокада этих нервов, и при значительном облегчении состояния выполняется деструкция фасеточных нервов с помощью радиочастотного зонда. Процедура проводится под местной анестезией.

Операция вертебропластики 

Направлена на укрепление поврежденного тела позвонка с помощью специальной пластмассы или костного цемента. Она проводится при компрессионных переломах тел позвонков без сдавления нервных структур. Чаще всего такие переломы возникают при остеопорозе (разрежении костной ткани), травме, гемангиоме , метастазах в позвонки и других опухолях позвоночника.

Введение пластмассы в позвонок осуществляется через специальную иглу под контролем специального рентгеновского аппарата. Процедура проводится под местным обезболиванием без наркоза. Зачастую она является единственным методом лечения у пожилых пациентов, у которых невозможно проводить стабилизацию позвоночника.

Уже через 2-3 часа после вмешательства пациент может начинать ходить.

Ламинэктомия

Операция, направленная на прекращение сдавливания одного или нескольких нервных корешков, а также спинного мозга. Показаниями к выполнению ламинэктомии является сужение позвоночного канала в результате дегенеративных или травматических поражений позвоночника.

В результате ламинэктомии увеличивается просвет позвоночного канала, прекращается сдавливание нервных структур. Таким образом, ламинэктомия относится к разряду декомпрессивных операций. Во время операции пациент находится на операционном столе в положении на животе или на боку.

Небольшой кожный разрез выполняется по средней линии над областью компрессии нервного корешка или спинного мозга. Подкожная жировая клетчатка и околопозвоночные мышцы отодвигаются при помощи специальных инструментов — ретракторов.

При этом обнажается задняя поверхность позвоночного столба и желтая связка, соединяющая пластинки соседних позвонков. Во многих случаях во время операции хирургом выполняется рентгеноскопия для идентификации нужного позвонка. Далее хирург выполняет удаление части дужки позвонка.

При этом позвоночный канал становится доступен для осмотра и манипуляций. Декомпрессия нервных структур заключается в удалении образованиий (грыжа диска, опухоль, рубцовая ткань, остеофит), сдавливающих спинной мозг или нервный корешок. В конце операции проводится послойное ушивание тканей (мышц и кожи).

Чрезкожная лазерная декомпрессия PLDD в лечении грыж межпозвонковых дисков

В настоящее время в нейрохирургии все чаще стали применять новый метод лечения позвоночных грыж, называемый чрезкожная лазерная декомпрессия PLDD. Благодаря лазерному излучению значительно уменьшается объем выпячивания межпозвоночного диска.

При проведении лазерной декомпрессии пациенту в позвоночный канал вводится тонкая игла-трубка, через которую проводится микролазерный кабель.

Игла оснащена микроскопическим эндоскопом с камерой, выводящей изображение на экран.

Воздействие лазерного излучения приводит к испарению частей диска, уменьшению позвоночной грыжи, и, вследствие этого, к значительному уменьшению сдавления нервных образований.

Энергия лазерного излучения также способствует трансформации коллагеновой ткани хряща (небольшие трещины позвоночного диска закрываются и стабилизируются). В результате с помощью нового метода удается достичь уменьшения, а в большинстве случаев и устранения отрицательных последствий межпозвоночной грыжи.

Чрезкожная лазерная декомпрессия осуществляется под действием местной анестезии с применением седативных (успокоительных) препаратов. Через несколько часов после завершения процедуры, пациент может быть выписан из больницы.

Показания к лечению грыжи межпозвоночного диска лазером: устойчивость к консервативной терапии (иглоукалыванию, физиотерапии, мануальной терапии, анти-воспалительным медикаментам, инъекциям), разрыв фиброзного кольца, частые боли в области таза и поясницы, протрузия межпозвоночного диска, радикулит, позвоночная грыжа.

Преимущества чрезкожной лазерной декомпрессии: процедура проводится амбулаторно и только под местной анестезией, отсутствие рисков, безоперационное лечение, быстрое восстановление после процедуры, полное избавление от болевых ощущений.

К.М.Н., академик РАМТН М.А. Бобырь

Лазерная нуклеопластика

Лазерная нуклеопластика или лазерная вапоризация – одна из методик оперативного лечения межпозвоночной грыжи. Ее особенность состоит во введении лазерного световода в межпозвоночный диск.

Преимущества метода:

• Малая травматичность;
• Отсутствие осложнений;
• Короткое время проведения операции;
• Быстрое восстановление;
• Местное обезболивание;
• Отсутствие необходимости длительное время находиться в стационаре;
• Не нарушается функции позвоночника и связочного аппарата;
• Можно работать с несколькими дисками;
• Процедура проходит практически без потери крови;
• Можно использовать пациентам, которым полноценная операция противопоказана.

Пункционная лазерная нуклеопластика является эффективной и малотравматичной манипуляцией, не вызывающей осложнений. Лечение межпозвонковой грыжи лазером эффективно, если диск не поврежден, а размер грыжи небольшой. Своевременно проведенная процедура позволит:

• Избавиться от боли;
• Вести привычный образ жизни;
• Предупредить рецидивы в будущем.

Показания и ограничения

Лечение грыжи позвоночника лазером рекомендуется, если у пациента:

• диагностируется дискогенный болевой синдром;
• имеется протрузия диска (диагноз подтвержден МРТ);
• консервативная терапия не дает результатов более 3-х месяцев.

Лазерная нуклеопластика межпозвоночных дисков не позволяет устранить все виды межпозвоночных грыж. Его применение не рекомендуется, если у больного:

• Отсутствует целостность фиброзного кольца;
• Протрузии превышают треть размера спинномозгового канала;
• Вдвое и больше снижена высота кольца;
• В позвоночнике имеется опухоль;
• Диагностирован стеноз;
• Нестабильность или смещение позвонков;
• В области предполагаемого прокола имеется инфекция;
• Хронические заболевания в стадии декомпенсации.

Правила подготовки к нуклеопластике

Отбор пациентов для проведения этой операции происходит по определенным критериям. Нейрохирургу необходимо иметь полную информацию о патологии:

• Локализация дефекта;
• Состояние фиброзного ядра, спинного мозга, позвоночного канала и суставов;
• Размеры протрузии.

Эту информацию позволяет получить МРТ. При необходимости назначают уточняющие обследования:

• Дискографию;
• МРТ с контрастным веществом;
• Миелографию.

Для получения информации о работе жизненно важных органов проводится стандартное обследование:

• ЭКГ;
• Анализ крови и мочи;
• Флюорография;
• Осмотр терапевта.

Особенности проведения операции

Накануне пациенту делается очистительная клизма. Перед операцией вводятся противовоспалительный и успокоительный препараты. Как правило, анестезия местная, но это не обязательно. Важно, чтобы пациент не двигался в течение 20 минут. Если выполнение этого условия вызывает сомнение, решается вопрос о внутривенном наркозе.

Место ввода иглы в каждом отдельном случае выбирается индивидуально.

Лазерная нуклеопластика межпозвоночных дисков проводится под рентгенологическим наблюдением. В процессе работы лазера происходит нагревание и выпаривание тканей диска и декомпрессия – так устраняется избыточное давление. Снижение давления в диске запускает восстановительный процесс:

• Его объем становится меньше;
• Фиброзное кольцо занимает прежнее положение;
• Патология устраняется.

Осложнения после операции

Возможны негативные последствия:

• Воспаление диска;
• Прокол сосуда;
• Повреждение нерва.

Квалифицированный нейрохирург не допускает ошибок, поэтому осложнения – явление редкое. Считается, что эффективность нуклеопластики составляет 80%. Главный риск процедуры – отсутствие эффекта. Такие случаи составляют 20% от общего количества.

Где сделать нуклеопластику в Москве?

Нуклеропластику проводят в клинике РАН, в Москве. Цена формируется с учетом квалификации врача и используемого оборудования. Отзывы пациентов говорят о том, что:

• Операция проходит без боли;
• Болевой синдром устраняется в течение короткого времени;
• Можно обойтись без больничного листа;
• Стоимость операции соответствует затратам на многолетнее лечение консервативным способом.

Записаться на прием к специалисту можно на сайте или воспользоваться для этого контактной информацией.

Чрескожная лазерная декомпрессия межпозвоночного диска

В современной хирургии давно и успешно используются различные принципы действия лазера. Новым направлением использования лазера является его применение при выпадении межпозвоночных дисков (межпозвоночная грыжа). В России лечение межпозвоночной грыжи всё ещё проводится с помощью операции открытым классическим способом.

В настоящее время энергия лазера часто используется при лечении межпозвоночной грыжи. Преимущества лечения методом лазерной декомпрессией: быстрое протекание всей процедуры, низкая степень возникновения осложнений (менее 1%).

Метод чрескожной лазерной декомпрессии имеет ряд отличительных преимуществ перед операцией, проводимой открытым классическим способом:

• шрамы практически не образуются;
• возникновение нестабильности сведено до минимума;
• повреждение нервных структур почти исключено, так как используется местная анестезия, и пациент в любой момент может сообщить врачу о своем самочувствие, положении зонда;
• проведение лечения с использованием местной анестезии пациентов, для которых применение общего наркоза сопряжено с высокой степенью риска или вообще недопустима (в силу имеющихся сопутствующих заболеваний);
• возможно неоднократное применение метода PLDD в нескольких сегментах позвоночника.

Причины заболеваний позвоночника

Отсутствие движения, односторонняя нагрузка, а также слабость соединительной ткани — это самые частые причины возникновения заболеваний обусловленных межпозвоночными грыжами.

Данные заболевания позвоночника приводят к болям в спине или затылочной части головы с последующим распространением боли в нижние и верхние конечности.

Нередко пациенты появляются жалобы на ощущение зуда, на судороги, чувство глухоты, слабость, раздражительность, головокружение, нарушения сна, концентрации и другое.

Техника проведения чрескожной лазерной декомпрессии межпозвоночного диска

Лазерная декомпрессия межпозвоночного диска проводится через кожный покров. Применяется с целью снятия напряжения близлежащих структур и их давления на нервные окончания путем использования энергии лазера.

— это щадящий малоинвазивный метод лечения заболевания позвоночника.

Если лазерная декомпрессия терапевтически правильно применяется, то позволяет облегчить, а в ряде случаев устранить недомогания, связанные с наличием межпозвоночной грыжи.

Для определения оптимально подходящего вида терапии при лечении заболевания позвоночника, обусловленным межпозвоночной грыжей, достаточно медицинского осмотра ортопеда и проведения MR-томографии позвоночника.

Рассмотрение варианта проведения оперативного метода лечения происходит только после того, как интенсивная консервативная терапии не привела к желаемому результату. Чрескожная лазерная декомпрессия представляет собой рациональную альтернативу оперативному методу лечения заболеваний позвоночника.

Техника проведения чрезкожной лазерной декомпрессии межпозвоночного диска (PLDD) не требует большого разреза ткани, как при операции открытым классическим способом, а проводиться через кожу, как при пункции.

Первый этап в ходе проведения чрезкожной лазерной декомпрессии межпозвоночного диска — проводится местная анестезия в глубь межпозвоночного диска и вводится специальная игла, через которую под контролем микроскопического эндоскопа, имеющего камеру и обеспечивающего вывод получаемого изображения на монитор, проводиться лазерный кабель.

Испарение частей пульпозного ядра межпозвонкового диска энергией лазера и их сморщивание приводит к ослаблению давления близлежащих структур на расположенные здесь структуры нервов, что в свою очередь приносит облегчение пациенту. Под сморщиванием следует понимать стягивание ткани межпозвоночной грыжи, вызываемое энергией лазера.

При точном определении диагноза заболевания позвоночника и показании к проведению PLDD ожидаемый успех достигается в более чем 75% случаев. Непосредственно после проведения чрезкожной лазерной декомпрессии пациент может вставать и уже через несколько часов после ее завершения может быть выписан из клиники. В течение первых дней после выписки рекомендуется постельный режим.

А есть ли у Вас показание к операции? Консультация профессора Шольца

• Для получения профессиональной консультации по вопросам лечения межпозвоночной грыжи в немецких клиниках
• звоните по телефону в Германии:

или пишите на e-mail

Врачи компании дадут исчерпывающие ответы на все интересующие Вас вопросы!

Нуклеопластика. Суть метода, преимущества и недостатки

содержание

Грыжи межпозвонковых дисков – настоящий бич цивилизованного прямоходящего человека.

Хрящевые амортизирующие прокладки с герметичным желеобразным пульпозным ядром, – межпозвонковые диски, – природой предназначены для компенсации продольных нагрузок на позвоночник и обеспечения его гибкости (повороты, наклоны и т.п.).

Однако в силу ряда причин и факторов риска, – к которым относится и прямохождение как таковое, – межпозвонковые диски обнаруживают тенденцию к протрузии, т.е. смещению с естественной позиции и выходу за диаметр позвоночного столба.

Когда такая грыжа ущемляется между соседними позвонками, пережатые и воспаленные нервные окончания реагируют интенсивной специфической болью, в результате чего человек в значительной степени утрачивает подвижность, работоспособность и качество жизни в целом.

Учитывая распространенность подобных проблем с позвоночником, в настоящее время предлагается широкий спектр псевдомедицинских услуг типа «массажа и мануальной терапии» (к слову, это совершенно разные методы, хотя в обыденном сознании они зачастую смешиваются), и число нейровертебрологических пациентов постоянно увеличивается еще и за счет лиц, имевших несчастье этими услугами воспользоваться.

С другой стороны, нельзя не признать, что лечение грыж межпозвонковых дисков действительно остается пока острой и актуальной проблемой.

Радикальным решением служит открытая операция на позвоночном столбе, – которая, однако, очень сложна и всегда сопряжена со значительным риском (а в ряде случаев противопоказана), – тогда как консервативное лечение является паллиативом и нередко приносит лишь временное облегчение.

Поэтому в медицине постоянно ведутся разработки методов, которые обладали бы эффективностью хирургического вмешательства при минимальном повреждении здоровых тканей, предельном сокращении всех рисков и кратчайшем реабилитационном периоде.

Такие малоинвазивные, как их называют, технологии на сегодняшний день являются приоритетным и наиболее перспективным направлением развития многих отраслей, – достаточно вспомнить возможности современных лапароскопических и эндоскопических вмешательств, которые еще пятьдесят лет назад показались бы фантастическими.

Чрескожная эндоскопическая нуклеопластика – один из таких методов, предназначенный для малоинвазивного устранения межпозвонковых грыж, разработанный сравнительно недавно и уже доказавший свою высокую эффективность: согласно публикуемым статистическим данным, терапевтический успех достигается в 70-80% случаев.

2.Суть метода

Корень «нуклео» в названии метода указывает на то, что воздействию подвергается пульпозное ядро межпозвонкового диска. Частично или полностью ядро разрушается или удаляется (слово «пластика» означает изменение) – таким образом, чтобы выпяченная часть диска могла втянуться обратно в межпозвонковое пространство.

В проблемную зону чрескожным доступом, без каких-либо разрезов вводится длинная тонкая игла, через которую под рентген-контролем осуществляется микрохирургическое вмешательство, а затем удаляется отработанный биоматериал.

Физическое воздействие может быть различным: практикуется холодноплазменная, радиочастотная, лазерная абляция, интервенционная дискотомия и т.п.

В зависимости от особенностей конкретного случая, такого рода операции выполняются амбулаторно или с очень коротким (1-2 дня) сроком стационирования, под местной седативной или эпидуральной анестезией, реже под общим наркозом.

Как правило, назначают иммобилизирующий корсет или шейный воротник (определяется локализацией вмешательства) сроком на несколько дней.

Выраженный терапевтический эффект достигается в некоторых случаях сразу же, но чаще болевой синдром редуцируется с полным восстановлением подвижности в течение 1-4 недель.

3.Преимущества и недостатки

Отсутствие кровопотери и рубцов, необходимости в длительной госпитализации и общем наркозе; минимальный риск интра- и постоперационных осложнений; возможность осуществления пластики на нескольких дисках за одну процедуру; сохранение естественной механики позвоночника (тело диска остается на месте, операция производится лишь на ядре), – все это относится к неоспоримым преимуществам нуклеопластики.

Недостатки

Любая методологическая разновидность нуклеопластики требует самого тщательного лабораторного и инструментального (прежде всего, МРТ) обследования пациента, высокой квалификации хирургической бригады и первоклассной оснастки в клинике, учета всех индивидуальных факторов (имеется ряд противопоказаний).

Несоблюдение этих основных условий чаще всего и приводит к осложнениям и терапевтическим неудачам (либо к частичному успеху там, где он мог бы быть полным).

Собственно осложнения, – в виде инфицирования диска или асептического его воспаления, повреждения кровеносных сосудов или проводниковых нервов, – встречаются очень редко; основную часть «неудачных» 20% составляют именно случаи неразрешенной или не полностью разрешенной клинической проблемы.

4.Противопоказания

Операция теряет смысл, если разрушено фиброзное кольцо вокруг ядра. Не производится нуклеопластика и при грыжах значительных размеров, наличии инфекции, смещении позвонков, обострениях хронических заболеваний.

К противопоказаниям относятся также опухоли ассоциированных с позвоночником структур, стеноз канала и ряд других факторов, которые должны обязательно учитываться (относительным противопоказанием является, в частности, пожилой возраст с неизбежными для него дегенеративно-дистрофическими изменениями тканей).