Что делать при болях в крестцовом отделе позвоночника?

Что делать при болях в крестцовом отделе позвоночника?

Оглавление

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Крестец – отдел позвоночника, расположенный между поясничным отделом и копчиком. Он представляет собой одну кость, образованную пятью сросшимися позвонками. Боли в крестце (сакродиния) – самые сильные боли из всех, возникающих в позвоночнике.

Женщины испытывают боль в крестце чаще, чем мужчины. Причина этого в том, что женские позвоночники вообще менее прочны, чем мужские, и с большим трудом переносят физические нагрузки. А нагрузки на крестец у женщин во время беременности и при менструациях весьма интенсивны.

Существует ряд причин, способных вызвать сильные боли в крестцовой области:

  • травмы;
  • аномалии развития позвоночника;
  • остеохондроз;
  • тромбофлебит подвздошных и тазовых вен;
  • спондилолистез;
  • инфекционные заболевания;
  • опухоли;
  • нарушения обмена веществ;
  • расширение сигмовидной кишки;
  • у женщин: гинекологические заболевания, неправильное расположение матки, менструация;
  • у мужчин – хронический простатит;
  • стрессы, повышенные психоэмоциональные нагрузки.

Боли в крестце при травматических его повреждениях (ушибах) часто сопровождаются спазмом крестцово-позвоночных мышц. Это усиливает интенсивность боли, и пациенты вынуждены принимать неестественные положения тела, чтобы облегчить свое самочувствие. Боли после ушиба проходят через несколько дней, если пациенту обеспечено состояние покоя. Что делать при болях в крестцовом отделе позвоночника?Такие боли чаще всего бывают вызваны остеохондрозом поясничного отдела позвоночника. Ноющие, тупые боли в пояснице и крестце отдают в ноги. Кроме того, больной ощущает скованность, напряженность в спине, иногда – нарушения чувствительности в пояснично-крестцовой области. Напряженная спина мешает пациенту нагибаться, становится трудно осуществлять самые простые действия: обуваться, умываться, поднять что-либо с пола и т.д.

Поводом к возникновению болей в спине при остеохондрозе могут стать резкие неловкие движения, кашель, чихание, физические усилия при подъеме тяжестей, длительное нахождение в неудобной позе.

Боли при остеохондрозе имеют свойство уменьшаться в горизонтальном положении. Иногда для уменьшения боли пациент принимает вынужденное положение: сидя на корточках, стоя на четвереньках, или лежа на боку, согнув ноги в коленях.

Боли в крестце и пояснице могут возникать также при межпозвоночной грыже нижних поясничных позвонков. Эти боли также отдают в нижние конечности или в паховую область. Спина болит сильнее в первой половине дня, а к вечеру боль уменьшается. Стихает боль и после ходьбы; пациенты, встав утром с постели, вынуждены «расхаживаться».

Причиной боли в крестце и пояснице может стать и тромбофлебит, если поражены тазовые и подвздошные вены.

Кроме того, боль в крестце и пояснице может быть связана с расширением отдела сигмовидной кишки, примыкающего к крестцу. Такое расширение образуется при скоплении каловых масс (образовании «каловых камней») или при колите – воспалении сигмовидной кишки.

Что делать при болях в крестцовом отделе позвоночника?Боли, возникающие одновременно в крестце и копчике, обычно связаны с травматическим повреждением или воспалением крестцово-копчикового сочленения (сустава, соединяющего крестец с копчиком). Травма, даже происшедшая много лет назад, является толчком для возникновения костной мозоли. Эта мозоль, а также отложение солей делают сустав тугоподвижным. Пациент не может быстро сменить позу: вставая со стула, ему трудно распрямиться, а при длительном стоянии – трудно нагнуться. Боли, испытываемые при этом, чаще носят тупой, монотонный характер, но бывают и острыми, приступообразными. При этом на рентгеновских снимках изменения в области крестцово-копчикового сочленения часто незаметны.Иногда пациенты жалуются на боли с одной стороны крестца. Эти боли вызваны воспалением или повреждением крестцово-подвздошного сочленения (парного сустава, соединяющего крестец с подвздошной костью с двух сторон, справа и слева). Нарушения функции этого сочленения сопровождаются смещением костей таза и нарушением кровоснабжения ноги (правой или левой, в зависимости от локализации процесса).

При этом, кроме болей в крестце, отмечается нарушение походки (прихрамывание), боли и судороги в мышцах ноги.

Если крестец болит справа, т.е. смещены правые отделы таза, это отражается на всем организме: больной худеет, у него нарушается деятельность желудка, печени и кишечника. Появляется диарея (понос). У женщин часто возникают гинекологические заболевания.

Смещение левых отделов таза (крестец болит слева) сопровождается снижением иммунитета, нарушением сердечной и легочной деятельности. Пациент полнеет, страдает запорами. У женщин существует и еще одна причина для возникновения односторонних болей в крестце – рак матки. А у мужчин односторонние боли в крестцовой области, отдающие в ногу, возможны при хроническом простатите.Ноющие боли могут возникать в крестце при спондилолистезе – заболевании, вызванном смещением 5-го поясничного позвонка кпереди или кзади. Такие боли типичны также для травматических или воспалительных нарушений крестцово-подвздошных связок и ягодичных мышц. Постоянные ноющие боли в крестцовой области характерны для опухолей (см. ниже). Хронический простатит у мужчин также сопровождается крестцовыми болями ноющего характера. Крестцовые боли у женщин могут быть вызваны гинекологическими патологиями и нарушениями: 1. Наружный эндометриоз (цикличные боли, усиливающиеся во время менструации). 2. Задний параметрит (боли усиливаются при физической нагрузке) 3. Рак матки (боли могут быть односторонними, или локализующимися посредине крестца). 4. Неправильное расположение матки: опущение ее, отклонение кзади, или выпадение. При этом крестцовые боли усиливаются после длительного стояния или хождения пешком. 5. Расслабление связок, поддерживающих матку (маточно-крестцовых связок). Боли в области крестца возникают при неправильном формировании пояснично-крестцового, переходного позвонка. Для этих болей характерно внезапное возникновение при:

  • повышенной физической нагрузке на позвоночник;
  • наклонах туловища в сторону;
  • неосторожных резких движениях;
  • падении с высоты на ноги.

Наиболее часто крестец поражается метастазами рака, локализующегося первично в следующих органах: Поражение крестца возникает в тех случаях, когда раковая опухоль вначале развивалась бессимптомно, ничем не проявляясь. И лишь в поздней стадии развития рака, когда опухоль уже дала метастазы, появляются боли в крестце. Эти боли имеют характер постоянных, ноющих. Они усиливаются ночью? и не уменьшаются после отдыха.

Такие же боли отмечаются при других злокачественных опухолях крестца – лимфоме и миеломе.

Боли в крестцовой области могут быть вызваны внедрением возбудителей инфекционных заболеваний, например, туберкулеза или стафилококковой инфекции (последняя вызывает появление гнойников). Больные при этом жалуются на постоянную, не слишком сильную боль в крестце, которая не прекращается даже во время отдыха, а при движениях усиливается.Что делать при болях в крестцовом отделе позвоночника?Такие нарушения обмена веществ (называющиеся иначе метаболическими заболеваниями), как остеопороз и остеомаляция, вызывают разрежение, размягчение костной ткани. Некоторые больные не испытывают при этом никаких болезненных ощущений. Однако большая часть пациентов жалуется на слабые, тупые, но длительные боли в области крестца.У мужчин, особенно в пожилом возрасте, боли в крестце могут быть связаны с заболеваниями предстательной железы – хроническим простатитом или раком с метастазами в крестец.

Ноющие крестцовые боли при хроническом простатите могут быть односторонними (крестец болит справа или слева) или распространяться на весь крестец. Боли сопровождаются выраженными симптомами простатита: затруднением и жжением при мочеиспускании.

При раке предстательной железы постоянные боли в крестце могут и не сопровождаться нарушениями мочеиспускания.Изредка боли в крестцовой области возникают при менструации у женщин. Эти боли не имеют сильной интенсивности; они носят приступообразный характер, и могут распространяться на нижние конечности. Что делать при болях в крестцовом отделе позвоночника?При беременности боли в крестце могут иметь несколько причин. При больших размерах живота смещается центр тяжести организма. Чтобы уравновесить растущий живот, женщина вынуждена все сильнее прогибать спину в пояснице. Этот прогиб сказывается и на крестцовом отделе позвоночника, вызывая в нем болезненные ощущения. При размещении плода внутриутробно в затылочном положении на крестец беременной женщины постоянно давит затылок растущего ребенка. Это также вызывает крестцовые боли. Могут возникнуть боли в крестце и при смене положения плода. В этом случае боль связана с повышенным напряжением мышц, прикрепляющихся к крестцу.Если пациент жалуется на боли в крестце, а причин заболевания не удается установить при самом тщательном обследовании, можно думать о стрессовой (психогенной) крестцовой боли. Эта боль вызвана не физическими причинами, а повышенными психоэмоциональными нагрузками. При этом пациент испытывает не вымышленные, а реальные страдания. Характер болей в крестце при этом может быть самым различным. Установить диагноз стрессовых болей поможет подробнейший расспрос больного о его заболевании и жизненных обстоятельствах.Человек, испытывающий боли в крестце, должен быть осмотрен следующими специалистами:

  • невролог;
  • травматолог;
  • ортопед;
  • уролог;
  • гинеколог.

Лечение болей в крестце должно быть направлено на устранение основного заболевания, являющегося причиной боли. Однако помимо специального лечения, индивидуального для каждого заболевания, при любых болях в крестце применяется следующий комплекс лечебных мероприятий: При сильных крестцовых болях назначается прием анальгетиков (обезболивающих средств) внутрь, в виде внутримышечных и внутривенных инъекций, или путем проведения блокад. Блокадой называется введение обезболивающего препарата (новокаина, лидокаина, кеналога и др.) в позвоночный канал, в полость крестцово-подвздошного сустава, в болевые точки, расположенные в мышцах. Все эти методики позволяют уменьшить интенсивность боли, восстановить нормальное положение тазовых органов (если они были смещены), снять мышечное напряжение, улучшить кровоснабжение и отток лимфы из тазовой области. Физиотерапевтические процедуры, такие, как УВЧ, СМТ (воздействие синусоидальными токами) и др., помогают при болях в крестце ускорить выздоровление за счет устранения воспаления и отечности. Физиотерапия способствует также восстановлению объема движений в пояснице и ягодичных мышцах. Выбор физиотерапевтической процедуры индивидуально для каждого больного осуществляет врач-физиотерапевт.Что делать при болях в крестцовом отделе позвоночника?В восстановительном периоде заболеваний, сопровождающихся болями в крестце, рекомендуются занятия лечебной физкультурой. Вот, например, комплекс упражнений на растяжку. Делать их нужно спокойно, ритмично, в такт собственного дыхания. В начале занятий каждое упражнение повторять 10 раз, а каждую неделю увеличивать число повторов на 3-5 раз.

  • Упражнение 1
  • Упражнение 2
  • Упражнение 3

Лежа на полу на спине, согнуть ноги в коленях. Притянуть согнутые колени руками к груди, следя за тем, чтобы поясница не отрывалась от пола. Лежа на полу на спине, согнуть в колене одну ногу, а другую оставить вытянутой. Обхватить согнутую ногу руками и притянуть к груди. Разогнуть ногу и повторить упражнение с другой ногой. Стоя на полу на коленях, согнуть спину, опуская при этом голову вниз. Затем медленно, плавно поднять голову и слегка запрокинуть ее. Спина при этом должна прогибаться в противоположную сторону, а живот – втягиваться.При любых болях, локализующихся в крестце, запрещаются резкие движения и повышенные физические нагрузки.

Для укрепления костей и мышц необходимо полноценное питание, содержащее достаточное количество витаминов и минеральных веществ, прежде всего кальция. Нужно включить в ежедневный рацион питания кисломолочные продукты, фрукты (и сухофрукты), овощи, зелень, орехи.

Для уменьшения болей в крестце и снятия напряжения мышц спины рекомендуется ношение пояснично-крестцового полужесткого корсета. Он ограничивает объем движений позвоночника в поясничном отделе и в пояснично-крестцовом сочленении. Таким образом позвоночнику обеспечивается покой, а это способствует выздоровлению.

Читайте также:  Остеофиты позвоночника: причины и лечение

Корсет подбирают по размеру. Надев корсет под одежду, пациент может свободно передвигаться, ходить на работу и т.д. Когда боль в крестце исчезнет, пользование корсетом можно прекратить. И наоборот: при повторном возникновении болей нужно вновь надевать корсет.

Вернуться к началу страницы

По всем вопросам, связанным с функционированием сайта, Вы можете связаться по E-mail: Адрес электронной почты Редакции: abc@tiensmed.ru или по телефону: +7 (495) 665-82-00

Боли в пояснице

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Боли в пояснице — причины появления, при каких заболеваниях возникает, диагностика и способы лечения.

Боли в пояснице возникают почти у всех, особенно после 40 лет. Одной из причин является остеохондроз – дегенеративно-дистрофическое изменение позвоночника. Однако во многих случаях он не объясняет характера, остроты и длительности болей в спине.

Разновидности болей

Боль в спине может быть симптомом серьезного заболевания, но у подавляющего большинства боли носят доброкачественный характер. Один из основных моментов, который следует учитывать при диагностике болей в спине, и, в частности, в пояснице – это их длительность.

В большинстве случаев боль мышечного характера может продолжаться до двух недель, а потом исчезать.

Боли, вызванные органическими изменениями позвоночника (межпозвонковая грыжа, артроз), длятся гораздо дольше и могут отдавать в ногу, промежность, сопровождаться ощущением онемения, жжения, мурашек.

Боли, вызванные сердечно-сосудистыми заболеваниями, болезнями органов брюшной полости отличаются большей интенсивностью и длительностью.

  • Возможные причины
  • Боли, вызванные заболеванием или травмой позвоночника
  • В большинстве случаев боли в спине бывают вызваны нарушением функций межпозвонковых суставов. 

Что делать при болях в крестцовом отделе позвоночника?

Уменьшение расстояния между позвонками из-за дегенеративных изменений в межпозвонковых дисках ведет к увеличению трения суставных поверхностей. Это может вызвать подвывих и блокирование сустава. Мышцы, окружающие пораженный сустав, длительное время находятся в состоянии перенапряжения, что усиливает суставную боль.

Чаще всего боль при заболеваниях позвоночника носит тупой характер, т. е. ее интенсивность нарастает постепенно, усиливаясь при движениях и ослабевая в покое. .

В случаях выраженного остеохондроза боль может быть вызвана сдавлением нервных окончаний (спинномозговых корешков) при формировании грыжи межпозвонкового диска.

Острая стреляющая или пронизывающая боль со временем может стать постоянной и эпизодически отдавать в ногу при резких движениях, кашле, чихании. Болевой синдром обычно сопровождается онемением, покалыванием, жжением.

Подобные симптомы сочетаются с потерей чувствительности в зоне пораженного нерва, утратой рефлексов, слабостью мышц.

Серьезные травмы позвоночника (перелом, переломовывих) сопровождаются сильными болями и требуют экстренного врачебного вмешательства.

Если перелом возникает в результате сжатия тела позвонка, то он носит название компрессионного. 

Что делать при болях в крестцовом отделе позвоночника?

У лиц старшего возраста такой перелом возможен из-за остеопороза, который чаще встречается у женщин. К компрессионному перелому, иногда даже при минимальной внешней нагрузке, приводит поражение позвоночника при метастазировании злокачественных опухолей.

Диагностика и обследования

При диагностике врач учитывает ортопедические дефекты, наличие таких симптомов, как нарушение мочеиспускания или дефекации; распространение боли вниз по ноге; отсутствие облегчения после приема обезболивающих средств; слабость и онемение в ноге. Для подтверждения диагноза необходимо выполнить:

Что следует делать при появлении болей?

При острой боли необходимо обеспечить покой и ограничить нагрузку на позвоночник.

При наличии корешкового синдрома соблюдают постельный режим в течение двух недель. После острого периода следует постепенно возвращаться к активному образу жизни.

Лечение

В первую очередь терапия должна быть направлена на снятие болевого синдрома. Врач может назначить блокаду очага воспаления инъекциями. Обезболивание при этом достигается на срок от шести недель до полугода.

Другой вариант – назначение нестероидных противовоспалительных средств в комплексе с мышечными релаксантами. Лечение можно дополнить витаминотерапией (комплекс витаминов группы В), а также применением антидепрессантов и противосудорожных препаратов строго по назначению.

После снятия острых болей по решению врача к лечению можно добавить тепловые и магнитные физиопроцедуры, мануальную и иглорефлексотерапию, массаж.

Если консервативное лечение в течение нескольких месяцев оказалось неэффективным, прибегают к нейрохирургическим операциям.

В возрасте до 45 лет декомпрессия спинного мозга, удаление межпозвонковой грыжи, протезирование межпозвонковых дисков часто дают хороший результат. В иных случаях лучше применять эпидуральную блокаду и радиочастотную денервацию.

Это позволяет не только быстро устранить болевые симптомы, но и свести к минимуму прием обезболивающих средств.

Мышечные боли

Мышечные, или миофасциальные, боли возникают чаще всего при перенапряжении, спазме или микротравме мышц. В этих случаях под кожей прощупывается болезненный и твердый участок мышцы, нажатие на который сопровождается сильным болевым импульсом, а иногда и отдачей в другие области. Как правило, существует взаимосвязь между возникновением болей с длительным перенапряжением или неестественным положением (чаще связанными с профессиональной деятельностью), сдавлением и перерастяжением мышц из-за ношения тяжелых сумок или рюкзаков, переохлаждением, болезнями внутренних органов или суставов. В последнем случае болевой импульс с пораженного органа приводит к защитному напряжению окружающих мышц.

Диагностика и обследования

При постановке диагноза врач проводит внешний осмотр, выясняет историю развития боли, ее связь с перегрузкой или заболеванием внутренних органов. Для исключения поражения позвоночника (остеопороз, метастазы в позвоночник, туберкулезный спондилит) проводят:

 

  • УЗИ для выявления заболеваний органов брюшной полости и малого таза.
  • Отсутствие серьезных заболеваний позвоночника и внутренних органов дает основание для постановки диагноза миалгии, или мышечных болей.

    Что следует делать при появлении боли?

    Если болевой синдром возник вследствие мышечного спазма, первоочередной мерой должно быть обеспечение покоя и, по возможности, расслабление. Оптимальный эффект достигается в положении лежа на спине, желательно на ортопедическом матраце.

    Лечение

    Основная терапия заключается в снятии болевого синдрома и расслаблении спазмированных мышц. Это достигается применением мышечных релаксантов и нестероидных противовоспалительных препаратов.

    Курс лечения по рекомендации врача можно дополнять противосудорожными препаратами, уменьшающими интенсивность боли, и сосудистыми препаратами, улучшающими кровообращение в мышцах. Наиболее эффективным консервативным методом служит локальная инъекционная блокада. После снятия острой боли возможно назначение витаминов и биостимуляторов.

    Существенную пользу оказывают нефармакологические средства: мануальная терапия, массаж, иглорефлексотерапия, физиотерапия, лечебная физкультура.

    Психогенные боли

    Психогенная боль, как правило, возникает без поражений и не имеет четкой локализации. Психогенная боль развивается как ответная реакция организма на стрессовые ситуации и сопутствующие им негативные эмоции. В отличие от корешковых или отраженных болей (когда локализация боли не совпадает с очагом повреждения), психогенная боль уменьшается или исчезает после двигательной активности.

    Психогенная боль не исключает реального органического поражения и даже часто сопровождает его проявления.

    Диагностика и обследования

    Выявить причину психогенной боли и определить ее характер достаточно сложно, особенно у возрастных пациентов. Заподозрить психологический компонент боли можно при отсутствии ее четкой локализации и характера, а также при наличии предшествующих или текущих депрессивных состояний.

    1. Лечение
    2. Устранение психогенных болей достигается активизацией образа жизни и применением по назначению врача легких транквилизаторов и антидепрессантов.
    3. Другие возможные причины болей в спине

    Другими причинами болевых синдромов могут быть инфекционные процессы (туберкулезный спондилит, герпес), метастатическое повреждение позвонков, метаболические нарушения (остеопороз, гиперпаратиреоз), васкулярные заболевания (связанные с патологией сосудов), поражения внутренних органов. Все эти состояния требуют неотложного лечения.

    • К каким врачам обращаться?
    • Лечением пациентов с болями в спине (если боли не инфекционного или опухолевого происхождения) занимаются как врачи общей практики, так и неврологи, алгологи, психотерапевты и врачи ЛФК.
    • Источники: 
    1. Клинические рекомендации «Дегенеративные заболевания позвоночника». Разраб.: Российская ассоциация хирургов-вертебрологов, Ассоциация нейрохирургов России, Ассоциация травматологов-ортопедов России. – 2021. 
    2. Клинические рекомендации «Остеопороз». Разраб.: Российская ассоциация эндокринологов, Российская ассоциация по остеопорозу, Ассоциация ревматологов России, Ассоциация травматологов-ортопедов России, Ассоциация гинекологов – эндокринологов России, Российская ассоциация геронтологов и гериатров. – 2021.

    Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

    Вертебральная поясничная боль: полифакторное происхождение, симптоматология, принципы лечения

    Боль в спине, знакомая почти каждому человеку, чаще всего связана с поражением пояснично-крестцового отдела позвоночника.

    Развитию хронической вертебральной, в том числе поясничной боли, способствуют большие физические нагрузки и наоборот — отсутствие адекватных нагрузок, неблагоприятные метеорологические факторы (особенно перманентные, связанные с неудовлетворительными условиями труда и быта), врожденная или приобретенная патология опорно-двигательного аппарата и позвоночного столба, а также наличие избыточного веса и остеопороза. По своей распространенности в нашей стране хроническая вертебральная боль относится к числу массовых проблем здоровья населения.

    Поясничная вертебральная боль, помимо первичного поражения позвоночника, может иметь «вневертебральное» происхождение — за счет вторичного вовлечения костно-хрящевых и нервных структур позвоночного столба.

    Основные факторы и клинические формы поражения позвоночника

    К первичным факторам поражения позвоночника — в частности, его пояснично-крестцового отдела — относятся очаговые или распространенные вертебральные изменения, связанные с самостоятельно возникшей патологией позвоночного столба. Среди них основным фактором является дистрофический вертебральный процесс (остеохондроз позвоночника).

    Вторичные факторы поражения связаны с наличием экстравертебрального патологического процесса, также приводящего к развитию очаговых или распространенных изменений в позвоночнике. Наибольшее клиническое значение среди них имеют остеопороз и метастатическое поражение позвоночника.

    Первый фактор (остеопороз) отличается значительной распространенностью среди женщин среднего, пожилого и старческого возраста. В то же время остеопороз позвоночника чаще всего протекает без развития неврологических расстройств, в связи с чем его клинические проявления редко являются поводом неврологического наблюдения.

    Второй фактор (метастатическое поражение) во много раз превышает частоту первичных опухолей позвоночника. В ряде случаев вертебральные нарушения метастатического происхождения попадают в сферу наблюдения невролога еще до установления диагноза основного заболевания.

    Схема — факторы и клинические формы первичного и вторичного поражения позвоночника — представлена на рис. 1.

    Клинические проявления патологии пояснично-крестцового отдела позвоночника

    В неврологической практике дифференциация форм вертебрального поражения начинается с определения вертебрального синдрома, с учетом особенностей которого проводится установление основного заболевания. Клинические проявления патологии пояснично-крестцового отдела позвоночника представляют собой 3 группы вертебральных синдромов (рис. 2):

    • собственно болевые;
    • корешковые монорадикулярные;
    • полирадикулярные.

    Болевые (рефлекторные) синдромы

    Болевые (рефлекторные) синдромы пояснично-крестцовой области, не сопровождающиеся очаговой неврологической симптоматикой, могут проявляться:

    • люмбалгией — острой, подострой или хронической болью в пояснично-крестцовой области (рис. 3), в некоторых случаях — люмбаго (резкой, внезапно возникшей поясничной болью — «прострелом»);
    • люмбоишиалгией— поясничной болью, иррадиирующей по дерматому седалищного нерва— n. ischiadicus (рис. 3);
    • кокцигодинией— болью в области копчика (рис. 3).
    Читайте также:  У вас сутулость? Поможем избавиться!

    Что делать при болях в крестцовом отделе позвоночника?

    Корешковые синдромы (радикулопатии)

    Корешковые синдромы (радикулопатии), вызванные поражением пояснично-крестцового отдела позвоночника, встречаются реже болевых поясничных синдромов. О наличии радикулопатии свидетельствуют симптомы выпадения чувствительной, рефлекторной и двигательной функций определенного спинномозгового корешка.

    Проявления пояснично-крестцовых радикулопатий:

    1. боль в поясничной области, иррадиирующая в ногу (вплоть до стопы);

    2. гиперестезия или парестезия (чувство покалывания, ползания «мурашек»)— преимущественно в зоне боли;

    3. гипестезия/гипалгезия — в основном в дистальном отделе иннервации корешка (наружный/внутренний край стопы);

    4. асимметрия (за счет снижения) или отсутствие ахиллова и коленного рефлексов;

    5. снижение мышечной силы— главным образом в мышцах разгибателях и сгибателях пальцев стопы.

    Наиболее распространенные формы пояснично-крестцовых радикулопатий связаны с поражением пятого поясничного (L5) и первого крестцового (S1) спинномозговых корешков. Клинические различия данных радикулопатий касаются зон локализации боли и чувствительных расстройств, а также наличия ахиллова рефлекса, исчезающего при радикулопатии S1 (рис. 4).

    Что делать при болях в крестцовом отделе позвоночника?

    • Клинические особенности остеохондроза позвоночника
    • В подавляющем большинстве случаев развитие поясничных болевых и корешковых синдромов вызвано остеохондрозом позвоночника, особенно часто затрагивающим сочленения двух нижних поясничных позвонков и основания крестца (межпозвоночные диски LIV–LV, LV –SI).
    • Основные клинические проявления остеохондроза позвоночника, в разной степени ограничивающие двигательную активность больного, включают рецидивирующую или хроническую вертебральную боль, болезненную подвижность позвоночника, а также монорадикулярные неврологические расстройства.

    Течение клинических проявлений остеохондроза позвоночника чаще всего циклическое — с чередованием периодов обострения и ремиссии (полной или частичной). Обострения, как правило, носят сезонный характер (осень и весна).

    Наибольшая частота обострений заболевания приходится на пятое десятилетие жизни.

    В большинстве случаев развитие обострений вертебральной патологии бывает предсказуемым — при нарушении режима, ограничивающего физические нагрузки и исключающего охлаждение.

    Самой характерной клинической особенностью остеохондроза позвоночника как заболевания с хроническим, многолетним течением является неизбежность постепенного «затихания» вертебральной боли (обычно на рубеже 5–6-го десятилетий жизни).

    Данная особенность остеохондроза позвоночника обусловлена переходом текущего дистрофического процесса в заключительную стадию, стабилизирующую положение костных и мягкотканных структур позвоночного столба. В связи с этим регресс вертебральной боли часто сопровождается еще большим ограничением подвижности позвоночника.

    Сохраняющиеся после 50 лет боль и ограничения повседневной двигательной активности больного чаще всего бывают связаны с предшествующей травмой, иной формой поражения позвоночника или остеоартрозом тазобедренного сустава.

    Наиболее неблагоприятной формой проявлений поясничного остеохондроза является развитие дискогенной компрессии структур позвоночного канала, в частности — конского хвоста, угрожающей тяжелыми неврологическими осложнениями и инвалидизацией больного. Компрессия структур позвоночного канала также может быть связана с вторичными формами поражения позвоночника (рис. 1).

    Признаки острой компрессии структур позвоночного канала (в том числе конского хвоста):

    • возникновение двусторонней слабости и онемения ног, онемения в области промежности;
    • задержка моче- и калоотделения;
    • при компрессионном (компрессионно-ишемическом) поражении спинного мозга— самопроизвольное уменьшение боли, сменяющееся чувством онемения тазового пояса и конечностей.

    Клинические особенности вторичного поражения позвоночника

    Симптоматическая вертебральная боль, вызванная вторичным поражением позвоночника, в самом начале своего развития может протекать подобно проявлениям остеохондроза позвоночника. Наличие данной боли часто становится поводом для проведения физиотерапии, способной еще больше усугубить проявления основного заболевания.

    Установлению симптоматического характера вертебральной боли способствуют:

    • тщательный анализ жалоб больного при «хронизации» и нарастании интенсивности вертебральной боли, а также ее атипичных проявлениях;
    • клиническое обследование больного при недостаточной эффективности проводимого лечения.

    Атипичные вертебральные проявления (характерны для вторичного поражения позвоночника):

    1. –чаще возникает у больных старше 40, особенно 50 лет; –постепенно нарастает; –усиливается при движениях, сохраняется или усиливается в покое; –дневная, а также ночная, в том числе «пробуждающая»;
    2. –сопровождается локальной вертебральной болью — «болезненностью» или резкой болью в пределах одного или двух смежных позвонков при надавливании и «поколачивании» остистых отростков;
    • эффективность ненаркотических анальгетиков: в обычных терапевтических дозах — кратковременная, постепенно снижающаяся;
    • наличие экстравертебральной боли — паравертебральной, абдоминальной, внизу живота или паховой области;
    • сочетание с соматическими нарушениями:
    • –повышением температуры тела; –общей слабостью, снижением аппетита, потерей массы тела;
    • –изменениями лабораторных показателей— ускорением СОЭ, анемией, лейкоцитозом.

    Принципы лечения

    Анальгетические средства

    Основными анальгетическими средствами для устранения вертебральной боли являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

    НПВП, как и другие обезболивающие препараты, обычно самостоятельно принимаются больными при усилении и возобновлении боли.

    Однако длительное применение анальгетических средств, повышающее риск развития осложнений лекарственной терапии, предусматривает контролируемое врачом применение НПВП.

    На сегодняшний день в арсенале практикующего врача имеется широкий ряд НПВП, относящихся по механизму действия к «неселективным» противовоспалительным препаратам — блокирующим фермент циклооксигеназу (ЦОГ) и «селективным» — блокирующим изофермент ЦОГ-2.

    Эти препараты существенно различаются между собой соотношением преимуществ и недостатков, соответственно — выраженностью и продолжительностью лечебных эффектов и вызываемыми побочными действиями.

    Вероятно, более предпочтительными для больных с вертебральной болью (по доступности, эффективности и меньшей вероятности побочных эффектов) являются: среди «неселективных» НПВП — диклофенак, ибупрофен и кетопрофен, а среди «селективных» — мелоксикам.

    1. Способы применения НПВП:
    2. Диклофенак — внутрь 100–150 мг/сут (обычные таблетированные формы 25–50 мг, форма ретард — 100 мг); внутримышечно или подкожно; ректально; местно.
    3. Ибупрофен — внутрь 1200 мг/сут; местно.
    4. Кетопрофен — внутрь 150–300 мг/сут (обычная таблетированная форма 50 мг, форма ретард— 150 мг); внутримышечно; ректально; местно.
    5. Мелоксикам— внутрь 7,5–15 мг/сут (однократно); внутримышечно; ректально.
    6. Общим правилом для НПВП является применение пероральных форм во время или сразу после еды с достаточным количеством воды.

    Длительность применения НПВП зависит от выраженности и продолжительности вертебральной боли. При остро возникшей боли в спине бывает достаточно кратковременного (в течение нескольких дней) применения НПВП. При наличии интенсивной, особенно корешковой боли, период применения одного и того же НПВП обычно составляет не менее 3–4 недель.

    Наиболее вероятные побочные эффекты НПВП связаны с их воздействием на желудочно-кишечный тракт. Меньшая частота развития желудочной и кишечной диспепсии, а также желудочно-кишечного кровотечения отмечается при использовании мелоксикама.

    Витамины группы В

    Применение нейротропных витаминов группы В — распространенный в клинической практике метод лечения больных с поражением периферической нервной системы, в том числе неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника.

    Для проведения так называемой витаминотерапии традиционно использовался способ попеременного введения растворов тиамина (витамина В1), пиридоксина (витамина В6) и цианокобаламина (витамина В12) — по 1–2 мл внутримышечно с ежедневным чередованием каждого препарата — в течение 2–4 недель.

    Недостатки такой схемы уже давно известны — малые дозы и частые инъекции приводят к низкому комплайенсу.

    В настоящее время чаще применяется поликомпонентный препарат «Мильгамма», каждая ампула которого содержит по 100 мг тиамина и пиридоксина и 1000 мкг цианокобаламина, а также лидокаин, обеспечивающий местноанестезирующий эффект при внутримышечном введении препарата.

    Мильгамма, обладающая антиноцицептивным (вероятно, серотонинергическим) действием, применяется при острой, рецидивирующей и хронической вертебральной боли.

    Ввиду установленного влияния Мильгаммы на процессы регенерации нервных волокон и миелиновой оболочки, данный препарат особенно широко используется при вертебральных и экстравертебральных формах поражения периферической нервной системы.

    Мильгамма композитум — для перорального приема, включает бенфотиамин (жирорастворимая форма витамина В1, сохраняющая свою фармакологическую активность после всасывания в желудочно-кишечном тракте) и пиридоксин. Наличие этих двух компонентов обеспечивает эффективность дальнейшей терапии (в течение 6 недель, после курсового применения препарата «Мильгамма».

    • Схема лечения:
    • Мильгамма — внутримышечно 2 мл, ежедневно, в течение 10 или 15 дней.
    • Мильгамма композитум — внутрь, по 1 драже 3 раза в день, в течение 6 недель.
    • Немедикаментозные методы лечения

    При обострении вертебральной боли и ее обратном развитии наряду с медикаментозным лечением попеременно и в различной последовательности проводятся физиотерапия (включая массаж), иглотерапия и мануальная терапия.

    Одновременно с этим должна проводиться постепенная, не усиливающая выраженности боли, двигательная активизация, являющаяся для больного действенным методом «самопомощи», а вне обострения — методом предупреждения хронической вертебральной боли.

    Хирургические методы лечения

    Хирургические методы лечения вертебральной патологии могут носить плановый или экстренный характер. Плановый порядок проведения хирургического вмешательства определяется относительно стабильной клиникой вертебральной патологии, требующей радикального удаления или доступной для хирургического воздействия.

    Целью проведения подобных операций (на поясничном уровне) является:

    • декомпрессия спинномозговых корешков при их дискогенном сдавлении или стенозе позвоночного канала;
    • удаление опухоли позвоночника, спинного мозга, спинномозговой оболочки или корешка, которая не сопровождается признаками нарастающей компрессии.

    Большинство хирургических операций на позвоночнике проводится по поводу хронической или часто рецидивирующей поясничной боли. Основным аргументом в пользу выбора хирургического лечения обычно является «исчерпанность» всего арсенала доступных для данного случая консервативных методов.

    При принятии решения о проведении хирургического лечения — радикального, но значительно более дорогостоящего, — необходимо учитывать:

    1. определенную вероятность возобновления вертебральной боли (в том числе в области других позвонков) после проведения хирургической операции;

    2. возможность постепенного самопроизвольного ослабления и даже полного регресса вертебральной боли без проведения хирургического вмешательства;

    3. существенную зависимость результатов хирургического лечения, даже методически успешных операций, от преморбидного статуса больного: послеоперационное сохранение и возобновление вертебральной боли характерно для больных с ипохондрическими и депрессивными расстройствами, алкогольной зависимостью, а также имеющих сопутствующую соматическую патологию.

    Необходимость проведения экстренного хирургического вмешательства возникает при остром развитии неврологических расстройств, обусловленных компрессией спинного мозга и конского хвоста.

    При отсутствии радикального лечения, на фоне дальнейшего нарастания спинномозговой и полирадикулярной симптоматики, возможно развитие необратимых неврологических нарушений.

    Однако проведенная в экстренном порядке хирургическая операция позволяет устранить остро возникшую компрессию спинного мозга, его сосудов и конского хвоста, и обеспечить восстановление двигательных, чувствительных и тазовых функций.

    Ю. В. Грачев, доктор медицинских наук В. И. Шмырев, доктор медицинских наук, профессор НИИ ОПП РАМН, МЦ Управления делами Президента РФ, Москва

    Боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника | Медицинская клиника в Санкт-Петербурге

    Что делать при болях в крестцовом отделе позвоночника?  

    Боли в крестце, в одной из зон спины – чаще всего симптом острого или хронического радикулита. И здесь к диагностике и лечению следует отнестись со всей серьезностью. Ведь позвоночник – физическая основа человека «прямоходящего».

    Анатомическое строение нашего тела предполагает естественную для представителей человеческого рода локомоцию – хождение на нижних конечностях.

    Во время ходьбы в организме задействуются различные группы скелетных мышц туловища и конечностей, однако основная нагрузка приходится на позвоночник, особенно нижнюю его часть.

     Биологи с долей иронии называют боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника платой за освободившиеся руки и прямохождение. Действительно, согласно статистике жалобы на скованность, жжение в спине – одна из наиболее частых причин обращения к профильным специалистам.

       Как правило, независимо от возраста и половой принадлежности локализация дискомфортных ощущений происходит в крестцовом отделе. Клинообразная, достаточно крупная кость, расположенная у основания позвоночника в нижней части спины, – это и есть крестец. Внизу он сочленен с копчиком, вверху – с последним поясничным позвонком.

    Читайте также:  Первые признаки и симптомы рака головного мозга – когда бить тревогу?

       Крестец с отверстиями, через которые проходят ветви крестцовых нервов, а также боковые артерии, находится по центру между двумя тазовыми костями. Именно поэтому мучительные ощущения в крестцовом отделе особенно опасны.

    Периодические или регулярные, вялотекущие или острые боли в области спины или крестца – тревожный признак и повод начать лечение.

    Если крестец болит при сидении, причиной может быть то, что болезнь зашла уже довольно далеко, и с визитом к специалисту следует поторопиться.

       В большинстве случаев более или менее выраженная боль в данной области непосредственно вызвана неконкретными структурными нарушениями в крестце, например, смещением диска или злокачественным новообразованием. Дискомфорт в пояснично-крестцовом отделе позвоночника является симптоматической, требует тщательных диагностических мероприятий, помогающих определить подлинные причины ее возникновения.

    Причины появления болей в крестце.

       Боль в пояснично-крестцовом отделе позвоночника может быть сигналом развивающегося радикулита. Одна из явных причин мучительных ощущений – физические повреждения крестца (удар, ушиб).

       При нагрузках или выполнении резких движений травмированные крестцово-позвоночные мышцы реагируют спазмом. Также встречаются аномалии – врожденные или развития, которые напоминают о себе резкой болью при неудобном положении тела или нагрузках.

       Смещение поясничного позвонка (спондилолистез), поражение крестцово-подвздошных связок, патологические процессы в зоне ягодичных мышц сопровождаются тянущей ноющей болью. При остеопорозе характерна продолжительная тупая боль.

    Сильные ноющие боли в крестце и пояснице

       Боли в пояснице, отдающие в колено или в заднюю поверхность бедра (по ходу воспаленных корешков, выходящих из спинного мозга), характерны при пояснично-крестцовом радикулите.

    Как правило, такая боль сильно отдает в крестец. Болезненность и функциональные нарушения могут быть обусловлены смещением крестцово-подвздошного сочленения.

    Поводом для опасений и обращения к врачу может быть боль в крестце справа или слева при сидении.

    Боли в крестце у женщин

       Острые боли в крестце у женщин слева могут быть как результатом, так и причиной гинекологических заболеваний, что, тем не менее, напрямую связано с подвижностью межпозвонковых дисков крестца. Примечательно, что реакция на смещение с правой или левой стороны имеет кардинальные отличия.

    Левостороннее смещение сопровождается запорами, возможны проблемы с легкими и сердцем, появление склонности к полноте. Правостороннее смещение сказывается на системе кровоснабжения правой ноги, больной страдает расстройством желудка, женщины подвержены воспалительным процессам в половой сфере.

       Возрастные изменения, нарушения обмена веществ, травмы, перенапряжения и растяжения связок способствуют большей подвижности крестцово-подвздошного сустава, что в свою очередь провоцирует образование остеофитов и воспаления (сакроилеит). В данной ситуации врачи чаще всего констатируют наличие симптомов ревматических заболеваний, псориатический артрит, анкилозирующий спондилит. В любом случае, боль в районе крестца – повод обратиться к специалисту-неврологу.

    Сакродиния

       Причиной сакродинии – симптоматической боли в крестцовом отделе – может быть любая патология в самом крестце, малом тазу или органах, расположенных в прилегающих областях.

    Она не ограничивается исключительно заболеваниями костей, смещением позвонков, воспалениями (радикулит, нейромиалгия) или защемлением корешков спинного мозга.

    Очень часто острая или ноющая боль в крестце возникает вследствие заболевания внутренних органов: простаты, придатков, матки, кишечника, почек.

       Эндометриоз, неправильное положение плода в утробе во время беременности, тромбофлебит, гинекологические и урологические воспаления, патологии простаты, прямой кишки, опухоли, метаболические заболевания, инфекции – причины не только острых приступов или хронической боли рефлекторного характера, но и серьезный повод обратиться к врачу. Сделать это лучше, не дожидаясь сильных болей в крестце. Провести рентгенографию сочленения и стартовое диагностическое обследование может ортопед или невролог.

       Таким образом, если у Вас болит пояснично-крестцовый отдел позвоночника, не стоит мешкать и заниматься самолечением. Прежде всего обратитесь к специалистам, каковыми являются профессионалы «Ультраклиники». Выявив причины сильной боли в крестце, в нашем медцентре помогут справиться с таким распространенным и сложно протекающим заболеванием, как радикулит.

    Боль в крестцовом отделе позвоночника — причины, боль в крестце у женщин и мужчин, профилактика

    Причина боли в крестцовом отделе позвоночника не всегда кроется в развитии патологического процесса, но и без дополнительного обследования их оставлять не нужно, так как они могут быть предвестниками развития серьезных отклонений в здоровье.

    В материалах данного обзора подробнее поговорим о болезненных ощущениях в области крестца, их локализации и причинах возникновения, что противопоказано, а также о возможных осложнениях и мерах профилактики.

    О боли в крестце позвоночника

    Боли в крестце позвоночника острого, либо хронического характера проявления должны стать тревожным сигналом для любого человека, но особенно это касается женщин. В медицине болезненные ощущения в области крестцового отдела позвоночника обозначаются всего двумя терминологиями, это сакродиния и сакралгия.

    Сакродиния представляет собой боль в крестцовом отделе позвоночника, вызванная развитием патологического процесса в области органов малого таза и близрасположенных структур. Сакралгия же возникает при образовании и развитии аномально-патологических процессов в области крестцового отдела самого позвоночного столба.

    Случаи, когда у людей болит крестцовый отдел позвоночника, не являются распространенным явлением. Тем не менее, при их возникновении, болезненность приобретает зачастую довольно интенсивный характер проявления, который имеет свойство усиливаться в момент подъема тяжести, осуществления наклонного движения туловищем вперед, а также при резком подъеме тела из положения, сидя, либо лежа.

    В большинстве случаях, истинная причина болезненного проявления в крестце заключается в образовании патологических процессов в полости других внутренних органов.

    Локализация болевого синдрома

    Локализация боли в крестце, и ее характер проявления зависит от причины ее возникновения. Так, например болезненные ощущения в области крестца ноющего, либо тянущего характера возникают при травмах, воспалениях мышечных волокон и органов малого таза, возникновении опухолей, а также при развитии спондилолистеза, характеризующегося смещением пятого поясничного позвонка.

    У мужской половины человечества ноющие боли в области крестца могут свидетельствовать о развитии  простатита хронической формы.

    Боли в крестце, отдающие в область копчика тянущего, либо острого характера проявления чаще всего возникают после травматизации. Одновременное появление болезненности в области поясницы и крестца говорит о развитии остеохондроза, тромбофлебита, варикоза, межпозвоночной грыжи и т.д.

    Болезненные ощущения в крестце могут быть локализованы и с одной из сторон крестцово-подвздошного сочленения, вследствие смещения тазовых костей в правую, либо левую сторону, что сопровождается нарушением процессов кровообращения в одной из нижних конечностей, что влечет за собой негативные последствия в виде судорог и изменения походки (начинает хромать).

    Причины боли в крестцовом отделе позвоночника

    Причин, вызывающих дискомфортное состояние, когда болит позвоночник крестец, существует огромное количество. В основном они подразделяются на две основные группы:

    Заболевания, связанные с позвоночным столбом: смещение позвонков и межпозвоночных дисков, травматизация позвоночного столба, возрастные нарушения костной ткани, защемление корешков спинного мозга, болезни позвоночника.

    И болезни других органов и систем, в виде гинекологических недугов, нарушения процессов метаболизма, патологии почек, растяжение мышечных волокон и связок.

    Боль в крестце может возникнуть, как у мужчин, так и у женщин. Общими причинами недуга являются:

    смещение 5-го позвонка поясничного отдела позвоночника, в ходе чего крестцово-подвздошные связки подвергаются нарушению целостности;

    развитие тромбофлебита в подвздошных венах и венозных сосудах  малого таза;

    смещение сочленений в области крестцово-подвздошного отдела позвоночного столба, что становится причиной нарушения процессов кровоснабжения нижних конечностей, появления судорог и болей в мышцах.

    При смещении тазовых костей справа, у пациентов отмечается развитие гинекологических патологий и нарушения со стороны органов ЖКТ.

    При смещении тазовых костей слева, диагностируются отклонения со стороны сердца и легких;

    психоэмоциональные стрессовые нарушения ЦНС;

    появление опухолевидных новообразований;

    стафилококковые инфекции;

    Провокатором возникновения болезненности в области крестца может оказаться и неправильное распределение физической нагрузки на организм, развитие сакроилеита, ревматизма, спондилита, псориатического артрита и других разновидностей патологий.

    Боль в крестцовом отделе позвоночника у женщин

    Боль в крестцовом отделе позвоночника у женщин может появляться в следующих случаях:

    при развитии заболеваний гинекологического характера, таких как наружный эндометриоз, способный привести к бесплодию;

    «критические дни», при наступлении которых большинство женщин ощущает болезненность в области крестца тянущего характера, что обусловлено ослаблением в данный период крестцово-маточных связок;

    развитие параметрита, т.е. воспалительного процесса в клетчатке около маточного органа, сопровождающегося повышением температурных показателей тела;

    нарушения гормонального баланса в организме;

    А также боль в крестце у женщин может вызвать патологическое расположение маточного органа: опущение, выпадение, или ретропозиция.

    Боль в крестцовом отделе позвоночника у мужчин

    Боль в крестцовом отделе у мужчин могут вызвать как патологические процессы в области позвоночного столба, так и проблемы с функциональностью предстательной железы.

    Ноющие боли в области пояснично-крестцового отдела, надлобковой зоны, зоны гениталий и промежности говорят о развитии простатита, который также характеризуется нарушением процессов мочеиспускания и эректильной функции мужчин.

    Что противопоказано при крестцовых болях?

    В период обострения дискомфортных ощущений, крестцовый отдел позвоночника боли лечение массажем проводить категорически запрещено. Немного позже, массаж может быть назначен в качестве вспомогательной процедуры для реабилитации после обостренного приступа болей.

    В первые несколько дней с момента обострения патологии рекомендуется сохранять физический покой и не ходить много пешком. Любые разновидности спортивной деятельности находятся под строгим запретом. Также не рекомендуется езда на велосипедах, лыжи, и т.д., так как все эти мероприятия оказывают негативную нагрузку на крестцовый отдел позвоночного столба.

    Осложнения и последствия

    Болезненные ощущения в области крестца могут сигнализировать о развитии серьезных патологий, поэтому игнорировать их возникновение не стоит. Отсутствие своевременной диагностики и терапии развивающейся патологии может привести к ухудшению общего самочувствия и инвалидности.

    Болезни внутренних органов, сопровождающиеся болями в крестцовом отделе позвоночника, могут привести к осложнению нарушений процессов пищеварения, развитию бесплодия, а также к проблемам с процессами мочеиспускания.

    Также нужно помнить, что боль в крестце может вызвать и развитие онкологического новообразования, что опасно для жизни. Поэтому очень важно своевременно провести тщательную диагностику и выявить истинную причину болей в крестце.

    Профилактика возникновения болей в крестце

    Предотвратить возникновение болей в крестце поможет соблюдение следующих рекомендаций:

    Предотвращение переохлаждения организма.

    Использование ортопедических матрасов и подушек для сна.

    Ежедневная утренняя гимнастика.

    Устранение подъемов тяжестей и чрезмерных нагрузок на позвоночник.

    Пешие прогулки, плавание, танцы.

    Соблюдение данных правил поможет предотвратить появление болей в области крестца и значительно повысить качество и уровень жизнедеятельности.

    Ссылка на основную публикацию
    Adblock
    detector