Позвонки – это кости позвоночника, соединенные сочленениями, которые не только защищают спинной мозг, но и обеспечивают осевую нагрузку и поддержку конечностей. Позвоночник состоит из 33 позвонков. При переломе любого из них опорная функция нарушается. Пациент ограничен в движениях и нуждается в лечении. Неправильное срастание позвонков приводит к серьезным осложнениям, вплоть до инвалидности.
Глубокое понимание строения костей и связок важно при оценке и лечении перелома позвонка. Тело позвонка образуется путем слияния соседних склеротомов. Губчатая кость заполняет центр, а затем соединяется вместе, образуя верхнюю и нижнюю концевые пластины.
Кортикальная компактная кость покрывает остальную часть губчатой кости. Концевые пластины изготовлены из утолщенной губчатой кости и отвечают за снабжение диска питательными веществами. Эти кости образуют брюшное тело, дорсальную и кортикальную дуги позвонка.
Спереди от тела позвонка находится передняя продольная связка, которая проходит от черепа вниз к крестцу и помогает ограничить растяжение.
Позади располагается задняя продольная связка, которая проходит от текториальной мембраны до крестца и помогает ограничить сгибание. Пластинки соединяются связкой и помогают сохранять вертикальное положение.
Фасеточные суставы покрыты и стабилизированы связочной капсулой, и каждое тело прикрепляется к диску сверху и снизу, что способствует распределению осевых нагрузок.
Причины переломов
Патология возникает в результате неправильной осевой нагрузки с вращательным компонентом или без него, дистракции или вывиха в условиях:
- травмы,
- остеопороза,
- инфекции,
- метастазирования,
- других заболеваний костей.
Остеопороз является наиболее распространенным фактором, провоцирующим перелом позвонка.
Однако известно также, что травмы, рак, химиотерапия, инфекции, длительное применение стероидов, гипертиреоз и лучевая терапия ослабляют кости, что может привести к компрессионным переломам.
Этиология снижения плотности костной ткани может быть связана с курением, злоупотреблением алкоголем, дефицитом витамина D, снижением уровня эстрогена, анорексией, заболеваниями почек, длительным применением кортикостероидов и других лекарств.
Травма является второй по распространенности причиной перелома позвоночника, а ДТП являются основной причиной повреждения при этом спинного мозга. На долю инфекции остеомиелита приходится менее 0,5% случаев.
Патогенез
Позвоночник действует для стабилизации трех сил: сжатия, отвлечения и скручивания. Пик плотности костной ткани приходится примерно на возраст от 18 до 25 лет. Ремоделирование кости является частью нормальной физиологической активности, при которой остеокласты с помощью факторов транскрипции разрушают костный матрикс, а остеобласты получают сигнал о восстановлении кости.
Остеопороз – это дегенеративный путь, возникающий в результате чрезмерной резорбции кости или неадекватного формирования новой кости и приводящий к снижению плотности губчатой кости, тем самым ослабляя ее архитектуру и структуру. Впоследствии быстрое увеличение ремоделирования кости увеличивает хрупкость до такой степени, что даже малое движение приводит к компрессионным переломам.
При травме костная патоморфология возникает в результате осевой нагрузки со сгибанием или без него. Компрессионный перелом затрагивает только переднюю колонну, в то время как разрывной перелом затрагивает переднюю и среднюю колонны через тело позвонка.
Инфекция и другие заболевания позвоночника вызывают эрозию тела позвонка. Позвоночник начинает разрушаться, вызывая деформацию и потенциально приводя к перелому типа сжатия/разрыва, затрагивающему переднюю и среднюю колонны.
Виды переломов позвоночника
Системы классификации были разработаны для принятия решений о лечении. Они оценивают стабильность позвоночника, неврологический дефицит, местоположение, степень повреждения костных элементов и связанных с ними связочных комплексов.
Шейный отдел позвоночника делится на верхний и нижний отделы. Остальная часть позвоночника может подразделяться на грудной, грудопоясничный и поясничный отдел позвоночника.
Диагностика
Пожилые пациенты или пациенты с риском развития остеопороза, жалующиеся на острую боль в спине, должны пройти компьютерную томографию для оценки компрессионных переломов.
Визуализация является золотым стандартом в оценке переломов позвоночника. Боковые рентгенограммы позвоночника могут быть диагностическими как для остеопороза, так и для переломов позвоночного столба. Можно провести измерения соседних тел позвонков и сравнить их с рассматриваемым сегментом.
Компьютерная томография считается лучшим методом оценки переломов позвоночника. Она может показать взаимосвязь между костными структурами и мягкими тканями и позволяет клиницисту оценить позвоночник в трех плоскостях. Аксиальная компьютерная томография позволяет четко визуализировать ножки и ретропульсию костных фрагментов в канал.
Биомаркеры могут помочь диагностировать остеопороз, но не служат диагностическим показателем компрессионных переломов.
Возможные осложнения
Одиночные остеопоротические компрессионные переломы могут привести к большему количеству переломов в дальнейшем.
Неподвижность предрасполагает пациентов к венозному тромбозу и опасным для жизни осложнениям, таким как тромбоэмболия легочной артерии.
Это также может привести к пролежням, легочным осложнениям, инфекциям мочевыводящих путей и прогрессирующему ухудшению состояния.
Кроме того, сообщалось, что минеральная плотность костной ткани снижается на 0,25–1,00% в неделю у пациентов, находящихся на постельном режиме.
Консервативные меры лечения, связанные с длительным применением НПВП, приводят к язве желудка и желудочно-кишечным кровотечениям. Употребление опиоидов может привести к изменению психического состояния и зависимости.
Нелеченные переломы позвонков могут привести к значительным кифотическим деформациям и продолжающейся дегенерации позвоночника. Боль может ограничивать подвижность и приводить к запорам, тромбозу глубоких вен, пневмонии, декондиционированию, падениям и последующим переломам.
Существуют также осложнения после кифопластики, которые включают: утечку цемента, внутридисковую экстравазацию и цементные эмболы.
Консервативные методы лечения
Целью терапии переломов позвоночника является обеспечение стабильности позвоночника и сохранение неврологических функций. Консервативное лечение острых остеопоротических компрессионных переломов с целью уменьшения боли и улучшения функционального состояния включает прием НПВП, анальгетиков и миорелаксантов, а также реабилитационные программы и постельный режим. Фиксация при компрессионных переломах часто делается для удобства пациента и вряд ли повлияет на стабильность позвоночника. Рекомендуемым подходом является лечение основного заболевания, которое приводит к перелому позвоночного столба.
Пациенты с остеомиелитом и дисцитом будут проходить от 6 до 8 недель целенаправленного внутривенного введения антибиотиков после того, как биопсия приведет к микробиологическому диагнозу.
Хирургические методы
При постоянных болях и неэффективности консервативных методов лечения необходимо хирургическое вмешательство.
Вертебропластика предполагает увеличение тела позвонка путем инъекции полиметилметакрилата. Обычно является амбулаторной процедурой, которая занимает от одного до двух часов, когда под контролем визуализации в тело позвонка вводится игла и вводится цемент.
Этот цемент быстро затвердевает и стабилизирует трещину.
Краткосрочные результаты показали, что от 75% до 100% пациентов могут получить хорошее или умеренное облегчение боли, что также повышает функциональные возможности за счет стабилизации перелома и предотвращения дальнейшего коллапса позвонков.
Кифопластика – очень похожая процедура, но в этом случае для расширения тела позвонка перед введением цемента используется баллон. Его надувают с использованием контрастного вещества, чтобы положение и объем можно было проверить с помощью рентгеноскопии. Надувание создает полость, которая впоследствии может быть заполнена ПММА или другими типами костного цемента.
Кифопластика открывает возможности для устранения деформаций позвоночника, восстановления высоты на 50-70%. Операция потенциально может предотвратить легочные и желудочно-кишечные осложнения, связанные с тяжелым кифозом.
Кифопластика наиболее успешна в восстановлении высоты тела позвонка, если она выполняется в течение 3 месяцев после возникновения перелома или появления боли.
Другие методы включают использование системы восстановления OsseoFix и внутреннего бандажа. Также доступны более инвазивные методы, такие как передняя и задняя декомпрессия и стабилизация с установкой винтов, пластин, каркасов и стержней. Однако эти процедуры являются сложными, поскольку трудно добиться адекватной фиксации в остеопоротической кости.
Первая помощь при переломах
Пациентам с подозрением на перелом позвоночника требуется полная иммобилизация и последующая госпитализация в отделение интенсивной терапии, а также возможная поддержка дыхательных путей. Повреждение спинного мозга может привести к неконтролируемой парасимпатической стимуляции, приводящей к расширению сосудов и гипотензии.
Пациенты с острой травмой как в шейном, так и в грудопоясничном отделе должны оставаться в стационаре до тех пор, пока их не вылечат.
Реабилитация
Те, кто страдает остеопоротическими переломами позвоночника, могут сосредоточиться на предотвращении новых переломов и лечении основного заболевания, что приведет к улучшению качества жизни.
Упражнения с отягощениями и укрепление мышц являются важнейшими составляющими построения крепких костей.
Выбор здоровой пищи, отказ от курения и ограниченное потребление алкоголя должны быть частью комплексного плана лечения.
Всем женщинам после 50 лет рекомендуется проходить плановое обследование на остеопороз. Скрининг включает тестирование минеральной плотности костной ткани, измерение роста, визуализацию позвоночника и проверку биохимических маркеров.
Пациенты с остеопорозом могут получать лечение современными препаратами, которые включают бисфосфонаты, кальцитонин, гормональную терапию. Пациентам следует посоветовать бросить курить, ограничить потребление алкоголя, стать физически активными, придерживаться здоровой диеты и поддерживать здоровый вес.
Почему вам стоит выбрать клинику «Чудо Доктор»?
Опытные врачи
Наши специалисты имеют практический стаж не менее 15 лет и регулярно проходят курсы повышения квалификации
Комплексное обследование
Располагаем собственной лабораторией и передовым диагностическим оборудованием для выявления заболеваний позвоночника и суставов
Терапевтическое лечение
Разрабатываем индивидуальный курс терапии для каждого пациента, предлагаем физиотерапевтические методики
Хирургическое лечение
Проводим высокотехнологичные операции на позвоночнике
Качественный сервис
Предлагаем прием без очередей, оперативную консультацию у врачей других специальностей, комфортную психологическую обстановку
Удобное расположение
Медицинский центр «Чудо Доктор» находится недалеко от станций метро «Площадь Ильича» и «Римская» в Москве
Если вам требуется консультация врача, запишитесь в клинику «Чудо Доктор» по телефону или через сайт.
Как позвоночник функционирует или анатомия позвоночного столба
Природа поразительно мудро приспособила костные элементы нашего тела для движения. Наш спинной хребет — это идеально устроенная конструкция, обеспечивающая не только прочность, но и гибкость тела.
Поскольку позвоночник должен выдерживать грузы и быть гибким одновременно, анатомия его является особенной. Он состоит из стабильных компонентов (тела позвонков) и гибких компонентов (межпозвонковые диски и позвоночные суставы). Только их комбинация обеспечивает стабильность, гибкость и хорошее распределение нагрузки.
Существуют также капсулы, связки, сухожилия, мышцы и нервы, которые соединяют отдельные позвонки и большие части позвоночника. Если на каком-то уровне позвоночника произойдут патологические изменения, то это сразу отразится на здоровье, а, значит, и жизни человека.
Причем нарушения могут быть вызваны всевозможными причинами – возрастом, болезнью, избыточным весом, отсутствием физических упражнений, чрезмерным увлечением спортом или элементарной усталостью.
В этой статье мы остановимся на строении позвоночника, его функциях и других характеристиках, чтобы было легче понять, как сохранить здоровье главного остова тела и (или) избавиться от недуга.
Многофункциональность позвоночника
Хребет — это биологический механизм, который двигается, защищает и является опорой. Он состоит из цепочки позвонков и выполняет важные функции. Рассмотрим их.
Главная ось тела — это остов и его твердая опора. Он принимает на себя две трети общего веса и объединяет весь скелет человека в одно целое.
Форма позвоночника позволяет человеку стоять, ходить, сохраняя баланс, наклоняться и выдерживать серьезные нагрузки.
Внутри сквозного отверстия позвоночной трубки находится спинной мозг, благодаря которому многочисленные функции организма выполняются автоматически. Это уязвимое образование надежно спрятано под сильными мышцами, крепкими связками и хрящами позвонков. Его поражение возможно только при травме сегментов позвоночника.
Позвоночник смягчает нагрузки, он пружинит разнообразные сотрясения благодаря соединительным хрящевым дискам, крепким связкам и мышцам. В результате спинной мозг защищен от повреждений при толчках, резких движениях и даже элементарной ходьбе.
Общая анатомия главного остова тела
Позвоночник состоит из цепочки соединенных между собой отдельных косточек, похожих на кольца с толстыми стенками, — позвонков.
Он имеет форму наложенного «двойного S»: в шейном и поясничном отделах он изогнут вперед (лордоз) в грудной клетке и в области кросс-копчика назад (кифоз).
Такая форма обеспечивает гибкость хребта, смягчает толчки во время интенсивного двигательной активности.
Немного о позвонках
Опорный стержень колонны состоит из 24 позвонков, которые несут разную функциональную нагрузку и назначение в зависимости от отдела, в котором расположены. Так, шейные позвонки наиболее мобильные, поэтому небольшие, а поясничные — массивные, так как выдерживают большую тяжесть.
Тела позвонков «смотрят» вперед, в то время как позвоночные арки направлены назад. Позвонки лежат наклонно-горизонтально один над другим и образуют футляр, в котором находится спинной мозг и его нервные корни. Крестец и копчик состоят из сплавленных позвонков.
Связки
Связочный аппарат стабилизирует позвоночник в продольной оси, также при наклоне вперед и назад.
Мышцы
Позвоночный столб окружает мышечный каркас. Он удерживает и растягивает позвоночник, поворачивают его в определенной степени или сгибает его вперед, назад и вбок.
Области позвоночника
В позвоночном столбе выделяются пять отделов, каждый из них имеет специфические черты.
Верхний отдел – наиболее важный, так как он расположен ближе всего к головному мозгу и снабжает его кровью. Первый позвонок крепится к основанию черепа. Он называется атлантом, хоть достаточно миниатюрен, весит не больше 30 г, так как состоит только из двух дуг без тела.
При травме шейного отдела может быть летальный исход. Благодаря шейным позвонкам человек может поворачивать голову на 180 градусов, наклонять ее, двигать шеей.
При поражении этого отдела могут появляться головные боли, нарушение зрения, может страдать вестибулярный аппарат, человек теряет чувство равновесия и баланса, происходит дезориентация.
Грудной отдел выгнут С-образно выпуклостью назад. Этот отдел не столь мобилен, как вышеописанный. К специальным ямкам поперечных отростков прикреплены ребра, которые защищают важные органы человека – сердце и легкие. Позвонки становятся более широкими, ведь нагрузка на них увеличивается.
Позвонки этого отдела испытывают мощные нагрузки – они амортизируют всё тело при движении. Именно этот отдел наиболее подвержен травмам и грыжеобразованию, особенно они возникают при подъеме неадекватных грузов, при неправильном выполнении физических упражнений. Поясничные позвонки самые объемные.
- Соединение крестца и копчика.
Крестцово-подвздошное соединение относится к группе так называемых плотных суставов. Во время движения он передает силу от позвоночника через таз в ноги и находится под сильным напряжением. Кость крестца образована 5 позвонками, которые срастаются к 23-25 годам, она имеет треугольной форму.
Копчик представляет собой рудимент, он помогает женщинам во время родов. У рожающих кости копчика могут слегка расходиться, обеспечивая возможность прохождения новорожденного через родовые пути. Копчик помогает позвоночнику справляться с нагрузкой на него во время сидения.
Через отверстия нижней части позвоночного столба происходит иннервация органов малого таза и нижних конечностей.
Двигательный сегмент позвоночника
Центральные функциональные элементы позвоночника суммируются под термином «сегмент движения» Такой сегмент состоит из двух позвоночных суставов на одной высоте, межпозвонкового диска и связанных с ним мышц и связок.
Каждый анатомический сегмент ответственен за определенную функцию.
Если сегмент движения не работает должным образом, он немедленно воздействует на следующий сегмент и, наконец, на всю структуру: В итоге при патологии крестцового сегмента боли могут ощущаться в области шеи или в середине спины.
В то же время, конечно, сигналы боли также достигают мозга. В общем, повреждение одного места приводит к широкому разнообразию мест болевого синдрома и характера боли.
Спинной мозг
В позвоночном канале проходит чувствительный спинной мозг, окруженный охраняющими его оболочками. Сам он надежно защищен, но нервные волокна, которые выходят в отверстия позвонков уязвимы. При смещении позвонков, в результате болезней они деформируются, воспаляются и импульсопередача меняется, то есть слаженная работа организма нарушается.
Строение позвоночника и слаженная работа всех органов
В этой статье мы только поверхностно рассказали о строении позвоночника. Но даже благодаря этой информации становится понятным, как важно уделять остову скелета должное внимание. Гиподинамия нарушает баланс мышц спины. В этом случае травма может возникнуть даже при небольшом напряжении.
Как и любой орган, позвоночник с годами стареет. Его компенсаторные возможности уменьшаются, а кости становятся хрупкими. Патологические процессы могут происходить и в диске, из-за чего появляются разнообразные болезни. Наиболее распространенные из них – межпозвоночные грыжи, анкилозирующий спондилит, остеохондроз.
Позвоночник связан с каждым органом нервными окончаниями, поэтому при его поражении будут страдать и внутренние органы. Стоит хотя бы одному звену из этой совершенной системы выйти из строя – начинаются проблемы.
Для того, чтобы сохранить здоровый позвоночник каждый человек должен двигаться. Причем, чем больше упражнений и чем они разнообразнее, тем лучше. Возможности для физической активности многообразны.
Правильный вид спорта можно найти для каждого человека.
Для поддержания здоровья позвоночника необходимо заботиться об осанке с детского возраста, регулярно заниматься физкультурой, избегать поднятия тяжестей и следить за весом. Формирование правильной осанки – это залог высокого уровня физического и психического здоровья. От того, в каком состоянии находится главный стержень тела, зависит жизнеспособность и активность человека.
Установка импланта позвоночника бесплатно по полису ОМС
Жизнь – это движение. Но что, если травмы или возрастные изменения в позвоночнике мешают тому самому естественному движению: спина болит, а руки и ноги теряют чувствительность? Один из выходов — имплант, который заменяет поврежденный сегмент позвоночника, восстанавливая его биомеханику.
О технологии рассказывает Александр Алексеевич Завьялов, заведующий нейрохирургическим отделением ГКБ им. В.В. Вересаева.
Какие проблемы вызывают боль в спине?
Причин возникновения болей в спине множество. Болевой синдром, связанный с дегенеративными заболеваниями позвоночника, — одна из основных причин временной нетрудоспособности среди наиболее активной части взрослого населения.
Дегенеративные изменения в межпозвонковых дисках, потеря их амортизирующих свойств лежат в основе механизма развития остеохондроза. А далее возможны различные варианты, которые приводят к сдавлению нервных корешков, а именно: разрыв диска и образование грыжи, сужение позвоночного канала (стеноз), разрастание остеофитов.
При травмах или онкологии механизм иной, но в итоге он также приводит к компрессии невральных структур. Во многих случаях единственный путь решения проблемы — оперативное лечение. При этом достаточно часто проводится операция на позвоночнике с установкой спинальных имплантов.
Как работают спинальные импланты?
Имплант представляет собой конструкциюю, которая заменяет поврежденные структуры позвоночника и позволяет восстановить его функцию на конкретном участке: двигательную, рессорную, опорную или защитную.
Все импланты позвоночника можно разделить на две основные группы: жесткие (жестко фиксируют поврежденный сегмент) и динамические (сохраняют подвижность в позвоночнике). Иногда используются гибридные модификации.
Решение об установке той или иной металлоконструкции принимается в каждом случае индивидуально в зависимости от задачи.
Всемирная организация здравоохранения назвала боль в спине одним из главных страданий человечества. К 50 годам заболеваниями позвоночника страдает около 80% мужчин и 60% женщин.
При каких заболеваниях необходима установка импланта?
- При дегенеративных заболеваниях позвоночника (стенозы, листезы, некоторые виды грыж межпозвонковых дисков). Это группа заболеваний, которые мы приобретаем с годами, либо наследственные. Вопреки распространенному мнению, эти патологии встречаются не только у возрастных пациентов, но часто и у лиц работоспособного возраста.
- При травмах позвоночника, компрессионных переломах. Они приводят к сдавлению нервных корешков, сужению позвоночного канала и очень часто становятся причиной инвалидизации и грубого неврологического дефицита.
- При нейроонкологических заболеваниях, которые ведут к сдавлению нервных корешков, либо разрушению тел позвонков.
Как проходит операция по установке импланта позвоночника?
Операции предшествует тщательная подготовка, в ходе которой врач определяет объем хирургического вмешательства и подходящий вид импланта. Пациенту нужно выполнить ряд исследований (МРТ, функциональные пробы — важны для понимания, как ведет себя позвоночник в движении), пройти неврологический осмотр.
После консультации начинается предоперационная подготовка. Важно не только определить подходящий тип импланта, но и снять корректные «мерки». На основании данных нейровизуализации проводятся точные расчеты: под каким углом, какого размера ту или иную конструкцию надо установить.
Сама операция, как правило, состоит из двух этапов. Сначала проводится декомпрессия нервных корешков спинного мозга и устранение причины компрессии. Затем — индивидуальный интраоперационный подбор и непосредственно установка импланта, подобранного в зависимости от лордозного угла, размера и других анатомических особенностей.
Оперативные вмешательства на позвоночнике — высокотехнологичные, проводятся с использованием передовых технологий, современного оборудования: интраоперационного микроскопа, системы нейронавигации и специального микрохирургического инструментария.
Как быстро проходит восстановление после установки импланта позвоночника?
Большинство современных имплантов устанавливается малоинвазивными методиками (их существует множество: техника чрескожной установки винтов; телескопические импланты, которые раздвигаются непосредственно на операционном столе; самофиксирующиеся и пр.), при этом минимизация интраоперационной травмы позволяет активизировать пациента уже на следующие сутки после операции.
Мультидисциплинарный подход, подключение специалистов ЛФК, физиотерапия — все это способствует более быстрому и эффективному восстановлению пациента и сокращает время госпитализации.
Конечно, бывают больные, которые восстанавливаются дольше. Например, если позвоночник пострадал в результате травмы или человек длительное время воздерживался от операции. За счет сильной компрессии корешков спинного мозга у таких людей нарастает стойкий неврологический дефицит, и восстановление идет тяжелее.
5 мифов об имплантах позвоночника
- 1. Я буду «светиться» в рамках металлоискателей
- Все импланты изготавливаются из медицинского титана, керамики, биополимеров, которые, в свою очередь, являются парамагнетиками и не проявляются в рамках металлоискателя.
- 2. Больше никогда не смогу сделать МРТ
- Современные спинальные импланты не подвержены воздействию магнитного поля и не могут нанести вред вашему здоровью, поэтому можно делать МРТ-обследование любой части тела.
- 3. Имплант может не прижиться и придется его менять/удалять
- Современные импланты биосовместимы и крайне редко отторгаются организмом из-за индивидуальной реакции. Все системы стабилизации для позвоночника имеют пожизненный срок гарантии и не требуют переустановки и удаления.
- 4. Я не смогу заниматься спортом
- Задача нейрохирурга, который подбирает тот или иной имплант, в полной мере восстановить биомеханику поврежденного сегмента позвоночника или, наоборот, его зафиксировать, чтобы пациент в дальнейшем вел активный образ жизни.
- 5. После операции я стану хромым или меня парализует
- Напротив, чем дольше человек оттягивает лечение, тем больше нарастает необратимый неврологический дефицит. Оперативные вмешательства на позвоночнике выполняются только в тех случаях, когда консервативная терапия неэффективна.
На риск развития заболеваний позвоночника влияют избыточный вес, наследственность, сидячий образ жизни, курение, неправильное питание и, конечно, неконтролируемые чрезмерные нагрузки на позвоночник.
Поэтому необходимо стремиться к адекватной нагрузке на позвоночник, укреплять мышцы спины, плавать, контролировать вес и вести здоровый подвижный образ жизни. Не запускать проблемы со спиной и вовремя обращаться к врачу.
Каждый год в ГКБ им. В.В. Вересаева проводится больше 700 операций на спине. Пройти высокотехнологичное лечение можно бесплатно по полису ОМС, причем неважно, жителем какого региона нашей страны вы являетесь.
| Всю необходимую информацию о плановой госпитализации в одну из московских больниц с подобным диагнозом можно узнать, обратившись на горячую линию проекта «Москва – столица здоровья» по телефону +7 (495) 587-70-88 или оставив заявку на сайте мсз.рф. Услуги проекта по информированию граждан, как и медицинская помощь пациентам в больнице предоставляются бесплатно. | ОСТАВИТЬ ЗАЯВКУ |
Источник: информационный проект «Москва — столица здоровья»
Загрузка...
