Натальный и дисфиксационный факторы в генезе межпозвонковой грыжи

Над статьей доктора Кричевцова Валерия Леонидовича работали литературный редактор Елена Бережная, научный редактор Сергей Федосов

Дата публикации 6 февраля 2018Обновлено 26 апреля 2021

Межпозвонковая грыжа (грыжа межпозвоночного диска) — это выпячивание ядра межпозвоночного диска в позвоночный канал в результате нарушения целостности фиброзного кольца.

Связь межпозвоночной грыжи и остеохондроза

Грыжа диска позвоночника — это одно из самых се­рьёзных проявлений остеохондроза. Как известно, человеческий позвоночник состоит из позвонков, разделенных специальными дисками. При остеохондрозе вначале происходит дегенерация пульпозного ядра, оно обезвоживается, разволокняется, тургор его постепенно уменьшается и исчезает.[1] 

Причины появления грыжи межпозвоночного диска

Под влиянием главным образом резких физических нагрузок может произойти растяжение или разрыв фиброзного кольца диска с выпячиванием студенистого диска в стороны и образованием грыжи. В большинстве случаев выпяченный диск или остеофиты травмируют не только корешок, но и близлежащие ткани, которые тоже служат источником боли.[5]

Строение позвоночника и межпозвонковых дисков:

 

Межпозвоночный диск содержит три категории коллагенов, относительное количество которых изменяется с возрастом. Коллагеновая сеть диска состоит преимущественно из фибриллярного коллагена I и II типа, который составляет приблизительно 80% от общего коллагена диска.

Поврежденный фибриллярный коллаген ослабляет механическую прочность ткани диска и приводит к образованию неферментативных поперечных связей между основными аминокислотами коллагена и восстановительными сахарами.

С возрастом образование коллагеновых волокон нарушается, и молекулярные изменения могут привести к снижению структурной целостности и биомеханической функции диска.[3]

 

Межпозвонковые грыжи диска встречаются в разном возрасте — от 20 до 50 лет и старше. Впервые были установлены в 20-х годах прошлого столетия перимиелографическим путем и на операциях.[2]

Грыжа межпозвоночного диска поясничного отдела является одним из наиболее распространенных клинических диагнозов, наблюдаемых в спинальной практике.

Факторы риска

• ручной труд;
• длительное вождение автомобиля;
• работу с наклонами или вращениями.

От 70 до 85% людей хотя бы раз в жизни сталкивались с болью в пояснице.

Это существенно ограничивает работоспособность у лиц моложе 45 лет и имеет серьезные социально-экономические последствия.

Этиология этого болевого синдрома до конца неясна, но в 40% случаев он связан с дегенерацией межпозвонкового диска.[4]

Беременность и грыжа

Межпозвонковая грыжа образуется в течение нескольких лет и не связана с беременностью. Однако при беременности заболевание может обостриться и проявиться болью в спине.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Чаще всего заболевание возникает в поясничном отделе позвоночника, гораздо реже — в шейном и грудном.

Первым и самым главным симптомом, который свидетельствует о такой патологии, становится сильная боль.

Широко признанным источником боли в спине является дегенерация межпозвоночного диска, мягких тканей между позвонками, которые поглощают и распределяют нагрузки и придают гибкость позвоночнику.

По мере того, как происходит дегенерация, наблюдается повышение уровня воспалительных цитокинов, деградация коллагена, изменения фенотипа клеток диска.

Потеря молекул гидрофильной матрицы приводит к структурным изменениям и спинальной нестабильности и является основной причиной грыжи, ишиаса и, возможно, стеноза.[6] 

 

Характер болей различный: от тупых, ноющих до острых, режущих, рвущих, иногда стреляющих болей, принимающих непереносимый характер и лишающих больного всяких движений. Боли носят постоянный характер, усиливаются при определенных движениях больного, ходьбе, кашле, чихании, дефекации. Могут сменяться парестезиями тактильного, реже — температурного характера.

Боль можно спровоцировать натяжением (симптом Ласега). Вследствие болей создается вынужденное положение больного в постели, в сидячем положении, нарушается походка. Нередко наблюдается рефлекторное искривление позвоночника в виде сколиоза, выпуклостью обращенное в больную сторону.

Нередко можно обнаружить болезненность мышц поясницы, ягодицы и голени, а также гиперестезию кожи (резкая болезненность на щипок или укол). Слабость в дистальном отделе ноги, легкая атрофия, гипотония, дряблость мышц. Имеется изменение рефлексов, чаще ахилловых, реже — коленных.

[2]

Симптомы в зависимости от расположения грыжи

Локализация боли зависит от диска, поражённого грыжей:

• симптомы грыжи в шейном отделе — боль в шее, которая распространяется вниз по руке, иногда до кисти;
• симптомы грыжи в грудном отделе — боль в грудной клетке, которая может усиливаться при кашле или чихании;
• симптомы грыжи в поясничном отделе — боль вдоль седалищного нерва, по задней поверхности ноги;
• симптомы грыжи копчика —менее выраженные,у женщин может проявиться болезненными ощущениями при беременности, родах и после них.

Межпозвонковые диски представляют собой хрящевые суставы, функция которых состоит в основном в обеспечении поддержки и гибкости позвоночника.

Между позвонками располагаются диски, которые состоят из фиброзной ткани. Диски связаны с соседними позвонками верхними и нижними хрящевыми торцевыми пластинами (CEP).

Фиброзная ткань диска предназначена для поддержания периферического напряжения при изгибе или скручивании.

Нормальный межпозвоночный диск представляет собой слабо иннервированный орган, снабженный только сенсорными (преимущественно ноцицептивными) и постганглионарными симпатическими (вазомоторными эфферентами) нервными волокнами.

Дегенерация межпозвоночного диска

Интересно, что при дегенерации межпозвоночный диск становится плотно иннервируемым даже там, где в нормальных условиях нет иннервации. Механизмы, ответственные за рост нервов и гипериннервацию патологических межпозвоночных дисков, до сих пор неизвестны.

Среди молекул, которые предположительно участвуют в этом процессе, называются некоторые члены семейства нейротрофинов, которые, как известно, обладают как нейротрофическими, так и нейротропными свойствами и регулируют плотность и распределение нервных волокон в периферических тканях.

Нейротропины и их рецепторы имеются в здоровых межпозвоночных дисках, но в патологических наблюдаются гораздо более высокие уровни, что свидетельствует о корреляции между уровнями экспрессии нейротропинов и плотностью иннервации в межпозвоночном диске.

Кроме того, нейротропины также играют роль в воспалительных реакциях и передаче боли, увеличивая экспрессию связанных с болью пептидов и модулируя синапсы ноцицептивных нейронов в спинном мозге.[7]

 

Аномальная механическая нагрузка представляет собой еще один важный потенциальный стресс, который может способствовать повреждению ткани диска. Когортные исследования указывают на связь между длительной физической нагрузкой и потерей подвижности позвоночника и высотой диска и другими возрастными факторами.

Низкое обеспечение питательными веществами и низкий уровень pH также являются факторами, снижающими устойчивость диска к дополнительным питательным и экологическим нагрузкам. Гибель клеток диска начинается, если концентрация глюкозы падает ниже критических порогов (

Публикации в СМИ

Грыжа межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника — выпячивание или выпадение фрагментов межпозвонкового диска поясничного отдела в позвоночный канал, возникающее в результате остеохондроза позвоночника, травмы и приводящее к сдавлению нервных структур.

Частота. Грыжи дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника — 300 на 100 000 населения. Преобладающий возраст — 30–50 лет. Преобладающий пол — мужской.

• Локализация • Наиболее часто возникают грыжи двух последних межпозвонковых дисков: LV–SI (более распространённая локализация) и LIV–LV • Более редко наблюдают грыжи LIII–LIV и ещё реже (в основном при тяжёлой травме) — верхних поясничных дисков.
• Классификация • По степени проникновения в позвоночный канал •• Протрузия диска (выпячивание) •• Пролапс (выпадение, прорыв пульпозного ядра через фиброзное кольцо) • По расположению во фронтальной плоскости: срединная, латеральная, парамедианная грыжи.
• Патогенез и патоморфология

• См. Остеохондроз позвоночника.

• Передняя продольная связка значительно прочнее, чем задняя, поэтому выпадение грыжи происходит в направлении позвоночного канала. В поясничном отделе задняя продольная связка наиболее прочна в своей центральной части, поэтому диск обычно выпячивается в боковом направлении.

• Факторы компрессии, способные сдавливать нервные структуры (чаще всего — спинномозговые корешки) •• Проявления остеохондроза ••• Грыжи межпозвонковых дисков: выбухание студенистого ядра через места частичного разрыва волокон или образовавшееся отверстие в фиброзном кольце.

Выпавшие фрагменты могут как сохранять связь с веществом диска, так и отделяться полностью (секвестрированные фрагменты, обычно выпадающие под заднюю продольную связку или сквозь неё) ••• Помимо грыжи (или совместно с ней) сдавление могут вызывать: разрастание костной ткани (остеофиты), гипертрофия жёлтой связки, расширение эпидуральных вен, склерозирование эпидуральной клетчатки, образование спаек, сужение межпозвонковых промежутков •• Сопутствующие врождённые аномалии (пороки развития позвоночника) — любой из вышеперечисленных факторов даже в минимальной степени выраженности вызывает сдавление корешка.

1. • Факторы, провоцирующие образование грыжи: постоянная микротравматизация диска (чрезмерные или частые сгибание и разгибание позвоночника, вибрация), реже — острая тяжёлая травма позвоночника.
2. • Сдавление спинномозгового корешка вызывает его ишемию, нарушение проводимости, в результате чего развиваются клинические проявления.
3. Клиническая картина
4. • Динамика клинических проявлений — на начальных этапах пациенты жалуются только на боль в пояснице, вертебральный и корешковый синдромы появляются позднее (стаж боли в пояснице несколько лет), морфологически им соответствует компрессия корешка, формирование грыжи диска.
5. • Боль в поясничной области (люмбалгия) — непостоянная, тупого, ноющего характера •• Выраженность боли постепенно нарастает •• Вероятные причины — растяжение задней продольной связки (в отличие от диска содержит болевые рецепторы), напряжение мышц, связочного аппарата •• Боль усиливается при движении, мышечном напряжении, подъёме тяжестей, кашле и чихании •• Характерны повторные обострения на протяжении нескольких лет.

• Вертебральный синдром •• Ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника •• Напряжение паравертебральных мышц (возникает практически во всех случаях) вызывает болевые ощущения и препятствует полному выпрямлению спины •• Сглаживание поясничного лордоза (иногда переход его в кифоз) •• Болезненность при пальпации межостистых промежутков и паравертебральных мышц. Симптом звонка (при постукивании по межостистому промежутку, соответствующему локализации грыжи, появляется простреливающая боль в ноге) •• Изменение осанки с целью уменьшения боли ••• Сколиоз, открытый в больную сторону, — при парамедианной и срединной грыже (для уменьшения натяжения задней продольной связки) ••• Сколиоз, открытый в противоположную сторону, — при латеральной грыже (для уменьшения сдавления корешка) •• Вегетативные проявления: потливость, мраморность кожи.

• Корешковый синдром (радикулопатия) •• Боль — распространяется на ягодицу и далее по передней, задней или задненаружной поверхности бедра и голени (ишиалгия), возникает в зоне иннервации одного или нескольких корешков.

Характер боли — стреляющий и ноющий •• Более половины больных связывают появление этой боли с конкретной травмой — падением, резким наклоном или поворотом туловища, подъёмом тяжести •• Изменения в зоне иннервации данного корешка ••• В мышцах, иннервируемых поражённым корешком, развиваются слабость, гипотония, атрофия; возможны фасцикуляции ••• В соответствующем дерматоме возникают парестезии и онемение ••• Снижение или выпадение проприоцептивных рефлексов •• Симптом кашлевого толчка — появление простреливающей боли или резкое её усиление в зоне иннервации сдавленного корешка при натуживании, кашле, чихании.

• Симптом Ласега — появление боли в пояснице и в дерматоме поражённого корешка (возможно также чувство онемения, ползания мурашек) при поднятии выпрямленной ноги у лежащего на спине пациента •• Боль исчезает (или ослабевает) при сгибании ноги в коленном суставе и усиливается при тыльном сгибании стопы •• У здорового человека ногу можно поднять почти до 90° без болевых ощущений, при патологии боль возникает даже при незначительном подъёме ноги.

• Острая компрессия корешков при патологии конского хвоста или спинного мозга •• Этиология — обычно срединная грыжа больших размеров •• Непосредственная причина — значительное физическое усилие, большая нагрузка на позвоночник (в т.ч. при мануальной терапии) •• Признаки — нижний вялый парапарез, нарушения чувствительности в аногенитальной области и функций тазовых органов (в первую очередь — задержка мочи).

• Синдром каудогенной перемежающейся хромоты — боль в ногах при ходьбе (вследствие преходящего сдавления конского хвоста), вынуждающая больного останавливаться.

Специальные методы исследования • Поясничная пункция — иногда умеренное повышение содержания белка.

При полной блокаде субарахноидального пространства уровень белка в ликворе может резко повышаться; положительны ликвородинамические пробы (пробы на проходимость субарахноидального пространства) • Рентгенография позвоночника — признаки остеохондроза (уменьшение высоты диска, остеофиты) и сопутствующих пороков развития • МРТ • Миелография (рентгенография спинного мозга после введения контрастного вещества в субарахноидальное пространство) иногда в сочетании с последующей КТ позволяет диагностировать грыжу диска и стеноз позвоночного канала • КТ с высоким разрешением (МРТ и миелография предпочтительнее) • Электромиография позволяет дифференцировать сдавление корешка от периферической невропатии.

• Дифференциальный диагноз • Туберкулёзный спондилит • Болезнь Бехтерева • Опухоли позвоночника и спинного мозга • Метастазы опухолей в позвоночник • Спондилолистез • Синдром Лериша • Нарушение кровообращения в дополнительной спинномозговой артерии Депрож–Готтерона • Метаболические спондилопатии • Диабетическая невропатия.
• ЛЕЧЕНИЕ. Основной метод — консервативная терапия
• Консервативная терапия • Тракционное лечение (вытяжение поясничного отдела позвоночника) • Эпидуральные блокады смесью растворов местного анестетика (обычно новокаина или лидокаина) и ГК (дексаметазон или гидрокортизон) • НПВС, анальгетики, сосудистые препараты, витаминотерапия • Массаж, физиотерапия, акупунктура • После купирования острой фазы — ЛФК для повышения мышечной силы.
• Оперативное лечение
• • Показания к операции •• Неэффективность адекватного консервативного лечения при наличии признаков стабильной компрессии корешка (особенно при появлении мышечной слабости) •• Неотложное хирургическое вмешательство — при сдавлении корешков конского хвоста.
• • Суть операции — декомпрессия, высвобождение спинномозгового корешка от сдавления.

• Типы операций •• Лигаментэктомия (иссечение участка жёлтой связки с сохранностью дужек позвонков), удаление грыжи и кюретаж диска (выскабливание, механическое удаление) •• Ламинэктомия (удаление дужки и остистого отростка позвонка с сохранением суставных отростков) без кюретажа диска — наружная декомпрессия •• Лапароскопическая дискэктомия (доступ со стороны брюшной полости, передний) ••• Вскрытие диска, удаление его: механическое, лазерное выпаривание ••• Показано только при протрузии диска •• Микроскопическая ламинэктомия с последующим удалением грыжевого материала •• Чрескожный доступ (прокол троакаром сбоку через мышцы с вхождением в диск; далее различные варианты удаления вещества диска) •• Хемонуклеолизис — лизис грыжевого материала путём введения в поражённый диск фермента химопапаина. Показан только при протрузиях диска, сохранении его целостности.

Осложнения возникают редко • Гипермобильность, синдром ламинэктомированного позвоночника — после ламинэктомии нескольких позвонков • Повторное образование грыжи (вследствие неадекватного кюретажа диска, последующего дегенеративного процесса).

Прогноз благоприятный. Операция, выполненная по соответствующим показаниям, приводит к выздоровлению или резкому улучшению примерно в 70% случаев.

Синонимы • Грыжа пульпозного ядра • Пролапс межпозвонкового диска • Синдром межпозвонкового диска

МКБ-10. M51 Поражения межпозвоночных дисков других отделов

Межпозвоночная грыжа

Межпозвоночная грыжа — одно из следствий остеохондроза, представляющее собой выпячивание межпозвонкового диска между телами позвонков. Манифестирует болями, тоническим мышечным напряжением и ограничением движений в пораженном участке позвоночника. Может приводить к сдавлению спинальных корешков, сосудов и спинного мозга. Визуализируется при помощи КТ, МРТ или контрастной миелографии. Лечение преимущественно консервативное (медикаментозное, ЛФК, массаж, тракционная терапия). Операции по удалению дисков (дискэктомия, эндоскопическая дискэктомия) проводятся по строгим показаниям и могут повлечь за собой тяжелые осложнения.

Всего в позвоночном столбе находится 24 межпозвонковых диска. Они имеют разный размер: наиболее маленький — у дисков шейного отдела, а наиболее большой — у поясничных дисков. Во всех отделах диски характеризуются однотипным строением: пульпозное ядро, окруженное фиброзным кольцом.

Ядро на 90% состоит из воды, его консистенция напоминает гель. Фиброзное кольцо сформировано проходящими в различных направлениях волокнами. Вместе компоненты диска обуславливают его эластичность, упругость, устойчивость к скручиванию и сгибанию.

Межпозвонковые диски обеспечивают подвижные соединения между телами позвонков и амортизацию позвоночника.

Межпозвонковый (межпозвоночный) диск в норме располагается строго между телами двух смежных позвонков. Когда он выходит за пределы этого пространства, говорят о межпозвоночной грыже.

Наиболее часто грыжи формируются в поясничном отделе, ведь он несет основную нагрузку при движениях и подъеме тяжестей.

На втором месте по частоте образования грыж находится шейный отдел, в котором осуществляются сложные движения большого объема (скручивание, сгибание). Возраст пациентов, у которых диагностирована межпозвоночная грыжа, обычно колеблется в пределах 30-50 лет.

При прогрессировании межпозвоночная грыжа может стать причиной ряда серьезных следствий, ивалидизирующих больного. В связи с этим ее своевременное выявление и диагностика являются актуальными задачами практической вертебрологии и неврологии.

Межпозвоночная грыжа

Основным фактором развития грыж выступает остеохондроз позвоночника. В результате происходящих при остеохондрозе дегенеративно-дистрофических изменений межпозвонковый диск теряет воду и утрачивает свою эластичность.

Высота диска уменьшается, он с трудом выдерживает оказываемое на него давление позвонков и легко травмируется при чрезмерных физических нагрузках.

В такой ситуации под действием различных неблагоприятных факторов происходит смещение части диска за пределы пространства между позвонками. Начинает формироваться межпозвоночная грыжа.

Более ранее развитие остеохондроза наблюдается у лиц с аномалиями развития позвоночника (клиновидными позвонками, люмбализацией, слиянием позвонков, синдромом Клиппеля-Фейля и др.

), дисметаболическими заболеваниями (сахарным диабетом, гипотиреозом), перенесенными ранее травмами позвоночника (переломом позвоночника, позвоночно-спинномозговой травмой).

Причиной раннего остеохондроза могут являться аномалии развития, приводящие к неравномерной нагрузке на позвоночный столб (например, дисплазия тазобедренного сустава).

Провоцирующими формирование грыжи факторами выступают подъем тяжести, ушиб позвоночника, вибрация, резкие движения, длительное пребывание в позе сидя (у автомобилистов, работающих за компьютером лиц и т. п.), ожирение, неправильная нагрузка на позвоночный столб вследствие кифоза, лордоза и других видов искривления позвоночника, при нарушении осанки и работе в неудобной позе.

Этапы формирования межпозвоночной грыжи

1. На начальном этапе происходит незначительное смещение диска до 2-3 мм, именуемое пролапсом диска.
2. Дальнейшее смещение (на 4 мм и более) обозначается термином протрузия диска. При этом пульпозное ядро смещается, но располагается в пределах фиброзного кольца.

   Клинически манифестируют симптомы раздражения расположенного рядом спинномозгового корешка.

3. Дальнейшее прогрессирование межпозвоночной грыжи приводит к трещине или расслоению фиброзной капсулы диска и выпадению пульпозного ядра за ее пределы. Это состояние называется экструзия диска.

   На данном этапе межпозвоночная грыжа может передавливать спинальный корешок и кровоснабжающий его сосуд, обуславливая радикулопатию и радикуломиелоишемию — корешковый синдром с симптомами выпадения неврологических функций.

4. Стадия, на которой выпавшее пульпозное ядро свисает как капля за пределами межпозвонковой щели, обозначается как секвестрация диска. Как правило, она приводит к разрыву фиброзной капсулы и полному истечению ядра.

   На стадии экструзии и секвестрации межпозвоночная грыжа достигает таких размеров, что может вызвать сдавление спинного мозга с развитием компрессионной миелопатии.

В начале своего формирования грыжа межпозвонкового диска зачастую имеет латентное течение. Затем появляются боли в том отделе позвоночника, где локализуется грыжа.

Первоначально боли носят тупой транзиторный характер, усиливаются при статической и динамической нагрузке, полностью проходят в положении лежа. Пациент старается щадить больную зону позвоночного столба, ограничивая движения в ней. Параллельно с болевым синдромом развивается мышечно-тоническое напряжение на соответствующем участке паравертебральной области.

https://www.youtube.com/watch?v=NN3m8F2KRjk\u0026t=80s

По мере увеличения грыжевого выпячивания отмечается нарастание болевого и мышечно-тонического синдромов, ограничение движений. Боль принимает постоянный характер, может сохраняться в положении лежа.

Мышечное напряжение более выражено со стороны расположения грыжи и может провоцировать перекос позвоночника, что создает дополнительную нагрузку на него и усугубляет клинические проявления. При дальнейшем прогрессировании грыжи межпозвонкового диска развиваются осложнения.

В ряде случаев грыжа имеет субклиническое течение и манифестирует только при возникновении последних.

Межпозвоночная грыжа может иметь ряд клинических особенностей в зависимости от отдела позвоночника, в котором она локализуется:

Осложнения межпозвоночной грыжи

Корешковый синдром возникает при воздействии грыжи на расположенный рядом с ней спинномозговой нерв. Корешковый синдром может иметь этапное развитие: вначале наблюдаются симптомы раздражения корешка, а затем выпадение его функций.

В первом случае характерен интенсивный болевой синдром, описываемый пациентами как «прострел» или «удар электрическим током», провоцируемый движениями в пораженном отделе позвоночника. В зоне иннервации корешка отмечаются парестезии. Выпадение функций корешка приводит к появлению в области его иннервации мышечной слабости и гипотонии, понижения чувствительности.

Со временем развивается вялый парез с мышечными атрофиями, угасанием сухожильных рефлексов и трофическими расстройствами.

Дискогенная миелопатия формируется, когда образовавшаяся грыжа вызывает сужение позвоночного канала и сдавление спинномозгового вещества. В первую очередь страдает двигательная функция. На уровне поражения развивается периферический парез.

Затем присоединяется выпадение чувствительности и сенситивная атаксия. При грыже поясничного отдела возможны тазовые расстройства. Как правило, вначале проявления миелопатии носят односторонний характер.

Без проведения соответствующего лечения возникающие в спинном мозге изменения становятся необратимыми, и сформировавшийся неврологический дефицит не подлежит обратному развитию.

Синдром позвоночной артерии возникает, если грыжа шейного отдела сдавливает проходящую вдоль боковой поверхности тел позвонков позвоночную артерию. Проявляется головокружениями, вестибулярной атаксией, ушным шумом, транзиторными скотомами и фотопсиями, обмороками. Может служить причиной преходящих нарушений мозгового кровообращения (ТИА) в вертебро-базилярном бассейне.

Начальные проявления грыжи межпозвонкового диска малоспецифичны и сходны с клиникой неосложненного грыжей остеохондроза позвоночника. Рентгенография позвоночника позволяет диагностировать остеохондроз, искривление позвоночника, аномалии его развития и др. патологию костных структур.

Однако межпозвоночная грыжа на рентгенограммах не видна. Заподозрить грыжу в таких случаях можно по упорному характеру болевого синдрома и его прогрессированию.

В ходе диагностики неврологу и вертебрологу необходимо дифференцировать грыжу межпозвонкового диска от миозита, плексита, грыжи Шморля, спондилоартроза, гематомы и опухоли позвоночника.

Обнаружить грыжу позволяют томографические методики исследования — МРТ и КТ позвоночника. Причем МРТ позвоночника более информативна, поскольку дает лучшую визуализацию мягкотканных структур.

При помощи МРТ удается не только «увидеть» грыжу, установить ее локализацию и стадию процесса, но и определить степень сужения позвоночного канала.

При отсутствии возможности проведения томографии, для подтверждения диагноза «межпозвоночная грыжа» может применяться контрастная миелография.

МРТ ШОП. Грыжевые выпячивания дисков в с. С5-С6, С6-С7 кзади, с выраженным сужением позвоночного канала и сдавлением спинного мозга.

Межпозвоночная грыжа шейного отдела, сопровождающаяся симптоматикой сдавления позвоночной артерии, является показанием к проведению сосудистых исследований: РЭГ, УЗДГ позвоночных артерий.

Обследование, как правило, проводят с функциональными пробами (повороты и наклоны головы).

Пациенты с грыжей в грудном отделе, в зависимости от клинической картины, могут нуждаться в консультации кардиолога, гастроэнтеролога, пульмонолога с проведением ЭКГ, обзорной рентгенографии ОГК, гастроскопии и т. д.

https://www.youtube.com/watch?v=NN3m8F2KRjk\u0026t=95s

Является наиболее предпочтительной лечебной тактикой при грыже межпозвонкового диска. Она носит комплексный характер. Медикаментозная составляющая включает препараты для купирования болевого синдрома (кетопрофен, ибупрофен, диклофенак, напроксен, мелоксикам и др.

), миорелаксанты для снятия мышечно-тонического синдрома (толперизона гидрохлорид), необходимые для поддержания нервной ткани витаминые комплексы (В1, В6, В12), противоотечные средства. С целью купирования интенсивного болевого синдрома применяется локальное введение кортикостероидов и местных анестетиков в виде паравертебральных блокад.

В начальных стадиях эффективны хондропротекторы (хондроитинсульфат, глюкозамин и пр.).

Межпозвоночная грыжа в остром периоде является показанием для назначения УВЧ, ультрафонофореза с гидрокортизоном, электрофореза. В период реконвалесценции для восстановления паретичных мышц применяется электромиостимуляция, рефлексотерапия, грязелечение.

Хороший эффект оказывает тракционная терапия, при помощи которой происходит увеличение межпозвонкового расстояния и значительное уменьшение нагрузки на пораженный диск, что обеспечивает условия для остановки прогрессирования грыжевого выпячивания, а на начальных стадиях может способствовать некоторому восстановлению диска.

Мануальная терапия способна заменить вытяжение позвоночника, но, к сожалению, на практике имеет большой процент осложнений, поэтому может быть проведена только опытным мануальным терапевтом.

Важнейшая роль в лечении межпозвоночной грыжи отводится лечебной физкультуре. Специально подобранными упражнениями может достигаться и вытяжение позвоночника, и укрепление его мышечного каркаса, и улучшение кровоснабжения пораженного диска.

Регулярные упражнения позволяют настолько укрепить мышцы, удерживающие позвоночник, что рецидив грыжи или ее появление в других отделах позвоночного столба практически исключаются.

Хорошо дополняет ЛФК курсовое проведение массажа, а также плавание.

Хирургическое лечение

Необходимо лишь тем пациентам, у которых комплексное применение консервативной терапии оказалось безрезультатным, а имеющиеся тяжелые осложнения (некупируемый более 1-1,5 мес. болевой синдром, дискогенная миелопатия, синдром позвоночной артерии с ТИА) имеют тенденцию к прогрессированию.

Учитывая возможные послеоперационные осложнения (кровотечение, повреждение или инфицирование спинного мозга, травмирование спинального корешка, развитие спинального арахноидита и др.), не следует спешить с операцией. Опыт показал, что хирургическое вмешательство действительно необходимо примерно в 10-15% случаев грыжи межпозвонкового диска.

90% пациентов успешно лечатся консервативным способом.

Целью операции может быть декомпрессия позвоночного канала или удаление грыжи. В первом случае производится ламинэктомия, во втором — открытая или эндоскопическая дискэктомия, микродискэктомия.

Если в ходе вмешательства осуществляется полное удаление диска (дискэктомия), то для стабилизации позвоночника выполняется установка B-Twin-импланта или фиксация позвоночника. Новыми способами хирургического лечения являются лазерная вапоризация, внутридисковая электротермальная терапия.

В послеоперационном периоде важнейшим является постепенное наращивание двигательной нагрузки с анатомически правильным выполнением всех движений. В восстановительном периоде обязательно ЛФК.

Примерно у половины пациентов при адекватной консервативной терапии уже через месяц межпозвоночная грыжа перестает о себе напоминать. В других случаях для этого необходим более длительный период, варьирующий от 2 до 6 мес., а для полного восстановления может потребоваться до 2 лет.

В «идеальном» варианте выпавшее пульпозное ядро рассасывается за счет процессов резорбции, и межпозвоночная грыжа уменьшается в размере. Примерно в трети случаев этот процесс занимает около года, но может продолжаться до 5-7 лет. Неблагоприятный прогноз возникает в случаях длительно существующей миелопатии.

В таких условиях неврологический дефицит сохраняется даже после оперативного удаления грыжи и приводит к инвалидизации пациентов.

https://www.youtube.com/watch?v=NN3m8F2KRjk\u0026t=130s

Поскольку в большинстве случаев межпозвоночная грыжа — это следствие неправильных нагрузок на позвоночник, то ее основная профилактика состоит в обеспечении адекватного функционирования позвоночного столба.

Полезны активные движения, плавание, регулярная гимнастика для укрепления мышц. Необходимо избегать неправильного положения позвоночника (сутулость, гиперлордоз и т. п.

), поднятия чрезмерных тяжестей, длительного вынужденного положения, набора избыточного веса.

Натальный и дисфиксационный факторы в генезе межпозвонковой грыжи

Натальный и дисфиксационный факторы в генезе межпозвонковой грыжи

Разработанная профессором В.П.Веселовским теория единства и взаимозависимости отдельных звеньев биокинетической цепи «голова-конечности», составляют основу предлагаемой концепции развития и лечения грыжи межпозвонкового диска.

Оптимизация двигательного стереотипа методом дефанотерапии, отрицание использования мануальной терапии на позвоночно-двигательный сегмент, содержащий грыжу, концептуальное признание натальной травмы, как механизма, запускающего процесс дегенеративно-дистрофических изменений в межпозвонковом диске — вот основные вопросы рассматриваемые в данной статье.

Методика дефанотерапии применена 265 больным грыжей межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника; у 217 — наблюдалось полное исчезновение или значительное улучшение клинической симптоматики.

В настоящее время научных работ по вопросу возникновения конфликта межпозвонкового диска с окружающими структурами позвоночно-двигательного сегмента (ПДС) и спинного мозга имеется очень много, так же, как и концепций, объясняющих данное явление. В настоящее время допускается, что в 80% случаев люмбоишиалгии в действительности являются грыжами диска (ГД).

Патология межпозвонкового диска (МД) является главной причиной болезненных состояний не только поясничного, но и шейного и грудного отделов позвоночника.

В понятие (ГД) включены и такие состояния, как протрузия диска (ПД), когда имеется простое выпячивание фиброзного кольца (ФК) диска в межпозвонковое отверстие или позвоночный канал, грыжи с разрывом ФК, задней позвоночной связки (ЗПС); секвестрированная или не секвестрированная грыжа в спинномозговом канал.

В 95% случаев грыжи локализуются в поясничном отделе позвоночника (ПОП), примерно 4,5% — в шейном отделе позвоночника (ШОП), но заметим, что на уровне C1-C11-C111 грыжи не выявлялись.

Одной из основных причин преимущественного возникновения грыж в ПОП является то, что ЗПС слабее развита на уровне позвонков L1V и LV, здесь она рыхло соединена с телами позвонков, в то время как поясничные диски на этом уровне имеют максимальную высоту. Исходя из того, что ГД рассматривались, как проявление остеохондроза позвоночника (ОП), то и концепции возникновения и развития ГД связывали с дегенеративно-дистрофическими процессами в ПДС.

Наибольшее значение в литературе придается механической теории возникновения грыжи (3,5,6,9,14,15) Согласно этой теории неблагоприятные статодинамические перегрузки приводили к гипермобильности ПДС и в locus minoris rezistencia развивалась ГД.

Дебют заболевания чаще всего наступает после поднятия тяжести или травмы, а обострение — после неловкого движения, то есть, декомпенсация в позвоночнике наступает вследствие дисфиксации поражённого ПДС, причиной которого является экзогенный фактор. Причём явление патологической миофиксации, как следствие травмирующего фактора, проявляется прежде всего на межпозвонковых суставах.

Возникшая, в ответ на раздражение суставного хряща и капсулы рефлекторная мышечно-тоническая реакция, фиксирует межпозвонковый сустав в патологическом положении (9,13,14,22), что создаёт условия для смещения пульпозного ядра (ПЯ).

Вышеназванные патологические процессы в условиях статико-динамических перегрузок являются главными факторами дестабилизации межпозвонкового сустава, что влечёт поражение фиброзного кольца с возможным в дальнейшем его разрывом. Преобладающее большинство учёных и практиков (2,6,15,17,18,22) дегенеративно-дистрофические изменения (ДДИ) МД считают ведущим звеном в возникновении ГД.

По мере развития дегенеративных явлений в ПЯ уменьшается количество воды, ПЯ уплощается, его амортизационные свойства теряются, из-за чего фиброзное кольцо уплощается и частично выступает за пределы границы тела позвонка.

Кроме того, в фиброзном кольце появляются трещины, которые увеличиваются по мере прогрессирования дистрофических явлений, в эти трещины внедряются элементы ПЯ, которые копремируют ЗПС, следствием чего появляются ГД. Вышеперечисленный процесс сопровождается асептическим воспалением, проходя определённые стадии развития (15,6,17,18).

Данная теоретическая концепция возникновения и развития грыжи обеспечивает определённую технологию лечения, которая заключается в следующем: купирование болей, уменьшение воспалительного процесса, нормализация кровообращения.

В основе консервативного лечения лежит мануальная терапия, в методику воздействия которой предусматривается воздействие непосредственно на патоморфологический субстрат компрессионного синдрома поясничного отдела позвоночника (18) с модификациями в зависимости от анатомических особенностей грыжи. Это основная методика, которую можно было бы назвать «классической», так как она применяется на практике большинством мануальных терапевтов. Нами предлагается несколько отличительная концепция возникновения и развития ГД, а, следовательно, и другая методика лечения, названная нами — дефанотерапевтическая.

Основы формирования концепции

Научные разработки В.П.Веселовского (3) о единстве всех составляющих двигательного стереотипа, который формируется всеми ПДС позвоночника, суставами и мышцами конечностей, явились побудительным моментом в разработке несколько отличительной от классической, концепции возникновения и лечения ГД. Классик мануальной терапии К.

https://www.youtube.com/watch?v=NN3m8F2KRjk\u0026t=184s

Левит по поводу единства позвоночника выразился следующим образом: «Если возникают изменения позиций или функций в одном конце позвоночника, то это мгновенно рефлекторно обнаружится по всей его оси…». Это первая составляющая концепции.

ДДИ в диске являются неотъемлемым атрибутом формирования ГД, но все исследователи данного явления либо умалчивают причину, которая запускает механизм ДДИ в диске, либо указывают на множество факторов, как экзогенного, так и эндогенного происхождения. А если много мнений, то истину нужно искать в другом.

Но в механизме патогенеза ГД учёные-вертебрологи относительно едины, указывая на наличие декомпенсации трофических процессов в межпозвонковом диске и окружающих его тканях, являющихся следствием нарушения процессов возбуждения в структурах, регулирующих мышечный тонус (3,15,20).

Асимметрия тонуса мышц тела приводит в дальнейшем к асимметрии силы и массы соответствующих мышц или мышечных групп. Усугубляется вышеназванный процесс подключением сегментарных центров рефлекторной регуляции мышечного тонуса, как одной из саногенетических компенсаторных реакций, клинически проявляемых в виде мышечно-тонических синдромов.

Но первичная причина, вызвавшая дисрегуляцию процессов возбуждения, явно не определена. Эта неопределённость не позволяет эффективно вести профилактическую работу по раннему выявлению, предупреждению развития вертебральной патологии и адекватно её лечить.

Имеется много научных работ, указывающих на то, что наиболее вероятной причиной нарушения процессов возбуждения в структурах, регулирующих мышечный тонус, является натальная травма. Так Я.Ю.

Попелянский (15) высказывает мнение , что одной из важнейших причин, запускающих механизм дистрофических изменений в МД может быть натальная травма и рекомендует вести исследования в этом направлении. А.Ю.

Ратнер (16) с учениками описал клинику двух постнатальных синдромокомплексов: это синдром периферической цервикальной недостаточности (синдром амиотрофии плечевого пояса) и натально обусловленный миотонический синдром, указав, что элементы описанных синдромокомплексов были выявлены у большинства обследованных детей.

Интересны результаты обследования одной из спортивных секций по акробатике, проведённых под руководством А.Ю.Ратнера: из 157 обследованных у 102 человек выявлена неврологическая симптоматика.

Дилемму узкого таза и относительно крупного ребёнка Петербургский учёный-биолог Немилов назвал «биологической трагедией ископаемой женщины», хотя эта трагедия в виде сколиозов детей и наличия другой вертебральной патологии продолжает преследовать и современную женщину, заставляя переживать за своих больных детей.

Исследователи (12) из Казанского республиканского вертебрологического центра обследовали 846 детей школьного возраста и выявили, что 83,6% из них страдают различной вертеброгенной патологией. Уткузова М.А. провела неврологическое обследование 110 детей родившихся в день осмотра.

Только восемь детей признаны здоровыми, у остальных 92,7% детей выявлено наличие церебральной дисфункции, из которых у 47 детей выявлена ишемия в вертебрально-базилярном бассейне.

Кубис (Kubis) наблюдал детей с рождения до девятнадцатилетнего возраста на предмет открытого им рефлекса Кубиса, и при этом он отмечает, что 68% детей из 1093 обследованных, имели блокирование суставов головы. К.Левит обследовал 245 «практически здоровых» детей и выявил блокирование шейного отдела позвоночника в 66% случаев.

С того момента, как ребёнок, травмированный в родах, начал ходить, у него формируется не оптимальный двигательный паттерн, который длительное время компенсируется смещением МД, не симметричным тоническим сокращением мышц, что предполагает не симметричное их дальнейшее развитие.

Длительное смещение МД обязательно приведёт к ротации позвонков, то есть функциональной их дисфиксации, что во многих случаях повлечёт нарушение вегетативной иннервации соответствующей группы мышц, что будет проявляться на первых этапах наличием фасциально-мышечной ригидности.

Наиболее часто названное болезненное состояние констатируется в сгибателях голени и разгибателях стопы (Не путать с симптомом Ласега!). При ГД наличие ФМР ишиокруральной группы мышц отмечается в 99% случаев, у детей, имеющих признаки периферической цервикальной недостаточности, по нашим наблюдениям, в 97% случаев выявляется данная патология мышц.

Наличие ФМР в ишиокруральной группе мышц во время акта наклона туловища вперёд вынуждает дорзальную часть связочного аппарата позвоночника, в том числе и ЗПС, чрезмерно растягиваться.

Такое многократно повторяющееся, многолетнее избыточное растяжение ЗПС позвоночника приводит к расслоению структуры, что уменьшает соответственно её прочность, и МД выдавливается, вектором ортостатического давления.

Процесс уменьшения прочности ЗПС происходит на протяжении многих лет, и диск, а чаще остатки диска, вытолкнутые в чуждое ему место, только заканчивают процесс разрушения истончённой, разрыхленной анатомической структуры.

До определённого момента, а точнее до того, как статические мышцы позвоночника способны удерживать гипермобильные позвонки в секторе не вызывающем патологической ирритации со стороны нерва Люшка, грыжа не будет проявлять себя болями, после нарушения этого равновесия, болезнь сообщает о себе клиническими проявлениями, в том числе и болью.

Данная концепция развития ГД даёт ответ на заданные в начале статьи вопросы, почему педагоги и домохозяйки так же часто болеют ГД, как и шахтёры и грузчики, она объясняет причину наличия бессимптомных оссифицированных паравертебральных образований, являющихся следствием выпячивания диска, но купированным репаративным процессом в доболевом периоде.

Данная концепция показывает, что нет необходимости проводить физические манипуляции на ПДС, содержащий ГД, так как «вправлению» будут противостоять те биофизические силы, которые его вытолкнули.

В начале лечения необходимо нейтрализовать эти силы, и фрагмент диска, если он не стал составной частью воспалительного конгломерата, медленно будет двигаться к исходному месту, либо оссифицируется в бессимптомном для пациента положении. Теория В.П.

Веселовского о единстве биокинетической цепи «голова-конечности», основное положение которой сводится к тому, что изменения в любом звене биокинетической цепи влияет на состояние других звеньев этой цепи, позволила нам разработать более щадящую методику физического лечения ГД. Оптимизируя другие звенья биокинетической цепи «голова-конечности», мы устраним силы, которые выталкивают МД из анатомически обусловленного места. Следовательно, мануальное воздействие на область грыжевого выпячивания исключались (выполнялись в редких случаях перидуральные блокады при выраженных болях). Мануальные мероприятия выполнялись на всех других уровнях позвоночника, где выявлялись (а)-гипомобильные ПДС тракционно-импульсным способом, восстанавливалась функция мышц конечностей, находящихся в состоянии ФМР методом постизометрической (ПИР) или постреципрокной релаксации (ПРР), а затем пациента обучали формированию собственного мышечного корсета позвоночника и доминанты оптимального ДС (1) По предлагаемой методике пролечено 265 больных с дорсальными протрузиями межпозвонковых дисков ПОП. Всем пациентам кроме общеклинического и неврологического обследования до лечения проведено рентгенографическое обследование в двух проекциях, компютерная томография или магнитно-резонансная томография (67%), при которых выявлено наличие протрузии диска в сторону спинномозгового канала от двух миллиметров до двенадцати. Болезненный процесс чаще всего локализовался в области ПДС L4-5 и L5-S1, возраст больных колебался от 19 до 65 лет. Среди пролеченных больных были выделены следующие группы: 1 группа: 44 (16,6%) пациента с клиническими проявлениями рефлекторной люмбалгии; 2 группа: 75 (28,4%) пациентов с клиническими проявлениями рефлекторной люмбоишиалгии; 3 группа:146 (55%) пациентов с клиническими проявлениями компрессионной, сосудисто-компрессионной радикулопатией поясничного уровня. Всем больным назначалось комплексная терапия: лекарственные препараты купирующие боль, уменьшающие воспалительный процесс, нормализующие венозное кровообращение. Основой консервативного лечения являлась дефанотерапия (1). Первый курс лечения состоял из 2-3 сеансов воздействия тракционно-импульсным методом на заблокированные ПДС (уровень ГД и два ПДС выше и ниже её мануальным воздействиям не подвергались), после манипуляции и во время неё на мышцы, находящиеся в состоянии ФМР, проводилась ПИР с массажем. С первого дня лечения больные выполняли аутопсихофизические упражнения, которые для каждого пациента были индивидуальны и выполнялись в домашних условиях. Четвёртый сеанс мануального воздействия проводился через семь дней, следующий — через месяц, затем через два, через три и через шесть месяцев. 19 пациентам из-за наличия выраженных болей, кроме вышеназванной комплексной терапии выполнена сакральная перидуральная блокада.

После первого курса лечения (через неделю) болевые проявления исчезли или выражено уменьшились: в первой группе у 64% пациентов, во второй группе — 59%, в третьей — 54%.

Через полтора месяца клинический эффект от проводимой терапии выглядел следующим образом: в первой группе у 89%, во второй — у 82%, в третьей — у 79% больных отмечалось исчезновение или значительное уменьшение болевых проявлений ГД.

Неврологическая симптоматика, проявляющаяся вертебральными, мышечно-тоническими, вегетативно-ирритативными синдромами, анизорефлексией коленного и ахиллового рефлексов, сегментарными нарушениями чувствительности во всех группах уменьшилась в среднем на 72%.

Выводы

1. В данной работе не было задачи сравнивать предлагаемую методику лечения дискогенной болезни с другими методиками, но то, что она более щадящая и то, что она более проста в исполнении, чем классическая, не вызывает сомнений.

2. Считаем, что внедрение предлагаемой методики лечения в широкую медицинскую практику многократно увеличит количество сторонников мануальной терапии, которые опасались применять методы мануальной терапии на область расположения ГД, а в эффективности применении мануального лечения на другие участки тела, не догадывались.

3. Предлагаемую методику очень эффективно применять для предупреждения обострений клинических проявлений ГД, то есть в профилактических целях.

4. Максимально раннее выявление наличия дисфиксаций в позвоночнике, выявление патологических нарушений функционирования мышц у детей с последующей организацией профилактического лечения, позволит предупредить развитие дегенеративных явлений в диске позвоночника, и, как следствие, не допустить развитие ГД, сколиоза и других вертеброгенных болезней.

В.И. Дикуль