Подготовка и проведение ресинхронизации при сердечной недостаточности – показания к ресинхронизирующей терапии и прогноз

Подготовка и проведение ресинхронизации при сердечной недостаточности – показания к ресинхронизирующей терапии и прогноз На протяжении более тысячи лет такое тяжелое заболевание, как хроническая сердечная недостаточность (ХСН), лечили исключительно наперстянкой (digitа́lis).

На протяжении более тысячи лет такое тяжелое заболевание, как хроническая сердечная недостаточность (ХСН), лечили исключительно наперстянкой (digitа́lis). Первое упоминание о ней приведено в «Medigon midwai», изданном в Ирландии в XI веке. Известный немецкий клиницист Бернгард Наунин писал: «Я не хотел бы быть врачом, если бы не существовало дигиталиса», а великий терапевт, академик АМН СССР Борис Вотчал в своей последней книге «Сердечные гликозиды» (Москва, 1973 г.) отмечал, что «дигиталис — это «инсулин сердечных больных», …«костыль», на который опирается декомпенсированное сердце». Эти аксиомы медицины постигались многими поколениями врачей, но само лечение было искусством каждого из них, поскольку не хватало науки.

Поворотными событиями стали открытие в 1965 г. бразильским ученым-биологом С. Феррейра стабилизатора брадикинина, выделенного из яда гремучей змеи жарараки, и синтез в 1975 г. Д. Кушманом и М. Ондетти первого ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) — каптоприла. Однако удачный опыт его использования у больных с ХСН подытожили лишь спустя многие годы.

Таким образом, революционная технология с величайшим трудом внедрялась в клиническую практику и впоследствии стала основой использования т. н. нейромодуляторов. К последним относят некоторые бета-адреноблокаторы, в т. ч.

метопролола сукцинат, карведилол и бисопролол, малые дозы антагонистов альдостерона (АА) (в РБ есть только верошпирон) и дигоксина, а также торасемида (в РБ — диувера) и максимально переносимые дозы антагонистов (или блокаторов) рецепторов ангиотензина-2 I типа (АРА), например вальсартана, кандерсартана и — в большой дозе — лозартана. Их путь в клиническую практику тоже не прост. Так, удивительный по своей полезности опыт лечения очень тяжелых больных ХСН бета-адреноблокаторами (БАБ) шведским профессором Ф. Ваагштейном (Waagstein) опубликован еще в 1975 г., но официально его признали 24 года спустя.

В результате нового понимания патогенеза ХСН и, как следствие, бурного развития фармакологии сегодня разработаны национальные стандарты лечения данной категории пациентов. Это продлило жизнь многим больным во всем мире. Так, в странах Европейского сообщества, в США и Канаде средний возраст людей с ХСН превышает 77 лет.

Активно разрабатываются дорогостоящие, но очень перспективные направления (например, фармакогенетика), которые со временем позволят проводить не дифференцированную, а индивидуализированную терапию.

Поскольку поиск новых методик и подытоживание имеющегося опыта в области молекулярной биологии (скажем, по сохранению защитников хромосом — теломер), генетики и генной инженерии не завершены, успешно применяются различные механические устройства, улучшающие качество жизни пациентов и, в ряде случаев, ее продолжительность.

Это касается, в частности, использования сравнительно новой технологии — сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ), осуществляемой с помощью имплантации бивентрикулярных электрокардиостимуляторов (ЭКС).

Патофизиологическое обоснование целесообразности использования СРТ

По данным российских эпидемиологов, в 59% случаев причина ХСН — коронарная болезнь сердца (КБС). Острая и хроническая ишемии влияют на миокард левого желудочка (ЛЖ) по-разному.

Первая, если не вызывает коронарную смерть, то приводит к появлению обширной зоны асинергии серд-ца, а в конечном счете — к ремоделированию миокарда и развитию сердечной недостаточности. Из-за хронической ишемии развивается диффузный кардиосклероз, что может завершиться ишемической кардиомиопатией и ХСН.

Глобальная сократимость мышцы сердца во многом зависит от синхронности сокращений ее отдельных участков. В норме оба

желудочка работают согласованно, с небольшой задержкой после сокращения предсердий.

У 30% пациентов с клинически выраженной ХСН отмечаются не только существенное снижение сократимости миокарда, но и изменения в проводящей системе, что может проявляться в виде полной блокады левой ножки пучка Гиса. Следствие такой блокады — задержка начала систолы правого желудочка (ПЖ) и ЛЖ.

Нарушение распространения возбуждения приводит к тому, что разные участки миокарда сокращаются в разное время, это увеличивает общее время данного процесса для мышц сердца и снижает эффективность самого сокращения.

Замедленное, «запаздывающее» возбуждение части миокарда и асинхронное сокращение различных его участков называется диссинхронией. Различают электрическую и механическую. К первой относят неодинаковую скорость распространения возбуждения миокарда, ко второй — несинхронное сокращение его отдельных участков.

В зависимости от локализации выделяют предсердно-, меж- и внутрижелудочковую диссинхронии. Их значимость можно проиллюстрировать следующим образом.

Если взять крайнюю форму проявления предсердно-желудочковой диссинхронии — атриовентрикулярную (АV) блокаду III степени, то у пациентов сокращение предсердий происходит не перед началом сокращения желудочков (как в норме), а совпадает с их ранним наполнением. Таким образом, теряется вклад в этот процесс предсердной систолы.

Особое внимание уделяется желудочковой диссинхронии, часто встречающейся у больных ХСН, крайнее проявление которой — полная блокада левой ножки пучка Гиса. При блокаде одной из ножек пучка Гиса волна возбуждения доходит до соответствующего желудочка с задержкой. В результате его сокращение происходит с опозданием, что также снижает силу сокращения сердечной мышцы.

Внутрижелудочковая механическая диссинхрония чаще встречается в ЛЖ при блокаде левой ножки пучка Гиса, когда возбуждение перегородки возникает быстро, а латеральной стенки ЛЖ — с опозданием, поскольку волна возбуждения идет не по ножке Гиса, а в обход по миокарду ЛЖ.

Из-за того, что сокращение перегородки возникает раньше, чем боковой стенки ЛЖ, эффективность сокращения ЛЖ снижается, сердечный выброс падает. Установлено, что чем больше масса миокарда и ниже фракция выброса (ФВ) ЛЖ, тем пагубнее влияние диссинхронии на сердечный выброс и судьбу пациента.

Уместно отметить, что при нормальной ФВ наличие блокады левой ножки пучка Гиса существенно не влияет на клиническое течение ХСН, но, по данным экспертов Американской ассоциации кардиологов, выполнивших многоцентровое исследование VEST (1999), смертность больных с ХСН с QRS ЭКГ220 мс в 5 раз выше, чем у лиц с QRS90 мс.

Применение СРТ в клинической практике

В мире и у нас десятилетиями использовались ЭКС типа VVI, работающие в режиме однокамерной стимуляции ПЖ «по требованию», т. е. когда ЭКС включался лишь в ответ на выраженную (130 мс и

при установке ЭКС эффект достигался только у 60–67% больных. Сейчас накоплен опыт, свидетельствующий, что пациенты, имеющие нормальную ширину QRS, но с механической диссинхронией хорошо откликаются на СРТ. Это дало перспективу проведения дальнейших научных исследований.

Тем не менее в силу того, что СРТ — очень дорогой способ лечения и определение респондентов на сегодня не завершено, в большинстве стран данный метод используется у пациентов с ХСН III–IV ФК тяжести с ФВ ЛЖ

Источник: http://www.medvestnik.by/ru/sovremennii_podxod/view/serdechnaja-resinhronizirujuschaja-terapija-10443-2013/

Ресинхронизирующая терапия сердечной недостаточности показания

Ресинхронизирующая терапия – это методика позволяющая усилить насосную функцию сердца, тем самым уменьшая проявления сердечной недостаточности. К сожалению, этот метод не является панацеей и подходит далеко не всем пациентам с сердечной недостаточностью.

Как вы знаете, сердечная недостаточность – это финал (и не очень желанный) любого сердечнососудистого заболевания, она развивается виду выпадения из работы значительной части клеток сердечной мышцы.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafetyru

Конечно, иногда причина сердечной недостаточности кроется в пороках сердца и его неадекватном кровообращении, ввиду атеросклероза коронарных артерий. В таких случаях устранение конкретной причины (замена клапанов, АКШ или стентирование) может практически полностью избавить пациента от этой проблемы.

Но чаще всего сердце утрачивает свою насосную функцию ввиду постепенной длящейся годами гибели мышечных клеток и восстанавливать их до сих пор не научились.

Лечение сердечной недостаточности (одышки, отеков) у этой группы пациентов является очень трудной задачей, а прогноз всегда неблагоприятный. Но иногда есть более или менее радикальное лечение — ресинхронизирующая терапия.

Принцип ресинхронизирующей терапии основан, исходя из названия, в искусственной синхронизации работы всех отделов сердца. Каким образом это достигается? Пациенту имплантируют кардиостимулятор (трехкамерный) один из его электродов стимулирует предсердия, второй — правый желудочек, третий – левый желудочек.

  • Если у пациента до имплантации кардиостимулятора были признаки нарушения координации работы сердца, то есть левый и правый желудочек сокращались не одновременно, то синхронизация способна значительно повысить общую насосную функцию сердца.
  • Но если на фоне сердечной недостаточности сердце и так работало синхронно, то толка от ресинхронизирующей терапии не будет и её использование может даже оказать значительный вред.
  • Как же определить, кому показано такое лечение, а кому нет?

Для того чтобы сказать, кому не показана или противопоказана ресинхронизирующая терапия, достаточно взглянуть на ЭКГ пациента – отсутствие признаков внутрижелудочковой блокады, в том числе блокады левой или правой ножек пучка Гиса, уже исключает возможность проведения такого лечения. Если же блокады присутствуют, вопрос решается индивидуально и надежда на облегчение симптомов сердечной недостаточности остается.

Подытожив все вышесказанное можно сказать, что ресинхронизирующая терапия – это метод лечения сердечной недостаточности который проводится посредством имплантации специального (трехкамерного электрокардиостимулятора).

Такое лечение показано только тем пациентам, у которых имеются признаки нарушения синхронности сокращения правого и левого желудочков – основных насосных камер сердца, в других случаях такое лечение будет неэффективным и даже может нанести вред.

Указанная методика лечения не способна полностью излечить от сердечной недостаточности. Однако, ресинхронизирующая терапия, в комплексе с регулярным приемом лекарственных препаратов, может значительно улучшить общее состояние пациента.

Средний срок действия внедренного сердечного имплантата составляет 8 лет, после чего предстоит повторное хирургическое вмешательство. На момент ношения кардиоресинхронизирующего устройства пациентам нужно следовать определенным рекомендациям.

Рассматриваемый вид хирургического вмешательства на сегодняшний день является единственным методом лечения слабости сердечной мышцы.

Посредством имплантируемого устройства возможно наладить насосную функцию сердца засчет посылания импульса обоим желудочкам. То есть, происходит искусственная синхронизация работы всех секций сердца.

  1. Имплантацию бивентрикулярного электрокардиостимулятора актуально проводить в том случае, если на фоне сердечной недостаточности наблюдается неодновременное сокращение правого и левого желудочка.
  2. Если же указанные отделы сердца функционировали синхронно, рассматриваемая манипуляция будет бесполезной, а в некоторых случаях может и ухудшить общее состояние.
  3. Доктор проводит беседу с пациентом на предмет наличия у него хронических, системных, генетических, вирусных и иных заболеваний.
  4. Также выясняется момент приема тех или иных лекарственных препаратов.

https://www.youtube.com/watch?v=ytaboutru

При наличии каких-либо сопутствующих патологий необходимо получить консультацию у соответствующего специалиста.

Операцию проводят в кабинете, где есть рентгенологическое оборудование.

На руке устанавливают внутривенный катетер, посредством которого обеспечивается вливание лекарственных препаратов во время операции.

После операции пациента переводят в обычную палату. Определенное количество времени ему необходимо лежать на спине: переворачиваться на бок, вставать нельзя.

С целью предупреждения развития инфекции назначается курс антибиотиков.

На следующий день доктор проводит ряд исследований, которые включают эхокардиографию, ЭКГ, рентген грудной клетки.

Кроме того, еще раз тестируется работа кардиореосинхронизирующего устройства. Если все показатели в норме, пациента выписывают. При наличии каких-либо отклонений назначают медикаментозные препараты и проводят симптоматическую терапию.

При выписке из медицинского учреждения пациенту вручают идентификационную карту, подтверждающую наличие кардиореосинхронизирующего стимулятора. Данную карту пациент должен носить с собой постоянно.

После выписки из больницы пациентов первое время будет беспокоить дискомфорт в зоне вживления устройства.

Могут иметь место незначительные болевые ощущения, повышение температуры тела.

Полное приживление имплантата происходит через месяц после проведения операции.

Возможность вождения транспортного средства нужно обговаривать с врачом.

Люди с вживленным кардиореосинхронизирующим устройством пожизненно должны избегать контакта с сильнодействующими магнитными полями.

В частности, это касается прохождения металлической рамки в аэропортах: сотрудникам аэропорта необходимо предъявить идентификационную карточку, подтверждающую наличие сердечного стимулятора.

Осмотр в таком случае должен производится ручным металлоискателем. Удерживать металлоискатель возле вживленного устройства крайне нежелательно.

Самый важный момент, который нужно помнить пациентам – установка имплантата не отменяет приема препаратов, нацеленных на лечение сердечной недостаточности. Их количество может быть значительно уменьшено, но игнорировать назначенную врачом медикаментозную терапию нельзя.

Источник: https://mega-garden.ru/profilaktika/resinkhroniziruyushchaya-terapiya-serdechnoy-nedostatochnosti/

9. Хирургические и электрофизиологические методы лечения хсн

  • Сердечная
    ресинхронизирующая терапия
  • Применение сердечной
    ресинхронизирующей терапии (СРТ) —
    программной стимуляции сердца —
    синхронизирует работу камер сердца и
    обеспечивает устойчивое улучшение у
    подавляющего большинства пациентов с
    хронической сердечной недостаточностью,
    для которых обычное лечение медикаментами
    перестало быть эффективным.
  • Что
    такое бивентрикулярный электрокардиостимулятор?
Читайте также:  Впервые в мире робот-хирург провел пластическую операцию

Бивентрикулярный
электрокардиостимулятор – это
многофункциональное устройство нового
поколения с тремя электродами, которые
устанавливаются в разные отделы сердца.
Кардиостимулятор имеет миниатюрный
размер — размер спичечного коробка и
сам определяет момент, в который
необходимо провести стимуляцию сердца.
Выбор модели имплантируемого устройства
для сердечной ресинхронизирующей
терапии делает врач на основе истории
болезни и наличия рисков развития
желудочковой аритмии.

Как
проводится процедура?

Обычно
процедура длится от одного до трех
часов, и, как правило, выполняется под
местной анестезией. При этом время
нахождения пациента в стационаре не
превышает 7-10 дней.

Во
время имплантации бивентрикулярного
электрокардиостимулятора

Во
время имплантации кардиостимулятора
Ваш хирург сделает небольшой разрез в
верхнем отделе грудной клетки и через
вену проведет миниатюрные электроды в
правое предсердие, а также в левый и
правый желудочки сердца.

Затем хирург
подключит электроды к бивентрикулярному
электрокардиостимулятору и запрограммирует
его.

Имплантируемое устройство помещается
под кожно-жировую клетчатку или большую
грудную мышцу в подключичной области,
после чего врач накладывает небольшой
шов.

Это
важно знать!


Сердечная ресинхронизирующая терапия
также проводится пациентам с сердечной
недостаточностью и желудочковой
диссинхронией. Наличие желудочковой
диссинхронии определяется по данным
ЭХО-КГ (УЗИ сердца).

Помимо основной
функции, которая заключается в
электрокардиостимуляции сердца с целью
синхронизации работы желудочков,
устройства для сердечной ресинхронизирующей
терапии могут иметь функцию
кардиовертера–дефибриллятора для
лечения жизнеугрожающих аритмий
(желудочковая тахикардия, желудочковая
фибрилляция). Желудочковая тахикардия
– это нарушение ритма сердца, при котором
в желудочках возникает необычно частый
ритм. При таком нарушении ритм сердца
может быть 200-400 ударов в минуту. Симптомы
тахикардии – головокружение, одышка,
сердцебиение. У некоторых людей
желудочковые тахикардии могут приводить
к более серьезному нарушению ритма –
желудочковой фибрилляции.

Желудочковая
фибрилляция – это быстрый, нерегулярный
ритм, возникающий в желудочках. Такое
нарушение ритма сердца считается
угрожающим жизни и требует немедленного
восстановления ритма.

Чего
могут ждать пациенты после выполнения
ресинхронизирующей терапии?

Сердечная
ресинхронизирующая терапия может дать
человеку, страдающему от сердечной
недостаточности, возможность улучшить
качество жизни.

После выполнения этой
высокотехнологичной процедуры пациенты
могут заниматься легкими видами спорта,
работать, путешествовать, но только
посоветовавшись со своим доктором.

Однако важно помнить, что такой вид
лечения, как и все другие, не исключает
приема препаратов в дальнейшем.
Необходимое медикаментозное лечение
подбирается лечащим врачом строго по
показаниям.

Наблюдение
после процедуры

Обычно
пациент, получивший лечение с помощью
ресинхронизирующей терапии, выписывается
из клиники на 10-й день. Через 1-1,5 месяца
необходимо приехать в клинику для
контроля работы устройства и его более
детального программирования, при этом
врач также может корректировать и
медикаментозную терапию. В дальнейшем
контрольные визиты в клинику потребуются
с периодичностью 1 раз в 3-4 месяца.

9.1. Электрофизиологические методы лечения хсн

сводятся
на сегодняшний день к трем процедурам:

  • постановке (имплантации) обычных электрокардиостимуляторов (ЭКС), что актуально для пациентов с синдромом слабости синусового узла и атриовентрикулярными блокадами (см. рекомендации ВНОА по имплантации ЭКС, 2005) [352]. Кроме коррекции ритма сердца, это позволяет более эффективно и безопасно проводить медикаментозную терапию ХСН. При этом оптимальным является использование ЭКС не с фиксированной, а адаптируемой частотой стимуляции и прежде всего – двухкамерных.

Однако
длительная стимуляция правого желудочка
сама по себе является причиной асинхронии
сокращения желудочков и чревата
усугублением течения ХСН, поэтому
предпочтительнее имплантировать
желудочковый электрод с активной
фиксацией в средние отделы межжелудочковой
перегородки справа.

  • развитие этого направления привело к внедрению метода так называемой сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ). Для этого используется схема трехкамерной стимуляции сердца – один электрод в правом предсердии, второй в правом и третий (через коронарный синус) в ЛЖ. Такая система позволяет установить оптимальную для каждого больного атриовентрикулярную задержку (паузу между навязанным сокращением предсердий и желудочков) и устранить асинхронию в работе желудочков (путем их одновременной стимуляции).
  • наконец последней является постановка имплантируемого кардиовертера–дефибриллятора (ИКД) больным с ХСН и опасными для жизни желудочковыми нарушениями ритма сердца – желудочковой тахикардией или фибрилляцией желудочков сердца.

Следует
отметить, что применение
всех электрофизиологических методов
лечения ХСН должно начинаться только
на фоне максимальной активной терапии
при ее недостаточной эффективности.
Это не альтернатива, а дополнение к
максимально активной терапии больных.

Имплантация устройств СРТ и ИКД
рекомендуются больным, которые не только
находятся на оптимальной медикаментозной
терапии по поводу СН, но и могут иметь
достаточно высокий уровень качества
жизни и ее продолжительность не менее
одного года после имплантации устройства.

Современные
принципы электрофизиологического
лечения ХСН включают в себя положения,
как правило подтвержденные крупными
контролируемыми исследованиями и имеют
высокую степень доказанности.

  1. Сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ) (предсердно– двухжелудочковая стимуляция) показана больным с ХСН III–IV ФК, желудочковой диссинхронией (QRS≥120 мс и по данным ЭхоКГ) и сниженной ФВ ЛЖ, которые не могут быть компенсированы на максимальной медикаментозной терапии.

    Применение СРТ позволяет улучшать симптоматику больных (класс показаний I, степень доказанности А), снижать число госпитализаций (класс показаний I, степень доказанности А) и снижать смертность (класс показаний I, степень доказанности В)[1, 2, 353–355]

  2. Имплантация ИКД с возможностью сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ) показана больным с ХСН III–IV ФК, сниженной ФВ ЛЖ и желудочковой диссинхронией (QRS≥120 мс и по данным ЭхоКГ), для улучшения течения заболевания и снижения смертности (класс показаний IIа, степень доказанности В) [1, 2, 353, 354].

  3. Больным с умеренно выраженной ХСН (II ФК), применение сердечной ресинхронизирующей терапии может быть показано при наличии желудочковой диссинхронии, причем при наличии показаний для ИКД, рекомендуется имплантация ИКД с возможностью сердечной ресинхронизирующей терапии (класс показаний II а, степень доказанности С) [356].

  4. Имплантация ИКД рекомендуется для улучшения прогноза всем больным, имевшим эпизод остановки сердца или ЖТ (вторичная профилактика ВСС) при наличии сниженной ФВ ЛЖ (менее 40 %) (класс показаний I, степень доказанности А) [352, 353, 356–358].

  5. Имплантация ИКД рекомендуется больным с целью первичной профилактики ВСС при ишемической систолической дисфункции ЛЖ, после перенесенного не менее 40 дней назад ИМ, ФВ ЛЖ менее или равной 30–40 %, ФК II или III (класс показаний I, степень доказанности А), а также неишемической систолической дисфункцией ЛЖ и ФВ ЛЖ менее или равной 30–35 %, ФК II или III (класс показаний I, степень доказанности В) [1, 2, 353–357, 359–360].

  6. Постановка ИКД не показана пациентам с рефрактерной ХСН, у которых невозможно предполагать достижение компенсации и благоприятного прогноза (класс показаний III, степень доказанности А) [1, 2, 352, 353].

  7. Имплантация ИКД может быть рекомендована больным с ишемической дисфункцией ЛЖ (не менее чем через 40 дней после перенесенного ИМ), с ФВ ЛЖ менее или равной 30–35 %, находящихся в I ФК (класс показаний IIа, степень доказанности В) [1, 2, 352, 353, 356, 357, 360, 361].

  8. Изолированная имплантация ИКД имеет ограничения, связанные как со стимуляцией правого желудочка, так и с разрядами, как обоснованными, так и необоснованными. Причем в обоих случаях происходит ухудшение течения ХСН.

    Для устранения диссинхронии вследствие желудочковой стимуляции, необходимо использовать устройство, сочетающее функции ИКД и ресинхронизации сердца.

    Для минимизации количества разрядов необходимо назначение адекватной медикаментозной антиаритмической терапии (амиодарон, соталол, бетаадреноблокаторы или их комбинация) и программирор вание ИКД в режиме, так называемой «безболевой терапии » путем использования на первом этапе купирования желудочковых аритмий (до нанесения шокового разряда ИКД) метода антитахикардитической стимуляции (класс показаний I, уровень доказанности С) [2, 360, 362].

Источник: https://studfile.net/preview/4311185/

Ресинхронизирующая терапия при хронической сердечной недостаточности

По данным Европейского Общества Кардиологов распространённость хронической сердечной недостаточности (ХСН) в европейской популяции колеблется от 0,4 до 2%, что абсолютных цифрах составляет около 10 млн. человек.

По данным Фремингемского исследования средняя 5-летняя выживаемость во всей популяции больных с ХСН составляет 65% для мужчин и 47% для женщин, среди больных с тяжёлой ХСН, III – IV ФК по NYHA, — 35-50% в течении года.

Сегодня существуют следующие методы лечения ХСН:

  1. Медикаментозный;
  2. Электрокардиостимуляция – сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ);
  3. Хирургический: клапанная коррекция, кардиомиопластика, имплантация поддерживающих устройств.

Впервые положительный опыт в лечении ХСН у больных с дилятационной кардиомиопатией (ДКМП) с помощью электрокардиостимуляции (ЭКС) был получен Margaret Hochleitner в 1990-1992 гг., когда использовалась постоянная двухкамерная (предсердно-желудочковая) электростимуляция с укороченной атриоваентрикулярной (АВ) задержкой. В 1994 г. группы исследователей во главе с S.Cazeau и P.

Bakker впервые применили трёхкамерную (атрио-бивентрикулярную) ЭКС для лечения больных с тяжёлой ХСН в сочетании с внутрижелудочковой блокадой и добились значительного улучшения их состояния.

В основе этого метода лежит ресинхронизация, коррекция электромеханических расстройств миокарда, связанных с нарушением внутри- и межжелудочкового проведения, которое имеет место и отмечается на ЭКГ расширением комплекса QRS приблизительно у 10% больных с ХСН.

Это обусловлено тем,  что внутри- и межжелудочковые блокады приводят к асинхронному сокращению желудочков (десинхронизации), систолической и диастолической дисфункции, митральной и трикуспидальной регургитации, что подтверждено объективными методами: трёхмерной и цвето-кинетической эхокардиографией, тканевой доплерографией, трёхмерной магниторезонансной томографией сердца. Соответственно, ресинхронизация сердца – значит электростимуляция отделов сердца, возбуждающихся с опозданием вследствие замедления проведения по системе Гиса-Пуркинье, и восстановление синхронного сокращения обоих желудочков. С этой целью пациентам с ХСН имплантируется трёхкамерный ЭКС с электродами в правое предсердие, правый желудочек, левый желудочек доступом через венозную систему сердца (коронарный синус).

В этой связи, СРТ показана больным с ХСН III-IV функционального класса, резистентной к адекватной медикаментозной терапии, фракцией выброса левого желудочка менее 35%, конечнодиастолический размер более 55 мм, шириной комплекса 120 мс и более.

Кроме того, предикторами эффективности СРТ являются следующие эхокардиографические критерии:  задержка предизгнания в аорте > 140 мс,, межжелудочковая механическая задержка > 40 мс, сегментарное постситолическое сокращение ЛЖ, и другие критерии.

Уже в ранние сроки после начала бивентрикулярной стимуляции почти 70% больных отмечают значительное улучшение состояния.

Объективно это выражается в увеличении толерантности к физической нагрузке, уменьшении митральной и трикуспидальной регургитации, увеличении времени диастолического наполнения желудочков, снижении давления в лёгочной артерии и давления заклинивания, уменьшение конечно-диастолического и конечно-систолического объёмов левого желудочка, повышении сердечного выброса и фракции выброса, снижении в крови концентрации предсердного натрийуретического пептида. Эти данные подтверждены результатами рандомизированных многоцентровых исследований: MUSTIC (Multi-Site Stimulation in Cardiomyopathy), PATH_CHF (Pacing Therapies for Congetive Heart Failure), MIRACLE (Multi Center In Sync Randomized Clinical Trial).

В настоящее время в Клинической больнице №1 Управления делами Президента РФ, г. Москва, на базе отделения рентгенхиругических методов диагностики и лечении проводится лечение ХСН методом имплантации ресинхронизирующих устройств, а так же весь спектр диагностических и лечебных мероприятий, в т. ч и оперативное лечение, пациентов с нарушениями ритма сердца.

Консультативный приём аритмолога проводится каждые понедельник и четверг с 15:00 до 17:00 Мезенцевым Павлом Владимировичем. Любую дополнительную информацию вы можете получить по телефону 89670466887, e-mail: dr-p@yandex.ru.

Статья добавлена 3 февраля 2013 г.

Источник: https://volynka.ru/Articles/Text/70

Сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ)

Что такое ресинхронизирующая терапия сердца?

Сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ), также называемая бивентрикулярной или желудочковой стимуляцией, — это процедура, используемая для лечения сердечной недостаточности и нерегулярного сердечного ритма. С помощью СРТ, кардиостимулятор вводится в камеру сердца, для того, чтобы сердце могло биться так же быстро как и обычно. Это уменьшает симптомы и риск осложнений сердечной недостаточности.

  • Почему проводится СРТ?
  • Пациенту проводят СРТ при наличии следующих состоянии:
  • При умеренно выраженных симптомах сердечной недостаточности.
  • При состояниях, когда желудочки сердца, которые выталкивают кровь и кровоснабжают органы, работают не синхронно.
  • При кардиомиопатии,- это состояние, проявлениями которого являются увеличенное сердца, сердечная недостаточность и аритмии.
  • Также,когда симптомы сердечной недостаточности не уменьшаются с помощью медикаментозной терапии.  
  • Как проводится СРТ?
Читайте также:  Препараты на основе кала – новая разработка ученых для лечения заболеваний кишечника, вызванных бактерией сlostridium difficile

Пациента просят не есть и не пить за 8-12 часов до начала процедуры. Пациенту следует сообщить врачу о всех лекарственных препаратах, которые он принимает. Возможно некоторые лекарства нужно будет отменить или изменить дозировку. Врач может попросить пациента прекратить прием антикоагулянтов за несколько дней до начала процедуры.    

СРТ может быть выполнена амбулаторно или, когда пациент госпитализирован. СРТ занимает от 3х до 5 часов.

Во время процедуры пациент лежит на операционном столе, устанавливается внутривенный катетер, в который будут вводится медикаментозные препараты. В течение операции контролируется артериальное давление, частота сердечных заболеваний и уровень кислорода в крови.

Хирург делает маленький разрез чуть ниже ключицы, для получения доступа к подключичной вене. В нее вставляется игла, через которую проводится проводник. Когда кончик проводника достигает целевой точки в сердце, игла удаляется, а маленькие электроды проводятся через проводник к сердцу. Электроды не пропускают рентгеновские лучи, поэтому прохождение электродов контролируется рентгеном.

При нахождении правильной позиции для  электродов, они прикрепляются к стенке сердца внутри.  После этого подшивается титановый корпус (кардиостимулятор) в толще грудной мышцы слева.Разреза зашивается, операция заканчивается и пациента переводят в палату.

После операции пациенту следует избегать стрессовых ситуации в течение 6 недель, а также тесного контакта с такими устройствами, как телефон, Mp3 плеер, фен и т. д. Также категорически противопоказано проведение МРТ.

Как работает кардиостимулятор?

Электроды прикрепленные к желудочкам сердца, получают электрические импульсы генерируемые кардиостимулятором. Электрические импульсы запускают оба желудочка, для ритмичного функционирования с нормальной скоростью. 

Какие риски могут быть сопряжены с СРТ?

СРТ может быть связано с такими рисками, как кровотечение, смещение кардиостимулятора, что может потребовать повторной имплантации.

Источник: https://www.medscout.com/ru/treatments/cardiology/cardiac-resynchronisation-therapy-crt

Эффективность ресинхронизирующей терапии у больных с тяжелой хронической сердечной недостаточностью. — Практическая медицина — Практическая медицина. Журнал для практикующих врачей и специалистов

В статье изложены вопросы эпидемиологии хронической сердечной недостаточности, понятие диссинхронии работы желудочков сердца, ее влияние на прогрессирование сердечной недостаточности.

Представлены данные собственных исследований по эффективности ресинхронизирующей терапии у больных с дилятационной кардиомиопатией и постинфарктным кардиосклерозом при синусовом ритме и фибрилляции предсердий.

Effectiveness of resynchronizing therapy in patients with severe chronic heart failure

The epidemiology of chronicle heart insufficiency, ventricle dyssynchrony and its influence to progressive heart failure are discussed in this article. The data of our own investigations in resynchronization therapy in patients with cardiomyopathy and postinfaction cardiosclerosis in time of sinus rhythm and atrial fibrillation are represented.

По данным эпидемиологического исследования ЭПОХА-О-ХСН, проведенного в России, выявлено, что в 2002 году зарегистрировано 8,1 миллиона человек с четкими признаками хронической сердечной недостаточности (ХСН), из которых 3,4 миллиона имели III-IV функциональный класс (ФК) заболевания [1]. Средний возраст больных с ХСН составил 60,0 лет.

Мужчины были достоверно моложе женщин — 58,7 лет, женщины — 61,6 года. Основное число больных приходится на возраст 41-60 лет (43,5%) и 61-80 лет (49,4%) [2]. Серьезность ситуации с ХСН усугубляется крайне неблагоприятным прогнозом: однолетняя смертность больных с клинически выраженной сердечной недостаточностью составляет 26-29%, достигая к трем годам у больных с II-III стадией 80%.

В течение пяти лет после начала заболевания и проводимой медикаментозной терапии погибает 42% женщин и 62% мужчин. Уровень выживаемости при ХСН сравним с аналогичным показателем при ряде онкологических заболеваний (рак молочной железы, предстательной железы и толстой кишки).

Для сравнения следует отметить, что больные сердечной недостаточностью III функционального класса имеют даже худший прогноз, чем больные раком легкого III стадии. [3].

Современная нейрогуморальная модель патогенеза доказала, что развитие ХСН происходит по единым патофизиологическим законам вне зависимости от этиологии повреждения.

Было выявлено отрицательное воздействие нарушения внутрижелудочковой проводимости в любом из желудочков на клиническую нестабильность и повышения риска смерти пациентов при ХСН.

При и этом имеется прямая корреляция между шириной комплекса QRS и смертностью среди этой группы пациентов с ХСН (рис. 1).

Рисунок 1. График выживаемости пациентов с блокадой левой ножки п. Гиса (БЛНПГ) и ХСН в зависимости от длительности желудочкового комплекса (V. Gottipaty, 1999) [4]

Измененная последовательность электрической активации желудочков при БЛНПГ ведет к нарушению желудочкового и всего сердечного цикла с непосредственным отрицательным влиянием на гемодинамику. Вследствие того, что электрический импульс распространяется справа налево (эксцентричная активация желудочков), не по системе Гиса — Пуркинье, а непосредственно по миокарду, он достигает левый желудочек (ЛЖ) позднее, и скорость его распространения меньше, чем в норме. В результате механическая систола ЛЖ заметно запаздывает относительно систолы правого желудочка и становится более продолжительной. Возбуждение заднебоковой стенки ЛЖ происходит позднее межжелудочковой перегородки, что значительно снижает гемодинамическую эффективность систолы ЛЖ, т.к. отсутствует синхронность сокращения стенок ЛЖ. Происходит удлинение фаз предизгнания, изоволюметрического сокращения и расслабления ЛЖ. В итоге значительно сокращается диастола ЛЖ, что препятствует нормальному наполнению ЛЖ. Фазы быстрого и медленного наполнения ЛЖ наслаиваются друг на друга, уменьшая вклад предсердной систолы. Разобщенная активация папиллярных мышц митрального клапана ведет к поздней диастолической или пресистолической регургитации, которая не связана с анатомическим субстратом и является обратимой. Следует отметить, что замедление проведения импульса с предсердий на желудочки, проявляющееся на ЭКГ удлинением интервала PQ (АВ блокада I степени) при нормальных QRS комплексах, приведет к схожей гемодинамической картине. БЛНПГ демонстрирует сразу три типа: предсердно-желудочковую, межжелудочковую и внутрижелудочковую в ЛЖ. Таким образом, диссинхрония сердца — это разобщенность сокращений его камер и сегментов миокарда вследствие нарушений проведения импульса, которая приводит к снижению насосной функции сердца и увеличению потребления энергии миокардом [5].

Распространенность поражения сердца среди пациентов с ХСН достаточно высока. Оценка этого показателя по расширенному комплексу QRS (более 120 мс) показывает его присутствие у 15% всех больных ХСН. Для пациентов с симптоматичной и тяжелой ХСН частота расширенного QRS комплекса увеличивается более чем в 2 раза и превышает 30% [6].

Одним из новых перспективных способов лечения ХСН является ресинхронизирующая терапия (СРТ) с помощью бивентрикулярной электрокардиостимуляции.

СРТ называют стимуляцию правого и левого желудочков, синхронизированную с предсердным ритмом, а при фибрилляции предсердий друг с другом, что позволяет коррегировать внутрисердечное проведение. В итоге возрастает производительность сердца и снижается выраженность ХСН [7].

Эффективность СРТ при ХСН III-IV ФК3 больных с синусовым ритмом изучена и показана в многочисленных многоцентровых исследованиях — CARE-HF, COMPANION, PAVE, SCD-HeFT и др. Эффективность зависит от адекватного отбора больных и увеличивается при правильной оценке критериев механической дисинхронии и оптимизации положения левожелудочкового электрода.

Однако при ХСН часто развивается фибрилляция предсердий. Так, по данным Фремингемского исследования, у 20,6% мужчин и 26 % женщин с ХСН возникает фибрилляция предсердий [8]. Возникает вопрос о возможности использования СРТ при тяжелой сердечной недостаточности у больных с фибрилляцией предсердий.

Цель исследования: изучение эффективности ресинхронизирующей терапии у больных с дилятационной кардиомиопатией (ДКМП) и ишемической болезнью сердца с постинфарктным кардиосклерозом (ПИКС) и тяжелой хронической сердечной недостаточностью при синусовом ритме и фибрилляции предсердий (ФП).

Материал и методы. Обследовано 25 пациентов с ХСН и имплантированным ресинхронизирующим устройством. Из них 16 мужчин и 9 женщин в возрасте от 33 до 77 лет, средний возраст 57,3±11,3 (M±σ). ДКМП диагностирована у 13 пациентов, ПИКС — у 12 больных. Все пациенты имели ХСН II-III и ФК III-IV.

У 20 больных наблюдался синусовый ритм, 5 имели хроническую форму фибрилляции предсердий.

Отбор на ресинхронизирующую терапию проводился согласно рекомендациям ВНОА 2005: ХСН с ФКII-IV NYHA, устойчивая к оптимальной стандартной медикаментозной терапии, фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ) < 35%, конечно-диастолический размер левого желудочка (КДР ЛЖ) > 55 мм, длительность QRS > 130 мс.

Критерием отбора также служили наличие полной блокады левой ножки п. Гиса и признаков межжелудочковой, внутрижелудочковой, предсердно-желудочковой по данным эхокардиографии. Больным с фибрилляцией предсердий после имплантации ресинхронизирующего устройства проводили радиочастотную аблацию АВ соединения.

Всем больным проводилось ЭКГ и эхокардиографическое исследование за 1 день до имплантации ресинхронизатора и через 3-6 дней после операции. Эффективность СРТ терапии оценивалась по клиническим признакам, данным ЭКГ — ширина комплекса QRS и эхокардиографии.

Глобальная сократительная функция левого желудочка оценивалась по ФВЛЖ (методика Симпсона) и периоду предизгнания ЛЖ (ППЛЖ), предсердно желудочковая диссинхрония — по времени диастолического наполнения левого желудочка (ДНЛЖ) в процентах, межжелудочковая диссинхрония — по времени механической межжелудочковой задержки (ВММЖЗ). Данные, полученные у больных, сравнивались с общепринятыми нормальными значениями.

Результаты исследования. После имплантации ресинхронизатора у всех пациентов достоверно улучшились показатели глобальной сократительной функции левого желудочка: ФВЛЖ возросла в среднем на 40% (р

Источник: http://pmarchive.ru/effektivnost-resinxroniziruyushhej-terapii-u-bolnyx-s-tyazheloj-xronicheskoj-serdechnoj-nedostatochnostyu/

Влияние имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов и устройства для ресинхронизирующей терапии на сократительную способность миокарда у пациентов с хронической сердечной недостаточностью

Введение

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – это прогрессирующее заболевание, характеризующееся значительной смертностью. Одним из вариантов прогрессирования ХСН является внезапная сердечная смерть (ВСС).

ВСС является большой  проблемой общественного здравоохранения. От ВСС в США ежегодно погибает от 180-250 тыс. человек.

Больше, чем  половина смертей при  патологии сердца является внезапной, причем примерно половина из этих случаев является первым клиническим проявлением кардиальной патологии [1-3].

Количество больных страдающих синдромом ХСН в США составляет 5,7 млн. человек, при ежегодной заболеваемости — 550 тыс. случаев и ежегодной смертности более 56 тыс. случаев [4]. В РФ распространенность в популяции ХСН I–IV ФК составила 7% случаев (7,9 млн. человек), клинически выраженная ХСН (II–IV ФК) имеет место у 4,5% населения (5,1 млн.

человек), распространенность терминальной ХСН (III–IV ФК) достигает 2,1% случаев (2,4 млн. человек) [5]. Изменения в структуре и геометрии камер сердца часто предшествуют клиническим проявлениям ХСН.

Явления ремоделирования усугубляют систолическую и диастолическую дисфункцию  желудочков и отрицательно влиять на качество жизни и прогноз у больных [6]. 

Физиологические последствия ремоделирования включают дилатацию фиброзного кольца митрального клапана и дисфункцию папиллярных мышц с сопутствующей митральной недостаточностью, увеличение нагрузки на стенки левого желудочка, повышенную потребность в кислороде и ишемию миокарда даже при отсутствии поражения коронарных артерий [7].

Снижение насосной функции  у таких пациентов обусловлено не только нарушением сократительной способности миокарда, но и асинхронным сокращением правого и левого желудочков, а также различных участков миокарда каждого из желудочков. При нарушениях проводимости происходит задержка диастолы левого желудочка.

Раннее наполнение правого желудочка приводит к смещению межжелудочковой перегородки влево, что затрудняет наполнение левого. С другой стороны, дилатация камер сердца и повышенное внутрипредсердное давление вызывают нарушение растяжимости перикарда при наполнении желудочков.

Тенденция к более раннему наполнению правого желудочка приводит к повышению давления в полости перикарда в начале наполнения левого желудочка.

В фазу быстрого наполнения ток крови осуществляется по градиенту давления между левым предсердием и левым желудочком, а эта разница ограничена суммой гидростатического давления крови в левом желудочке и давления снаружи на его стенки и полости перикарда.

Таким образом, этот механизм также вызывает нарушение диастолической функции левого желудочка.

Вследствие нарушения внутрижелудочковой проводимости и удлинения интервала между деполяризацией межжелудочковой перегородки и активацией свободной стенки левого желудочка, последняя начинает сокращаться тогда, когда миокард перегородки уже начал расслабляться.  Такая асинергия приводит к снижению глобальной и региональной сократимости левого желудочка [8,9]. Подводя итог вышесказанному, можно предположить, что клиника ХСН это результат нарушений проводимости и геометрии камер сердца. Соответственно, оказывая воздействие на эти процессы можно добиться обратного ремоделирования сердца, снизив ее выраженность.

Читайте также:  Удаление полипа в матке – методы удаления, реабилитация и последствия операции

Параллельно изучению и развитию консервативной терапии ХСН, не малых результатов добились кардиологи с помощью электрофизиологических методов лечения, ассортимент которых, на сегодняшний день, сводится  к трем процедурам.

Первое – это постановка (имплантация) обычных электрокардиостимуляторов (ЭКС), что актуально для пациентов с синдромом слабости синусового узла (СССУ) и предсердно-желудочковыми блокадами. Кроме коррекции ритма сердца, это позволяет более эффективно и безопасно проводить медикаментозную терапию ХСН.

При этом оптимальным является использование ЭКС не с фиксированной, а с адаптируемой частотой стимуляции, и прежде всего – двухкамерных. Однако длительная стимуляция правого желудочка сама по себе является причиной асинхронии сокращения  желудочков и чревата усугублением течения ХСН.

Поэтому предпочтительнее имплантировать желудочковый электрод с активной фиксацией в средние отделы межжелудочковой перегородки (МЖП) [10-12].

Первые ЭКС работавшие в асинхронном режиме (VVO) или их стимуляции по требованию (VVI), хотя и спасали жизнь, но приводили к предсердно-желудочковой диссинхронии или к инвертированной последовательности сокращения желудочков и предсердий, что нередко приводило к развитию пейсмекерного синдрома.

Возникающий при этом ретроградный заброс крови в легочные вены сопровождался сохранением и/или прогрессированием ХСН. Использование ЭКС с электродами в правом предсердии (ПП) и ПЖ позволяет восстановить последовательность и оптимизировать  во времени сокращения предсердий и желудочков, тем самым нормализовать диастолическое наполнение ЛЖ и улучшить гемодинамику.

Тем не менее, двухкамерная стимуляция не является в полной мере сердечной ресинхронизирующей терапией (СРТ), так как, синхронизируя сокращение предсердий и желудочков сердца, она сопровождается возникновением асинхронности сокращения между желудочками и внутри желудочков.

Это связано с тем, что ПЖ начинает активироваться и сокращаться раньше левого, демонстрируя на ЭКГ картину блокады левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ).  Развитие этого направления привело к внедрению метода так называемой сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ).

Для этого используется схема трехкамерной стимуляции сердца – один электрод в правом предсердии, второй в ПЖ и третий (через коронарный синус) в ЛЖ.

Такая система позволяет установить оптимальную для каждого больного атрио-вентрикулярную задержку (паузу между навязанным сокращением предсердий и желудочков) и устранить асинхронию в работе желудочков (путем их одновременной стимуляции). Наконец, последним методом является постановка имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (КВДФ) больным ХСН и опасными для жизни желудочковыми нарушениями ритма сердца – желудочковой тахикардией или фибрилляцией желудочков сердца [13-15].

Следует отметить, что применение всех электрофизиологических методов лечения ХСН должно начинаться только на фоне максимальной активной терапии при ее недостаточной эффективности. Это не альтернатива, а дополнение к максимально активной терапии больных.

Имплантация устройств СРТ-Д рекомендуется больным, которые не только находятся на  оптимальной медикаментозной терапии по  поводу СН, но и могут иметь достаточно высокий уровень качества жизни и  ее продолжительность не менее одного года после имплантации устройств.

  • Целью данного исследования явилось изучение результатов влияния КВДФ и устройства для ресинхронизирующей терапии сердца с функцией дефибрилляции на сократительную способность миокарда в отдаленном периоде.
  • Материалы и методы
  • Клиническая характеристика пациентов

Данное исследование имеет ретроспективный характер. Основным показателем эффективности имплантированного устройства явилась сократительная способность миокарда, в частности фракция выброса ЛЖ. Отбор пациентов происходил в зависимости от типа имплантированного устройства.

  В первой группе были пациенты с КВДФ, во второй – устройствами для ресинхронизирующей терапии с функцией дефибрилляции.  В настоящее исследование вошло 24 пациента. 17 пациентов  (70,1%)  мужского пола и  7 (29,9%) женского пола, которым были выполнены операции по имплантации КВДФ. Более подробная характеристика приведена в таблице №1.

Средний возраст составил 53,4 ±15,3 года. Функциональный класс по NYHA в первой группе в среднем составлял 2,09 ± 0,3, во второй – 2,7±0,5.

У семнадцати пациентов (70,8%) имела место пароксизмальная форма желудочковой тахикардии (ЖТ), документированные на ЭКГ либо индуцированные во время электрофизиологического исследования сердца (ЭФИ), у девяти пациентов (37,5%) отмечалась ишемическая болезнь сердца (ИБС).

Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) в стадии декомпенсации, с расширением камер сердца и снижением ФВ ЛЖ, на фоне оптимальной медикаментозной терапии вявлена у 6 пациентов (25%). У 1 пациента (4,2%) диагноз аномалия Эбштейна, после репротезирования трикуспидального клапана (ТК) биологическим протезом.

У него в послеоперационном периоде отмечалась полная атриовентрикулярная блокада с пароксизмами ЖТ, что потребовало имплантации КВДФ.

У 7 пациентов (29,2%) — в анамнезе острый инфаркт миокарда (ОИМ), 6-ти (25%) — выполнена операция аортокоронарного шунтирования (АКШ), в двух  случаях, из них в сочетании с геометрической реконструкцией левого желудочка по поводу аневризмы ЛЖ. Трем пациентам (12,6%) выполнено стентирование коронарных артерий,  2 (8,4%) из которых ранее выполнена АКШ. Одному пациенту (4,2%) была выполнена радиочастотная аблация (РЧА) правого перешейка сердца по поводу трепетания предсердий. Артериальная гипертензия сопутствовала в тринадцати случаях, преимущественно в группе с СРТ-Д. Тринадцати   пациентам (41,7%) после имплантации КВДФ, была произведена его замена в связи с истощением батареи.

Предоперационная подготовка

В предоперационном периоде все пациенты проходили стандартное клинико-диагностическое обследование, включающее лабораторную диагностику анализов крови, электрокардиографическое исследование (ЭКГ), эхокардиографическое исследование сердца (ЭхоКГ), рентгенологическое исследование органов грудной клетки,  суточное мониторирование ЭКГ. Пациентам, у которых в диагнозе фигурировала желудочковая тахикардия, выполнялось ЭФИ по утвержденному протоколу, для выявления и устранения эктопического очага, вызывающего пароксизм, а также других потенциально возможных нарушений ритма. Решение об имплантации КВДФ принималось при невозможности определения эктопического очага, либо его устранения. Пациентам, которым планировалась имплантация устройства СРТ, выполнялась  ЭхоКГ с тканевой допплерографией для определения диссинхрони, также по утвержденному протоколу. Пациенты, получающие антиагрегантную терапию, переводились на гепарин за 10 дней, с отменой аспирина и контролем показателей агрегации тромбоцитов.  За сутки до операции гепарин отменялся. За 30 минут до доставки пациента в рентгеноперационную, выполнялась премедикационная инъекция (раствор 1мл 2% промедола и 2мл 0,5% реланиума), а также антибиотикопрофилактика.

Ведение и наблюдение в послеоперационном периоде

После перевода в палату, пациенту прописывался постельный режим на сутки с грузом в области имплантации устройства, с целью гемостаза. Пациенты были подключены к непрерывному мониторингу ЭКГ и АД.

На вторые сутки проводилась плановая активизация, выполнялся контроль общего анализа крови, а также рентгенологическое исследование, с целью исключения пневмоторакса и дислокации электродов.

В послеоперационном периоде все пациенты получали плановую антибиотикотерапию в течение трех суток, с последующей отменой и переводом на нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Пациенты с ИБС получали стандартную терапию, включающую ß-блокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты Са, мочегонные препараты.

Назначение дезагрегантной терапии осуществлялось в зависимости от процесса заживления послеоперационной раны.

Пациенты с пароксизмальной ЖТ, получали соответствующую антиаритмическую терапию, направленную на стабилизацию миокарда,  снижение частоты желудочковых аритмий и срабатывания КВДФ, что, напрямую, отражается на качестве жизни пациента, а также снижает расход заряда батареи, отсрочивая ее истощение.

Пациенты с ДКМП получали терапию, соответствующую таковой при ХСН. Выписка производилась на 5-7 сутки после операции при отсутствии каких-либо осложнений, после контрольной проверки параметров имплантированного устройства (КВДФ или СРТД) и электродов, что выполнялось под контролем ЭхоКГ для подбора оптимальных параметров функционирования последних. Перед выпиской все пациенты также проходили полный клинико-диагностический контроль,  включающий лабораторные анализы крови, ЭКГ, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, ХМ ЭКГ и трансторакальное ЭхоКГ.

Результаты

Для статистических расчетов применялись следующие программные пакеты: «Excel MS Office- Professional» и «Statistica 8.0». Сравнение зависимых переменных выполнялось при помощи критерия парных сравнений Вилкоксона. Сравнение групп проводилось с использованием t-критерия Стьдента или U-критерия Манна-Уитни. Надежность используемых статистических оценок принималась не менее 95%.

Госпитальная летальность отсутствовала. Общее время наблюдения в среднем составило 2,9±1,2 лет, у  одиннадцати пациентов (45,6%) продолжительность наблюдения была равна 3,7±0,9 лет.  Результаты обследования по данным ЭхоКГ до операции и после наблюдения представлены в таблице 2.

Средние значения ФВ ЛЖ в общей группе до операции составили 46,5 ±16,4%, в группе с КВДФ 58,7±14,8%, а с СРТД 35,3±7,2%. После наблюдения (период 34,8 мес.) ФВ ЛЖ в группе с КВДФ  практически не изменилась. В группе с СРТД увеличилась до 42,1±9,6% (p=0,0341). Аналогичная тенденция прослеживается в остальных показателях.

КДО ЛЖ до операции в общей группе составлял 220,9 ±97,0 мл, после 156,8 ±78 мл, в группе с КВДФ  146,8 ±57,8 мл до операции и  133,7±45,4 мл после операции, в группе же с устройствами СРТД КДО ЛЖ  до операции составлял 276,4±83мл и  187,6±102,5 мл после операции.

КДР ЛЖ до операции в общей группе составлял 5,9±1,2см, после 5,9±1,2см, в группе с КВДФ  5,3 ±0,8см до операции и 5,3 ±0,8см после операции, в группе же с устройствами СРТ  КДР ЛЖ  до операции составлял 7,1±1,0см  и  6,7±1,0см после операции.

КСР ЛЖ до операции в общей группе составлял 4,7±1,5см, после 4,3±1,2см, в группе с КВДФ  3,6±1,1см до операции и 3,7±0,9см после операции, в группе же с устройствами СРТ  КСР ЛЖ  до операции составлял 5,8 ±0,9см  и  5,2±1,0см после операции. Что указывает на процесс обратного ремоделирования сердца.

За время пребывания в стационаре в послеоперационном периоде осложнения развились у трех больных, среди которых одно нагноение ложа КВДФ, с последующей эксплантацией устройства и  имплантацией нового КВДФ с контралатеральной стороны, с благоприятным исходом. Также выявлено два случая дислокации электрода. Этим пациентам была выполнена репозиция электрода в условиях рентгеноперационной, также с благоприятным исходом.

Обсуждение

В настоящем исследовании представлены результаты имплантации КВДФ и ресинхронизирующих устройств с функцией дефибрилляции пациентам с ХСН, с низкой ФВ ЛЖ, а также с жизнеугрожающими нарушениями ритма сердца.

Анализируя эти данные можно утверждать, что  синхронное сокращение желудочков сердца, как результат ресинхронизирующей терапии, приводит к обратному ремоделированию сердца, уменьшая объемы и размеры камер сердца, что благотворно влияет на выживаемость и качество жизни пациентов в ближайшем и отдаленном периоде.

Ресинхронизирующая терапия является современным эффективным и безопасным методом лечения пациентов с сердечной недостаточностью, причем как в случае с исходно низкой фракцией выброса левого желудочка, которым проводится операция на сердце в условиях искусственного кровообращения, с применением временной бивентрикулярной стимуляции, так и при  лечении ХСН с имплантацией устройств для постоянной ресинхронизирующей терапии.

Высокая эффективность КВДФ в первичной и вторичной профилактике внезапной сердечной смерти у пациентов высокой группы риска была убедительно продемонстрирована в исследованиях AVID, MADIT I, MADIT II. Кардиомиопатия, постинфарктный кардиосклероз, ФВ менее 35%, а также аритмии сердца, угрожающие жизни, являются показанием к имплантации ресинхронизирующего устройства с функцией дефибрилляции.  

В 2011 году опубликованы результаты мета-анализа «Сердечная ресинхронизирующая терапия у пациентов с умеренно-выраженной сердечной недостаточностью». Цель мета-анализа заключалась в оценке преимуществ и недостатков ресинхронизирующей терапии у пациентов с тяжелой и слабо выраженной СН.

Мета-анализ  включал такие исследования как: B-LEFT HF, BELIEVE, CARE-HF, COMBAT, COMPANION, DECREASE-HF, HOBIPACE, MADIT-CRT, MIRACLE, MIRACLE ICD и др, общей сложностью 25 исследований и более 9 тысяч пациентов,  по результатам которого выявлено, что имплантация устройств для ресинхронизирующей терапии имеет положительные результаты у пациентов с сниженной ФВ ЛЖ, симптомами сердечной недостаточности, удлиненным интервалом QRS, не зависимо от функционального класса по NYHA [16].  

  1. Выводы
  2. Имплантация устройств СРТ с функцией дефибрилляции улучшает фракцию выброса левого желудочка приводит к обратному ремоделированию сердца, с уменьшением объемов и размеров его камер, а также снижает риск развития внезапной сердечной смерти.
  3. ИКВДФ не влияют на фракцию выброса левого желудочка, однако снижают риск ВСС, тем самым улучшая выживаемость среди пациентов с жизнеугрожающими аритмиями.

Источник: https://medconfer.com/node/3889

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector