Ампутация ноги, руки, органов — показания, техники ампутации

Ампутация — усечение конечности на протяжении кости (костей). Если~конечность усечена на уровне сустава, когда пересекают только мягкие ткани, а кости вычленяют, такое хирургиче­ское вмешательство называют экзартикуляцией.

В отношении уровня и способа ампутации необходим индиви­дуальный подход. Следует учитывать характер повреждения или заболевания, а также состояние пострадавшего.

В настоящее время большинство ортопедов признают, что устанавливать уровень ампутации, руководствуясь ампутацион­ными схемами (Пура — Верта и Юсевича) нецелесообразно. Иногда хирург должен определить, является ли ампутация пред­варительной или окончательной.

Предварительная ампутация — расширенная хирургическая обработка раны, которую выполня­ют при невозможности точно установить необходимый уровень усечения. Окончательная ампутация осуществляется без после­дующей реампутации.

К ампутации существуют абсолютные и относительные показания.

К абсолютным показаниям следует отнести:

  • отрывы конечности, которые сохраняют связь кожными мостиками или только сухожилиями;
  • открытые повреждения конечности с раздроблением ко­стей, обширным размозжением мышц, разрывом магистральных сосудов и основных нервных стволов, не подлежащих восста­новлению;
  • наличие тяжелой инфекции, угрожающей жизни больного (анаэробная инфекция, сепсис);
  • гангрена конечности различного происхождения (тромбоз, эмболия, облитерирующий эндартериит, диабет, отморожения, ожоги, электротравма);
  • злокачественные новообразования;
  • обугливание конечности.

Относительными показаниями к ампутации являются:

  • длительно существующие трофические язвы, не поддающи­еся лечению;
  • хронический остеомиелит с признаками амилоидоза вну­тренних органов;
  • тяжелые, непоправимые деформации конечностей вро­жденного или приобретенного характера;
  • большие дефекты костей, при которых невозможно ортезирование фиксационными аппаратами (ортезами);
  • врожденное недоразвитие конечностей, препятстующее протезированию.

Показания должны быть обоснованы и отражены в истории болезни. Хирург, планируя ампутацию, должен учитывать, кроме показаний, также возможности последующего протезирования конечности.

Различают следующие виды ампутаций: первичные, вторич­ные, поздние и повторные (реампутации).

Первичную ампутацию, или ампутацию по первич­ным показаниям, производят в порядке первичной хирургической обработки раны для удаления нежизнеспособной части конеч­ности. Ампутацию по первичным показаниям осуществляют при оказании неотложной хирургической помощи в ранние сроки — до развития клинических признаков инфекции.

Вторичную ампутацию производят, когда консер­вативные мероприятия и хирургическое лечение неэффективны. Ампутации по вторичным показаниям выполняют в любом периоде лечения при развитии осложнений, угрожающих жизни больного.

Поздними называют ампутации по поводу длительно не заживающих ран и свищей при длительном течении хирурги­ческого остеомиелита, угрожающем амилоидным перерождением паренхиматозных органов или функционально-бесполезной конеч­ности при множественных анкилозах в порочном положении после продолжительного и безрезультатного их лечения.

К повторным ампутациям (реампутациям) прибе­гают в случае неудовлетворительных результатов ранее произ­веденных усечений конечности или при культях, препятствующих протезированию, а также распространении некроза тканей после ампутации по поводу гангрены вследствие облитерирующих заболеваний сосудов или прогрессировании анаэробной ин­фекции.

Ампутацию по первичным показаниям следует осуществлять срочно. Уровень ампутации при этом определяется расположе­нием  раны, общим — состоянием пострадавшего и характером местных изменений.

Основным принципом экстренной ампутации считается выполнение в пределах здоровых тканей и на уровне, который гарантировал бы спасение жизни пострадавше­му и обеспечивал благоприятное послеоперационное течение.

Экстренную ампутацию следует производить как можно дистальнее с целью сохранения большей длины культи. Короткие культи голени (4—5 см от уровня щели коленного сустава) функционально более пригодны при протезировании, чем культи после ампутации на уровне бедра. При короткой культе голени во время ходьбы на протезе можно осуществлять активные движения в коленном суставе.

На бедре не следует проводить ампутацию на уровне мыщел­ков, так как после этого образуется очень длинная культя, не позволяющая использовать в протезе функциональные конструк­ции коленных узлов.

Высокая ампутация бедра даже при очень короткой культе (длиной 3—4 см) имеет преимущество по срав­нению с экзартикуляцией в тазобедренном суставе, так как протез бедра на короткой культе со специальным креплением в функциональном отношении лучше, чем сложная конструкция протеза на бедро после его экзартикуляции.

Как делают ампутацию конечности

Ампутацию предпочтительно проводят под наркозом. Обычно ее выполняют под жгутом, наложенным на 10—12 см проксимальнее уровня усечения конечности.

Исключение составляют ампутации в связи с поражением магистральных сосудов (эндартернит, атеросклероз) или по поводу анаэробной инфекции (газовая гангрена), при которых операцию производят без нало­жения жгута.

Перевязку ма­гистральных артерий и вен осуществляют только кетгутом.

Ампутация конечности де­лится на четыре этапа:

  1. рас­сечение кожи и других мяг­ких тканей;
  2. распил костей;
  3. обработка раны, перевяз­ка сосудов, усечение нервов;
  4. ушивание раны.

Способы типичных ампута­ций по виду рассечения мягких тканей делятся на круговой и лоскутный. Круговой, или циркулярный, способ ампутации заключается в том, что мягкие ткани рассекают под прямым углом к длинной оси конечно­сти.

Если мягкие ткани рассе­кают сразу через все слои од­ним сечением и кость перепи­ливают на этом же уровне, та­кую ампутацию называют гиль­отинной.

Если мягкие ткани рассекают послойно, то ампу­тация может быть двух- или трехмоментной, выполненной из циркулярного разреза (рис. 1).

Ампутация ноги, руки, органов - показания, техники ампутации

Рис. 1. Этапы трехмоментного кругового способа ампутации по Пирогову.

Более распространены лос­кутные способы ампутации. Различают одно- и двухлоскутные ампутации, при кото­рых рана покрывается одним или двумя лоскутами. Лоскуты во время операции создают из кожи и подкожной жировой клетчатки. Если в лоскут вклю­чается и фасция, то ампутация называется фасциопластической (рис. 2).

Фасциальный лоскут можно взять и отдельно от кожи. Иногда опилы костей покры­вают двумя фасциальными лоскутами. Включение в кожный лос­кут фасции увеличивает подвижность рубца на культе. Если в кожно-фасциальный лоскут включается одновременно полоса надкостиницы, то способ называется фасциопериостопластическим.

Опилы костей могут покрываться также костной пластинкой (костно-пластический способ), например ампутация стопы по Пи- рогову, ампутация бедра по Гритти — Шимановскому (рис. 3).

Выкраивание кожных лоскутов должно быть стандартным, так как у каждого больного в зависимости от характера повреждения и состояния кожи лоскуты могут быть выкроены с любой поверх­ности. Атипичное выкраива­ние кожных лоскутов произ­водят в тех случаях, когда повреждение конечности со­провождается размозжением и отслойкой кожи.

Лучше выкраивать лоскуты одина­ковой длины, потому что во время ходьбы на протезе как передняя, так и задняя поверхности культи являют­ся рабочими. Иногда при ампутации голени и бедра лоскуты выкраивают так, чтобы рубец находился на задней поверхности, а при ампутации плеча или пред­плечья — на тыльной.

Пере­мещение послеоперационно­го рубца с торцовой поверх­ности культи допустимо при условии проведения мышеч­ной пластики над опилом кости, что предохраняет от срастания кожного рубца с костью, и он становится под­вижным, безболезненным, удобным для протезирова­ния.

Ампутация ноги, руки, органов - показания, техники ампутации

Рис. 2. Фасциопластический метод ампутации голени.

Ампутация ноги, руки, органов - показания, техники ампутации

Рис. 3. Костно-пластическая ампу­тация бедра по Гритти — Шимановскому.

При ампутации по пово­ду травм выкраивают лоску­ты максимальных размеров (насколько позволяет по­врежденная кожа). Оконча­тельное формирование кож­ных лоскутов производят в конце операции.

Для сохра­нения жизнеспособности кож­ных лоскутов (профилакти­ка некроза) не следует от­слаивать их от апоневроза.

Полнослойность такого лос­кута имеет особое значение при ампутации с нарушением кровообращения конечности (повреждение, тромбоз, облитерирующие заболевания сосудов).

При плановых ампутациях по поводу облитерирующего эндартериита, врожденных или приобретенных деформаций, онкологических заболеваний, длительно существующих трофиче­ских язв, не поддающихся лечению, хронического остеомиелита применяют миопластический способ ампутации. Он также ис­пользуется при реампутации. При этом способе пересеченные мышцы-антагонисты сшивают над опилом кости. Это значительно повышает функциональную способность культи и улучшает кро­вообращение в ней.

При миопластической ампутации бедра выкраивают передний и задний лоскуты кожи с подкожной клетчаткой, отсепаровывают их и отворачивают кверху. Мышцы бедра рассекают круговым поперечным разрезом на 2—3 см дистальнее предполагаемого уровня сечения кости.

Мышцы отсепаровывают на 1,5—2 см проксимальнее опила кости по межмышечным пространствам. Над костным опилом сначала сшивают группу внутренних мышц с наружной группой. Поверх ушитых групп мышц сшивают перед­нюю группу с задней.

В местах соприкосновения всех четырех групп мышц накладывают швы для профилактики скольжения мышц над опилом кости при их сокращении.

Важна при ампутации обработка нервных стволов. Н. Н. Бур­денко считал ампутацию нейрохирургической операцией. Это связано с тем, что после ампутации у ряда больных возникают так называемые фантомные боли, обусловленные развитием патологических невром или вовлечением нервов в рубец.

В на­стоящее время принято пересекать нервы бритвой или острым скальпелем после отодвигания мягких тканей в проксимальном направлении на 5—6 см; при этом категорически не рекомендует­ся вытягивать нерв. Недопустима перерезка нерва ножницами.

В процессе операции должны быть укорочены не только основные нервные стволы, но и крупные кожные нервы.

Важное значение для благоприятных исходов ампутации и последующего протезирования имеет обработка костей. После кругового рассечения надкостницы в месте предполагаемого распила кости рекомендуется сдвигать распатором надкостницу дистальнее. Перепиливание кости нужно производить так, чтобы не повредить надкостницу.

Перепиливают кость медленно, так как быстрое ее рассечение может привести к некрозу места опила. Желательно во время распила орошать место соприкосно­вения пилы с костью раствором новокаина или хлорида натрия. После перепиливания кости наружный край всего костного опила зачищают напильником с круглой насечкой (рашпиль).

При ампутации голени надо обязательно частично сбить и закруглить передний край гребня большеберцовой кости на про­тяжении 2—2,5 см от края опила.

Незакругленный передний край этой кости в дальнейшем препятствует протезированию, так как при пользовании протезом в этом месте образуются потертость, а затем рана и незаживающая язва.

Малоберцовую кость надо перепиливать на 2—3 см проксимальнее большеберцовой.

Ответственным моментом ампутации является гемостаз. Пе­ред перевязкой сосуды освобождают от мягких тканей. Лигирование крупных артерий вместе с мышцами может привести к прорезыванию и соскальзыванию лигатур с последующим крово­течением. Сосуды перевязывают кетгутом.

В условиях стациона­ра даже бедренные артерии следует перевязывать двумя кетгутовыми лигатурами. Перевязка кетгутом является профилакти­кой лигатурных свищей. После перевязки крупных сосудов элас­тический бинт или жгут удаляют. Через несколько минут появля­ется кровотечение из мелких сосудов. Мышечные артерии проши­вают кетгутом.

В лигатуру нужно брать меньше тканей, чтобы в ране было небольшое количество некротических масс.

После ампутации во избежание контрактуры в выпрямлен­ном положении конечность иммобилизуют гипсовыми лонгетами или шинами. Снимать лонгету следует после полного заживления раны.

Через 3 сут после операции назначают УВЧ-терапию, а с 5-х суток больного начинают обучать фантомно-импульсивной гимнастике (больной мысленно сгибает и разгибает конечность в отсутствующем суставе).

Сокращение мышц улучшает кровооб­ращение культи и предупреждает чрезмерную атрофию.

Ампутацию, как правило, следует заканчивать протезирова­нием. Срок его должен быть максимально приближен к моменту ампутации. Больного, которому предстоит ампутация конечности, необходимо подготовить не только физически, но и психологиче­ски.

Он должен осознать, что после ампутации сможет прини­мать активное участие в трудовой и общественной жизни.

Читайте также:  Анализ околоплодных вод – показания, проведение амниопункции и возможные осложнения

Чтобы реализовать требование максимального приближения протезиро­вания к моменту операции, предложен метод возможно раннего хождения в постоянном протезе.

Экспресс-протезирование — ампутация конечности с протези­рованием на операционном столе. Такое протезирование имеет прямые показания для тех больных, которые до операции могли самостоятельно ходить с костылем или палкой. Данный метод позволяет сократить продолжительность подготовки культи к по­стоянному протезированию на 1—3 мес.

Обязательным условием экспресс-протезирования является укрытие культи губчатым материалом для предотвращения отека и ее сжатия.

Ампутацию производят лоскутным способом, причем передний и задний лоскуты должны быть одной длины. При сшивании мышц-антагонистов необходимо следить, чтобы культя сразу приобрела коническую форму. После зашивания кожи рану дре­нируют хлорвиниловой трубкой диаметром 2—3 мм.

Лечебно- тренировочный протез накладывают тогда, когда больной нахо­дится еще под наркозом.

На кожу кладут стерильную салфетку и надевают на культю хлопчатобумажный чехол, затем обклады­вают ее пенополиуретаном толщиной 5—10 мм и только после этого для обжима культи надевают эластический чулок, а поверх него накладывают циркулярную гипсовую повязку.

По мере тренировки к 3-й неделе после ампутации нормали­зуются все показатели и 75 % больных ходят на лечебно-трени­ровочном протезе, пользуясь только палкой.

Метод протезирования на операционном столе позволяет рано (через 3 сут) включить в функциональную нагрузку усеченную конечность, а через 4 нед после снятия швов изготовляют посто­янный протез.

Этот метод не показан пострадавшим с сочетанной травмой или сопутствующими заболеваниями, которые не позволяют больным подняться с постели в первую неделю после ампута­ции. Это также относится к физически ослабленным больным пожилого возраста, которые не могут передвигаться без посто­ронней помощи.

Источник: http://zanogy.net/fractures/145-2010-12-13-15-40-43.html

Ампутация при гангрене, как сохранить возможности

Ампутация — это один из видов некрэктомии (удаления мертвых тканей) подразумевающий усечение части органа, пораженной необратимым патологическим процессом.

В большинстве случаев гангрены нашим хирургам удается уберечь ногу от ампутации, однако иногда она является жизненно необходимой.

Всегда ли при сухой гангрене нужна ампутация, или мертвые ткани могут отторгнуться?

При гибели части стопы или обширных ран на голени, если удается восстановить кровоток, то удаляются только явно погибшие ткани, все остальные оживают, а раны затягиваются. Случаи самоампутации очень редки и рассчитывать на них не приходится.

Надо ли при влажной гангрене стопы удалять всю ногу?

Обойтись без ампутации при влажной гангрене на фоне сахарного диабета можно после восстановления кровотока, вскрытия всех гнойных затеков. Основная цель — побороть инфекцию и добиться грануляции ран. Последующие реконструктивные операции позволяют сохранить опорную конечность.

Если гангрена развилась быстро и погибли мышцы голени — ампутация неизбежна?

При своевременной сосудистой операции по поводу тромбоза и эмболии, когда погибла большая часть мышц на голени, возможно удалить погибшие мышцы, подключить аппарат для гемофильтрации и вывести все токсины. Нередко это позволяет сохранить опорную конечность.

Зависит ли реабилитация от уровня ампутации ноги?

Если нога полностью погибла, то ампутация нижней конечности неизбежна. Для последующей реабилитации важным является уровень ампутации и правильное формирование культи. Культя может быть опорной, т.е.

позволять протезу упираться в ее торец или «висячей», когда протез упирается в вышестоящие костные выступы.

Наша клиника старается во всех случаях снижать уровень ампутации и формировать опорные костно-пластические культи.

  • Всегда ли болит культя и как уменьшить боли?
  • Боли в культе могут быть связаны с заживлением раны, воспалением пересеченных нервных стволов, с раневой инфекцией.
  • Как правильно ухаживать за культей и подготовиться к протезированию?

Заживление культи — сложный процесс. Необходимо соблюдать несложные правила.

Ампутация ноги проводится только с целью спасения жизни пациента при развитии или для предупреждения смертельно опасных осложнений. Учитывая, что ампутация всегда инвалидизирует человека, она не должна выполняться без исчерпания всех других возможностей сохранить ногу. Для целей дальнейшей реабилитации хирурги должны всемерно стремиться снизить уровень ампутации.

Современные технологии восстановления кровотока позволяют сохранить ногу от ампутации в 90% случаев даже при развившейся гангрене стопы и пальцев, независимо от причин.

Если нога полностью погибла, то ампутация нижней конечности неизбежна. Для последующей реабилитации важным является уровень ампутации и правильное формирование культи. Культя может быть опорной, т.е.

позволять протезу упираться в ее торец или «висячей», когда протез упирается в вышестоящие костные выступы.

Наша клиника старается во всех случаях снижать уровень ампутации и формировать опорные костно-пластические культи.

В России диабетические поражения в 60% случаев являются причиной ампутации. Поражение сосудов при диабете часто ведет к развитию критической ишемии, гангрене или гнойным поражениям стопы.

Микрохирургическое шунтирование или ангиопластика успешны у 80% больных с диабетической гангреной. Наиболее часто в нашей стране выполняется ампутация бедра, хотя почти всегда возможно сохранение колена.

Правильное лечение диабета, наблюдение за состоянием сосудов и сохранение стоп от травм позволяет снизить вероятность диабетической стопы и гангрены. 

Атеросклеротическая гангрена

Закупорка артерий ноги приводит к развитию необратимых изменений в пальцах и стопе. При атеросклерозе почти всегда возможно восстановить кровоток методами сосудистой хирургии или микрохирургии.

Вероятность успеха в нашей клинике составляет 90%. При атеросклерозе возможно выполнение малых ампутаций пальцев и части стопы.

Необходимость в ампутации бедра возникает очень редко, однако стандартом в России остается ампутация в верхней трети бедра.

Облитерирующий тромбангиит

(эндартериит) или болезнь Бюргера. Часто поражает молодых мужчин, вызывая сильные боли и гангрену пальцев и стопы.

Возможности сосудистой хирургии весьма ограничены, однако правильное лечение, сложные пересадки тканевых комплексов, позволяет в нашей клинике ограничивать уровень ампутации пальцами или частью стопы.

Максимальный уровень ампутации у таких пациентов не должен превышать уровня средней трети голени, так как протезирование голени позволит сохранить трудоспособность.

Острая ишемия при тромбозе и эмболии артерий

Острая недостаточность кровообращения приводит к развитию гангрены в течении часов или суток, в то время как своевременная хирургическая помощь позволяет сохранить ногу у всех больных, если изменения еще не стали необратимыми. Любая резкая боль в ноге с снижением температуры и изменением кожной окраски должна заставить бежать к сосудистому хирургу. Если развивается ишемическая гангрена, то ампутация проводится с целью спасения жизни.  

Ампутация пальцев проводится при их некрозе вследствие недостатка кровообращения или при гнойном распадеЧаще всего ее возможно выполнить уже после восстановления кровотока в стопе. Удаляются только омертвевшие пальцы и создаются условия для заживления раны вторичным натяжением.

Если такая ампутация проводится на фоне диабетической влажной гангрены — рана не зашивается и заживает вторично. После ампутации пальцев функция ходьбы страдает мало.

На фото представлен вид стопы после ампутации пальцев и пластики тыльной поверхности расщепленным кожным лоскутом.

Резекция стопы

Ампутация ноги, руки, органов - показания, техники ампутации

Ампутация голени

Ампутация ноги, руки, органов - показания, техники ампутацииАмпутация голени по Пирогову — костно-пластическая ампутация с хорошим функциональным результатом. Наша клиника с успехом использует этот великолепный способ ампутации при тяжелой гангрене стопы. Этот метод позволяет сохранить полностью опорную культю голени. В большинстве случаев, через 4 месяца пациент совершенно свободно может ходить на протезе без палочки. Сохраняется пяточная область. На фото показана культя после ампутации по Пирогову. Пациент ходит на рыбалку и охоту в специальной обуви.

Ампутация голени на границе верхней и средней трети. Сохранение коленного сустава является очень важным для последующей реабилитации. По нашим наблюдениям, все пациенты с зажившей культей голени вставали на протез и могли самостоятельно двигаться и даже работать.

Техника ампутации голени должна быть виртуозной, только в этом случае можно гарантировать заживление культи. После ампутации голени достигается полная социальная реабилитация. Летальность при этой операции значительно ниже, чем при ампутации бедра.

На фото ампутации голени демонстрируется возможность эффективного протезирования

Высокая ампутация (выше колена)

Ампутация бедра по Гритти

В нашей клинике применяется перспективный для протезирования метод ампутации при гангрене голени, если невозможно выполнить ампутацию голени.

При этой ампутации сохраняется надколенник («коленная чашечка») и создается опорная, длинная и сильная культя, на которой применяется легкий протез без тазового крепления.

Операция технически сложнее, чем простая ампутация бедра, но результаты протезирования значительно лучше и сопоставимы по реабилитации с ампутацией голени. Наша клиника имеет очень положительный опыт таких ампутаций.

Видео после ампутации бедра по Гритти

Ампутации могут выполняться по различным показаниям, иногда операцию надо выполнять срочно, иногда можно подождать. По срочности операции ампутации делятся на несколько групп.

  • Экстренная «гильотинная» ампутация. Она проводится по жизненным показаниям, когда невозможно точно определить границу мертвых тканей. В этом случае нога просто пересекается выше видимых поражений. После стихания воспалительных явлений (5-10 дней) выполняется реампутация с целью формирования культи для последующего протезирования.
  • Первичная ампутация ноги. Этот вид ампутации применяется при невозможности восстановления кровообращения в нижних отделах конечности. В нашей клинике в связи с развитием микрохирургии такой вид ампутации выполняется крайне редко, так как в абсолютном большинстве случаев удается восстановить кровообращение в пораженной стопе или голени.
  • Вторичная ампутация выполняется после сосудистой реконструкции, как правило, на более низком уровне, либо при неудаче сосудистой восстановительной операции. Учитывая то, что новая нога не отрастает, всегда необходимо попытаться ее спасти, но победы бывают не всегда. В нашей клинике нередко делаются сосудистые операции специально для снижения уровня ампутации. 

1. Экспресс формирование культи с помощью бинтования специальным бинтом или эластичным чехлом — 3 дня

2. Изготовление на 4 день временного протеза с помощью специального затвердевающего бинта по форме культи и механического устройства, предоставленного компанией «Орто-Космос». 

3. Тренировка физического состояния и ходьбы на временном протезе, которую осуществляет квалифицированный инструктор.

4. Уход за раной и снятие швов на 12-14 день после ампутации осуществляет врач-хирург, руководитель реабилитационного центра Милов Станислав Владимирович (+7 967 213 20 18)

5. После снятия швов мы можем отвезти пациента в компанию «Орто-Космос» для консультации и снятия мерок для первичного протеза.

Ампутация, для сильных духом людей, не означает беспомощности. Передовые протезные предприятия в XXI веке прекрасно научились возвращать людям функцию ходьбы на высоком уровне. Наш партнер — компания «Орто-космос», являетсяся одним из лидеров протезного ремесла в России. Наша клиника помогает пациенту научиться ходить на временном протезе через несколько дней или недель после ампутации.

Ампутация ноги, руки, органов - показания, техники ампутации

Протезирование культи стопы, культи голени и бедра

Так как при ампутации стопы теряется часть опорной поверхности, то необходимо для предотвращения перегрузки пятки, всю оставшуюся поверхность подошвы использовать под нагрузку. Каждый протез для культи стопы образует с обувью функционально единый комплекс поэтому протез стопы приспосабливают не только к культе, но и к обуви.

Читайте также:  Первые признаки рака яичка у мужчин – причины рака яичек

При ампутации в суставе Лисфранка можно обойтись без протеза, заполнив пустое пространство наполнителем, например, бумагой, ветошью или микропористой резиной. Все протезы заднего отдела стопы (ампутации по Сайму и по Шопару) в принципе охватывают всю голень вплоть до коленного сустава. Нагрузка приходится на конец культи и редко на головку большеберцовой кости.

Для протезирования культи голени используются несколько вариантов приемных гильз и креплений протеза к телу пациента.

Внутри приемной гильзы находится мягкостенный вкладыш из вспененного материала или полимерный силиконовый чехол, обеспечивающий комфорт культи. 

Протез бедра реализует функциональные и косметические требования. Он может крепится на культе при помощи вакуумной системы и эластичного бандажа.

Культю протягивают в гильзу при помощи чехла-протяжки, через вакуумное отверстие, далее за счет клапана в гильзе образуется вакуум, который и позволяет держаться протезу при помощи силиконового лайнера, система KISS.

Плюс этой системы в том, что надеть протез можно сидя и протез не «крутиться» на культе в отличие от штыревого при помощи системы Seal-in фирмы Ossur. В этом случае используется силикон с мембраной и крепление происходит за счёт вакуума.

Пациенты после высокой ампутации бедра умирают в течение года в половине случаев, если ампутация проведена у пожилых людей с сопутствующими заболеваниями. Среди больных, сумевших встать на протез летальность снижается в 3 раза.

После ампутации голени без реабилитации умирает более 20% больных, еще у 20% требуется реампутация на уровне бедра. Среди пациентов, освоивших ходьбу на протезе летальность не превышает 7% в год от сопутствующих заболеваний.

Пациенты после малых ампутаций и резекций стопы имеют продолжительность жизни аналогичную своей возрастной группе.

Необходимо всемерно снижать уровень ампутации!

Источник: http://gangrena.info/amputation/

Что представляет собой ампутация – показания к удалению конечности, методика выполнения, техника

Ампутация — это операция по удалению всей конечности или определенной части руки или ноги. Оперативное вмешательство делается при лечении тяжелой травмы, серьезных эндокринно-обменных болезней или полученной инфекции.

Ампутацию также рекомендовано делать для удаления опухолей в области костей либо мышц.

Зачем нужна ампутация?

Наиболее частой причиной для ампутации считается плохой, дефицитный кровоток. Это происходит, когда артерии резко сужаются или повреждаются. Когда сужение сосудов происходит в руках или ногах, это называют заболеванием в периферических артериях, или PAD.

Ампутация ноги, руки, органов - показания, техники ампутации

Подобный процесс чаще всего возникает у людей, возраст которых 50-75 лет. Обычно это результат диабета или развития атеросклероза, что приводит к скоплению бляшек внутри стенок артерии. Плохой кровоток вызывает инфекцию и гибель, некроз тканей.

Другие причины, по которым может понадобиться выполнение ампутации, включают травмы – такие, как сильный ожог или несчастный случай, когда конечность невозможно сохранить и оставить жизнеспособной. И, естественно, с целью спасения жизни ампутация применяется при раке конечности (злокачественной опухоли).

Ампутация делается при серьезных инфекциях, не отвечающих на лечение антибиотиками или другими методами.

Иногда она проводится для лечения обморожения или невромы – патологии, когда утолщается нервная ткань и формирует мучительные боли.

Возникают и другие причины, по которым пациенту может понадобиться ампутация.

Ампутация ноги, руки, органов - показания, техники ампутации

Риски ампутации

Люди, болеющие диабетом, заболеваниями сердца или инфекциями, могут чаще иметь осложнения после ампутации, чем группы других пациентов.

Ампутации ног выше колена более опасны, чем ампутации ног ниже колена (стопа).

Другие осложнения могут включать:

  • Деформацию сустава или нескольких из-за изменений нагрузок;
  • Ушиб области с кровью, которая накапливается под кожей (гематома);
  • Развитие раневой инфекции;
  • Несостоятельность швов и раскрытие раны;
  • Некроз ткани;
  • Образование сгустков крови (тромбоз), находящихся в глубоких венах, в конечностях, в легких.

У пациента могут возникнуть другие риски, которые будут зависеть от общего состояния здоровья.

Стоит поговорить со своим хирургом о любых проблемах, которые возникли у человека до ампутации.

Как подготовиться к ампутации?

Важно попросить своего хирурга сказать, что необходимо сделать перед ампутацией.

Ниже приведен список общих шагов, которые могут предложить сделать пациенту:

  1. Оперирующий хирург объясняет суть процедуры и спрашивает, есть ли какие-нибудь вопросы.
  2. Пациенту необходимо подписать форму, чтобы дать согласие на выполнение операции. Внимательно нужно ознакомиться с эти документом и спросить, если что-то не понятно.

  3. Наряду с полной историей болезни, оперирующий хирург может осмотреть пациента, чтобы удостовериться, что у него все в порядке со здоровьем в целом. Человек может дополнительно сдать кровь или другие анализы.
  4. Перед операцией в ночь нужно поститься в течение 8 часов, как правило, после полуночи.

Внимание!

Если это женщина в положении, или она думает, что может быть беременна, — нужно сообщить об этом своему хирургу.

  • Сообщить своему хирургу, если пациент имеет чувствительность или страдает аллергией на какие-либо лекарства, латекс, гипс или местную и общую анестезию.
  • Сообщить своему хирургу обо всех лекарствах (отпускаемых по рецепту и без рецепта) и травяных добавках, которые пациент принимает.
  • Сообщить лечащему врачу, если у человека были нарушения свертываемости крови, если он принимает кроверазжижающие (антикоагулянтные) лекарства, аспирин, а также другие лекарства, влияющие на свертываемость крови. Врачи могут попросить прекратить прием этих лекарств перед предстоящей операцией.

Врачи могут провести измерения ноги, чтобы в дальнейшем определиться с размерами протеза.

Перед вмешательством пациенту могут дать успокоительное средство, чтобы он расслабился и поспал. Ориентируясь на состояние здоровья, хирург может дополнительно провести и другую специальную подготовку.

Что происходит во время ампутации?

Нужно подробно поговорить со своим хирургом о том, чего ожидать во время процедуры.

Ампутация требует нахождения в больнице после нее еще некоторое время. Техники выполнения могут отличаться друг от друга из-за типа ампутации, показаний со стороны здоровья, стажа и практики оперирующего хирурга.

Ампутацию можно сделать во время отключения сознания, применяя общий наркоз, а также во время бодрствования с применением спинальной анестезии. Если используется спинномозговая анестезия, у пациента не будет ощущения боли и любых действий от талии вниз. Лечащий хирург обсудит методы проведения операции заранее.

Как правило, ампутация проводится поэтапно, начиная с подготовки:

  1. Пациенту предложат удалить любые украшения или другие предметы, которые могут помешать вмешательству.
  2. Затем ему предложат снять одежду и надеть специальное платье.
  3. Ставится внутривенный катетер (локтевая вена или подключичная) для введения жидкостей и препаратов.

  4. Пациент после подготовки будет расположен на операционном столе.
  5. Во время процедуры анестезиолог будет контролировать частоту сердечных сокращений, дыхание, кровяное давление, кислородный уровень в крови.

    Тонкую, узкую трубку (катетер) могут вставить ​​в мочевой пузырь для отведения мочи.

Кожу над местом операции очистят антисептическим раствором. Чтобы определить, сколько ткани нужно удалить, хирург проверит наличие пульса в суставе, близком к месту ампутации.

Температура кожи, цвет и наличие боли в больной конечности будут сравниваться с таковыми в здоровой конечности.

После разреза хирург может решить, что необходимо удалить больше ткани конечности, но он сохранит большую часть функциональной длины культи. Врач также оставит как можно больше здоровой кожи, чтобы покрыть область ампутации.

Если ампутация вызвана травмой, раздробленную кость удаляют, остатки восстанавливают и выравнивают, чтобы помочь в дальнейшем использовании протеза. При необходимости могут быть введены временные дренажи, по которым будут оттекать кровь и другие жидкости.

  • После полного удаления омертвевшей ткани, хирург может принять решение закрыть участок ампутации. Это называется закрытой ампутацией.
  • Или хирург может решить оставить участок открытым. Это называется ампутацией открытого лоскута.

При закрытой ампутации рана будет немедленно ушита. Обычно это делается, если существует небольшой риск заражения.

При ампутации открытого лоскута кожа будет оставаться отведенной от места ампутации в течение нескольких дней, чтобы можно было очистить любую инфицированную ткань.

Позднее, когда ткань в месте ампутации станет чистой и свободной от инфекции, кожные лоскуты будут ушиваться вместе, чтобы закрыть рану.

Будет применена стерильная повязка. Тип используемой повязки будет зависеть от выполненной хирургической техники.

Хирург может поместить чулок над местом ампутации для удержания дренажных трубок и повязок на ране, или конечность помещают в тягу или шину, в зависимости от техники и объема ситуации.

Источник: https://www.operabelno.ru/amputaciya-nogi-ruki-organov-pokazaniya-texniki/

Ампутации конечностей

  • Ампутация

    операция по удалению дистального отрезка
    конечности на протяжении кости
    или костей.
  • Показания к ампутациив настоящее
    время следующие:
  • АБСОЛЮТНЫЕ:
  • I.
    Травмы

1. Травматический
отрыв конечности (полный или почти
полный).

При почти полном
отрыве дистальный отрезок конечности
висит на кожном или кожно-фасциальном
лоскуте.
В настоящее время даже такую конечность
можно сохранить путем выполнения
реконструктивной
операции,
заключающейся в остеосинтезе, наложении
сосудистого шва, нейрораффии и
т.д.

Оптимальным
сроком для
такой операции считаются первые 6-7 часов
после травмы, так как при выполнении
данного
вмешательства
в более поздние сроки на фоне острой
ишемии может развиваться тяжелая
интоксикация
(типа
«краш-синдрома») с развитием острой
почечной недостаточности.

Следует также
учесть, что
через
6-7 часов после травмы начинается
ишемическая контрактура мышц и гангрена,
являющиеся показанием
для ампутации.

2. Открытые
множественные переломы костей со
значительным повреждением мягких
тканей, сосудов и
нервов.

В данном случае
реконструктивная операция заранее
обречена на неудачу.

3. Ожоги
и отморожения при невозможности
сохранения конечности (ст. III-IV).

  1. II.
    Гангрена конечности различной этиологии:
  2. 1.
    диабетическая;
  3. 2. на почве
    облитерирующего эндартериита;
  4. 3.
    тромбозы и эмболии крупных артериальных
    стволов при неэффективности тромболитической
    терапии итромб-эмболэктомии;

4. анаэробная инфекция
при неэффективности консервативных
мероприятий.

III.
Злокачественные
неоперабельные опухоли костей или
мягких тканей конечностей.

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ:

  1. длительно существующие трофические язвы, не поддающиеся консервативному лечению;

  2. хронический остеомиелит с признаками амилоидоза внутренних органов;

  3. тяжелые, неисправимые деформации конечностей врожденного или приобретенного характера;

  4. большие дефекты костей.

Классификация ампутаций

I. Первичные
(экстренные)

  • выполняются в ближайшие сроки после ранения или травмы (ранние ампутации) по типу первичной хирургической обработки раны, во время которой удаляются нежизнеспособные сегменты конечности при отсутствии явлений воспаления в области повреждения;
  • при глубоких обширных ожогах III -IV ст. конечностей (обугливании) с полной утратой их функции;
  • при отморожениях III -IV ст. с тотальным омертвением тканей после появления демаркационной линии.
  • II. Вторичные
    (срочные) ампутации
  • — проводятся
    при неэффективности мер, принятых для
    сохранения жизнеспособности конечности,
    и явно
    выраженном
    воспалительном процессе в области
    повреждения, угрожающем жизни больного.
  • III. Поздние
    (плановые) ампутации
  • Выполняются при:
  • диабетической гангрене;
  • гангрене на почве облитерирующего эндартериита;
  • тромбозе или эмболии крупных магистральных артерий;
  • неоперабельных злокачественных опухолях;
  • хроническом остеомиелите и амилоидозе.

IV. Повторные
(реампутации).

Выполняются:

  • при развитии порочной культи, не пригодной для протезирования, -производится спустя несколько месяцев после первичной;
  • в случаях, когда после первичной ампутации имеет место распространение (прогрессирование) воспалительного процесса в проксимальном направлении.

ВЫБОР УРОВНЯ АМПУТАЦИИ

В
настоящее время главенствующий принцип
— максимальное сохранение длины конечности
для облегчения ее протезирования.
Практически единственным исключением
из этого правила является ампутация
бедра в нижней
трети. Слишком длинная
культя не позволяет использовать для
протезирования искусственный коленный
сустав.

СПОСОБЫ РАССЕЧЕНИЯ
МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Источник: https://studfile.net/preview/1468833/

Вопрос 16. Ампутации, реампутации. Показания. Методы выполнения

Ампутация — усечение конечности на протяжении кости (костей). Если конечность усечена на уровне когда пересекают только мягкие ткани, а кости вычленяют, такое хирургическое вмешательство называют экзартикуляцией.

В отношении уровня и способа ампутации необходим индивидуальный подход. Следует учитывать характер повреждения или заболевания, а также состояние пострадавшего.

В настоящее время большинство ортопедов признают, что устанавливать уровень ампутации, руководствуясь ампутационными схемами (Пура — Верта и Юсевича) нецелесообразно. Иногда хирург должен определить, является ли ампутация предварительной или окончательной.

Предварительная ампутация — расширенная хирургическая обработка раны, которую выполняют при невозможности точно установить необходимый уровень усечения. Окончательная ампутация осуществляется без последующей реампутации.

К ампутации существуют абсолютные и

  • относительные показания.
  • К абсолютным показаниям следует отнести:
  • — отрывы конечности, которые сохраняют связь кожными
  • мостиками или только сухожилиями;
  • — открытые повреждения конечности с раздроблением 
  • костей, обширным размозжением мышц, разрывом магистральных
  • сосудов и основных нервных стволов, не подлежащих 
  • восстановлению;
  • — наличие тяжелой инфекции, угрожающей жизни больного
  • (анаэробная инфекция, сепсис);
  • — гангрена конечности различного происхождения (тромбоз,
  • эмболия, облитерирующий эндартериит, диабет, отморожения,
  • ожоги, электротравма);
  • — злокачественные новообразования;
  • — обугливание конечности.
  • Относительными показаниями к ампутации
  • являются:
  • — длительно существующие трофические язвы, не 
  • поддающиеся лечению;
  • — хронический остеомиелит с признаками амилоидоза 
  • внутренних органов;
  • — тяжелые, непоправимые деформации конечностей 
  • врожденного или приобретенного характера;
  • — большие дефекты костей, при которых невозможно ортези-
  • рование фиксационными аппаратами (ортезами);
  • — врожденное недоразвитие конечностей, препятстующее
  • протезированию.

Показания должны быть обоснованы и отражены в истории болезни. Хирург, планируя ампутацию, должен учитывать, кроме показаний, также возможности последующего протезирования конечности.

Различают следующие виды ампутаций: первичные, вторичные, поздние и повторные (реампутации).

Первичную ампутацию, или ампутацию по первичным показаниям, производят в порядке первичной хирургической обработки раны для удаления нежизнеспособной части конечности. Ампутацию по первичным показаниям осуществляют при оказании неотложной хирургической помощи в ранние сроки — до развития клинических признаков инфекции.

Вторичную ампутацию производят, когда консервативные мероприятия и хирургическое лечение неэффективны. Ампутации по вторичным показаниям выполняют в любом периоде лечения при развитии осложнений, угрожающих жизни больного.

  1. Поздними называют ампутации по поводу длительно не заживающих ран и свищей при длительном течении хирургического остеомиелита, угрожающем амилоидным перерождением паренхиматозных органов или функционально-бесполезной 
  2. конечности при множественных анкилозах в порочном положении после продолжительного и безрезультатного их лечения.
  3. К повторным ампутациям (реампутациям) прибегают в случае неудовлетворительных результатов ранее произведенных усечений конечности или при культях, препятствующих протезированию, а также распространении некроза тканей после ампутации по поводу гангрены вследствие облитерирующих заболеваний сосудов или прогрессировании анаэробной инфекции.

Ампутацию по первичным показаниям следует осуществлять срочно. Уровень ампутации при этом определяется расположением раны, общим состоянием пострадавшего и характером местных изменений.

Основным принципом экстренной ампутации считается выполнение ее в пределах здоровых тканей и на уровне, который гарантировал бы спасение жизни пострадавшему и обеспечивал благоприятное послеоперационное течение.

Экстренную ампутацию следует производить как можно дистальнее с целью сохранения большей длины культи. Короткие культи голени (4—5 см от уровня щели коленного сустава) функционально более пригодны при протезировании, чем культи

после ампутации на уровне бедра. При короткой культе голени во время ходьбы на протезе можно осуществлять активные движения в коленном суставе.

Ампутацию предпочтительно проводят под наркозом. Обычно ее выполняют под жгутом, наложенным на 10—12 см проксимальнее уровня усечения конечности.

Исключение составляют ампутации в связи с поражением магистральных сосудов (эндартериит, атеросклероз) или по поводу анаэробной инфекции (газовая гангрена), при которых операцию производят без наложения жгута.

Перевязку магистральных артерий и вен осуществляют только кетгутом.

Ампутация конечности делится на четыре этапа: 1) рассечение кожи и других 

мягких тканей; 2) распил костей; 3) обработка раны, перевязка сосудов, усечение нервов; 4) ушивание раны.

Способы типичных ампутаций по виду рассечения мягких тканей делятся на круговой и лоскутный. Круговой, или циркулярный, способ ампутации заключается в том, что мягкие ткани рассекают под прямым углом к длинной оси конечности.

Если мягкие ткани рассекают сразу через все слои одним сечением и кость перепиливают на этом же уровне, такую ампутацию называют гильотинной.

Если мягкие ткани рассекают послойно, то ампутация может быть двух- или трехмоментной, выполненной из циркулярного разреза.

Более распространены лоскутные способы ампутации. Различают одно- и двухлоскутные ампутации, при которых рана покрывается одним или двумя лоскутами. Лоскуты во время операции создают из кожи и подкожной жировой клетчатки. Если в лоскут включается и фасция, то ампутация называется фасциопластической. Фасциальный лоскут можно взять и отдельно от кожи.

Иногда опилы костей покрывают двумя фасциальными лоскутами. Включение в кожный лоскут фасции увеличивает подвижность рубца на культе. Если в кожно-фасциальный лоскут включается одновременно полоса надкостиницы, то способ называется фасциопериостопластическим.

Опилы костей могут покрываться также костной пластинкой (костно-пластический способ), например ампутация стопы по Пирогову, ампутация бедра по Гритти — Шимановскому.

Выкраивание кожных лоскутов должно быть стандартным, так как у каждого больного

в зависимости от характера повреждения и состояния кожи лоскуты могут быть

выкроены с любой поверхности. Атипичное выкраивание кожных лоскутов производят в тех случаях, когда повреждение конечности сопровождается размозжением и отслойкой кожи. Лучше выкраивать лоскуты одинаковой длины, потому что во время ходьбы на протезе как передняя, так и задняя поверхности культи являются рабочими.

Иногда при ампутации голени и бедра лоскуты выкраивают так, чтобы рубец находился на задней поверхности, а при ампутации плеча или предплечья — на тыльной.

Перемещение послеоперационного рубца с торцовой поверхности культи допустимо при условии проведения мышечной пластики над опилом кости, что предохраняет от срастания кожного рубца с костью, и он становится подвижным, безболезненным, удобным для протезирования.

При ампутации по поводу травм выкраивают лоскуты максимальных размеров (насколько позволяет поврежденная кожа). Окончательное формирование кожных лоскутов производят в конце операции.

Для сохранения жизнеспособности кожных лоскутов (профилактика некроза) не следует отслаивать их от апоневроза.

Полнослойность такого лоскута имеет особое значение при ампутации с нарушением кровообращения конечности (повреждение, тромбоз, облитерирующие заболевания сосудов).

При плановых ампутациях по поводу облитерирующего эндартериита, врожденных или приобретенных деформаций, онкологических заболеваний, длительно существующих трофических язв, не поддающихся лечению, хронического остеомиелита

применяют миопластический способ ампутации. Он также используется при реампутации. При этом способе пересеченные мышцы-антагонисты сшивают над опилом кости. Это значительно повышает функциональную способность культи и улучшает кровообращение в ней.

При миопластической ампутации бедра выкраивают передний и задний лоскуты кожи с подкожной клетчаткой, отсепаровывают их и отворачивают кверху. Мышцы бедра рассекают круговым поперечным разрезом на 2—3 см дистальнее предполагаемого уровня сечения кости.

Мышцы отсепаровывают на 1,5—2 см проксимальнее опила кости по межмышечным пространствам. Над костным опилом сначала сшивают группу внутренних мышц с наружной группой. Поверх ушитых групп мышц сшивают переднюю группу с задней.

В местах соприкосновения всех четырех групп мышц накладывают швы для профилактики скольжения мышц над опилом кости при их сокращении.

Важна при ампутации обработка нервных стволов. Н. Н. Бурденко считал ампутацию нейрохирургической операцией. Это связано с тем, что после ампутации у ряда больных возникают так называемые фантомные боли, обусловленные развитием патологических невром или вовлечением нервов в рубец.

В настоящее время принято пересекать нервы бритвой или острым скальпелем после отодвигания мягких тканей в проксимальном направлении на 5—6 см; при этом категорически не рекомендуется вытягивать нерв. Недопустима перерезка нерва ножницами.

В процессе операции должны быть укорочены не только основные нервные стволы, но и крупные кожные нервы.

Важное значение для благоприятных исходов ампутации и последующего протезирования имеет обработка костей. После кругового рассечения надкостницы в месте предполагаемого распила кости рекомендуется сдвигать распатором надкостницу дистальнее. Перепиливание кости нужно производить так, чтобы не повредить надкостницу.

Перепиливают кость медленно, так как быстрое ее рассечение может привести к некрозу места опила. Желательно во время распила орошать место соприкосновения пилы с костью раствором новокаина или хлорида натрия. После перепиливания кости наружный край всего костного опила зачищают напильником с круглой насечкой (рашпиль).

При ампутации голени надо обязательно частично сбить и закруглить передний край гребня большеберцовой кости на протяжении 2—2,5 см от края опила. Незакругленный передний край этой кости в дальнейшем препятствует протезированию, так как при пользовании протезом в этом месте образуются потертость, а затем рана и незаживающая язва.

Малоберцовую кость надо перепиливать на 2—3 см проксимальнее большеберцовой.

Ответственным моментом ампутации является гемостаз. Перед перевязкой сосуды освобождают от мягких тканей. Сосуды перевязывают кетгутом. В условиях стационара даже бедренные артерии следует перевязывать двумя кетгутовыми лигатурами.

Перевязка кетгутом является профилактикой лигатурных свищей. После перевязки крупных сосудов эластический бинт или жгут удаляют. Через несколько минут появляется кровотечение из мелких сосудов. Мышечные артерии прошивают кетгутом.

В лигатуру нужно брать меньше тканей, чтобы в ране было небольшое количество некротических масс.

После ампутации во избежание контрактуры в выпрямленном положении конечность иммобилизуют гипсовыми лонгетами или шинами. Снимать лонгету следует после полного заживления раны. Через 3 сут после операции назначают УВЧ-терапию, а с

5-х суток больного начинают обучать фантомно-импульсивной гимнастике (больной мысленно сгибает и разгибает конечность в отсутствующем суставе). Сокращение мышц улучшает кровообращение культи и предупреждает чрезмерную атрофию.

Ампутацию, как правило, следует заканчивать протезированием. Срок его должен быть максимально приближен к моменту ампутации.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Источник: https://studopedia.ru/20_12183_vopros—amputatsii-reamputatsii-pokazaniya-metodi-vipolneniya.html

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector