Лечение нарушения сна у детей: опытные врачи со стажем от 15 лет

По данным соцопросов, 25% детей от года до шести лет имеют проблемы со сном. Что же мешает им хорошо и крепко спать?

Консультация врача

Вы можете получить консультацию необходимого специалиста онлайн в приложении Доктис

Лаборатория

Вы можете пройти комплексное обследование всех основных систем организма

Лечение нарушения сна у детей: опытные врачи со стажем от 15 лет

Расстройства сна у детей могут вызывать множество причин.

Самые частые причины нарушения сна у детей

  • Ночные страхи. Родители укладывают ребенка спать, а через час-полтора после засыпания он внезапно садится на кровати с выражением страха на лице и начинает кричать. У него расширяются зрачки, учащается пульс, напрягаются мышцы… Успокоить его довольно сложно — он словно не слышит. Утром ребенок не помнит о ночном инциденте. Как правило, такие вещи случаются на фоне нервного перевозбуждения, усталости, болезни.
  • Энурез. Многие дети беспокойно спят, потому что хотят в туалет. Или же мочеиспускание происходит во сне, что, опять-таки, нарушает сон ребенка – на мокром лежать неприятно. Недержанием мочи страдают 30% детей в возрасте 4 лет, 10% – 6 лет и 3% – 12 лет.
  • Синдром беспокойных ног. В этом случае ребенок долго лежит в кровати, не в силах уснуть, потому что испытывает зуд и ноющие ощущения в конечностях. Дискомфорт может длиться от нескольких минут до нескольких часов. Малыш начинает дергать ногами – это дает временное облегчение, но в состоянии покоя неприятные симптомы возобновляются.
  • Судороги икроножных мышц (крампи).  У некоторых детей ночью возникает интенсивная боль в икроножных мышцах. Приступ продолжа­ется в течение 30 мин, а затем внезапно проходит. Но пока ребенку больно, ему не до сна. Подобные симптомы могут возникать на фоне ревматизма, эндокринных, нервно-мышечных нарушениях и заболеваниях обмена веществ.
  • Снохождение (сомнамбулизм) – нарушение сна, которое, пожалуй, больше всего пугает родителей: спящий ребенок вдруг садится в постели с открытыми глаза­ми (так называемый невидящий взор). Речь обычно невнятная. Некоторые в таком состоянии ходят по дому, не отдавая отчета в своих действиях. Эпизоды сомнабулизма могут случиться с ребенком любого возраста, но чаще – в период от 2 до 4 лет. Провоцирующие факторы: стресс, эмоциональные расстройства, прием некоторых лекарственных средств.
  • Бруксизм — возникающие во сне приступообразные сокращения жевательных мышц. Они сопровождаются сжатием челюстей, скрежетом зубов, нередко – мышечной и суставной болью в области нижней челюсти. И это тоже нарушает сон ребенка.
  • Ночное ритмичное качание головой или телом – расстройство сна, при котором малыш совершает повторяющиеся стереотипные движения: удары головой, раскачивания тела из стороны в сторону… Подобные симптомы возникают непосредственно перед засыпанием и сохраняются во время поверхностного сна (чаще – у детей до двух лет).

Лечение расстройства сна у ребенка — прерогатива врача

Словом, за детским недосыпом могут скрываться самые разные проблемы. Иногда – довольно серьезные. Поэтому заниматься самолечением нельзя, нужно обратиться к неврологу. Доктор проведет обследование и поставит диагноз.

Если потребуется, назначит медикаментозную терапию. А она, кстати, нужна не всегда. Взять хотя бы те же ночные страхи. Обычно в лечении нет необходимости.

Но если подобные эпизоды становятся частыми, прибегают к короткому курсу ноотропных препаратов с >седативным эффектом (только после консультации с сомнологом).

А, скажем, с энурезом – другая тактика. Ведь недержание мочи бывает первичным (с рождения) и вторичным – когда спустя 3−6 месяцев «сухого периода» ребенок снова просыпается мокрым. Важно понять, почему это произошло, ведь от этого зависит дальнейшее лечение.

А причины могут быть самыми разными – от урологических до психологических. Кроме того, обнаружена связь между обструктивными дыхательными на­рушениями во сне (например, апноэ) и недержанием мочи. Установлено, что мочеиспускания могут возникать на фоне гипоксии (кислородного голодания).

Во всех этих тонкостях в состоянии разобраться только специалист.

Что могут сделать родители

Впрочем, мама с папой тоже могут помочь ребенку наладить сон:

  • Кормите малыша не позже, чем за три часа до сна. Плотный ужин – одна из причин беспокойных сновидений.
  • Старайтесь вечером гулять. Но играйте в спокойные игры, чтобы ребенок не перевозбудился.
  • Создайте дома расслабляющую атмосферу: почитайте наследнику перед сном добрые сказки, включите тихую успокаивающую музыку. Мультфильмы, вызывающие бурные эмоции, на ночь смотреть нежелательно.
  • Укладывайте ребенка спать в одно и то же время. Будите – то же. В этом случае он будет легко засыпать и просыпаться. Причем все взрослые – и мама, и папа, и бабушка – должны придерживаться одинакового режима. Когда малыш знает, что за чем следует (например, после ужина – прогулка, потом – ванна и сказка на ночь), он чувствует себя в безопасности и хорошо спит.

Если у Вас остались вопросы, Вы можете задать их врачу-педиатру или другим специалистам онлайн в приложении Доктис.

Автор статьи: Вартан Валерианович Сибиркин

???? Как справиться с бессонницей?

Стоит ли переживать, если не получается заснуть? Почему это происходит? Как скорректировать образ жизни, чтобы обеспечить здоровый сон? Рассказываем вместе с врачами, занимающимися расстройствами сна.

Бессонницей называют разные явления: трудности при засыпании, систематические пробуждения среди ночи и неспособность снова заснуть, поверхностный сон. Эта проблема мучает примерно треть населения планеты. Хроническая бессонница, продолжающаяся более недели, всегда ведет к резкому ухудшению качества жизни, снижению работоспособности, возникновению сонливости в течение дня.

Когда пора бить тревогу

«Если процесс засыпания продолжается более 20 минут, и такая ситуация длится неделю и более — это повод обратиться к врачу, — считает сомнолог клиники „Семейная“ Глеб Лутохин.

— Если перед сном человек долгое время ворочается, во сне часто просыпается и затем 5-10 минут не может повторно заснуть, это повод задуматься.

В особенности если эти процессы сопровождаются тревогой, навязчивыми мыслями».

Бессонница влечет за собой много неблагоприятных последствий. Организм не успевает восстанавливаться, нарушается работа почти всех систем и органов. Больше всего страдает нервная система, в стрессовом режиме работают сердечно-сосудистая и эндокринная система, а также почки.

«Примерно у 40% моих пациентов выявляется расстройство сна, — рассказывает невролог GMS Clinic Сергей Макаров. — У молодых людей бессонница является следствием тревожных расстройств, либо нарушения режима дня.

Из за эпидемии коронавируса многие работают из дома допоздна, а потом спят до обеда. А из за перенапряжения и отсутствия личного пространства возникает бессонница.

У людей старшего возраста нарушение сна может быть вызвано болезнями сердца, легких, других внутренних органов или хроническими болями».

Так к доктору Макарову обратилась молодая девушка. При опросе выяснилось, что помимо вредных привычек — курения и употребления алкоголя — она страдала от неправильного режима дня.

Ночами по выходным девушка «зависала» в барах и на дискотеках, отсыпаясь днем. Неудивительно, что рабочая неделя складывалась для пациентки тяжело.

Организм не успевал адаптироваться к режиму дня, как снова наступали выходные и история повторялась.

Кто в группе риска

Статистика обращений к врачам показывает, что люди среднего и пожилого возраста сталкиваются с бессонницей намного чаще, чем молодые. По словам сомнолога Глеба Лутохина, две основные категории его пациентов это мужчины и женщины 60+, а также женщины 40-55 лет. Есть также много мужчин в возрасте около 40 лет, которым заснуть мешает апноэ — спонтанная остановка дыхания во сне.

У пожилых бессонница часто обусловлена сосудистыми поражениями мозга и нейродегенеративными заболеваниями, такими как болезни Паркинсона или Альцгеймера. Женщины почти всегда испытывают проблемы со сном в начале менопаузы.

Кроме того проблемы с засыпанием и качеством сна нередко преследуют тревожных людей с повышенной ответственностью, а это чаще женщины.

Мужчины доходят до врача, когда симптомы уже настолько выражены, что мешают нормально работать и жить.

Среди людей различных профессий больше всего проблем со сном у тех, кто работает по ненормированному графику с чередующимися сменами день/ночь: диспетчеры, машинисты поездов, пилоты самолетов. Поэтому в ведомственной поликлинике РЖД есть собственный штат сомнологов. По наблюдениям Глеба Лутохина, с бессонницей непропорционально часто сталкиваются и юристы.

Невролог Сергей Макаров отмечает, что плохо спят обычно люди, которые заняты интеллектуальным трудом. Физический труд — лучшее лекарство от бессонницы. Когда человек физически устает, он засыпает крепко и спит долго.

В чем причины

Обычно бессонница — это лишь факультативный симптом более серьезной проблемы, например, нарушения кровообращения головного мозга. Чаще всего настоящие причины кроются в невротических расстройствах, таких как депрессии или тревоги. Изолированная, ничем иным не отягощенная бессонница встречается крайне редко.

«Как правило, это лишь симптом в структуре психопатологического синдрома, который и необходимо выявить в первую очередь, — рассказывает психотерапевт Ирина Колчина.

— Часто пациенты недооценивают глубину проблемы и приходят за снотворными таблетками, чтобы наиболее легким и быстрым способом вернуть сон. Так поступил мой недавний пациент —мужчина 32 лет, жалующийся на трехмесячную бессонницу.

Анамнез показал, что проблемы со сном продолжались более двух лет, и имели причиной весьма серьезный синдром. Пациент не согласился с диагнозом и прекратил лечение, загоняя тем самым проблему вглубь».

Впрочем, есть болезни, которые проявляются только бессонницей. Например, нарколепсия, при которой у человека ночное бодрствование компенсируется приступами засыпания днем. Или фатальная семейная бессонница — чрезвычайно редкое неизлечимое наследственное заболевание, при которой больной умирает, не будучи в состоянии заснуть.

«В 70% случаях причины нарушения сна имеют истоки в психиатрии, — делится опытом Глеб Лутохин. — Часто это легкие расстройства психического спектра, не проявляющиеся в повседневной жизни, но влияющие на сон.

Есть, конечно, нежные люди, которые теряют сон, если им нахамили на работе или наступили на ногу в магазине.

Но чаще причинами бессонницы становятся тревожно-депрессивное-расстройство, тревожно-фобическое расстройство, депрессия, биполярно-аффективный психоз или органические психические расстройства».

Так, очень тревожный мужчина рассказал доктору Лутохину, что не спит нормально уже месяц после увольнения с работы из за ситуации с коронавирусом.

У пациента были навязчивые мысли — одни и те же идеи и образы, от которых при засыпании крайне сложно избавиться. Также был высокий балл по шкале депрессии.

В подобных случаях бессонницу нельзя вылечить, не устранив расстройство психики, а это работа психиатра.

Какой врач вернет сон

Если человека всерьез беспокоит расстройство сна, нужно обращаться к сомнологу. Он должен найти первопричину проблемы и в случае необходимости направить к другому специалисту.

Основной вид диагностики — полисомнография. Это комплексное исследование сна, фиксирующее особенности дыхания, сердцебиения, биоэлектрической активности мозга пациента в сонном состоянии.

Процедура обычно проводится в клинической лаборатории сна.

Полисомнография надежно выявляет с  идром апноэ, при котором пациент задыхается и не может спать. Процедура позволяет определить синдром нарушения сердечного ритма, при котором человек просыпается от повышенного до 150-160 ударов в минуту сердцебиения. Тогда он направляется к кардиологу, а затем обычно к хирургу.

Пожилые люди часто страдают нарушением восприятия сна, когда собственно бессонницы может и не быть. Нередко пациент утверждает, что ни минуты не спит в течение многих лет. Когда сон такого человека подробно исследуется в лаборатории, обычно выясняется, что спит он поверхностно, с частыми просыпаниями, но свои 6-7 часов в сутки просыпает.

Когда расстройство сна особо опасно

Уже после трех полностью бессонных ночей у здорового с виду человека могут возникнуть бред, галлюцинации, приступы острого психоза, эпилептические припадки. Семь дней, проведенных без сна, заканчиваются гарантированной смертью. Давно установлено, что симптомы инсомнии — это самостоятельные факторы риска сердечных заболеваний и инсульта

В некоторых случаях нарушение сна это даже не звоночек, а колокол, сигнализирующий о смертельной опасности для жизни. Рассказывает Глеб Лутохин:

«Крепкий молодой человек 28 лет жалуется на храп и внезапную остановку дыхания во сне. Жене по ночам более 40 раз в час приходилось расталкивать мужа, перезапуская процесс дыхания.

Это случай центрального апноэ — патологии, при которой продолговатый мозг перестает давать организму команду на вдох. Такие ситуации очень часто заканчиваются смертью больного.

Как оказалось, у пациента была врожденная органическая патология, при которой позвоночная артерия сдавливает дыхательный центр продолговатого мозга. Мы подобрали подходящий вариант вентиляции легких.

До конца жизни пациенту придется спать с прибором, который будет контролировать его дыхание и дышать за хозяина в те моменты, когда он перестает делать это самостоятельно. Зато пациент прекрасно высыпается, не устает днем и даже похудел».

Когда причина кроется в прошлом

Часто бывает так, что причиной бессонницы является событие, случившиеся за месяцы и даже годы до появления симптомов. Чаще всего при остром тревожном расстройстве, вызванном смертью близкого человека.

В первое время после потери на фоне стресса и регулярных выбросов адреналина бессонница не возникает. Но когда спустя полгода или позднее человек немного расслабляется, тут и появляются хронические нарушения сна.

Читайте также:  Клиника челюстно-лицевой хирургии спб гму им. акад. и.п. павлова - полная информация о клинике челюстно-лицевой хирургии, контакты, перечень услуг

Рассказывает доктор Колчина: «Женщина старше 80 лет столкнулась с проблемой бессонницы спустя 3 года после смерти мужа. Она старалась вернуть сон с помощью алкоголя и транквилизаторов, хотя ранее никогда не пила.

Высыпаться не удавалось все равно, к тому же у пациентки возникли проблемы в дневное время вплоть до нарушения моторных функций и даже падений.

В этом случае помогло комбинированное медикаментозное и психотерапевтическое лечение».

На качество сна часто жалуются и страдающие ожирением. Они легко засыпают, но испытывают проблемы с дыханием во сне из за синдрома гиповентиляции легких.

Жировая ткань давит на грудную клетку, легкие дышат только за счет диафрагмы. В результате в организм поступает недостаточное количество кислорода, что усугубляет ожирение, так как затормаживает метаболические процессы.

Поэтому полные люди часто просыпаются среди ночи и не высыпаются.

Какие лекарства помогают

Справиться с тяжелой формой бессонницы без врача и лекарств почти невозможно. В случаях ситуативной преходящей бессонницы показаны препараты первого ряда, например зопиклон, залеплон и другие.

Если расстройство сна сопровождается тревожными явлениями, назначают бензодиазепины. В случае навязчивых мыслей при бессоннице хорошо работают нейролептики.

При нарушенном режиме сна и бодрствования, например, после смены часовых поясов, выхода на работу или учебу после длительного перерыва рекомендуется принимать препараты мелатонина.

«Даже если бессонница вызвана разовой повышенной психоэмоциональной нагрузкой, однако приводит к стойкому — несколько недель — нарушению сна, одной психотерапии недостаточно, необходима медикаментозная помощь, — убеждена Ирина Колчина. — Чистые снотворные, такие как зопиклон или золпидем я выписываю редко. Обычно в подобных случаях назначаю фенибут или атаракс».

В случаях вторичной бессонницы, вызванной тревожно-депрессивными расстройствами, Сергей Макаров назначает антидепрессанты, если у пациента нарушения сна длятся более 3 месяцев. Следует помнить, что почти все снотворные препараты вызывают привыкание, и принимать их можно только под контролем врача.

Так к доктору Макарову с нарушением сна обратился пожилой мужчина с сопутствующими заболеваниями.

Оказалось, что он постоянно принимает сердечные препараты, содержащие барбитураты, которые нарушают структуру ночного сна и часто вызывают зависимость.

При попытке их отмены нарушается сон, возникают кошмарные сновидения. Пациенту пришлось несколько недель засыпать с сильнодействующим снотворным, пока барбитураты не вышли из организма.

Вот несколько универсальных советов, которые помогут избежать бессонницы:

  • соблюдайте режима труда и отдыха
  • займитесь физическими упражнениями
  • ложитесь спать в одно и то же время в темном хорошо проветренном помещении
  • исключите контакт с компьютером или телефоном перед сном
  • исключите посторонние звуки в спальне
  • часы не должны висеть перед глазами
  • спокойные прогулки на улице и прием ванной перед сном помогут расслабиться
  • может помочь прослушивание расслабляющих аудиозаписей

Детская неврастения как следствие гиперопеки родителей

В первые годы жизни ребенок активно познает мир. Как бы ни оберегали его родные, но избежать конфликтных, стрессовых и других неприятных ситуаций не удается никому. Дети, в зависимости от темперамента и личной стрессоустойчивости, по-разному реагируют на раздражители.

Нервная система малыша не всегда может справиться с тем напряжением, которое несут стрессовые ситуации, происходящие вокруг. Тогда она дает сбой, как результат, развивается неврастения.

Родители видят, что с ребенком происходят изменения, но часто не понимают их причину. Они воспринимают первые признаки неврологических нарушений, как повторяющуюся случайность или дурную привычку. Однако это заболевание требует пристального внимания со стороны взрослых, именно они способны заметить начальные изменения в поведении, коммуникации и своевременно обратиться к специалисту.

В чем суть расстройства

Неврастения у детей – это реакция на внешние раздражающие факторы, окружающую среду, какие-либо события. Прогрессировать она может в трех направлениях:

  • гиперстеническая – повышенная активность, шумное поведение, эмоциональное возбуждение. Ребенок теряет самообладание, проявляет недовольство по любому поводу. Постоянно меняет вид деятельности, но не может сосредоточиться ни на одном занятии. Преобладает плохое настроение, раздражительность;
  • гипостеническая – слабость, плаксивость, пугливое состояние. Сопровождается повышенной утомляемостью. Наблюдается вялость в движениях, снижение интереса к вещам, раньше вызывавших всплеск эмоций;
  • переходная – неврастения, при которой симптомы и признаки первых двух видов у детей и подростков проявляются поочередно. Присутствуют серьезные расстройства сна, истощение нервной системы.

В целом это психогенное расстройство, основой которого является противоречие между личностью и значимыми для нее сторонами (скорее всего, ближайшими родственниками), решаемое непродуктивно, неудачно и нерационально. Оно вызывает тягостные, болезненные переживания. Развивается в детском возрасте, в период формирования личности. 

Неврастения – функциональное, обратимое нарушение психики, при котором не происходит органического повреждения головного мозга.

Именно самые близкие люди неосознанно рушат внутренний мир малыша. Они не могут принять своего ребенка таким, какой он есть, проявляют строгость и требовательность. Их чада пытаются соответствовать ожиданиям, но часто запросы завышены и не соответствуют их возможностям. На этом фоне складывается расстройство – неврастения. 

У детей ее симптомы выражены ярко, но быстрее поддаются коррекции. У взрослых все намного сложнее. В сознательном возрасте невроз данного типа способен доставить гораздо больше проблем, чем в детстве. 

Без соответствующей медицинской помощи у подростков и детей формируются проблемы с социальной адаптацией, трудности в построении отношений со сверстниками, вплоть до развития депрессии. Если же недуг замечен вовремя и приняты соответствующие меры, то приобретенные нарушения нервной системы вполне обратимы.

Проявления заболевания

При любом виде невроза не происходит повреждения мозговых центров, а лишь наблюдается функциональное расстройство. Первые признаки становятся заметны уже в раннем детстве, но лишь единицы родителей обращают на них внимание и принимают соответствующие меры. 

Важнейший признак нарастания неврастении – снижение работоспособности, насколько это уместно будет сказать о детях. Если речь идет о школьниках, то учитель должен приложить немало усилий, чтобы привлечь внимание, не говоря уже о какой-либо отдаче. 

Ребенку – носителю расстройства свойственно винить себя во всех бедах. Его самооценка занижена либо находится на нуле.

Замечено, что мальчики подвержены заболеванию больше, чем девочки.

Симптомы неврастении у детей:

  • повышенная нервная истощаемость;
  • рассеянность;
  • неуверенность в себе;
  • нарушение концентрации, внимания;
  • недовольство, капризность;
  • суетливость;
  • возбужденное состояние;
  • приступы агрессии;
  • слабость;
  • быстрая утомляемость;
  • нарушение режима сна. 

При переходе в хроническую форму может присутствовать апатия или депрессивные признаки. Со стороны вегетативной нервной системы наблюдаются скачки сердечного ритма, блуждающие боли в животе или груди. Часто возникает чрезмерная потливость. Аппетит при неврастении практически отсутствует. 

Поскольку проявления неврастении у детей бывают разные, ее симптомы можно принять за какое-либо другое психическое расстройство.

Причины неврастении

Самая распространенная причина развития неврозов в детском и школьном возрасте – это, как ни странно, чересчур «заботливые» родители. Их стремление дать своему чаду то, чего не было у них, гиперопека и постоянный контроль перегружают ребенка не только физически, но и психологически. 

Дети с рождения имеют индивидуальный темперамент, возможности и ограничения. Не все родители это понимают.

Желая малышу только добра, они нагружают его дополнительными занятиями, часто даже не считаясь с его интересами.

День школьника может быть расписан по минутам: после школы – спортивная тренировка, музыкальная или художественная школа, бассейн, английский, репетитор, домашние задания  и т. п. 

Боясь огорчить родителей и понимая, что стараются они для его блага, малыш пытается все успевать: прилежно учиться, посещать кружки. Однако где-то внутри накапливается усталость и протест. Это классическое развитие неврастении. В какой-то момент чадо срывается, становится раздражительным и агрессивным или, наоборот, плаксивым и заторможенным. 

Если в семье несколько детей, то проблемы могут начаться на почве ревности к младшему члену семьи. У подростков это более выражено, им кажется, что родители больше их не любят, они им не нужны, поскольку появился «новый» малыш.

Особенно ситуация усугубляется, когда старшему часто повторяют, что он уже взрослый и на нем лежит особая ответственность, а сам он упустил тот момент, когда вырос. В душе он по-прежнему маленький и все еще нуждается в родительской любви и поддержке. Стремясь соответствовать ожиданиям взрослых, ребенок переживает нервное перенапряжение, ведущее к расстройству. 

Триггерами развития неврастении также выступают:

  • негативная внутрисемейная обстановка – скандалы, драки, развод родителей;
  • социально-бытовые проблемы;
  • ошибки воспитания;
  • употребление родителями алкоголя или наркотических веществ;
  • эмоциональная психологическая травма;
  • сильный испуг;
  • наследственные заболевания;
  • недосыпание;
  • сниженный иммунитет;
  • частые инфекции дыхательных путей;
  • приобретенные физические травмы;
  • расстройства пищеварительной системы. 

Чаще всего присутствует не одна, а несколько причин. В связи с этим диагностирование и лечение затягивается.

Лечение  

Первичный осмотр проводит участковый педиатр. Если он выявил какое-либо отклонение, то дает направление к детскому психологу или психотерапевту. В случае обнаружения серьезных проблем пациента отправляют на дальнейшее обследование к неврологу. В тяжелых случаях требуется госпитализация в неврологическое отделение. 

Устанавливает диагноз и назначает лечение врач-невролог совместно с психотерапевтом. Врач анализирует обстановку в семье, собирает полный анамнез заболевания, выделяет предрасполагающие показатели. 

Лечение должно быть направлено на успокоение ребенка, и, в зависимости от вида патологии, на замедление либо ускорение некоторых функций организма. Важно узнать мнение родителей по поводу сложившейся ситуации: в чем они видят причину невротических нарушений. 

Сеансы психотерапии рекомендовано посещать всей семьей, ведь ошибки воспитательного процесса невозможно исправить, проводя работу только с ребенком. Коррекция проводится различными методиками, среди которых:

  • гештальт-терапия;
  • гипноз;
  • БОС–терапия;
  • групповые или семейные сеансы;
  • игровая терапия. 

Обратимость проблемы во многом зависит от близкого окружения. Родителям следует запомнить, что у детей собственная жизнь, и она имеет свои отличия и особенности, например:

  • не каждому ребенку суждено стать отличником
  • не у всех есть музыкальный слух или желание посещать художественную школу;
  • если старший ребенок увлекается футболом, то младший не обязан этого делать. 

С неврастенией дети справляются намного успешнее, чем взрослые. Это происходит потому, что детское восприятие мира до конца не сформировано, у них нет жестких убежденностей. Терапия довольно быстро дает положительный результат. Деструктивные процессы функционирования нервной системы останавливаются и продолжают развиваться уже в правильном направлении.

Какие еще бывают неврозы

Различными неврозами, согласно мировой статистике, страдают от 15 до 25% детей, преимущественно мужского пола. Возрастные рамки – начиная от полутора лет и до совершеннолетия. 

Неврастения – далеко не единственное расстройство нервной системы, настигающее людей в раннем возрасте. Известно довольно большое количество неврозов, симптомы и признаки которых схожи, но существуют и кардинальные отличия. 

Дети дошкольного возраста и подростки могут быть подвержены таким видам нервных расстройств, как:

  • невроз страха – больной начинает панически бояться темноты, огня, одиночества, смерти и т. п.;
  • истерия – чаще проявляется в детском возрасте в виде криков, плача, падений на пол;
  • ипохондрия – более характерна для подростков. Болезненный страх за свое здоровье, придумывание несуществующих болезней;
  • невроз навязчивых движений – различные фобии сопровождаются нервными тиками: моргание, передергивание плечами, облизывание губ и др.;
  • депрессивный невроз – подавленность, стремление к уединению;
  • логоневроз – заикание, происходит из-за судорог мышц речевого аппарата;
  • энурез – непроизвольное мочеиспускание;
  • сомнамбулизм – расстройство сна, снохождение, ночные кошмары;
  • анорексия – невротическое нарушение пищевого поведения. 

Как уже упоминалось, к сожалению не все родители считают, что неврастения, развивающаяся у детей и подростков, может нести серьезную угрозу здоровью. Одни думают, что это временные возрастные трудности или капризы, другие вообще не замечают изменений в поведении чада.

Читайте также:  Какие методы тейпирования при растяжении связок эффективны?

Влияние на организм

Этапы формирования заболевания:

  1. Несоответствие внутренних возможностей ребенка требованиям окружающих.
  2. Нарастание внутреннего конфликта.
  3. Депривация – невозможность удовлетворить собственные потребности из-за стремления угодить другим.
  4. Стрессовые ощущения.
  5. Нервно-психическое напряжение.
  6. Истощение психофизиологических ресурсов.

Любой вид невроза нуждается в лечении. Чем раньше оно будет начато, тем большая вероятность избежать осложнений и вернуться к нормальной жизни.

Занятия с психотерапевтом, безусловно, дают положительный результат. Однако два-три сеанса терапии – это ничтожно мало.

Эффект будет гораздо заметнее, если к процессу подключится кто-то из родителей. Домашние занятия с родными людьми способствуют положительной динамике. О проблеме необходимо сообщить воспитателю или учителям, чтобы и они присоединились к процессу реабилитации ребенка.

Ребенок плохо спит ночью и часто просыпается что делать, нарушения сна

Вначале обсудим, что такое сон и отдельные понятия неразрывно связанные со сном. Выделяют 4 фазы сна. У здорового малыша происходит чередование быстрого и медленного сна. Такая смена фаз сна называется циклом сна1-6.

Продолжительность циклов сна на первом году жизни составляет около 45 минут, как раз это тот промежуток времени, когда ребенок спит не пробуждаясь, а после окончания цикла и при переходе в следующий цикл возможно пробуждение, и в первые 2-3 месяца малышу может потребоваться помощь, чтобы «перейти» в следующий цикл.

Возраст

Продолжительность сна (часов в сутки)

Существует несколько групп причин нарушения сна1-6. Так, физиологические причины связаны с преобладанием фазы быстрого сна у новорожденных детей и в первые месяцы жизни.

Поскольку сон новорожденного ребенка состоит в основном из быстрой фазы, нам кажется, что младенец спит не крепко, часто пробуждается, много двигается, его движения сопровождаются разными звуковыми феноменами (плачем, всхлипываниями, хрюканьем и пр.

), он совершает многочисленные мимические движения, гримасничает (улыбается, смеется, и др.)1-6.

Еще одна группа — эмоциональные причины, они являются, как правило, результатом поведенческих особенностей, нарушений гигиены сна, например, веселые игры и пр. Ребенок беспокойно засыпает и плохо спит ввиду ряда неврологических причин.

Что делать, если ребенок плохо спит ночью?

Рекомендовано

  • Укладывать спать и будить малыша в одно и то же время;
  • Сон в одном и том же месте;
  • Спать одному в кровати;
  • Исключить из диеты матери продукты, содержащие кофеин и стимуляторы (кофе, большинство сортов чая, кола и др. газированные напитки, тонизирующие напитки, шоколада и др.);
  • Исключить короткий сон менее чем за 4 часа до основного сна;
  • Добавить приготовления ко сну/ритуалы, ассоциированные со сном (например, купание, легкий массаж, колыбельные);
  • Прогулки на свежем воздухе перед сном;
  • В комнате должно быть темно (используйте светонепроницаемые портьеры и жалюзи);
  • Прикладывание к груди.

Не рекомендовано

  • Пить много жидкости перед сном;
  • Не кормить малыша овощными и мясными пюре на ночь;
  • Вызывать у малыша бурные эмоции перед сном;
  • Использовать кроватку для игр, например, многие кладут игрушки в кроватку малыша, закрепляют их за стенки кроватки, кладут в изголовье;
  • Перекладывать малыша после засыпания на другое место (или усыплять вне кроватки, например, на руках);
  • Укладывать спать позднее обычного.

Что делать, если малыш плохо спит ночью?

Первое, что необходимо сделать это проконсультироваться с врачом-педиатром, наблюдающим Вашего ребенка. Специалист поможет разобраться какая причина лежит в основе нарушений сна.

В том случае если у Вас складывается ощущение, что ребенок много и часто спит, нужно проконсультироваться со специалистом, который исключит неврологические, эндокринологические и другие возможные проблемы, приводящие к сокращению времени бодрствования.

Если младенец не спит, пропускает время кормлений, если младенец плохо спит днем и ночью, если у Вас первый ребенок и вас что-то тревожит, в любом случае лучше проконсультироваться с детским доктором, который наблюдает Вашего кроху.

Еще раз вспомним, как в норме развивается малыш, и если Ваш кроха реализует основное количество навыков и умений по возрасту, значит, что особенности сна являются абсолютно физиологичными/нормальными.

Вашему ребенку месяц:

  • В норме малыш сосредотачивает взгляд на вашем лице и следит за движущимися предметами;
  • Прислушивается к Вашему голосу;
  • Улыбается при разговоре с ним;
  • Поднимает голову лежа на животе;
  • Произносит отдельные звуки;
  • Его сон составляет 16-18 часов, сон состоит преимущественно из активной фазы.

Вашему малышу 2 месяца:

  • Поворачивает голову на звук;
  • Лежа на животе удерживает голову;
  • Произносит отдельные звуки;
  • В два месяца ребенок спит около 16 часов;
  • Спит больше ночью, чем днем.

Малышу 3 месяца:

  • Поворачивает голову на звук;
  • Лежа на животе удерживает голову;
  • Произносит отдельные звуки;
  • В три месяца ребенок спит около 16 часов;
  • Спит больше ночью, чем днем.

Ребенок в 4 месяца:

  • Узнает маму, радуется;
  • Находит глазами источник звука;
  • При общении громко смеется;
  • Захватывает висящую игрушку;
  • Гулит;
  • Общие движения в фазу быстрого сна исчезают в четыре месяца;

Малыш в 5 месяцев:

  • Отличает близких людей от чужих;
  • Различает интонации голоса;
  • Берет игрушку из Ваших рук;
  • Долго лежит на животе, подняв голову, опираясь на ладони;
  • Долго и нараспев гулит;
  • Ест с ложки;
  • Сон в пять месяцев длится около 14-15 часов.

Ребенок в 6 месяцев:

  • Малыш отзывается на свое имя;
  • Занимается и перекладывает из руки в руку игрушки;
  • Переворачивается с живота на спину;
  • Произносит отдельные слоги;
  • Ест с ложки;
  • На сон в шесть месяцев приходится около 12-15 часов.

Малыш в 7 месяцев:

  • Размахивает, перекладывает игрушку;
  • Умеет ползать;
  • На вопрос «где?» находит объект взглядом;
  • Подолгу лепечет;
  • Пьет из чашки;
  • Спит примерно 14-15 часов;
  • Непрерывный ночной сон в семь месяцев около 6 часов.

Ребенку 8 месяцев:

  • Смотрит на другого ребёнка — смеётся или лепечет;
  • Долго играет с игрушками;
  • Самостоятельно садится, ложится;
  • Произносит слоги;
  • Ест сухарик, пьет из чашки;
  • Появляется сепарационная тревога.

Ребенку 9 месяцев:

  • Танцует в такт музыке, когда его держат за руки;
  • Подражает действиям окружающих;
  • Действует с предметами согласно их функции;
  • Пьет из чашки, придерживая ее;
  • Усложняется процесс укладывания на сон.

Ребенку 10 месяцев:

  • Заползает на невысокую горку;
  • Выполняет просьбу «дай»;
  • Повторяет слоги за взрослым;
  • Количество дневного сна около 4-5 часов.

Малышу 11 месяцев:

  • Стоит сам, делает первые шаги;
  • Первые слова;
  • По просьбе выполняет разные действия;
  • Спит 12-14 часов.
  • 1. Американский Национальный Фонд по проблемам сна (National sleep Foundation).
  • 2. Kelmanson I.A. Separation anxiety and bedtime resistance in eight-month-old infants // Early Child Dev. Care. 2012. Vol. 182. No 11. P. 1455–1464.32.
  • 3. Кельмансон И.А. Закономерности психомоторного развития и риск нарушений сна у детей второго полугодия жизни // Российский вестник перинатологии и педиат-рии. 2012. Т. 57. No 5. С. 57–61.
  • 4. Кельмансон И.А. Клинико-физиологические аспекты реакции пробуждения у детей раннего возраста // Физиология человека. 2013. Т. 39. № 6. С. 72–82.
  • 5. Кельмансон И.А. Перинатология и перинатальная психология. СПб.: СпецЛит, 2015.
  • 6. И.А. Кельмансон. Формирование состояния сна в онтогенезе и возникающие при этом проблемы. Эффективная фармакотерапия. Неврология Спецвыпуск «Сон и его расстройства – 5». 2017 (35).
  • 7. Полуэктов М.Г. Нарушения сна в детском возрасте // Сомнология и медицина сна: Национальное руководство памяти А.М. Вейна и Я.И. Левина. М.: Медфорум, 2016. C. 449–473.
  • 8. Proserpio P., Nobili L. Parasomnias in children // Sleep disorders in children / Basel: Springer International Publishing, 2016. P. 305–335.
  • 9. Scher A., Cohen D. Locomotion and nightwaking // Child Care Health Dev. 2005. Vol. 31. No 6. P. 685–691.33.

Понравилась
статья?

Оцени ее на нашем канале
в Яндекс Дзен!

  • Кандидат медицинских наук
  • Врач-педиатр высшей квалификационной категории
  • Ассистент кафедры факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета ФГБОУ ВО СибГМУ Минздрава России
  • Доцент кафедры госпитальной педиатрии
  • Врач-гастроэнтеролог
  • Клинический фармаколог

Другие
статьи автора

Терапия поведенческих нарушений сна у детей

Авторы: Островерхова Анна

Споры вокруг методов самостоятельного засыпания ребенка всегда раззгораются нешуточные. А почему, собственно? Потому что мамы дают оценку методу лечения нарушения сна не по эффективности, а по принципу «жалко/не жалко», «гуманно/негуманно», «работает/не работает». Кто-то вообще написал, что плохо, когда врачи лезут не в свое дело, т.е. в педагогику.

Так вот. Прежде чем я напишу о принципах обучения детей самостоятельному засыпанию, хочу уточнить одну важную вещь. Обучение ребенка самостоятельному засыпанию относится к методам поведенческой терапии. Терапия = лечение.

Более того, я специально попросила нашего уважаемого психиатра, Сергея Владимировича написать пост о том, что такое поведенческая терапия (подробности и ссылки на исследования ищите в оригинале материала).

На минуточку, когнитивно-поведенческая терапия — это единственная научно доказанная методика, которая входит в американские гайдлайны работы с поведенческими нарушениями и психическими расстройствами! Эффективность остальных методик, которые так любят психиатры (НЛП, гипноз и пр.), в крупных исследованиях не доказана и до сих пор остается под вопросом.

Ведь мало кто рассуждает, гуманно или не гуманно отрезать человеку целый орган (миндалины или желчный пузырь, например) в случае, если для этого имеются медицинские показания.

Можно же довести ситуацию вообще до абсурда: природа лишнего не придумала, раз есть аппендикс, значит, он не лишний.

Плюс его удаляют в операционной, под наркозом, а наркоз — это вредно, разлука с мамой в операционной — вредно, отходить от наркоза — слезно, пребывать в стационаре — стресс. Давайте не будем удалять воспаленный аппендикс.

Но все-таки мы понимаем, что есть соотношение польза — риск (которое врач оценивает каждый раз, прежде чем предложить тот или иной метод лечения), и польза от аппендэктомии или удаления желчного пузыря с камнями явно превышает риск от бездействия или осложнений, которые могут возникнуть в ходе операции, или стресса, который неминуемо испытает и взрослый, и ребенок.

Так почему же родители не дают свою личную оценку оперативным или консервативным видам лечения, но бурно обсуждают поведенческую терапию? На мой взгляд, дело в ответственности и вовлеченности родителей в процесс.

При проведении операции или назначении медикаментозного лечения ответственность в большей степени ложится на врача. Роль родителей минимальна. А вот в поведенческой терапии ответственность за результаты лечения ложится в равной степени на врача и родителей.

Врачу важно грамотно объяснить принципы лечения, грамотно подобрать методику обучения, а родителям важно не делать ошибок и четко следовать инструкции специалиста. Ну а если говорить о вовлеченности в процесс, то тут вся работа в принципе ложится на плечи родителей.

Поэтому мамы, будучи потенциально активными участниками процесса, оценивают его, примеряя на себя, и дают личную оценку методу. Наверное, это не плохо…

Вопрос только в том, что публичное высказывание личной позиции (а в большинстве случаев это делают те мамы, у которых в принципе дети спят хорошо, и они просто примеряют на себя приемлемость методики) может травмировать мам, которые эти методики уже применяли или только собираются применять.

Читайте также:  Все о внематочной беременности – виды, диагностика эктопической беременности

Я знаю много историй, когда и мама, и ребенок страдали от нарушений сна, но не решались на коррекцию, потому что у них из головы не выходили слова женщин, которые не применяли эти методы, не собирались их применять, у которых вообще дети отлично спят, но они публично оценивали эти методы: «гестапо», «бесчеловечно», «это ж как надо не любить своего ребенка»…

Есть даже целые исследовательские работы, которые рассматривают причины, по которым родители предпочитают страдать от нарушений сна ребенка и его последствий (плохое настроение, истерики, снижение внимания и памяти), чем обучать ребенка самостоятельному засыпанию.

Поэтому я хочу еще раз напомнить мамам: при условии правильной работы поведенческая терапия доказанно эффективна и безопасна. И других методов коррекции еще не придумали.

Показания к поведенческой терапии нарушений сна:

  • Расстройство режима сна и бодрствования (количество дневных снов меньше нормы или они короткие (до 40 минут), позднее начало ночного сна).
  • Трудности засыпания (чтобы ребенок заснул, от родителей требуются активные действия: укачивание, кормление, катание в коляске, ношение в слинге, при этом скорость засыпания превышает 15 минут, а степень участия родителей в засыпании со временем только увеличивается).
  • Трудности в поддержание состояния сна (ребенок часто просыпается, при этом пробуждения не связаны с голодом, а чтобы заснуть, ему требуется помощь взрослого, засыпание дольше 15 минут).
  • Раннее окончательное пробуждение (ребенок начинает день раньше 6 утра, как правило, просыпается в плохом настроении).
  • Парасомнии (ночные истерики, ночные кошмары).

При всем этом у ребенка должны наблюдаться признаки нехватки сна: малыш просыпается в плохом настроении, плаксивый в течение дня, случаются истерики на пустом месте, перевозбужден, очень активен (часто ближе к ночи) или, наоборот, засыпает во второй половине дня во время тихих игр, не дожидаясь сигналов родителей, ребенок спит при любом удобном случаем (в машине, слинге, коляске, при этом время сна не соответствует режиму, установленному родителями, но как только движение прекращается — ребенок просыпается), ребенок засыпает всегда со слезами.

Работа проводится с соматически здоровыми детьми, а в случае наличия хронических заболеваний ребенок должен быть в стадии ремиссии. До 6 месяцев (при ИВ) и 9 месяцев (при ГВ) ночные кормления сохраняются. Отмена ночных кормлений решается в индивидуальном порядке, согласовывается с педиатром и консультантом по ГВ (если у мамы есть проблемы с ГВ).

Итак, в чем суть поведенческой терапии нарушений сна?

Мы предлагаем ребенку новую модель поведения — самостоятельное засыпание. Для этого после проведения всех необходимых процедур подготовки ко сну кладем малыша в кроватку и выходим из комнаты. Далее, в зависимости от выбранной методики, либо взаимодействуем с малышом (возвращаясь к нему), подкрепляя правильное поведение и игнорируя нежелательное, либо не взаимодействуем вовсе.

Чем проще правила, которые мы транслируем ребенку, тем быстрее он их понимает и принимает, тем быстрее достигается эффект. Но есть одно «но».

Чем радикальнее изменяются условия и правила засыпания, тем активнее ребенок выражает протест этим изменениям.

Отсюда следуют два вывода:

  1. Самое важное в обучении самостоятельному засыпанию — это подготовка ребенка к новым правилам и условиям для того, чтобы с началом работы по методике изменения были минимальны, а значит, минимальным был и протест малыша. Наша задача до начала обучения — обеспечить ребенку комфортные условия сна, выстроить режим сна и бодрствования согласно возрастным особенностям ребенка (чтобы при попадании ребенка в кроватку он хотел спать), ввести ритуалы засыпания (тем самым действиями показать малышу, что скоро придет время сна). И эта подготовка занимает 90% всей работы над сном малыша.
  2. Чем проще правила, тем они понятнее ребенку (а значит, ребенок примет их в самые короткие сроки), но чем радикальнее изменения условий засыпания, тем ярче протест малыша.

Говоря простым языком, самые быстрые и эффективные методики требуют минимального участия в них родителей (потому что конечной целью является засыпание ребенка без участия взрослых), но сопровождаются бурным протестом малыша. Чем методика мягче (т.е.

изменение условий засыпания постепенное), тем более активное участие родителей в процессе требуется, тем менее понятные для ребенка правила засыпания, тем дольше времени ребенку надо, чтобы эти правила усвоить, а значит, эффект от обучения мы увидим позже.

Но зато протест малыша будет не таким ярким, как в быстрых методиках.

Радикальные, или быстрые методы

Метод исключения плача

После завершения привычных ритуалов и пожелания спокойной ночи взрослый выходит из комнаты и игнорирует все проявления недовольства ребенка до утра. Таким образом ребенку транслируется новое правило: теперь ты засыпаешь сам, без помощи взрослых, и спишь в кроватке до утра.

Так как правила очень простые, то ребенок быстро понимает и принимает их, и уже через 3–5 дней засыпает самостоятельно, без слез, а т.к. изменение привычных условий радикальное, то обучение сопровождается ярким протестом со стороны ребенка.

Но тем не менее есть дети и родители, которым подойдет именно этот метод обучения, например детям старше 9 месяцев, которые отличаются энергичностью и упрямством, а значит, только возбуждаются от присутствия взрослых.

А также родителям с очень крепкими нервами, уверенными в последовательности своих действий (если взрослый хотя бы единожды откликается на плач, это дает малышу ложную надежду на возвращение прежних правил на засыпание и усиливает проявления недовольства).

Подробнее с методикой можно ознакомиться в книге М. Вайсблута «Здоровый сон — счастливый ребенок».

Метод контролируемого плача

После завершения привычных ритуалов и пожелания спокойной ночи взрослый выходит из комнаты, но если ребенок плачет, то возвращается к малышу спустя 3 минуты после начала плача и успокаивает его в кроватке.

Лучше не брать малыша на руки (так он успокоится быстрее, но попадание в кроватку вызовет новую волну возбуждения). Когда ребенок успокоится, родитель снова выходит из комнаты. Если малыш опять начинает плакать, то взрослый заходит в комнату теперь уже через 5 минут.

Так, увеличивая интервалы между началом плача ребенка и возвращением родителя в комнату, взрослые действуют до засыпания малыша.

Правила для ребенка остаются достаточно простыми: ребенок засыпает сам в кроватке, но поведение родителей немного усложняют задачу для ребенка.

С одной стороны, родители реагируют на плач ребенка и заходят в комнату, чтобы успокоить малыша, как бы подкрепляя его протест, с другой стороны, как только малыш успокоился, родители все равно выходят из комнаты, транслируя неизменность нового правила: теперь малыш засыпает в кроватке сам.

Из-за визитов родителей процесс привыкания затягивается, поэтому ждать результатов приходится уже не через 3–5 дней, а через 7–10. Из-за радикальных изменений привычных условий засыпания протест ребенка будет особенно ярким, но у родителей есть возможность участвовать в успокоении малыша.

У этого метода много поклонников, т.к. он достаточно быстрый, но в то же время не исключает полностью взаимодействие взрослого и ребенка, помогая родителям легче перенести слезы малыша.

Подробнее с методикой можно ознакомиться в книгах: Р. Фербер «Сон ребенка. Решение всех проблем», Э. Эстивиль «Спите спокойно».

Мягкие методики, в которых не допускается, чтобы ребенок плакал в одиночестве

Метод стула

После завершения привычных ритуалов и пожелания спокойной ночи взрослый выходит из комнаты, но если ребенок плачет, то он возвращается к малышу и садится на стул, заранее поставленный рядом с кроваткой.

Взрослый, который укладывает малыша спать, сидит рядом с ребенком и не покидает комнату, пока тот не заснет полностью. Родитель может помогать малышу успокаиваться в кроватке руками или голосом.

Спустя две-три ночи стул постепенно отодвигают от кроватки и уменьшают степень участия взрослого в засыпании. Этому алгоритму следуют, пока стул не окажется за пределами комнаты.

Из-за того, что правила меняются (каждые три дня взрослый меняет свое положение относительно кроватки и уменьшает степень своего участия в засыпании малыша), ребенку нужно больше времени, чтобы понять, что от него требуется, и усвоить новое правило засыпания, поэтому обучение затягивается в среднем на 2 недели. Но зато изменения в условиях засыпания не такие радикальные (если малыш привык засыпать в присутствии взрослого, то он продолжает засыпать со взрослым, сидящим в комнате), поэтому протест минимальный.

  • Метод подойдет детям, которые тяжело переносят разлуку (часто это малыши, которые только научились ползать или ходить), и родителям, которые достаточно терпеливы и последовательны, но не могут позволить, чтобы ребенок плакал в одиночестве.
  • Подробнее с этой методикой можно ознакомиться в книге Ким Вест «Спокойной ночи, спи крепко».
  • Метод «Обнял-положил»
  • После завершения привычных ритуалов и пожелания спокойной ночи взрослый выходит из комнаты, но если ребенок плачет, то возвращается к малышу.

Каждый раз, когда ребенок начинает плакать, взрослый берет его на руки, обнимает, успокаивает и кладет обратно, как только плач прекращается.

Если малыш снова начинает проявлять беспокойство, нужно снова брать его на руки и успокаивать, а затем возвращать в кроватку. Процесс повторяется до тех пор, пока ребенок не заснет.

Самое главное, чтобы ребенок заснул в кроватке, а не в маминых объятиях.

В этой методике понять ребенку правило самостоятельного засыпания еще сложнее, т.к. поведение родителей неоднозначно — вроде бы берут на ручки по первому требованию и успокаивают, но с другой стороны все равно кладут в кроватку.

Поэтому сам процесс укладывания затягивается на час или даже дольше, а работа по методике длится до 3–4 четырех недель, пока малыш не поймет и не усвоит новое правило.

Но зато в этой методике ребенок не плачет в одиночестве, а всегда успокаивается у мамы/папы на руках.

Методика подойдет терпеливым родителям, готовым к долгой работе, которым важно постоянное присутствие рядом с ребенком.

Подробнее с методикой можно ознакомиться в книгах: Т.Хогг «Чего хочет ваш малыш»; Э. Пэнтли «Как уложить ребенка спать без слез».

***

Нельзя сказать, какая из этих методик лучше, а какая — хуже. Все они работают, у всех есть свои плюсы и минусы. Важно подобрать ту методику, которая будет соответствовать философии воспитания в семье, подходить ребенку по темпераменту и возрасту, а также соответствовать возможностям родителей следовать методике.

  1. Можно не ограничиваться какой-то одной методикой, а комбинировать техники, переходя от мягких к более радикальным.
  2. Спасибо за внимание! С пожеланием сладких снов, детский невролог Островерхова Анна Максимовна
  3. Источник
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector