Все причины и факторы риска плеврита – виды плевритов и их симптомы

Плевриты – это общее название для заболеваний, при которых происходит воспаление серозной оболочки вокруг лёгких – плевры.

 Недуг обычно развивается на фоне уже существующих болезней и может сопровождаться образованием выпота на поверхности оболочки (экссудативный плеврит) или фибрина (сухой плеврит).

Эта проблема считается одной из самых частых лёгочных патологий (300–320 случаев на 100 тысяч населения), а прогноз при лечении целиком зависит от тяжести первичного заболевания и стадии воспаления.

Описание заболевания

Что такое плевра? Это двухслойная серозная оболочка вокруг лёгких, состоящая из двух так называемых листков – внутреннего висцерального и наружного париетального.

Висцеральная плевра непосредственно застилает лёгкое, его сосуды, нервы и бронхи и отделяет органы друг от друга.

Париетальная оболочка покрывает внутренние стенки грудной полости и отвечает за то, чтобы при дыхании между листками лёгкого не возникало трения.

В здоровом состоянии между двумя плевральными слоями есть небольшое пространство, наполненное серозной жидкостью – не более 25 мл. Жидкость появляется в результате фильтрации плазмы крови через сосуды в верхней лёгочной части. Под действием каких-либо инфекций, тяжёлых заболеваний или травм она стремительно накапливается в плевральной полости, и в результате развивается плеврит лёгких.

Если сосуды работают нормально, лишняя жидкость всасывается назад, и на листках плевры оседает белок фибрин. В этом случае говорят о сухом, или фибринозном плеврите. Если сосуды не справляются со своей функцией, в полости формируется выпот (кровь, лимфа, гной) – так называемый выпотной, или экссудативный плеврит. Нередко у человека сухой плеврит впоследствии переходит в выпотной.

Вторичные плевриты диагностируются у 5–10% пациентов терапевтических отделений. Считается, что этой патологии одинаково подвержены и мужчины, и женщины, но статистика чаще отмечает поражение плевры у взрослых и пожилых мужчин.

Причины

Плевриты очень редко возникают как самостоятельный недуг, обычно они фиксируются на фоне других патологий инфекционной и неинфекционной природы. В соответствии с этим все разновидности болезни (и фибринозные плевриты, и выпотные) по причинам появления делят на 2 крупные группы.

Инфекционные причины

Инфекционное поражение плевры чаще всего служит причиной воспаления и формирования гнойного экссудата между плевральными листками. Возбудитель попадает внутрь несколькими путями: в результате непосредственного контакта с очагом инфекции (обычно в лёгком), через лимфу или кровь, а также из-за прямого контакта со средой (травмы, проникающие ранения, неудачные операции).

Причины инфекционных заболеваний плевры – это:

  • Туберкулёзная палочка (туберкулёзный плеврит диагностируют у 20% пациентов);
  • Бактерии (стафилококки, пневмококки и др.);
  • Простейшие и паразиты (амёбы, эхинококки);
  • Грибковые поражения (кандидоз, бластомикоз);
  • Сифилис, бруцеллез, тиф и др.;
  • Заражения после травм и проникающих ранений.

Все причины и факторы риска плеврита – виды плевритов и их симптомы

Туберкулёзная палочка

Неинфекционные причины

Плевриты неинфекционного характера могут возникать из-за системных заболеваний, хронических патологий, опухолей и др. Самые популярные причины таких недугов – это:

  • Злокачественные образования в плевре или метастазы из других органов;
  • Патологии соединительной ткани (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, васкулиты и др.);
  • Инфаркт миокарда и лёгочная эмболия (инфаркт лёгкого);
  • Хроническая почечная недостаточность;
  • Другие заболевания (панкреатит, лейкоз, геморрагический диатез и т. д.).

При формировании опухоли повреждается плевра и увеличивается образование выпота. В итоге начинают развиваться плевриты выпотные.

После лёгочной эмболии воспаление перекидывается на плевральную оболочку, при инфаркте миокарда недуг формируется на фоне ослабленного иммунитета. При системных патологиях (васкулиты, волчанка) плевриты развиваются из-за поражения сосудов; почечная недостаточность становится причиной воздействия на серозную оболочку уремических токсинов.

Разновидности

Современной медицине известны плевриты разнообразных видов и форм, и существует несколько классификаций этой патологии. Но в российской практике традиционно используют классификационную схему профессора Н.В Путова. В соответствии с ней различают следующие разновидности плевральных патологий.

По этиологии:

  • Инфекционные (стафилококковый, туберкулёзный плеврит и др.);
  • Неинфекционные (с указанием болезни, ставшей причиной);
  • Неясной этиологии (идиопатические).

По наличию выпота и его характеру:

  • Экссудативный плеврит (с серозным экссудатом, серозно-фибринозным, холестериновым, гнилостным и др., а также гнойный плеврит);
  • Сухой плеврит (в том числе адгезивный плеврит, при котором фиксируются спайки между плевральными листками).

По течению воспаления:

  • Острые плевриты;
  • Подострые;
  • Хронические.

По локализации выпота (степени поражения плевры):

  • Диффузный (тотальное воспаление);
  • Осумкованный плеврит, или отграниченный (диафрагмальный, пристеночный, междолевой и т. д.).

Также различают виды заболевания по масштабу распространения: одностороннее (лево- и правостороннее) или двустороннее воспаление плевральной оболочки.

Симптоматика

Традиционно воспаление серозной оболочки у взрослых и детей начинается с развития фибринозного плеврита.

Обычно такая форма заболевания длится 7–20 дней, а затем, если не наступило выздоровление, перерастает в выпотную или хроническую.

Запущенные формы плеврального воспаления могут также вызвать опасные последствия – резкое снижение иммунитета, спайки плевры, эмпиему (большое скопление гноя), поражение почек и даже летальный исход.

Одна из самых опасных форм, которая чаще всего провоцирует осложнения, — осумкованный выпотной плеврит, переходная стадия между острым и хроническим воспалением.

Симптомы сухого (фибринозного) воспаления

Все причины и факторы риска плеврита – виды плевритов и их симптомы

Сухой плеврит

При сухом плеврите недуг начинается остро и внезапно. Первые симптомы плеврита – это:

  • Резкие боли в груди (на той стороне, где развивается воспаление);
  • При кашле, чихании и наклоне туловища болевые ощущения возрастают;
  • На сильном вдохе может начаться сухой кашель;
  • Температура при фибринозном плеврите нормальная, если увеличивается, то не выше 38–38,5ºС;
  • Появляются слабость, недомогание, приступы головной боли.
  • Пациента мучают ломота в суставах, непостоянные мышечные боли.

Один из основных диагностических симптомов фибринозного плеврита – аускультативные (шумовые) признаки. При прослушивании заметен шум трения плевральных листков друг о друга (за счёт фибринозных отложений) или хрипы.

Сухой плеврит разных видов имеет свои специфические проявления. Чаще всего диагностируется пристеночная форма воспаления, основные симптомы – боли в груди, при кашле и чихании всегда усиливаются.

При диафрагмальном воспалении боль может отдавать в плечо, переднюю часть брюшины; чувствуется дискомфорт при глотании и икоте. Верхушечный сухой плеврит можно распознать по боли в плечах и лопатках, а также в руке, по ходу нервных окончаний. Сухой плеврит в такой форме обычно развивается при туберкулёзе и способен впоследствии перейти в осумкованный плеврит.

Симптомы выпотного (экссудативного) воспаления

Все причины и факторы риска плеврита – виды плевритов и их симптомы

Выпотной плеврит

В отличие от сухой формы заболевания симптомы выпотного воспаления плевры практически одинаковы при различных видах и локализации выпотной жидкости. Обычно экссудативный плеврит начинается с фибринозной стадии, но вскоре болезненность и дискомфорт в грудной клетке сглаживаются из-за того, что висцеральный и париетальный листки разъединяются жидкостью и перестают соприкасаться.

Иногда такая форма недуга развивается без традиционной сухой стадии. В такой ситуации пациент несколько дней не чувствует никакого дискомфорта в груди, и лишь затем появляются характерные признаки: лихорадка, слабость, тяжесть в груди, одышка и др.

Основные внешние проявления плеврита экссудативного – это:

  • Лихорадка (температура доходит до 39–40ºС);
  • Одышка, частое и поверхностное дыхание;
  • Лицо и шея отекают, окрашиваются в синий цвет, набухают вены на шее;
  • Грудная клетка в месте поражения увеличивается, межрёберные промежутки могут выпирать или сглаживаться;
  • Нижняя складка кожи на больной стороне груди заметно отекает;
  • Больные лежат на здоровом боку, избегая лишних движений;
  • В отдельных случаях – кровохаркание.

Симптомы гнойного воспаления

Все причины и факторы риска плеврита – виды плевритов и их симптомы

Гнойный плеврит

Гнойный плеврит встречается довольно редко, но является одной из самых тяжёлых форм этого недуга, которая влечёт за собой серьёзные последствия. Половина всех осложнений такого воспаления заканчивается летальным исходом. Особенно опасно это заболевание для маленьких детей на первом году жизни и пожилых больных. Развивается гнойная разновидность обычно на фоне пневмонии или абсцесса лёгкого.

Симптомы этой патологии различаются в зависимости от возраста: у юных пациентов болезнь может маскироваться под пупочный сепсис, стафилококковую пневмонию и др. У детей постарше признаки гнойного воспаления плевры те же, что и у взрослых.

Распознать гнойный плеврит можно по таким признакам:

  • Колющая боль в груди, которая затихает по мере наполнения плевральной полости гноем;
  • Тяжесть и резь в боку;
  • Одышка и невозможность вдохнуть полной грудью;
  • Кашель сначала сухой и редкий, затем усиливается, появляется гнойная мокрота;
  • Температура подскакивает до 39–40ºС, пульс – 120–130 ударов в минуту.

Если болезнь развивается на почве лёгочного абсцесса, то прорыв абсцесса начинается с затяжного мучительного кашля, который завершается резким и сильным болевым приступом в боку. Из-за интоксикации кожа бледнеет, покрывается холодным потом, кровяное давление падает, пациент не может полноценно дышать. Нарастает одышка.

Симптомы туберкулёзного воспаления

Все причины и факторы риска плеврита – виды плевритов и их симптомы

Туберкулёзный плеврит

Туберкулёзный плеврит – самая частая патология среди всех экссудативных форм. При туберкулёзе органов дыхания плевральное воспаление чаще диагностируют у детей и молодых лиц.

В клинической практике три основные формы плеврита туберкулёзного:

  • Аллергический туберкулёзный плеврит;
  • Перифокальное воспаление плевры;
  • Туберкулёз плевры.

Аллергическая стадия начинается с резкого повышения температуры до 38ºС и выше, наблюдаются тахикардия, одышка, боли в боку. Как только плевральная полость наполняется выпотом, эти симптомы исчезают.

Перифокальный туберкулёзный плеврит обычно возникает на фоне уже существующего туберкулеза легких и протекает длительно, с периодами ремиссии и обострения. Симптомы сухой формы туберкулёзного плеврита сглажены: боли в груди, шумы от трения плевры. При выпотной форме появляются более отчётливые признаки – лихорадка, потливость, тахикардия.

При туберкулёзе лёгких развивается классическая клиническая картина выпотного воспаления плевры: одышка, давящая боль в груди и боку, хрипы, лихорадка, выпуклость на больной стороне груди и т. д.

Диагностика

Все причины и факторы риска плеврита – виды плевритов и их симптомы

Рентгенограмма лёгких при экссудативном плеврите

Чтобы поставить правильный диагноз и подобрать соответствующее лечение плеврита, важно определить причину воспаления и формирования экссудата (при выпотных формах).

Диагностика этой патологии включает следующие методы:

  • Беседа с больным и внешний осмотр;
  • Клиническое обследование (прослушивание шумов в груди, пальпация и перкуссия – выстукивание области плеврального выпота);
  • Рентген лёгких;
  • Анализ крови и плеврального экссудата (пункция);
  • Микробиологическое исследование плеврального выпота.

Самый эффективный метод диагностики плевральной патологии на сегодняшний день – это рентген. Рентгенограмма позволяет выявить признаки воспаления, объём и локализацию экссудата, а также некоторые причины заболевания – туберкулёз, воспаление лёгких, опухоли и др.

Лечение

Все причины и факторы риска плеврита – виды плевритов и их симптомы

Лечение плеврита

При диагностике плеврита лечение преследует две важнейшие цели – ликвидировать симптомы и устранить причину воспаления.

Как лечить плеврит, в стационаре или в домашних условиях? Сухие формы заболевания у взрослых возможно лечить амбулаторно, при экссудативных формах необходима обязательная госпитализация.

 Туберкулёзный плеврит лечат в туберкулёзных диспансерах, гнойный – в хирургических отделениях.

Лечение плеврита проводят с помощью медикаментов в зависимости от разновидности:

  • Антибиотики (для инфекционных форм);
  • Нестероидные противовоспалительные средства и обезболивающие;
  • Глюкокортикостероиды и иммуностимуляторы;
  • Мочегонные и противокашлевые препараты;
  • Сердечно-сосудистые средства.

Комплексное лечение плеврита включает в себя также физиотерапевтические процедуры, приём поливитаминов, щадящую диету. Хирургическое удаление экссудата из плевральной полости показано в следующих случаях: когда жидкости слишком много и выпот доходит до второго ребра или же жидкость начинает сдавливать соседние органы, а также когда существует угроза развития гнойной эмпиемы.

Читайте также:  Грыжи у детей - лечение грыж у детей и возможные последствия

После успешного выздоровления пациенты, перенёсшие плевриты, находятся на диспансерном учёте ещё 2–3 года.

Профилактика

Все причины и факторы риска плеврита – виды плевритов и их симптомы

Дыхательная гимнастика способствует профилактике плевритов

Профилактика плевритов – это предупреждение и своевременная диагностика заболеваний, которые способны спровоцировать развитие воспаления плевральных листков.

Для этого необходимо соблюдать несложные рекомендации:

  • Укреплять иммунитет: регулярно заниматься физическими упражнениями, принимать поливитамины, правильно питаться;
  • Тренировать дыхательную систему: простейшие дыхательные упражнения вместе с утренней зарядкой помогут избежать воспалений органов дыхания;
  • Не допускать осложнений сезонных ОРВИ;
  • При малейшем подозрении на воспаление лёгких нужно сделать рентген и начать полноценную комплексную терапию;
  • Отказаться от курения: никотин часто служит причиной туберкулёза и туберкулёзных поражений плевры.

Укрепление иммунитета, внимание к своему здоровью и своевременное обращение к врачу помогут не только уберечься от воспаления плевры, но и предотвратить такие опасные последствия, как плевральные спайки, эмпиема, плевросклероз и зарастание плевральной полости.

Источник: https://SimptoMer.ru/bolezni/organy-dykhaniya/646-plevrit-simptomy

Плеврит

Все причины и факторы риска плеврита – виды плевритов и их симптомы

Иногда плеврит является самостоятельным заболеванием, но чаще всего заболевание развивается в ответ на уже имеющиеся воспалительные процессы в легких, опухоли различной этиологии или полученные травмы. Как правило, присоединившийся плеврит усугубляет течение болезни, а значит, способствует ухудшению состояния больного. Благоприятной почвой для развития плеврита являются переохлаждение, стрессовые ситуации, переутомление, непереносимость лекарственных средств, неполноценное питание.

Независимо от того, что послужило толчком для развития плеврита, в организме человека нарушается обмен веществ и дыхательный процесс.

Формы и виды плеврита

В зависимости от наличия или отсутствия жидкости различают фибринозный (сухой) и выпотной (экссудативный) плеврит.

При сухом плеврите жидкость в плевре отсутствует, на её поверхности выступает фибрин. В основном, такая форма плеврита предваряет развитие экссудативного. Сухой плеврит нередко является вторичным заболеванием при многих заболеваниях нижних дыхательных путей и внутригрудных лимфатических узлов, злокачественных новообразованиях, ревматизме, коллагенозах и некоторых вирусных инфекциях.

Экссудативный плеврит характеризуется наличием жидкости в плевральной полости. По её характеру выделяют серозно-фибринозный, гнойный, геморрагический, хилезный или смешанный плеврит. Образующаяся жидкость неясного или невоспалительного происхождения называется выпотом.

Специалистами выделяется ещё одна форма заболевания, при которой в плевральной полости накапливается гнойное содержимое. В этом случае говорят о гнойном плеврите.

Нередко в тяжелых случаях или при отсутствии должного лечения одна форма болезни может сменяться другой.

В зависимости от причин, вызвавших воспаление, плеврит подразделяется на асептический (болезнь развивается в результате травмы или злокачественной опухоли легкого) и инфекционный (возбудителем являются болезнетворные микроорганизмы).

Экссудативная и гнойная формы плеврита могут осложняться пневмотораксом, при котором происходит проникновение воздуха в плевральную полость. Такое состояние требует немедленного медицинского вмешательства в условиях стационара.

Симптомы плеврита

Все причины и факторы риска плеврита – виды плевритов и их симптомы

При сухом плеврите к этим симптомам присоединяются шум трения плевры во время прослушивания фонендоскопом. При неосложненном течении болезни выздоровление наступает в среднем через 7-10 дней.

Экссудативный плеврит характеризуется появлением чувства тяжести в той половине тела, где имеется воспалительный процесс, цианозом носогубного треугольника и набуханием шейных вен. Состояние больного более тяжелое, признаки интоксикации более выражены. В зависимости от причин, вызвавших плеврит, длительность болезни составляет от одного до двух месяцев.

К вышеуказанным симптомам плеврита при гнойной форме присоединяются следующие: повышение температуры до значительных цифр, снижение аппетита, кожные покровы становятся землисто-желтого оттенка, нарастает интоксикация, отмечается неприятный запах изо рта. Лечение, так же как и последующая реабилитация, занимает длительное время.

Туберкулезный плеврит

В последнее время повысилась заболеваемость туберкулезным плевритом, который встречается во всех формах: фиброзной, экссудативной и гнойной.

Почти в половине случаев наличие сухого плеврита указывает на то, что в организме в скрытой форме протекает туберкулезный процесс. Сам по себе туберкулез плевры встречается достаточно редко, по большей части фиброзный плеврит является ответной реакцией на туберкулез лимфатических узлов или легких.

Туберкулезный плеврит, в зависимости от течения болезни и её особенностей, подразделяется на три разновидности: перифокальный, аллергический и собственно туберкулез плевры.

Перифокальная форма туберкулезного плеврита развивается над очагом поражения, когда воспалительный процесс охватывает и участок плевры. Плеврит может быть как фиброзным, так и экссудативным, количество жидкости бывает разным. Возбудители туберкулеза в выпоте при данной форме практически не высеваются. Лечение длительное, нередко возникают рецидивы.

Аллергический плеврит является ответной реакцией на размножение микобактерий туберкулеза в организме человека. Течение заболевания острое, экссудата в плевральной полости накапливается значительное количество. Рассасывание жидкости происходит в течение трех-четырех недель.

Симптомы плеврита при туберкулезном поражении похожи на те, которые появляются при воспалении плевры другой этиологии.

Лечение плеврита

Все причины и факторы риска плеврита – виды плевритов и их симптомы

Больному назначаются анальгетики, противовоспалительные препараты, антибиотики, средства для борьбы с кашлем и аллергическими проявлениями. При туберкулезных плевритах проводится специфическая терапия противотуберкулезными препаратами. При плевритах, возникших в результате опухоли легкого или внутригрудных лимфатических узлов, назначается химиотерапия. Глюкокортикостероиды используются при коллагеновых заболеваниях.

При большом количестве жидкости в плевральной полости показано проведение пункции с целью отсасывания содержимого и введения лекарственных препаратов непосредственно в полость.

В период реабилитации назначается дыхательная гимнастика, физиотерапевтическое лечение, общеукрепляющая терапия.

Профилактика плеврита

Самый главный упор в профилактике плеврита делается на закаливание, полноценное питание, ведение здорового образа жизни. Также специалисты рекомендуют своевременно обращаться за лечением при заболеваниях органов дыхания, почек, сердечно – сосудистой системы.

Видео с YouTube по теме статьи:

Источник: https://www.neboleem.net/plevrit.php

Все причины развития плеврита

Все причины и факторы риска плеврита – виды плевритов и их симптомыВоспаление серозных оболочек, покрывающих легкие и формирующих плевральную область, сопровождающееся образованием внутри нее выпота или фиброзного налета на ее поверхности, классифицируется, как плеврит. Причины плеврита разнообразны, но эта патология вторичная и возникает в результате осложнений других заболеваний, однако на определенной фазе развития клиническая симптоматика может выдвинуться на первый план, тем самым перекрывая первичную причину возникновения болезни.

Причины заболевания

Плевриты с одинаковой частотой диагностируются у женщин и мужчин, однако между причинами, лежащими в основе образования плеврального выпота, существуют различия.

Среди женщин болезнь чаще всего обусловлена системной волчанкой, раковой опухолью груди и половых органов.

У мужчин причинами развития болезни чаще всего являются ревматоидные артриты и хронический панкреатит на фоне злоупотребления алкоголем.

В зависимости от факторов, провоцирующих развитие болезни, плеврит может быть инфекционным и неинфекционным.

Причины развития инфекционного характера

Такой путь развития болезни чаще всего обусловлен образованием гнойного экссудата в пространстве между плевральными листками. При таком характере возможно несколько путей проникновения инфекционных агентов: контактирование с очагом воспаления;

  • через кровь и лимфу;
  • при операционном вмешательстве;
  • травмировании, ранении проникающего характера и т.д.

Факторы риска

К провоцирующим факторам, которые приводят к ослаблению иммунитета и увеличивают риск образования инфекционного плеврита, можно отнести:

  • общее переутомление и стрессовые ситуации;
  • недостаточная двигательная активность и переохлаждение;
  • недостаточное поступление полезных веществ, обусловленное неправильным питанием;
  • заболевания дыхательных путей (трахеиты, ларингиты, ангины, бронхиальная астма и т.д.);
  • курение и злоупотребление спиртными напитками и т.д.

Помимо этого, развитие плеврита может быть спровоцировано рядом сопутствующих заболеваний (гипотиреоз, диабет, СПИД и т.д.).

Микроорганизмы – возбудители плеврита

Возбудителями плеврита инфекционного характера являются:

  • вирусы и паразиты (эхинококк);
  • бактерии (пневмококк, стафилококк, стрептококк, риккетсии, гемофильная палочка);
  • простейшие (амебы) и грибки (бластомикозы, Кандида и кокцидиоидоз);
  • сыпной и брюшной тиф, бруцеллез, туляремия, сифилис;
  • туберкулезные микобактерии.

Каждая форма болезни обладает специфическим механизмом развития. Возбудитель инфекции оказывает непосредственное воздействие на плевру, проникая в нее разными способами. Наиболее часто инфекционные плевриты возникают на фоне активной фазы туберкулеза и пневмонии, в редких случаях провокаторами болезни может быть абсцесс легкого.

Туберкулез

Туберкулезный плеврит выделяется в особую группу, что обусловлено его быстрым распространением. Эта форма заболевания наиболее распространена среди экссудативных плевритов. Наиболее часто заболевание встречается у ослабленных пациентов и детей.

Существует несколько форм туберкулезного плеврита:

Аллергический

Обусловлен гиперсенсибилизацией организма, спровоцированной наличием МБТ. Эта форма заболевания сопровождается острым началом, гипертермией (от 38 градусов), одышкой, тахикардией (увеличение частоты пульса) и болями на стороне развития процесса воспаления. По мере заполнения выпотом (жидкостью) плевральной полости симптоматика исчезает.

Перифокальный

Туберкулезный плеврит перифокального типа чаще всего возникает как осложнение туберкулеза легких. Заболевание протекает достаточно длительно, с периодическими ремиссиями и обострениями.

Симптомы болезни проявляются болью в грудной клетке и шумом трения плевры при аускультации.

Выпотная форма сопровождается более выраженной симптоматикой в виде лихорадки, тахикардии, повышенной потливости и общей слабости.

Туберкулез плевры

Эта патология имеет несколько путей развития (лимфогенный, контактный и гематогенный). Заболевание может сочетаться с другими формами плеврита.

При выпотной форме присутствуют лихорадка, одышка, боль в груди, хрипы при дыхании и т.д.

Неинфекционные причины

Основной причиной развития плеврита неинфекционного характера становятся:

  • Аллергические заболевания – аллергический плеврит в большинстве случаев появляется в результате экзогенного альвеолита, поллиноза, лекарственной и пищевой аллергии. Для этой формы характерна гипертермия (до 38 градусов), которая может присутствовать до 15 суток при отсутствии специфической терапии. Большое скопление жидкости в плевре ведет к замедлению ее резорбции (всасывания). Как правило, течение аллергической формы заболевания благоприятное.
  • Аутоиммунные и системные заболевания – аутоиммунные процессы, их основой является выработка антител к собственным тканям и клеткам, что приводит к развитию хронического процесса, охватывающего все внутренние органы. Помимо этого, плеврит может осложниться такими системными заболеваниями, как васкулит, саркоидоз, дерматомиозит, диффузный фасциит.
  • Травмы грудной клетки – травмирование грудной клетки способно привести к инфицированию поврежденных тканей и нарушению всасывания плевральной жидкости, что провоцирует развитие экссудативной формы плеврита.
  • Действие химических веществ – агрессивное влияние на дыхательную систему химических средств и реагентов может привести к развитию патологического процесса и накоплению жидкости в плевре.
  • Ионизирующая радиация – дисфункция плевральных клеток и развитие локального процесса под воздействием радиации ведет к накоплению экссудата и развитию плеврита.
  • Первичные и метастатические опухоли плевры – достаточно часто болезнь возникает при росте первичной опухоли и метастазировании в плевру, способствуя усилению выработки плеврального экссудата. Характерно, что плеврит, обусловленный раковой опухолью, наиболее часто встречается среди женщин при раке легких и молочных желез.
  • Панкреатит – эта форма заболевания чаще всего возникает в результате кистозных образований, особенно при их нагноении и появлении панкреатических свищей. Перфорация кисты провоцирует развитие гнойного плеврита. Панкреатогенная природа плеврального выпота подтверждается активностью в нем панкреатических ферментов. Помимо этого, причиной формирования неинфекционного плеврита может стать инфаркт легкого (миокарда), ревматоидный артрит, васкулит, злокачественные новообразования и системная красная волчанка.
Читайте также:  Исправление кривизны ног – современные методы оперативного лечения

Идиопатический плеврит

Плеврит крайне редко развивается, как самостоятельное заболевание. Чаще всего он имеет вторичный характер, на фоне патологического процесса. Иногда выявление первопричины воспаления в плевре крайне затруднительно даже на фоне тщательной диагностики, анализа клинической картины и лабораторных показателей. В этом случае плеврит носит название идиопатического (неясной этиологии).

В заключении следует отметить, что весьма важно учитывать, что терапия заболевания выполняется в стационарных условиях и предусматривает использование антибиотиков, химиотерапии (при злокачественной опухоли), НПВС и десенсибилизирующих препаратов.

Помимо этого, требуется укрепление защитных сил организма, витаминотерапия, нормализация питания с ограничением употребления соли, постельный режим, оксигенотерапиия, физиопроцедуры, массаж и т.д. При осложнениях проводится симптоматическая терапия.

Для профилактики развития болезни требуется своевременное лечение хронических патологий, способных привести к воспалительному процессу в плевре. Укрепление иммунной защиты и своевременная консультация врача при любых нарушениях со стороны дыхательной системы позволит предупредить развитие плеврита и его осложнений, например плевросклероза, плевральных спаек, зарастания плевры и эмпиемы.

Источник: http://ingalin.ru/plevrit/prichiny-razvitiya.html

Плеврит

Плеврит — это заболевание, которое характеризуется воспалением • плевральных листков с образованием на их поверхности фибрина или скоплением в плевральной полости выпота — экссудата того или иного характера.

Выпот может быть не только при плеврите: но бывает при гидратораксе (выпот — транссудат), который развивается чаще всего как результат застойной сердечно-сосудистой недостаточности; при хилотораксе (выпоте лимфы), который является чаще всего результатом нарушения целостности грудного лимфатического протока или сдавления его.

Причины и факторы риска
Плеврит, как правило, не является самостоятельным заболеванием. Он представляет собой патологическое состояние, осложняющее течение различных процессов как в легких (чаще всего), так и (значительно реже) в прилежащих к плевре образованиях (диафрагме, грудной стенке, поддиафрагмальном пространстве).

Кроме того, плеврит может являться проявлением общих (системных) заболеваний, когда поражение плевры служит одним из симптомов заболевания (ревматизм и др.). Таким образом, причины ведущие к развитию плеврита, разнообразны.

Все причины плеврита можно разделить на две большие группы:

  1. Инфекционные, т.е. вызванные воздействием на плевру того или иного возбудителя.
  2. Неинфекционные (асептические).

Плевриты инфекционной природы развиваются чаще всего у пациентов острой пневмонией, туберкулезом и пр.
Плевриты неинфекционной природы могут развиваться как результат оперативных вмешательств, травм и др. Главная же причина неинфекционных плевритов -опухоли (как первичные — опухоли плевры, а также метастазы в плевру злокачественных опухолей иной локализации).

Факторы риска

  1. Тяжелые заболевания
  2. Переохлаждение
  3. Курение.
  4. Алкоголизм.
  5. Нарушение режима труда и отдыха, т.е. все то, что ослабляет сопротивляемость всего организма. Клинически плеврит проявляется в виде сухого (фиброзного), и выпотного (экссудативного).

Сухой плеврит
При сухом плеврите воспалительный экссудат, богатый фибрином, свертывается на плевральных листках, в результате чего образуются фибриновые накопления. Плевральные листки утолщаются, теряют блеск, становятся шероховатыми.

         Жалобы пациента

Основными жалобами являются:

  1. Боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании и кашле, уменьшающаяся на больном боку. Такой характер болей отмечается при вовлечении в процесс реберной плевры. При воспалении диафрагмальной плевры может быть ощущаться в животе и стимулирует острый холецистит, панкреатит или аппендицит.
  2. Сухой мучительный кашель (плевральный).
  3. Температура тела чаще нормальная, но может быть субфебрильная.

Физическое обследование
Осмотр: отставание при дыхании грудной клетки на стороне поражения.
При аускультации — шум трения плевры — очень важный симптом сухого плеврита.

Он может быть различной интенсивности, иногда грубый, скребущий, ощущаемый даже рукой, а иногда нежный, едва уловимый, напоминающий крепитацию. Шум трения плевры прослушивается как на вдохе, так и на выдохе.

Продолжительность течения сухого плеврита обычно 2-3 недели. Болезнь заканчивается:

  1. Выздоровлением.
  2. Образованием спаек между плевральными листками.
  3. В отдельных случаях переходит в экссудативный плеврит.

Затянувшийся и рецидивирующий сухой плеврит характерен для активного туберкулезного процесса в легких. Прогноз, как правило, благоприятный. Чаще всего болезнь проходит бесследно.
Обследование

  1. Общий анализ крови — иногда может быть умеренный лейкоцитоз, небольшое повышение СОЭ.
  2. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки – ограничение подвижности диафрагмы и высокое стояние ее на стороне поражения.

Экссудативный плеврит
При экссудативном плеврите плевра гиперемирована, стенки капилляров становятся проницаемыми, в полости плевры накапливается выпот. Экссудативные (выпотные) плевриты по характеру экссудата разделяют на:

  1. серозно-фибринозные, 2. геморагические, 3. гнойные, 4. гнилостные и др.

Характер экссудата обусловлен той причиной, которая привела к развитию плеврита. Так, серозно-фибринозный экссудат наиболее часто проявляется при туберкулезе.

Геморагический экссудат наблюдается чаще всего при опухолях, раке легкого,
сопровождающемся диссеминацией процесса в плевре, метастазах в плевру злокачественной опухоли внелегочной локализации, при опухоли плевры.

Кроме того, геморрагический характер экссудата может быть при инфаркте легкого, туберкулезе.

Гнойный экссудат имеет различное происхождение: в него может трансформироваться серозно-фибринозный плеврит; он может сразу приобретать гнойный характер, если плеврит развивается в результате гнойно-воспалительных процессов в легких (абсцесс, бронхоэктатическая болезнь) или соседних органов (перикардит).

Проблемы пациента
Заболевание может развиваться как постепенно, так и остро. Иногда заболевание, начавшись сухим плевритом, приводит к быстрому накоплению жидкости в плевральной полости.

Основные проблемы

  1. Лихорадочное состояние — температура тела повышается до 39-40 град с ознобом (реммитирующая лихорадка — резкое увеличение вечером и понижение утром).
  2. По мере увеличения экссудата появляется и постепенно нарастает одышка до 30-40 дыханий в минуту, тяжесть в боку. Степень одышки зависит от величины выпота и быстроты накопления экссудата. При больших экссудатах, приводящих к смещению сердца, одышка бывает значительной, заставляющей пациента принимать вынужденное сидячее положение.
  3. Боль в грудной полости только в начале, когда количество экссудата небольшое.

Физическое обследование
Осмотр: состояние тяжелое, цианоз кожи, положение вынужденное, сидячее (легче дышать). Обращает внимание на себя асимметрия грудной клетки за счет увеличения той половины, где произошло скопление экссудата. Эта половина грудной клетки обычно отстает в акте дыхания. Одышка.

Дыхание поверхностное. Голосовое дрожание в области скопления жидкости не определяется.
При перкуссии в этой области укорочение перкуторного звука там, где слои экссудата меньше, а где слой экссудата большой — тупость.

Верхняя граница жидкости представляет собой косую линию характерной формы (линия Дамуазо), хорошо видимую на рентгенограмме. Выше места притупления, где находится сжатое легкое — при перкуссии тимпанит.
При аускультации в области тупого звука дыхание не прослушивается, а в притупленном — определяется резко ослабленное дыхание.

Несколько выше границы экссудата дыхание обычно бронхиальное, что обусловлено сжатием легкого и вытеснением из него воздуха. Никаких хрипов при данном заболевании не выслушивается, так как жидкий экссудат скапливается в плевральной полости, а не в легком. По той же причине нет кашля с мокротой.

Если при левостороннем экссудативном плеврите выпот значительный, то он сдавливает органы кровообращения, нарушая их функцию — усиливается одышка, возникает застой в печени, набухают идейные вены, пульс учащается.
Течение.
Обычно экссудативный плеврит длится 3-6 недель.

При диссеминации туберкулезного процесса с поражением плевральных листков течение более затяжное, иногда до нескольких месяцев. Течение гнойного плеврита во многом зависит от того, как скоро его обнаружили, и эвакуировали из плевральной полости гной, потому что самозаживления гнойного плеврита обычно не наступает.

После рассасывания экссудата могут появиться плевральные спайки, иногда наблюдаются свищи, межмышечная флегмона. Спайки могут приводить к ограничению подвижности легких и диафрагмы, перетяжке сердца в пораженную сторону, иногда к деформации грудной клетки.

Прогноз

Как правило, благоприятный даже при затянувшемся лечении. Если плеврит обусловлен опухолевым ростом, прогноз определяется основным заболеванием и неблагоприятен для жизни. В остальных случаях — выздоровление.

Обследование

Медсестра должна подготовить пациента к:

  1. Общий анализ крови — лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, при гнойном плеврите, значительно.
  2. Общий анализ мочи — в период накопления экссудата уменьшение количества мочи и повышение ее удельного веса. Во время рассасывания жидкости появляется полиурия. В моче можно обнаружить небольшое количество белка, единичные эритроциты.
  3. Рентгенологическое исследование грудной клетки — определяется интенсивное затемнение в том месте, где располагается жидкость. При большом скоплении жидкости органы средостения смещаются в здоровую сторону.
  4. Плевральная пункция — имеет большое значение в диагностике и лечении экссудативного плеврита. Результаты плевральной пункции позволяют удостовериться в наличии экссудата и установить его характер. Существенную помощь в выполнении плевральной пункции оказывает медсестра. Полученную при пункции жидкость оценивают по цвету, консистенции, запаху и отправляют в лабораторию.

Определяется характер экссудата:
Удельный вес и количество белка в жидкости (для отличия экссудата от транссудата). Для геморрогического выпота характерно специфическое окрашивание полученной жидкости, при микроскопии эритроциты покрывают все поле зрения.

Находкой при микроскопическом исследовании могут стать атипические клетки, характерные для опухоли. Выявление измененных лейкоцитов указывает на переход серозного выпота в гнойный. Большое количество эритроцитов обнаруживается при раке легкого, инфарктной пневмонии и т.д.

Наиболее удобна и безопасна плевральная пункция в 7-8 межреберье по задней подмышечной линии. Если неизвестна причина экссудативного плеврита, то с целью диагностики делают пробную плевральную пункцию.

Определение характера экссудата помогает определить причину заболевания, что очень важно для своевременного назначения правильного лечения.

Лечение

Сухой плеврит — чаще лечение амбулаторное, режим полупостельный до снижения температуры, исчезновения кашля и болей. Важное значение имеет выявление основного заболевания и его лечение. Главная задача — снять боль.
С этой целью пациенту проводится:

  1. Отвлекающая терапия — банки, горчичники, согревающие компрессы с тугим бинтованием.
  2. Противовоспалительные и болеутоляющие средства — аспирин, амидопирин, анальгин, бутадиен.
  3. Для устранения кашля — кодеин 0,015 2-3 раза в день, дионин.
  4. Лечение основного заболевания

Экссудативный плеврит
Лечение в стационаре, если состояние тяжелое, но режим постельный до нормализации температуры. Стол № 15 — высококалорийное питание с достаточным содержанием белков и витаминов. Палата должна быть теплая, хорошо проветриваемая. Лечение — это лечение основного заболевания.

  1. Для рассасывания экссудата при большом плевральном выпоте можно рекомендовать применение мочегонных препаратов — фуросемид, гипотиазид (в первой половине дня, натощак).
  2. Препараты уменьшающие проницаемость сосудов стенки — хлорид кальция в/в или по 1 таблетке 3 раза в день — 0,5; 10% — 10,0 внутривенно.
  3. Проводится рассасывающая терапия — алоэ по 1мл п/к, фибс -1 мл п/к, стекловидное тело — 1 мл п/к.
  4. Обязательно витаминотерапия, особенно витамин С.
  5. При большом выпоте, когда смещается средостение и страдает ССС — кардиотонические средства — строфантин, корглюкон 0,05 — 0,3 — 0,5 мл в/в медленно на физрастворе.
  6. Особое значение занимает плевральная пункция. С лечебной целью пункция в первые сутки нахождения пациента в стационаре необходима в случаях, когда экссудата много, он смещает органы средостения; при выраженной одышке, а также при затяжных, долго не рассасывающихся плевритах. Удаление жидкости нужно производить медленно, во избежание коллапса или обморока. За одну пункцию не следует извлекать более 1,5 литра жидкости. Если во время пункции пациенту стало плохо — появилась бледность, шум в ушах, головокружение — пункцию прекратить. В период рассасывания экссудата, чтобы избежать образования спаек, показаны: лечебная физкультура в виде дыхательных упражнений, массаж грудной клетки, физиолечение (кварц, электрофорез с хлоридом кальция — 10-15 процедур).
Читайте также:  Ограничения после лазерной коагуляции сетчатки глаза, осложнения

Обратить внимание: банки, горчичники ставить нельзя!
Лечение гнойного плеврита состоит в сочетании хирургического лечения (резекция ребра, вскрытие плевральной полости и дренаж) с активной антибактериальной терапией (антибиотики вводят внутриплеврально и парентерально).
Обязательно: общеукрепляющее лечение, переливание крови и плазмы белковых препаратов. Течение характеризуется затяжным характером, склонностью к осумковыванию, развитию плевральных шварт и спаек.

Профилактика.

Состоит в предупреждении и лечении тех болезней, которые приводят к возникновению плевритов, в первую очередь, туберкулеза, неспецифических легочных заболеваний (острых и хронических), а также в повышении защитных сил организма (закаливание, физическая тренировка, здоровый образ жизни).

Сестринский уход

Смотреть лекцию о пневмонии. Придайте пациенту удобное положение. При подготовке к плевральной пункции медсестра должна подготовить все необходимые для плевральной пункции, провести беседу с пациентом, успокоить его. Во время пункции медсестра помогает врачу следить за общим состоянием пациента. Наготове должна быть кислородная подушка, сосудистые препараты. После пункции медсестра должна транспортировать пациента на каталке в палату, следить, чтобы он в течение 2 часов после пункции не вставал, следить за его общим состоянием (температурой, пульсом, АД), убрать рабочее место.

Источник: http://gabiya.ru/plevrit/

Плеврит легких – причины, симптомы, лечение

На снимке

Статья рассказывает о том, почему может возникнуть плеврит. Описаны симптомы болезни и принципы лечения.

Плеврит легких – довольно частое заболевание дыхательной системы. Встречается инфекционное или неинфекционное происхождение, протекает с многообразной симптоматикой. Лечение проводится с учетом причинного фактора.

Суть патологии

Что такое плеврит легких? Это заболевание возникает в результате воспаления листков плевры – соединительной ткани, покрывающей легкие и грудную клетку изнутри.

Пространство между листками (плевральная полость) содержит немного жидкости, необходимой для свободного движения легких при вдохе и выдохе. При осложнении основной болезни объем экссудата увеличивается, легкое сжимается и нарушаются функции дыхания.

При плеврите воспаляется серозная оболочка легких

Причины болезни

Плеврит легкого – что это такое по происхождению? Причины развития болезни разделяют на две группы – вследствие инфицирования плевральной полости и асептические воспаления.

Таблица №1. Причинные факторы развития плеврита:

ИнфекционныеАсептические причины плеврита легких

  • Стафилококки
  • Стрептококки
  • Микобактерии
  • Грибы
  • Злокачественная опухоль
  • Системные заболевания
  • Эмболия сосудов легких
  • Накопление мочевины при болезни почек

Инфекционный фактор попадает в полость плевры при ранении грудной клетки или из гнойного очага в легочной ткани. Нередко сочетается плеврит легкого и ВИЧ – в этом случае причиной становятся любые оппортунистические инфекции.

Симптомы

Заболевание подразделяют на несколько форм в зависимости от характера воспаления:

  • сухой – в плевральной полости формируются фибринозные наслоения;
  • экссудативный – происходит образование большого количества жидкости;
  • гнойный  — в плевре скапливается гной;
  • осумкованный — сращивание плевральных листков приводит к скоплению выпота.

Симптомы разных форм будут различаться:

  • Сухой плеврит характеризуется острыми болями в груди со стороны патологии, усиливающимися при движении, кашле, чихании, глубоком дыхании. Пациент принимает вынужденное положение, чтобы избавиться от резких болезненных ощущений.
  • Экссудативная форма проявляется тупой болью в боку, мучительным кашлем одышкой. Воспаленная сторона отстает в дыхании, отчетливо слышен шум трения плевры.
  • Характерными признаками гнойного плеврита являются острая боль в груди, сухой кашель, одышка, ощущение распирания в боку. Заболевшие жалуются на высокую температуру, общую слабость, затруднение дыхания.
  • Осумкованный плеврит часто проходит бессимптомно. Возможны субфебрильная температура, незначительные боли в груди.

Туберкулезный плеврит выделяют в отдельную категорию, как наиболее часто встречающуюся в врачебной практике. Данный вид отличается медленным, хроническим течением с развитием симптомов общей интоксикации.

Заразен ли плеврит легкого? Это заболевание не передается от человека к человеку какими-либо путями, заболеть плевритом при контакте с пациентом нельзя.

Для облегчения боли человек принимает вынужденное положение

Осложнения

Чем опасен плеврит легкого? При несвоевременном обращении за медицинской помощью или отсутствии лечения развиваются осложнения.

К ранним осложнениям относят:

  • эмпиему плевры – образование на плевральных листках гнойников;
  • отек легких при плеврите;
  • ателектаз легкого – спадение его из-за сжатия большим количеством жидкости;
  • острую дыхательную недостаточность.

Отдаленные последствия плеврита легких связаны с неполной эвакуацией жидкости из полости. Наиболее частым поздним осложнением являются спайки в легких при плеврите. Даже небольшое их количество доставляет боль при дыхании, снижает подвижность оболочек, приводит к сильной одышке.

Диагностика

Перед тем, как начать лечение, врач назначит тщательное обследование, чтобы установить причины развития воспаления плевры:

  • Осмотр пациента. Клиническими признаками могут быть цианоз кожи, отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании, ее ассиметрия, выбухание межреберных промежутков. Перкуторный звук притуплен, аускультация выявляет ослабленное дыхание, шум трения плевральных листков.
  • Рентген. Проводится рентгенография в нескольких проекциях. Метод позволяет определить область поражения и характер процесса. На снимках патология проявляется затемнениями с размытыми контурами (на фото).
  • УЗИ. Помогает диагностировать заболевание даже при минимальном количестве жидкости. Также выявляет наличие спаек и вязкость выпота.
  • КТ. Компьютерная томография назначается для дифференциации доброкачественного и злокачественного поражения плевры. Определяет выпот любой локализации. Цена процедуры высока, поэтому ее назначают по серьезным показаниям.
  • Анализ крови. Биохимическое исследование выявляет изменения соотношения белков в плазме. При общем анализе на наличие воспаления указывает повышение СОЭ, увеличение лейкоцитов при инфекционной природе плеврального поражения.

При подозрении на туберкулезную этиологию плеврита проводят пробу Манту или Диаскинтест. А также исследуют экссудат из плевральной полости на микобактерии.

Плеврит легких на рентгенограмме

Лечение

Задачи терапии — устранение основной причины болезни, нормализация функций дыхания и ликвидация симптомов. Амбулаторное лечение возможно у взрослых пациентов с сухой формой плеврита. Экссудативные формы подразумевают обязательную госпитализацию. Терапия туберкулезного воспаления плевры проводится в диспансере, гнойного — в хирургическом отделении.

Комплексное лечение включает в себя медикаментозную терапию и вспомогательные методы — физиопроцедуры, диету, ЛФК и дыхательную гимнастику.

Во всех случаях экссудативного плеврита назначается такая манипуляция, как пункция. Суть процедуры состоит в том, что пациенту под местной анестезией в плевральную полость вводится толстая игла, с помощью которой эвакуируется излишняя жидкость.

Тем самым уменьшается сдавление легочных тканей и улучшается дыхательная функция. Для предотвращения дальнейшего скопления жидкости пациенту устанавливают дренаж и следят за количеством и характером отделяемого. Подробнее о проведении процедуры расскажет специалист в видео в этой статье.

Показаниями для хирургического вмешательства являются неэффективность консервативного лечения. В этом случае проводится торакотомия или полное удаление необратимо пораженной доли легкого.

Основное

Целью медикаментозного лечения является устранение причины заболевания и облегчение симптоматики.

Для выполнения этой задачи применяются различные группы лекарственных препаратов:

  • Антибиотики. Назначаются при инфекционном происхождении воспаления. С первых дней болезни показано использование средств широкого спектра действия. При установлении конкретного возбудителя болезни врач производит коррекцию лечения.
  • Противовоспалительные средства. Используют Диклофенак, Нимесулид. Показаны при легком течении плеврита. Тяжелое течение требует назначения глюкокортикоидов — Преднизолон.
  • Средства для поддержания дыхательной функции и кровообращения. Используются в основном при тяжелом течении плеврита.
  • Витамины, средства для улучшения микроциркуляции, антиоксиданты. Оказывают вспомогательное действие, ускоряя процесс выздоровления.

Инструкция предполагает не только инъекционное, но и внутриполостное введение лекарственных средств.

Вспомогательное

  • Дополнительные методы лечения входят в обязательный комплекс терапии и проводятся при отсутствии острого проявления болезни.
  • Таблица №3. Вспомогательные методы лечения плеврита:
  • МетодыОписание
  • ЛФК и дыхательные упражнения

ЛФК в сочетании с дыхательными упражнениями ускоряют выздоровление

Физические упражнения и дыхательная гимнастика при плеврите легких предотвращают плевральные сращения, деформацию грудной клетки и позвоночника, тренируют дыхательный аппарат, восстанавливают функции аппарата внешнего дыхания, общеукрепляюще воздействуют на организм пациента.

Физиотерапия

Физиопроцедуры увеличивают эффективность медикаментозной терапии

Физиолечение предупреждает развитие спаечного процесса, устраняет боль, улучшает микроциркуляцию, снимает воспаление.

Противопоказания к лечению — онкологические и сердечно-сосудистые заболевания, печеночная и почечная недостаточность, гнойная форма плеврита, бронхиальная астма.

У пациентов с воспалением плевры используют: электрофорез лекарственных препаратов, ультрафиолетовое облучение, магнитотерапию, УВЧ, инфракрасную лазерную терапию.

Диета

Питание при плеврите должно быть полноценным и калорийным

Особая диета направлена на снижение воспалительного процесса и предотвращение скопления жидкости в плевральной полости. Кроме того необходимо чтобы организм получал необходимое количество витаминов и белка, потерянных с выпотом.

Рекомендовано употребление в пищу нежирных мяса и рыбы, кисломолочных продуктов, печени, грецких орехов, яиц, кашиз различных круп, свежих овощей и фруктов. Следует ограничить употребление жидкости, соли, продуктов, вызывающих жажду.

Калорийность питания должна составлять 2700ккал.

Плеврит легких не является самостоятельным заболеванием. Это серьезное осложнение каких-либо патологий. Профилактика плеврального воспаления — своевременное обращение за медицинской помощью.

Читать далее…

Источник: https://zen.yandex.ru/media/id/59bf9ecc9d5cb3ee0df4e084/5a4e08264826772ec247fdb2

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector