Использование 3d при минимально инвазивной хирургии легких

Успех в лечении рака легких ранних стадий зависит от своевременного адекватного хирургического подхода. Наличие сопутствующих заболеваний у пожилых пациентов нередко служит противопоказанием к хирургическому лечению, что отражается на показателях общей выживаемости.

Современные возможности в оценке периоперационного риска, использование малоинвазивной хирургии, усовершенствование анестезиологического пособия и мультидисциплинарный подход, применение которого возможно в крупных лечебных учреждениях, привели к значительному снижению смертности, ассоциированной с оперативным лечением, у пациентов старшей возрастной группы.

В настоящей работе представлен опыт хирургического лечения рака легких на ранней стадии с применением малоинвазивных технологий у пациентки 83 лет.

Выполнена мультиспиральная компьютерная томография органов грудной клетки (МСКТ ОГК): в нижней доле левого легкого на границе верхушечного и базальных сегментов определяется мягкотканное образование размером 27х26х25 мм, округлой формы, с неровными лучистыми контурами. Терапевтом в частной клинике было рекомендовано повторить МСКТ ОГК через 3 месяца.

Спустя 3 месяца по данным МСКТ ОГК с контрастным усилением — мягкотканное образование в нижней доле с динамикой роста до 32х29х28 мм (рис. 1). Плотность образования по фазам исследования: нативная – 38HU, артериальная – 67HU, венозная – 95HU, отсроченная – 31HU. Лимфатические узлы средостения не увеличены.

Рис. 1.

Пациентка обратилась за консультацией к торакальному хирургу НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского. Выполнена трансторакальная биопсия образования нижней доли левого легкого под КТ-навигацией (рис. 2).

Рис. 2.

По данным морфологического исследования: столбики ткани легкого с инфильтративным ростом аденокарциномы, преимущественно папиллярного строения, с участками ацинарного строения, небольшими очагами слизеобразования, некроза и признаками сосудистой инвазии.

При иммуногистохимическом исследовании клетки опухоли обнаруживают экспрессию: TTF-1 (клон 8G7G3/1, Cell Marque) – выраженную ядерную; Napsin A (клон N/A, Biocare) – выраженную цитоплазматическую; Ki67 (клон SP6, Cell Marque) – выраженную ядерную в 35% опухолевых клеток.

Иммунофенотип соответствует аденокарциноме легкого.

Пациентка дообследована с целью определения распространенности процесса: МСКТ органов брюшной полости, МРТ головного мозга, сцинтиграфия костей скелета, бронхоскопия. Данных о вторичном поражении не получено. Установлен диагноз — периферическая аденокарцинома нижней доли левого легкого сT2aN0M0.

С целью оценки общесоматического статуса и решения вопроса об оперативном лечении проведен комплекс дообследований, включающий ЭХО-КГ, УЗИ-БЦА, УЗДГ вен нижних конечностей, велоэргометрию, стресс-ЭХО-КГ, холтеровское мониторирование (ХМ), спирометрию, консультацию смежных специалистов (кардиолог).

По данным ХМ установлен сопутствующий диагноз: фибрилляция предсердий. Другие показатели – в пределах нормальных физиологических значений, соответствуют возрасту пациентки.

Установлен сопутствующий диагноз – пароксизмальная форма фибрилляции предсердий.

После обсуждения пациентки на онкоконсилиуме с участием кардиолога, анестезиолога-реаниматолога принято решение о проведении хирургического лечения.

В предоперационном периоде проводилась антикоагулянтная (фраксипарин 0,6 мл 1 раз в сутки) и антиаритмическая (амиодарон 600 мг в сутки) терапия по поводу длительного пароксизма фибрилляции предсердий по данным холтеровского мониторирования.

При восстановлении синусового ритма выполнено оперативное вмешательство: однопортовая торакоскопическая расширенная нижняя лобэктомия слева (рис. 3). Время операции составило 130 минут, кровопотеря – 50 мл. Экстубация на операционном столе. Динамическое наблюдение в палате интенсивной терапии в течение первых суток. Активизирована на вторые сутки.

Послеоперационный период протекал без особенностей. Заживление ран первичным натяжением. Плевральный дренаж удален на 3 сутки. По данным рентгенологических методов исследования легкие расправлены, жидкости в плевральных полостях нет (рис. 4). Лабораторные показатели в пределах физиологических значений.

Выписана в удовлетворительном состоянии на 4 сутки после операции.

• Рис. 3
• 
• Рис. 4

По данным планового гистологического заключения: аденокарцинома нижней доли левого легкого размером 2,5х2,4х2,5 см, преимущественно ацинарного строения (65%), с участками папиллярной аденокарциномы (20%), стелющейся аденокарциномы (15%) и солидной аденокарциномы (5%), с выраженной лимфоваскулярной инвазией, венозной инвазией, врастанием в висцеральную плевру (PL1) (рис. 5).

В крае резекции долевого бронха определяется метастаз аденокарциномы в перибронхиальный лимфатический узел, раковые эмболы в лимфатических сосудах и мелких венах ткани легкого. Непосредственно в стенке бронха без элементов опухоли. В 3 из 24 регионарных лимфатических узлов (перибронхиальные лимфатические узлы групп 10, 11) – метастазы аденокарциномы; pT2а pN1 (3/24) cM0.

На 14 сутки (ECOG-0) после операции начат первый курс системной химиотерапии. В настоящее время проводится третий курс химиотерапевтического лечения, состояние пациентки удовлетворительное.

Рис. 5

Обсуждение

Обнаружение рака легких на ранней стадии и возможность проведения хирургического лечения достоверно улучшает показатели общей выживаемости.

Зачастую при выявлении операбельной стадии рака легких у пациентов старшей возрастной группы ограничиваются проведением паллиативного химиотерапевтического лечения.

При использовании в клинической практике современных алгоритмов оценки операционного риска и малоинвазивных методов оперативного лечения возраст пациента не должен выступать в качестве противопоказания к операции.

На сегодняшний день все более актуален мультидисциплинарный подход в лечении рака легких, что имеет несомненное преимущество у пациентов старшей возрастной группы.

Согласованная работа торакального хирурга, онколога, анестезиолога-реаниматолога, кардиолога, физиотерапевта и реабилитолога в периоперационном периоде позволяет добиться лучших результатов лечения и увеличить общую выживаемость в этой непростой группе пациентов.

Источник: https://medvestnik.ru/content/medarticles/Maloinvazivnyi-podhod-v-hirurgicheskom-lechenii-raka-legkih-u-pacientki-83-let.html

Миниинвазивная хирургия

Размеры и травматичность операционного до­ступа в торакальной хирургии имеют существен­ное значение. Во многих случаях именно доступ, а не внутригрудное вмешательство, определяет об­щую переносимость операции, темп выздоровле­ния, срок восстановления трудоспособности.

Принципиальное требование к размерам опера­тивного доступа классически сформулировал Th. Kocher в конце прошлого века: доступ должен быть настолько большим, насколько это нуж­но, и настолько малым, насколько это воз­можно.

С современных позиций мы по-новому оцениваем те стремления и подходы, которые уже имели место более 50 лет назад и закладывали основы миниинва-зивной торакальной хирургии. Так, Л.К. Богуш в 1950 г.

разработал методику и технику экстраплеврально­го пневмолиза при туберкулезе легких через неболь­шой разрез в подмышечной области. Отслойку легко­го он производил при освещении полости лампоч­кой торакоскопа.

По-видимому, это было первое или одно из первых миниинвазивных торакальных вме­шательств, которое получило широкое распростра­нение в институтах, больницах, диспансерах и про­тивотуберкулезных санаториях страны.

В конце пя­тидесятых — начале шестидесятых годов при опера­циях на легких мы также начали пользоваться подмы­шечным доступом, а затем — боковой торакотомией в положении больного на здоровом боку. Особеннос­тью боковой торакотомии стало весьма экономное

торакальная хирургия

Самым малым доступом для операции на легких всегда отличалась торакоскопическая хирургия, ко­торую основал H.Jacobeus в 1910-1913 гг. Главной операцией было разрушение плевральных сращений у больных туберкулезом легких с искусственным пневмотораксом. Торакоскопическим способом вы­полняли и многие другие операции, включая, напри­мер, грудную симпатэктомию.

Перед Второй мировой войной и после ее окончания торакоскопическая хи­рургия получила очень широкое распространение, и в СССР производили до 50 тыс. таких операций в год. Н.Г. Стойко и особенно Л.К. Богуш внесли много но­вого в методику и технику прежней торакокаустики и проявили чудеса хирургического мастерства.

В шес­тидесятых годах, когда применение искусственного пневмоторакса стало редким, торакоскопическая хи­рургия почти утратила свою роль.

Второе рождение торакоскопической хирургии на­чалось в восьмидесятых годах. Оно связано с про­грессом видеотехники и возможностью передачи цветного изображения высокого качества на боль­шие мониторы. Вначале для видеоторакоскопии пользовались инструментами и сшивающими аппа­ратами, применяемыми для лапароскопической хи­рургии.

Затем были созданы специальные торакаль­ные наборы и сшивающие аппараты. В литературе широко используются термины «видеоторакоскопическая» и «миниинвазивная» хирургия. Однако под эндоскопической хирургией правильнее понимать операции, выполняемые с помощью эндоскопов через естественные анато­мические отверстия — в торакальной хирургии это рот и нос.

Операции через проколы грудной стен­ки — это эндохирургические операции. Миниин­вазивная хирургия — более широкое понятие. Оно объединяет эндохирургические опера­ции — с одной стороны, и открытые операции через малые хирургические доступы— с дру­гой.

Фактически речь идет о наших обычных хи­рургических вмешательствах из малых, экономных оперативных доступов. Поэтому мы предпочитаем говорить о миниинвазивных доступах в торакаль­ной хирургии.

Первую видеоторакоскопию с эндохирургической операцией — шейно-грудную симпатэктомию — сде­лал, по-видимому, R. Wittmoser в Дюссельдорфе в 1968 г. Его телекамера была весьма громоздкой и со­единялась приспособлением типа гармошки с при­митивным телескопом. Однако современная видео­торакоскопия и торакальная эндохирургия возникли

позже — в начале девяностых годов. Совместная ин­тенсивная работа многих медицинских коллективов и ряда промышленных фирм, производящих необхо­димое оборудование, привела к быстрому распрост­ранению эндохирургических вмешательств. Пожа­луй, ни один раздел торакальной хирургии не разви­вался так быстро.

В Москве этому во­просу было уделено внимание в нашем программном докладе на пленуме Научного совета по хирургии при Президиуме РАМН (декабрь 1993 г.). Затем раз­ные стороны торакальной эндохирургии обсужда­лись на заседании Президиума РАМН, на Всероссий­ском симпозиуме «Новые технологии в медицине» и многих других последующих медицинских форумах.

Детально рассматривались анестезиологическое обеспечение торакальных эндохирургических опе­раций и их техническое оснащение, показания и противопоказания к разным операциям, проводи­лось их сравнение с обычными открытыми торакаль­ными операциями.

Первые внутригрудные операции в условиях видео­торакоскопии в России произвели специалисты по эндоскопической хирургии ААОвчинников, Ю.И. Галлингер — это были биопсии легких.

Техническое оснащение для видеоторакоскопии и эндохирургических операций производят, комплек­туют и широко рекламируют многие фирмы. Среди расходных материалов наиболее дорогими являются сшивающие аппараты. Высокая стоимость одноразо­вых аппаратов побудила ряд фирм, в основном евро­пейских, к разработке многоразовых моделей.

Важно отметить прогресс в получении трехмер­ного изображения. Давно известно, что изображе­ние, воспринимаемое одним глазом, слегка отлича­ется от изображения, воспринимаемого вторым. На разнице изображений в обоих глазах основыва­ется восприятие объема и глубины, т.е. получение трехмерного изображения.

Для этого эндоскоп ос­нащают специальной камерой, в которой имеются две оптические системы. Они обеспечивают раз­дельную передачу на особый монитор двух не­сколько различающихся изображений — условно левого и правого. Раздельное восприятие изобра­жения с монитора левым и правым глазом хирурга осуществляется через стереоскопические очки.

При этом изображение, передаваемое левой опти­ческой системой, хирург воспринимает левым гла­зом и наоборот (3-dimensional system — 3D). Полу­чаемое в итоге трехмерное изображение облегчает ориентировку в полости и действия инструмента­ми, которые приближаются к привычным в откры­той хирургии.

При планировании эндохирургических опера­ций важнейшее значение имеют данные компью­терной томографии груди. Анестезия может быть различной: общей, местной, региональной (межре-

торакальная хирургия

берная, эпидуральная, блокада звездчатого узла). Наиболее распространена общая анестезия, обыч­но с раздельной интубацией бронхов и бронхоско­пическим контролем положения трубки после по­ворота больного на бок Применение бронхобло-каторов более сложно и небезопасно. За вентиля­цией, оксигенацией крови и гемодинамикой необ­ходим мониторный контроль.

• Преимущества эндохирургических операций пе­ред открытыми следующие:
• • положительное отношение пациента;
• • меньшая болезненность после операции;
• • быстрое восстановление функции руки на опе­ рированной стороне;
• • более короткий срок госпитализации;
• • раннее восстановление трудоспособности.
• Основными недостатками эндохирургии явля­ются невозможность пальпации во время вмеша­тельства, ограниченность в инструментальных действиях, сложность остановки кровотечения, до­роговизна оборудования и расходных материалов; приходится также учитывать необходимость раз­дельной интубации бронхов и блокады бронха с обеспечением коллапса легкого на оперируемой стороне.

Важнейший вопрос — показания к эндохирурги­ческим операциям. Во многих госпиталях Европы, Америки, Японии они, с нашей точки зрения, чрез­мерно расширены.

При этом следует обратить вни­мание на психологическое давление, которое час­то оказывает на хирургов фактор привлечения больных, соображения престижа, а также финансо­вая политика промышленных фирм.

На данном этапе основные показания к торакальным эндохи­рургическим операциям могут быть сформулиро­ваны следующим образом (см. таблицу).

Приведенная таблица требует некоторых коммен­тариев. Так, при диссеминированных заболеваниях легких у больных с серьезной дыхательной недоста­точностью эндохирургическая биопсия опаснее обычной открытой биопсии из-за необходимости

раздельной интубации бронхов, блокады бронха и коллапса легкого на оперируемой стороне. Мы в та­ких случаях всегда предпочитаем открытую био­псию.

У больных со спонтанным пневмотораксом опера­ция показана, как правило, в рецидивирующих случа­ях. Однако, например, летчиков, пловцов (ныряльщи­ков) оперировать целесообразно при первом эпизоде.

При первичном периферическом раке легкого в стадии I эндохирургическая клиновидная резекция легкого, или лобэктомия с удалением лимфатических узлов часто представляются возможными и достаточ­но хорошо выполнимыми.

Группа японских хирургов опубликовала результаты сравне­ния послеоперационного течения у таких больных и пришла к заключению, что после эндохирургических операций в течение первой нед меньше выражен бо­левой синдром.

Через 2 нед все становится одинако­вым, в том числе состояние внешнего дыхания, сила дыхательных мышц, результаты пробы с ходьбой. По­этому отстаивать преимущества эндохирургических операций у подобных больных нет оснований. При­мечательно, что одним из авторов этой статьи явля­ется всемирно известный хирург-онколог и большой специалист по эндохирургии Tsuguo Naruke.

В течение последних лет появились сообщения об удалении метастазов из легких с помощью эндохи-рургической техники. Однако мы отрицательно от­носимся к удалению метастазов из легких под кон­тролем видеоторакоскопии. Основная причина — не­возможность пальпации легких.

Ведь всегда важно удалить из легкого все метастатические узлы, выявля­емые не только компьютерной томографией, но и та­ким незаменимым методом, как тщательная пальпа­ция легкого. При пальпации мелкие метастазы, не вы­являемые компьютерной томографией, обнаружива-юту 16,9% больных (F.Loehe и соавт., 2001).

Ощупыва­ние легкого одним пальцем через узкое отверстие в

Основные показания к торакальным эндохирургическим операциям

Операция

1. полостях плевры и перикарда. Кисты плевры,
2. средостения, перикарда, тимуса
3. Опухоли плевры
4. Диссеминированные заболевания легких
5. Рецидивирующий спонтанный пневмоторакс
6. Периферические образования в легком,
7. предположительно доброкачественные
8. Периферический рак легкого I стадии
9. Периферические метастазы злокачественных
10. опухолей в легкие
11. Опухоли средостения
12. Травма груди, гемопневмоторакс
13. Свернувшийся гемоторакс Инородное тело в полости плевры Хилоторакс
14. Болезнь Рейно
15. Свищ культи главного бронха после
16. пневмонэктомии

Санация плевральной полости. Плевродез. Плеврэктомия. Удаление кист, доброкачественных опухолей. Фенестрация перикарда. Разные виды биопсии

• Краевая, клиновидная, плоскостная резекция для
• получения биоптата
• Коагуляция, перевязка, прошивание, резекция булл,

блебсов. Плевродез. Плеврэктомия

1. Энуклеация. Краевая, клиновидная, плоскостная,
2. прецизионная резекция
3. Клиновидная резекция, лобэктомия
4. Краевая, клиновидная, прецизионная резекция
5. Биопсия, удаление опухоли
6. Остановка кровотечения (электрокоагуляция, обработка
7. лазером, клипирование, прошивание нитью или
8. аппаратом).
9. Удаление сгустков крови
10. Удаление инородного тела
11. Клипирование грудного протока, ультразвуковая
12. коагуляция
13. Шейно-грудная симпатэктомия
14. Окклюзия главного бронха из надгрудинного доступа
15. 134
16. L

грудной стенке (R. Landreneau и соавт., 2000) нельзя считать приемлемым. Следует также учесть невоз­можность повторных эндохирургических операций из-за плевральных сращений и нередкую трудность медиастинальной лимфаденэктомии. При закрытой и проникающей травме груди ви­деоторакоскопия может иметь большое диагности­ческое значение. В случае необходимости за диа­гностическим этапом возможно решение об эндо-хирургической операции, во время которой оста­навливают кровотечение, удаляют жидкую и свер­нувшуюся кровь, инородные тела. При неста­бильной гемодинамике или большом крово­течении предпочтительна открытая торако-томия.

В нашей клинической практике основными по­казаниями к торакальным эндохирургическим операциям являются биопсия легких и плевры, са­нация полости эмпиемы, ликвидация спонтанного пневмоторакса и его причин. Естественно, что все эндохирургические операции должен произ­водить опытный торакальный хирург в усло­виях, позволяющих при необходимости пе­рейти к открытой торакотомии.

Основными противопоказаниями к эндохирур­гическим операциям являются облитерация или наличие обширных сращений в плевральной по­лости, опасность выключения одного легкого из вентиляции, предполагаемая возможность ради­кальной операции по поводу злокачественной опу­холи. Это естественно, так как больной не должен получать «субоптимального» лечения.

Такой дополни­тельный разрез ряд авторов называет «вспомога­тельной» или «подсобной» торакотомией. Следует, однако, заметить, что часто именно дополнитель­ному разрезу во время операции принадлежит ос­новная, а не второстепенная роль.

В целом же ком­бинация видеоторакоскопической методики с обычной хирургической техникой нередко пред­ставляется очень удобной и полезной.

Эндохирургия преподносит солидные уроки от­крытой торакальной хирургии и стимулирует ее развитие с разных сторон.

Так, важными момента­ми стали совершенствование методики торакото­мии с минимальным рассечением мышц, присталь­ное внимание к устранению боли после операции, быстрому восстановлению функции руки на опе­рируемой стороне, короткому пребыванию в ста­ционаре и раннему восстановлению трудоспособ­ности.

По сути — это целая программа для совер­шенствования повседневной торакальной хирур­гии. В результате работы над такой программой от­рицательные моменты открытых операций по сравнению с эндохирургическими во многом ни­велируются.

Уделяется внимание специальному ин­структажу больных до операции, обучению персо­нала. Для устранения послеоперационной боли ис­пользуют морфин, а также перидуральную аналге-зию, нестероидные противовоспалительные пре­параты, электроаналгезию. Наиболее оправдано

сочетанное применение морфина и нестероидных противовоспалительных препаратов (ибупрофена, кеторалака), иногда — эпидуральной анестезии.

Источник: https://megaobuchalka.ru/9/2054.html

Малоинвазивная реконструкция митрального клапана

Порок митрального клапана, или митральный порок сердца – это поражение двустворчатого клапана и/или подклапанных структур, которое приводит к нарушению гемодинамики и развитию сердечной недостаточности.

Бессимптомные клапанные пороки сердца присутствуют у 2,5% населения, с возрастом эта цифра возрастает до 13%.

При отсутствии компетентного лечения дисфункция митрального клапана существенно снижает качество и продолжительность жизни.

Европейское общество кардиологов (European Society of Cardiology, ESC) и Американская кардиологическая ассоциация (American Heart Association, AHA) регулярно изучают эффективность новых хирургических методов лечения и отражают результаты своих исследований в международных рекомендациях. На сегодняшний день минимально инвазивная хирургия является наиболее результативным и безопасным способом лечения пациентов с митральными пороками сердца.

Причины развития пороков митрального клапана

В основе заболевания могут лежать принципиально различные дефекты структур клапана. Для выбора эффективной тактики лечения важно точно определить форму порока и причину его развития.

• Дефекты створок клапана часто встречаются при инфекционных эндокардитах и миокардитах, ревматических поражениях сердца. Перфорированные, неплотно смыкающиеся створки не способны удержать кровь в левом желудочке во время сокращений сердца. Кровь забрасывается обратно в левое предсердие и далее – в легкие.
• Сращение створок клапана. Наиболее распространенная причина митрального стеноза – ревматизм (острая ревматическая лихорадка), реже этот порок развивается после перенесенного инфекционного эндокардита или травм сердца. Спаянные между собой, кальцинированные створки затрудняют нормальный ток обогащенной кислородом крови в левый желудочек и далее – к тканям и органам.
• Разрыв сухожильных хорд чаще всего происходит при системных заболеваниях соединительной ткани и остром эндокардите. Створки клапана смещаются (пролабируют) в полость предсердия, снижая эффективность работы сердца.
• Разрыв или склероз сосочковых мышц – это острое, угрожающее жизни состояние, которое развивается при инфаркте сосочковых мышц на фоне ишемической болезни сердца (ИБС), опухолях сердца. При поражении сосочковых мышц створки клапана теряют точку фиксации, и клапан полностью прекращает свою работу.

Подходы к лечению пороков митрального клапана

Первый шаг в лечении клинически значимого порока митрального клапана – это медикаментозная терапия.

В нее входят препараты, замедляющие работу сердца и снижающие силу его сокращений (бета-блокаторы), антиагреганты и антикоагулянты, антибактериальные и противовоспалительные препараты при инфекционной этиологии порока.

Медикаментозная терапия до определенного предела улучшает состояние пациента, но радикально устранить причину болезни может только качественная хирургическая коррекция митрального клапана.

В зависимости от формы порока, кардиохирурги применяют одну из следующих процедур:

1. Аннулопластика – замена или реконструкция опорного кольца, которое окружает митральный клапан и надежно фиксирует его между левым предсердием и желудочком.
2. Пластика хорд – восстановление целостности поврежденных сухожильных хорд или их удлинение.
3. Комиссуротомия – хирургическое разделение сросшихся между собой створок клапана.
4. Пластика створок клапана – коррекция формы, размера или анатомического положения створок.
5. Протезирование – полная замена поврежденного митрального клапана биологическим или механическим протезом.

Согласно результатам мультицентровых клинических исследований и практическому опыту ведущих кардиохирургических центров, предпочтение отдается роботизированной хирургии с применением системы daVinci и катетерным оперативным техникам.

Роботизированная хирургия daVinci – сочетание опыта хирурга и точности робота

Роботизированная хирургия с применением системы daVinci позволяет успешно проводить как реконструктивные операции, так и полное протезирование митрального клапана. Такие вмешательства сочетают в себе преимущества минимально инвазивной хирургии и высокую точность манипуляций за счет компьютерного контроля эндоскопических инструментов.

При использовании робота daVinci пациенты получают ряд важных преимуществ:

• Более короткий период госпитализации (до 7 дней).
• Непродолжительное пребывание в блоке интенсивной терапии.
• Низкий риск кровотечения, отсутствие необходимости в переливании крови и ее компонентов.
• Низкий риск реактивного послеоперационного перикардита и плеврита.
• Быстрое восстановление физической активности (на следующий день после операции пациент может передвигаться в пределах клиники).
• Незаметные послеоперационные шрамы размером 1-2 см, грудная клетка не вскрывается.

Опыт применения робота daVinci насчитывает более 20 лет. За это время система прошла ряд модификаций, позволяющих улучшить функциональные и эстетические результаты лечения.

В современных кардиохирургических центрах используется последняя модификация робота – da Vinci Xi®.

На сегодняшний день это единственное роботизированное устройство, одобренное FDA для проведения операций на митральном клапане.

К относительным ограничениям использования системы daVinci относятся высокая стоимость оборудования и небольшое число квалифицированных кардиохирургов, в совершенстве владеющих методикой работы с ним. Также эндоскопические вмешательства не проводятся у пациентов с легочной гипертензией, аортальным стенозом или недостаточностью, выраженными нарушениями функции печени.

NeoChord – пластика сухожильных хорд на работающем сердце

Разработка системы NeoChord DS1000 стала результатом многочисленных клинических исследований, которые продемонстрировали преимущество пластики митрального клапана перед его полной заменой. NeoChord DS1000 успешно применяется для пластики сухожильных хорд сердца у пациентов с тяжелой митральной недостаточностью на фоне пролапса митрального клапана.

Процедура проводится под общим обезболиванием, через мини-торакотомический доступ (длина разреза не более 5-6 см). При этом пациента не подключают к аппарату искусственного кровообращения, сердце сохраняет свой естественный ритм.

Под строгим визуальным контролем при помощи 2D или 3D чреспищеводной эхокардиографии, система NeoChord DS1000 вводится в левый желудочек. Кардиохирург заменяет поврежденную хорду искусственной и контролирует ее натяжение.

На сегодняшний день процедура NeoChord была успешно проведена у более чем 1000 пациентов в Европе и США. Результаты долгосрочного послеоперационного наблюдения подтверждают безопасность методики и ее эффективность в коррекции пролапса митрального клапана.

MitraClip – щадящая одномоментная реконструкция створок митрального клапана

Технология MitraClip также используется в рамках кардиохирургического подхода «Respect when you can, resect when you should», который демонстрирует преимущество реконструкции нативного митрального клапана пациента перед его заменой на искусственный протез.

Система MitraClip позволяет прочно соединить деформированные или поврежденные створки клапана при помощи микрохирургического зажима из сплава прочных и метаболически инертных металлов – кобальта и хрома.

В ходе процедуры зажим MitraClip вводится в бедренную вену и под контролем эхокардиографии перемещается в левое предсердие.

Такой способ введения катетера в сердце не требует вскрытия грудной клетки и существенно снижает операционные риски.

MitraClip надежно фиксирует створки клапана в необходимом положении, восстанавливая нормальный ток крови из левого предсердия в желудочек. С помощью интраоперационной эхокардиографии кардиохирург сразу же оценивает качество работы реконструированного клапана и, при необходимости, устанавливает дополнительный зажим.

Благодаря успешным результатам клинических исследований (европейские исследования COAPT и EVEREST II), методика MitraClip была включена в обновленные медицинские руководства по хирургическому лечению митральной недостаточности.

Систему MitraClip рекомендуется применять у возрастных пациентов с высокими операционными рисками – такая операция легче переносится по сравнению с классическим открытым кардиохирургическим вмешательством, но не может полноценно заменить комплексную реконструкцию митрального клапана.

Mitralign – отличная альтернатива медикаментозному лечению у пациентов из группы высокого операционного риска

Mitralign – запатентованная система малоинвазивной пластики митрального клапана, которая имитирует прямое хирургическое уменьшение его расширенного кольца. Кольцо митрального клапана – это место его фиксации к стенкам сердца.

При чрезмерном расширении кольца клапан растягивается и становится неспособным надежно закрывать отверстие между предсердием и желудочком во время сокращения сердца (систолы).

В такой ситуации развивается функциональная недостаточность митрального клапана, или митральная регургитация.

Часть устройств размещается в левом предсердии, остальные – в левом желудочке. Такое расположение системы дает возможность комфортно наложить на расширенное кольцо митрального клапана две пары скоб.

При этом из тканей кольца формируются складки, за счет чего эффективно уменьшается его площадь, и восстанавливается нормальная функция митрального клапана.

Вся процедура проходит под строгим визуальным контролем, который обеспечивает интраоперационная 3D эхокардиография.

Благодаря низким операционным рискам, система Mitralign разрешена к применению у пациентов с дилатационной кардиомиопатией и застойной сердечной недостаточностью.

Учитывая новизну процедуры, ее безопасность и долгосрочная эффективность дополнительно изучаются в ходе продолжающихся клинических исследований.

Компетентный выбор клиники и кардиохирурга – основа успешного лечения

Одним из ключевых моментов успешного вмешательства на митральном клапане является тщательное предоперационное обследование и выбор подходящей хирургической методики.

Это возможно в условиях специализированного кардиохирургического центра или крупной многопрофильной клиники университетского уровня, где доктора не ограничены в оборудовании для проведения инновационных вмешательств.

Чаще всего такими возможностями обладают клиники европейских стран с развитыми системами здравоохранения.

Booking Health – единственный в мире сертифицированный оператор медицинского туризма (сертификат ISO 9001:2015), который более 10 лет занимается организацией лечения пациентов из 75 стран в ведущих клиниках мира. Специалисты Booking Health помогут Вам в таких важных моментах:

• Выбор правильной клиники на основании ежегодного квалификационного профиля
• Прямая коммуникация непосредственно с лечащим врачом
• Предварительная подготовка программы лечения без повторения ранее проведенных обследований
• Обеспечение выгодной стоимости услуг клиники, без надбавок и коэффициентов для иностранных пациентов (экономия до 50%)
• Запись на прием на нужную дату
• Контроль медицинской программы на всех этапах
• Помощь в приобретении и пересылке медикаментов
• Коммуникация с клиникой после завершения лечения
• Контроль счетов и возврат неизрасходованных средств
• Организация дополнительных обследований
• Сервис высочайшего уровня: бронирование отелей, билетов на самолет, трансфера

Оставьте заявку с медицинской и контактной информацией на официальном портале Booking Health, и в тот же день с Вами свяжется компетентный консультирующий врач или медицинский координатор.

Выбирайте лечение за рубежом и Вы, несомненно, получите отличный результат!

•  Доктор Надежда Иванисова​
• Читайте:
• Почему Booking Health – Вопросы и ответы
• Как не ошибиться в выборе клиники и специалиста
• 7 причин доверять рейтингу клиник на сайте Booking Health
• Booking Health – Стандарты качества
• Все виды медицинских программ бронируйте на bookinghealth.ru

Booking Health – это международный интернет-портал, где можно изучить информацию о ведущих мировых клиниках и забронировать медицинскую программу в режиме онлайн. Благодаря продуманной структуре и доступному изложению информации, сайтом с легкостью пользуются тысячи людей без медицинского образования. На портале представлены программы по всем основным направлениям медицины. Прежде всего, это диагностические программы, или чек-ап. Также это полный спектр программ лечения, от консервативной терапии до специальных хирургических вмешательств. Программы реабилитации закрепляют результаты проведенного лечения или используются самостоятельно. Интернет-портал Booking Health дает возможность сравнить квалификацию специалистов, методики лечения и стоимость медицинской помощи в разных клиниках. Пациент выбирает наиболее подходящий для него вариант самостоятельно или после бесплатной консультации доктора Booking Health.

Источник: https://bookinghealth.ru/blog/lechenie/diagnostika-i-lechenie/586923-maloinvazivnaya-rekonstrukciya-mitralnogo-klapana.html

3D-технологии в современной малоинвазивной хирургии

Человеческий мозг воспринимает визуальную реальность в трехмерном объемном виде. Данная способность позволяет определять расстояние, рассчитывать движения, необходимые для выполнения того или иного действия.

Попробуйте выполнить какую-нибудь работу, закрыв один глаз. Например ускорьтесь и пробегите некоторую дистанцию.

Вы отметите неуверенность в своих движениях, почувствуете некую обеспокоенность, возможно почувствуете головокружение.

Все это присуще одномерному плоскому изображению, которое не может в полномерном объеме анализироваться человеческим мозгом. Все, как бы, ненатурально. Данный факт отмечается и при работе с традиционной лапароскопической хирургической аппаратурой дающей 2D изображение.

Невозможно правильно выполнить операцию встав на место оперирующего хирурга без длительной подготовки. Только долгий опыт работы, ассистенции на данном виде хирургии позволяет развить адаптационные способности нашего восприятия и выполнять сложнейшие хирургические манипуляции.

Однако полностью избавиться от отсутствия чувства глубины практически невозможно.

Каждый лапароскопический хирург может вам сказать, что достаточно неопытности оператора, или по научному – камерамена, и головная боль вам обеспечена.

Потому что, любое неловкое движение ведущей камеры, по сути ваших глаз- и меняется картинка на мониторе, требуется повторный расчет для определения расстояния до объекта, теряется скорость движения, а порой и точность.

Все это вызывает сильное умственное перенапряжение, усталость глаз хирургов.

Оптические камеры имеют разделение на два изображения, которые, при использовании поляризационных очков, преобразовываются в объемное изображение. Вспомнить картинки из стереослайдоскопов в детстве, вызывавших бурный восторг и ощущения присутствия в изображении.

Мы, как бы становимся непосредственными соучастниками действия в картинке.

Первоначально, использование 3D видеосистем было ограничено и носило лишь экспериментальный характер в виду громоздкости оборудования, несовершенности мониторов, использующих стандартное разрешение.

В настоящее время технический прогресс значительно усовершенствовал систему визуализации появлением телевидения высокой четкости изображения. Совершенствовалась и видеотехническая аппаратура. Камеры 3D стали более легкими, маневренными.

Однако, к сожалению, данный вид хирургии не нашел пока широкого распространения в виду крайне высокой стоимости оборудования.

Наша клиника имеет в своем распоряжении современную 3D лапароскопическую аппаратуру, позволяющую выполнять наиболее ответственные и сложные хирургические вмешательства.

При работе с этой аппаратурой хирург как бы находится в непосредственной близости от места операции.

Изображение транслируется в объемном виде, что позволяет действовать уверенно, сокращая время осознания расстояния, повышается качество обратной тактильной чувствительности.

Объемная визуализация анатомических структур в брюшной полости позволяет с высокой точностью выполнить нервосохраняющую хирургию, необходимую при онкологических операциях любой сложности.

Особо следует отметить сокращение времени операции при использовании 3D техники.

Представьте себя сидящем в 3D кинозале на премьере известного блокбастера- вы получаете огромное наслаждение созерцанием кинофильма, Вы- непосредственный участник действа. Так и мы, хирурги, работая на 3D аппаратуре получаем комфорт и удовольствие от уверенности в своих действиях, направленных на ваше скорое выздоровление.

Источник: https://proctocentr.ru/articles/3d-tekhnologii-v-sovremennoy-maloinvazivnoy-khirurgii/

Новые технологи в медицине: операция на легких без наркоза и искусственной вентиляции. Новости. Первый канал

Новейшие технологии в медицине осваивают российские хирурги. Уникальным опытом поделились коллеги из Испании. Речь идет об операциях на лёгких, во время которых пациенту не нужен наркоз и, соответственно, искусственная вентиляция. Такой щадящий метод стал шансом на спасение для десятков людей.

В этой, казалось бы, обычной операционной сегодня многолюдно. Здесь не только штатные врачи Республиканской больницы. Здесь и специалисты из онкологического и туберкулезного диспансеров, анестезиологи. Их коллеги из Самары и Нижнего Новгорода. Европейские врачи делятся уникальным опытом с российскими медиками. Через один небольшой надрез будет удалена часть легкого.

«Традиционная хирургия предполагает несколько доступов, несколько разрезов. Устанавливается соответствующий инструментарий в эти несколько доступов. Сейчас это один доступ, он не больше трех сантиметров и через этот доступ выполняются все операции», — говорит заместитель главного врача РКБ Марсель Миннуллин.

Это — малоинвазивная хирургия. Сначала вводится видеокамера – хирург следит за всем на экране монитора, а затем инструменты. Испанский врач Диего Ривас подробно рассказывает о ходе операции. Все манипуляции делаются на работающем легком, то есть человек дышит самостоятельно. В этом и заключается основная сложность.

«Мы заметили, что работать через три прокола не очень удобно, и мы решили выработать другую стратегию. Мы убрали лишние надрезы. Сначала их стало два, теперь один. И поняли, что работать в одной плоскости более анатомично и менее болезненно для пациента», — рассказывает Диего Ривас.

Новая методика для некоторых пациентов — единственный шанс на спасение. Ведь для кого-то классический наркоз с искусственной вентиляцией легких противопоказан. Раньше таким больным просто отказывали в операции.

Новая методика уже набирает популярность на Западе, теперь она стала доступной и в России. С ее помощью, например, лечат рак легких и хроническую пневмонию. Безболезненность и малотравматичность – основные ее преимущества.

Из операционной больной сразу переводится в обычную палату, минуя реанимацию.

После обычной операции больного выписывали через 7, а то и 10 дней. Врачи уверяют, что сейчас можно отправиться домой уже на третьи сутки. Пациенты не верят. Восстановление идет в рекордные сроки.

У Расимы Имамовой прошли ровно сутки с момента сложной операции – врачам пришлось удалить половину левого легкого. Но медики уверяют пациентку: никаких ограничений у нее нет. Совсем скоро она сможет вернуться к нормальной жизни.

«Очень боялась в начале. Бояться, оказалось, ничего не надо было. От наркоза, как будто со сна проснулась, и ничего не было: и голова не кружилась, и неприятных ощущений не было», — говорит Расима Имамова.

В Казани уверены, что совсем скоро такие операции будут поставлены на поток. Ведь еще 4 года назад в Европе подобные манипуляции проводила только одна группа хирургов, сегодня новый метод используют уже десятки медицинских центрах.

Источник: https://www.1tv.ru/n/30997

Малоинвазивные операции: возможное и невозможное

Хирурги убеждены: лучшая операция – та, которую удалось избежать. К сожалению, удаётся это не всегда. А вот снизить уровень травматичности самой операции, стресса и срок реабилитации зачастую возможно – с помощью малоинвазивной хирургии. Об этом направлении портал «Сибмеда» побеседовал с Геннадием Толстых, к.м.н., Заслуженным врачом РФ, зав. отделением хирургии ГНОКБ.

Полным ходом

Под малоинвазивным хирургическим вмешательством понимается такое вмешательство, при котором пациенту наносится минимальное повреждение за счёт использования доступа (разреза) малых размеров. Соответственно, метаболические, физиологические и психологические «побочные эффекты» такого воздействия снижены.

В настоящее время малоинвазивные технологии в хирургии применяются всё чаще. В некоторых областях они заметно оттеснили традиционные методы, например, в гинекологической практике. И в абдоминальной хирургии этот процесс движется полным ходом.

При правильном выборе метода для каждого конкретного пациента малоинвазивные методы несут в себе значительные преимущества как пациенту, так и больнице, и системе здравоохранения в целом. Так, заметно укорачивается время пребывания в стационаре, быстрее происходит возврат к прежнему образу жизни.

Малоинвазивная хирургия: обзор технологий

В настоящее время к малоинвазивной хирургии относят несколько самостоятельных разделов. Во-первых, это лапароскопическая хирургия. При проведении лапароскопических операций используется специальный инструмент – лапароскоп, представляющий собой оптическую систему в виде тонкой трубки.

В ходе операции он вводится вместе со вспомогательными инструментами (манипуляторами) в брюшную полость через маленькие разрезы (до 1,5 см) передней брюшной стенки.

Это позволяет врачу осматривать поверхность органов, находящихся в брюшной полости и выполнять необходимые манипуляции.

Таким способом можно выполнять операции на многих органах брюшной полости и забрюшинного пространства: жёлчном пузыре, печени, поджелудочной железе, желудке, селезёнке, толстой кишке, включая аппендикс, и т.д.  

Второй метод, относящийся к малоинвазивным, – это минидоступ (минилапаротомия). По сути, выполняется тот же объём запланированной операции, но через гораздо меньший разрез.

При этом используется специальный набор хирургических инструментов, которые отличаются от традиционных большей длиной и особой формой, а также ранорасширитель особой кольцевидной конструкции.

Из минимального доступа можно выполнять большинство операций в брюшной полости.

Особняком стоит такой раздел как эндоскопическая эндопросветная хирургия.

Операции и манипуляции при этом проводятся внутри просвета полых органов – в пищеводе, желудке, двенадцатиперстной кишке и открывающихся в её просвет желчевыводящих протоках и протоке поджелудочной железы, толстой кишке. Соответственно, патологические процессы в этих органах в основном являются объектом для эндоскопичесих вмешательств. 

Новые перспективы

Новейший раздел в малоинвазивной хирургии – это NOTES хирургия или, по-другому, транслюминальная хирургия. При выполнении этих вмешательств используются очень гибкие и подвижные фиброэндоскопы, вводящиеся в брюшную полость через естественные отверстия тела.

Возможны транслюминальные доступы в брюшную полость через желудок, влагалище и прямую кишку. В этих случаях не происходит повреждения кожи, что гарантирует отсутствие косметических дефектов. Эта группа методов находится на начальном этапе внедрения в практику.

В хирургическом сообществе пока нет единообразия взглядов на принципы подобных вмешательств, хотя первые полученные результаты выглядят обнадёживающим образом.

При мануально-ассистированных операциях выполняется лапароскопическая операция с одновременным ручным пособием, что позволяет в некоторых отдельных случаях минимизировать недостатки и сохранить преимущества лапароскопической методики.

Преимущества малоинвазивных операций

Важно понимать, что суть выполняемой хирургической операции остаётся прежней – резекция, то есть удаление.

«Малоинвазивная хирургия – это, по сути дела, изменение доступа при сохранении прежнего объёма оперативного вмешательства. При этом разница не только в косметическом плане, что разрез малых размеров, а именно в том, что при этом он меньше болит, можно рано активизировать больного – в тот же день после операции человеку можно вставать, ходить», – поясняет Геннадий Толстых.

Очень важный положительный эффект малоинвазивных операций заключается в том, что после них болевой синдром со стороны послеоперационной раны намного меньше, поэтому больной «не щадит» брюшную стенку из-за болей, особенно при дыхании. Соответственно, ощутимо уменьшается риск возникновения осложнений, в первую очередь воспаления лёгких, что гораздо чаще бывает после операций из большого традиционного доступа.

Со стороны раны также уменьшается количество осложнений, например, снижается частота нагноений, поскольку длина разреза минимальная.

«Разрез при минидоступе длиной 3, максимум 4 см, что в примерно в 5-10 раз меньше, чем при традиционной, широкой лапаротомии.  При лапароскопическом доступе разрезы на коже ещё меньше, порядка 1-1,5 см», – уточняет Геннадий Толстых.

Большим преимуществом малоинвазивных операций является укорочение послеоперационного периода. Например, после традиционной холецистэктомии и отсутствии осложнений, пациенты выписываются на 10-ые –15-ые сутки. Полностью работоспособность восстанавливается через месяц-полтора. При лапароскопической операции выписка возможна через 2-4 дня, работоспособность восстанавливается через 14-18 дней.

Возможно не всегда

Однако, по словам эксперта, не все операции можно перевести в разряд малоинвазивных.  Даже у разных людей с одним и тем же заболеванием одному бывает можно выполнить такое вмешательство, а другому нет.

Первое, от чего это зависит решение – наличие спаек в брюшной полости. Если у человека раньше были выполнены операции в брюшной полости из больших доступов, то часть малоинвазивных операций сделать не получится. Особенно проблемно, если подобных операций было несколько.

Так, пациентам с предшествующими операциями на брюшной полости может быть отказано в выполнении лапароскопической операции. При этом, у части больных со спайками в брюшной полости некоторые операции возможно выполнить из минидоступа. Решение принимает врач в каждом индивидуальном случае. 

«К примеру, людям у которых было по несколько операций на брюшной полости, жёлчный пузырь удалить гораздо с меньшим риском можно из минидоступа, а лапароскопически это часто бывает технически невозможно. Если нельзя лапароскопически оперировать, рассматривается возможность минидоступа. Если нельзя использовать минидоступ, тогда делается традиционная операция», – поясняет эксперт.

Противопоказания к малоинвазивной операции

Наличие сердечных и лёгочных заболеваний в стадии декомпенсации, является противопоказанием к выполнению лапароскопических операций. Это связано с особенностями условий, необходимых для проведения лапароскопии.

Дело в том, что подавляющее большинство лапароскопических операций выполняются после того, как брюшная полость надувается углекислым газом. При этом создаётся повышенное давление порядка15 мм рт.ст., редко и кратковременно до 25 мм рт.ст.

Это называется пневмоперитонеум.

Диафрагма в таких условиях начинает давить на лёгкие и сердце, и уже имеющаяся сердечно-лёгочная недостаточность может усугубиться.

Противопоказанием может стать и вес пациента. Есть люди с ожирением 3, 4 степени, для которых просто технически не хватает длины лапароскопических инструментов.

К тому же, у таких больных сложно создать адекватный пневмоперитонеум из-за тяжести передней брюшной стенки, необходимо создавать более высокое давления, что опасно развитием лёгочно-сердечной недостаточности. Ещё одна причина отказа от лапароскопической операции – это глаукома, повышенное внутриглазное давление. Создание пневмоперитонеума может провоцировать увеличение внутриглазного давления, что чревато отслойкой сетчатки. Поэтому людям с большой степенью миопии (– 6 диоптрий) и больным с глаукомой, как правило, противопоказаны лапароскопические операции. При этом, по словам эксперта, могут быть исключения, если операция кратковременная и её можно выполнить с незначительным повышением внутрибрюшного давления (малогазовая лапароскопия). Также противопоказаниями для лапароскопических операций являются заболевания крови, сопровождающиеся нарушениями её свёртываемости, т.е. повышенной кровоточивостью. Это так называемые общие для всех больных противопоказания, притом, что у каждого могут обнаружиться индивидуальные. Общих противопоказаний для проведения операции из минидоступа практически нет. У пожилых пациентов чаще встречается сочетание нескольких состояний, являющихся противопоказаниями к лапароскопическим операциям, и им чаще приходиться делать минилапаротомию.

Беременные и дети

В детской абдоминальной хирургии большинство операций делается лапароскопически.

«Такие операции делают детям практически в любом возрасте, просто применяются разные наборы лапароскопических инструментов, соответственно возрасту. От 1 года до 7 лет – один набор инструментов, потом другой.

Они отличаются диаметром и длиной инструментов. Длина, в общем-то, не принципиальна, если взять семилетнего ребёнка, диаметр имеет основное значение.

Детям, как правило, большинство и плановых, и экстренных операций делается лапароскопически», – рассказал Геннадий Николаевич.

Беременным лапароскопические операции на брюшной полости выполняются очень ограниченно по причине упоминавшегося ранее пневмоперитонеума – введения газа в брюшную полость и создания там повышенного давления. Для беременных это может представлять опасность и привести к осложнениям на определённых сроках беременности.

Предоперационное обследование

При лапароскопических операциях и минидоступе особый упор делается на предоперационные методы обследования.

Эксперт поясняет, чем это обусловлено: «Это связано с тем, что во время лапароскопической операции хирург ограничен в своих возможностях провести дополнительную интраоперационную диагностику: рукой не может потрогать, другие манипуляции также затруднительны, например, интраоперационная рентгенография с контрастированием. Только через имеющуюся оптику возможно осмотреть соседние органы».

При этом есть больные, которым невозможно провести полноценное предоперационное обследование. Например, имеются противопоказания для того или иного необходимого обследования.

Для МРТ томографии тоже бывают ограничения по массе тела.

В ситуации, когда нельзя выполнить КТ и МРТ, а клинически нельзя, к примеру, исключить опухоль, выполняется операция из традиционного большого доступа.

Объём имеет значение

Стоимость одноразовых сшивающих аппаратов и расходных материалов обусловливает возможность или невозможность оплаты операции по программе ОМС.

Это можно сравнить на примере операций лапароскопического удаления жёлчного пузыря и желудка. Первая из названых операций, холецистэктомия, по объёму и использованию расходных материалов чаще всего небольшая, и для её выполнения достаточно стандартного набора лапароскопических инструментов.

Гастрэктомия значительно превышает её по всем показателям – времени операции, объёму, необходимому дополнительному инструментарию и т.д.

«Сшивающие аппараты, используемые при лапароскопической резекции желудка, стоят порядка 700 – 1200 долларов каждый.

И поэтому оплата по ОМС не перекрывает такие, очень объёмные, лапароскопические операции.

А холецистэктомия и некоторые другие плановые операции выполняются в рамках ОМС, тут является значимым только отсутствие медицинских противопоказаний, которые перечислены выше», – пояснил эксперт.  

Спаечная болезнь: когда заподозрить?

Источник: https://sibmeda.ru/articles/khirurgiya/maloinvazivnye-operatsii-vozmozhnoe-i-nevozmozhnoe/