При заболеваниях позвоночника боль может иррадиировать в любую часть грудной клетки, но чаще всего в область реберных хрящей, лопаточную и паравертебральную области. При поражении грудных позвонков боль также может возникать по передней поверхности грудной клетки и за грудиной, поэтому поставить диагноз весьма трудно.
Болеют люди всех возрастов, даже дети. Боль может напоминать стенокардию, желчную колику и другие заболевания внутренних органов. Ища причину боли, нужно исключить не только стенокардию, инфаркт миокарда, расслаивающую аневризму аорты, пневмонию, плеврит, но и болезни позвоночника.
Основные причины, вызывающие болевой синдром, выявляемые при МРТ исследовании, следующие:
1. Основная причина боли в спине – поражение суставов позвоночника при остеохондрозе и остеоартрозе.
Наиболее часто происходит поражение межпозвоночных суставов, сочленений ребер и позвоночника — суставов головок ребер и реберно-позвоночных суставов.
Боль при подобных поражениях локализуется на 3-4 см латеральнее задней срединной линии, что примерно соответствует локализации этих суставов.
Нередко наблюдается отраженная боль в заднем, боковом и даже переднем отделах грудной стенки.
Признаки артроза реберно-позвоночных соединений
- К остеоартрозу позвоночника предрасполагают травмы грудной клетки, они особенно часты в контактных видах спорта.
- Признаки остеоартроза
Грыжи межпозвоночных дисков встречаются в грудном отделе позвоночника достаточно редко, что обусловлено большой стабильностью этого отдела позвоночника. Если грыжи и возникают, то чаще ниже уровня Th9 позвонка.
Основной симтом – боль в спине, иррадиирующая в зону иннервации ущемленного корешка.
Большие грыжи межпозвоночных дисков могут сдавливать спинной мозг, что проявляется нижним центральным парапарезом, нарушением чувствительности ног и нижней части туловища, недержанием мочи.
Остеохондроз. Грыжа диска, грыжевой секвестр.
Протрузия диска
2. Причиной болевого синдрома также могут быть переломы позвонков.
В силу анатомических особенностей чаще всего встречаются компрессионные переломы грудного отдела позвоночника, как травматические, так и патологические, вызванные разрушением позвонков вследствие миеломной болезни, метастатического поражения или остеопороза.
Посттравматическая компрессия Тh7-Th9, Th11 позвонков, хр. период, усиление грудного кифоза
Травма, компрессионный перелом (острый период)
Компрессионно-оскольчатый перелом Th11 позвонка  |
Метастазы, патологические переломыTh9, Th10 позвонков. Центральный стеноз позвоночного канала. |
| Остеопоротическая деформация Th6 позвонка | Метастазы, патологический перелом Th10 позвонка. Посттравматическая деформация Th2 позвонка. |
3. Боль в спине может быть вызвана инфекционным или воспалительным поражением костных структур позвоночника и окружающих мягких тканей
Остеомиелит позвоночника может быть как неспецифическим, так и специфическим ( при бруцеллезе, туберкулезе, сифилисе, брюшном тифе).
Помимо боли в спине при остеомиелите наблюдаются общие симптомы – недомогание, слабость, лихорадка.
Неспецифический остеомиелит следует подозревать у молодых людей, бруцеллезный – у сельскохозяйственных рабочих, туберкулезный – у иммигрантов, заключенных.
Клинический пример:
Жалобы на сильные боли в грудном отделе позвоночника. Пациент освободился из тюрьмы, в анамнезе tbc.
- На уровне Th7-Th8 специфический туберкулезный спондилит +реконверсия костного мозга позвонков.
- Т1 Sag T2 Sag
- Т1 Sag T2 Sag
- Т1 Sag T2 Sag
- Т2 Cor Т2 Stir
- Т2 Tra
- Постконтраст
Спондилит Th5-Th6; миелит (Th3-Th6); эпидурит Th5-Th6. Стеноз позвоночного канала. Остеохондроз. Деформирующий спондилоартроз
4. Выраженной, постоянной и быстро нарастающей болью в спине, сохраняющейся в покое и ночью, сопровождающейся зачастую похудением, лихорадкой, недомоганием характеризуются новообразования позвоночника.
Деформация и разрушение позвонков могут быть вызваны первичными опухолями позвоночника, метастазами опухолей внутренних органов, а также опухолями спинного мозга, его корешков и оболочек.
Экстрадуральное объемное образование (Tr позвонка Th7). Стеноз позвоночного канала; компрессия спинного мозга.
- Множественные метастазы с поражением тел и отростков позвонков, стеноз позвоночного канала
- Гемангиомы Th5, Th10 позвонков
- Очаг патологического МРС в передне-верхних отделах тела Th12 позвонка (диф диагноз между дистрофией /по типу Modic 3/ и метастазом.
- Интрадуральное экстрамедуллярное объемное образование на уровне Th12 позвонка.
- Т1 Sag Т2Sag
- Постконтраст
- Интрамедуллярное объемное образование грудного отдела спинного мозга на уровне Th8
- Экстрадуральное объемное образование позвоночного канала на уровне Th12 позвонка (более вероятно эпидурит, диф диагноз с объемом)
- Т1 Sag Т2Sag
- постконтраст
- Нередко поражением позвоночника сопровождаются миеломная болезнь и лимфомы.
- Множественные объемные образования средостения и паравертебральных мягких тканей (возможно лимфопролиферативный процесс)
- cтруктурные изменения костного мозга (миеломная болезнь)
Из доброкачественных опухолей отдельно следует упомянуть остеоид-остеому. Эта опухоль дает своеобразную клиническую картину – боль в спине усиливается после употребления алкоголя и уменьшается после употребления аспирина.
- Остеоид-остеома
- После проведения лучевой терапии различных онкологических процессов позвоночника или внутренних органов происходят типичные изменения костного мозга позвонков – его истощение (жировая дегенерация).
- Признаки истощения костного мозга Th6-Th8 позвонков (постлучевые изменения)
5. Причинами боли в спине в молодом возрасте могут быть анкилозирующий спондилит и остеохондропатия позвоночника (б-нь Шейерманна-Мау).
- Болеют в основном мальчики – подростки.
- Б-нь Бехтерева
- Остеохондродисплазия (б-нь Шейерманна-Мау)
Остеохондродисплазия (б-нь Шейерманна-Мау) 1984 г.р.
6. У пациентов разных возрастных категорий, включая детей и подростков, боли в спине могут возникать при наличии врожденных аномалий развития
- Диастоматомиелия
- Бабочкообразный позвонок, сколиотическая деформация позвоночника
- Многоуровневая сочетанная аномалия позвоночника
Боль в грудном отделе позвоночника часто воспринимается как боль в сердце или же человек машет рукой: «А, просто простудился, пройдет!» Но на деле боль в грудном отделе позвоночника может быть сигналом многих заболеваний, о которых мы даже не догадываемся. Чтобы исключить патологический процесс и при необходимости вовремя начать лечение, необходимо пройти полное обследование. Одним из самых современных и наиболее достоверных методов в настоящее время является метод МРТ грудной клетки.
Публикации в СМИ
Остеохондропатия — общее название болезней, характеризующихся возникновением асептического некроза губчатого вещества эпифизов трубчатых костей и клинически проявляющихся нарушением функции сустава и деформацией поражённой кости.
Генетические аспекты. Большинство остеохондропатий наследуется по аутосомно-доминантному типу с различной пенетрантностью (*165800, Â).
Эпонимы.
В зависимости от локализации остеохондропатии подразделяют на следующие болезни: • Бернса — для локтевой кости • Бланта — для проксимального эпифиза большеберцовой кости • Брейлсфорда (головка лучевой кости) • Бьюкенена (гребень подвздошной кости) • Ван–Нека (седалищно-лобковый синхондроз) • Диаса (таранная кость) • Излена (V плюсневая кость) • Кальве — для тел позвонков • Келера (Келера I, ладьевидная кость предплюсны) • Келера II — для головок II, III, IV плюсневых костей • Кинбека (полулунная кость запястья) • Ларсена–Юханссона — для надколенной чашечки • Легга–Кальве–Пертеса (головка бедренной кости) • Моклера — для головок костей пястья • Осгуда–Шлаттера (бугристость большеберцовой кости) • Паннера — для головки дистального мыщелка плечевой кости • Пирсона — для лонного сочленения • Прейсера — ладьевидная кость кисти • Ренандера–Мюллера — для сесамовидной кости I плюснефалангового сустава • Севера — для пяточной кости • Тиманна — для эпифизов фаланг (165700) • Фрайберга (Фриберга) — для головки II плюсневой кости • Хааса — для головки плечевой кости • Хаглунда — для аномальной кости, расположенной между ладьевидной костью предплюсны и головкой таранной кости • Хаглунда–Шинца — для апофиза пяточной кости • Шейерманна — для акромиона лопатки (181440) • Шейерманна–Мау — для апофизов грудных позвонков (TVII–TX).
Факторы риска, приводящие к нарушению кровоснабжения • Травма • Инфекции • Нарушение иннервации и обмена веществ.
Стадии процесса • I — асептический некроз • II — вторичный компрессионный перелом • III — фрагментация, рассасывание участков некротизированного губчатого вещества • IV — репарация • V — стадия вторичных изменений.
Синонимы (часто с указанием поражённой кости) • Остеохондрит рассекающий • Асептический некроз • Юношеский остеохондроз
МКБ-10 • M91 Юношеский остеохондроз бедра и таза • M92 Другие юношеские остеохондрозы.
Болезнь Пертеса — эффективные методы лечения у детей и подростков —
Болезнь Легга–Кальве–Пертеса (БЛКП) – часто встречающаяся детская ортопедическая патология тазобедренного сустава, относящаяся к группе остеохондропатий и представляющая собой асептический остеонекроз головки бедра, при тяжелом течении которого в исходе заболевания формируется функционально значимая деформация проксимального отдела бедра. Несмотря на то, что заболевание известно мировой медицине более 100 лет, вопрос выбора тактики хирургического лечения продолжает представлять научный и клинический интерес. В подавляющем большинстве случаев заболевание начинается в возрасте от 4 до 12 лет с максимальной частотой встречаемости в возрасте от 6 до 8 лет. По данным ряда отечественных авторов распространённость заболевания составляет 25-30% среди детской патологии тазобедренного сустава, а также 0,17-1,9% в общей структуре ортопедической патологии. Зарубежные авторы описывают широкую распространённость заболевания в зависимости географической локализации, которая варьирует от 0,4 до 29 на 100000 детей. Заболевание в 4,5 раза чаще поражает мальчиков, чем девочек, однако более тяжело протекает у девочек. Отмечено, что у 8-24% пациентов заболевание носит двусторонний характер. Диагностика и лечение БЛКП является профильным направлением специализированного отделения № 3 (патологии тазобедренного сустава) ФГБУ «НМИЦ детской травматологии и ортопедии им. Г. И. Турнера» Минздрава России. Ортопеды-травматологи разработали эффективные протоколы терапии патологии, которые регулярно пересматриваются и совершенствуются, с учётом последних научных исследований в этом направлении.
Описание заболевания
Болезнь Легга-Кальве-Пертеса – это асептический некроз головки бедренной кости.
Если говорить простым языком, то это заболевание, при котором из-за частичного или полного временного отсутствия кровоснабжения головки бедренной кости происходит инфаркт её костной ткани с последующим формированием очага некроза (секвестра), размеры и локализация которого зависят от количества сосудов, по которым временно прекратился кровоток.
Важно! Болезнь Легга-Кальве-Пертеса преимущественно развивается в детском возрасте, в 4-12 лет. Мальчики более подвержены патологии, но у девочек она протекает тяжелее.
Причины возникновения
Несмотря на огромное количество исследований, направленных на изучение причин, вызывающих нарушение кровоснабжения в головке бедренной кости, до сих пор ни одна из представленных теорий не является решающей. Очевидно, что заболевание является мультифакторным и сопряжено со множеством предрасполагающих к его проявлению причин, протекающих одновременно.
Предрасполагающими факторами могут стать врождённые и приобретённые патологии:
- чрезмерные нагрузки (частые микротравмы);
- мутации генов, ответственных за синтез коллагена II типа, кодирующих фактор V Лейдена, повышение концентрации лептин-гормона, нарушение синтеза инсулиноподобного фактора роста, а также избыточная секреция IL6;
- недоразвитие поясничного отдела спинного мозга (миелодисплазия), из-за чего нарушается нервная регуляция тазобедренного сустава;
- гипоплазия и аплазия артериальных и венозных сосудов, спазм или стеноз эпифизарных сосудов;
- воспалительные процессы вследствие перенесенных инфекций (ангины, гриппа, ОРВИ);
- пассивное курение;
- неблагоприятная экологическая обстановка;
аномалии строения тазобедренного сустава.
По статистике мальчики с весом менее 2 кг. при рождении болеют болезнью Легга-Кальве-Пертеса в 5 раз чаще, нежели малыши с массой тела более 3,5 кг.
Клинические проявления
Признаки заболевания появляются не сразу, поэтому начало болезни, как правило, пропускается. На начальных стадиях ребёнок может вести активный образ жизни, изредка жалуясь на боль в области бедра или колена. Это первый звоночек для родителей, сигнализирующий о том, что нужно немедленно обращаться в больницу.
Примечание! Даже небольшая боль после физических нагрузок у ребёнка, которая самостоятельно проходит, является причиной, по которой требуется профильный осмотр ребёнка специалистом.
По мере прогрессирования появляются такие симптомы:
- нарушение походки в виде хромоты или «приволакивания» ноги (ребёнок начинает щадить больную конечность);
усталость при ходьбе; - усиление боли в бедре, коленном и тазобедренном суставах;
- ограничение движений в поражённом тазобедренном суставе;
- укорочение ноги.
В 5% случаев болезнь затрагивает оба тазобедренных сустава.
Тяжёлым исходом нелеченной болезни Легга-Кальве-Пертеса становится коксартроз, который проявляется выраженными болевыми ощущениями, хромотой, порочным положением всей нижней конечности с резким ограничением привычного образа жизни и социальной дезадаптацией.
Стадии развития
Заболевание имеет 5 стадий:
- I. Это стадия остеонекроза, на которой ярко-выраженная симптоматика отсутствует, поэтому за лечением редко обращаются.
- II. Импрессионный перелом – ходьба, прыжки и другая двигательная активность приводит к формированию участка перелома костной ткани под хрящом.
- III. Фрагментация – происходит разделение деформированной головки бедра на секвестры. При тяжёлом поражении в эту стадию происходит укорочение и расширение шейки бедра, формируется coxa magna – увеличение размеров головки бедренной кости.
- IV. Восстановление. Место поражённых участков занимает новая костная ткань, однако прочность кости остаётся сниженной. Также возобновляется рост головки бедра.
- V. Исход. Полное восстановление структуры губчатого вещества. В случаях отсутствия адекватной терапии возможно формирование грубых многоплоскостных деформаций головки бедра.
Завершение течения заболевания может иметь несколько возможных исходов:
- Благоприятный – восстановление структуры и сферичности головки бедренной кости, конгруэнтность суставных поверхностей вертлужной впадины и головки бедра с нормальной или минимально изменённой функцией сустава и длиной нижней конечности.
- Неблагоприятный – формирование грубых многоплоскостных деформаций головки бедра, подвывиха бедра с выраженным нарушением функции тазобедренного сустава, болевым синдромом и как следствие этого – ранним артрозом тазобедренного сустава.
Исход течения заболевания зависит не только от размеров и локализации очага некроза, но и от характера проводимого лечения. Кроме того, если распознать заболевание на I стадии, то все изменения могут иметь обратимый характер. При правильном лечении можно предотвратить развитие деформаций и развитие коксартроза.
Диагностика
Если ребёнок начал жаловаться на боль в колене или бедре, прихрамывать или щадить больную ногу, необходимо немедленно обратиться к ортопеду. Специалисты ФГБУ «НМИЦ детской травматологии и ортопедии им. Г. И.
Турнера» Минздрава России имеют огромный опыт в раннем выявлении болезни Легга-Кальве-Пертеса.
Они проводят дифференциальную диагностику заболевания с нейродиспластической коксопатией и инфекционно-аллергическим артритом, которые имеют схожую симптоматику.
Чтобы поставить верный диагноз, потребуется минимум обследований:
- рентгенограмма тазобедренного сустава в проекции Лауэнштейна, в передне-задней проекции;
- КТ или МРТ.
В редких случаях применяется диагностическая артроскопия.
Лечение
Тактика лечение детей с болезнью Легга-Кальве-Пертеса зависит от стадии и возраста ребёнка и включает в себя:
- медикаментозное лечение (противовоспалительные препараты, остео- и хондропротекторы);
- физиотерапевтические процедуры, лечебную физкультуру;
- массаж;
- использование ортопедических приспособлений (например, гипсовых повязок, функциональных шин);
- санаторно-курортное оздоровление.
В ФГБУ «НМИЦ детской травматологии и ортопедии им. Г. И. Турнера» Минздрава России лечение детей с болезнью Легга-Кальве-Пертеса в стадии импрессионного перелома и фрагментации осуществляется строго в соответствии с принципом «Containment therapy», в основе которого лежат некоторые патогенетические особенности данного ортопедического заболевания, в частности:
- Форма и размеры вертлужной впадины при данном заболевании остаются приближенными к нормальным вплоть до его завершения.
- Болезнь протекает в детском возрасте, когда, несмотря на наличие очага некроза в эпифизе, продолжается рост хрящевой модели головки бедренной кости, который может способствовать восстановлению её формы и размеров.
- В стадии восстановления имеют значительную выраженность процессы реваскуляризации очага некроза и новообразования костной ткани.
Компоненты «Containment therapy»:
- Исключение компрессии тазобедренного сустава, обусловленной напряжением окружающих его мышечных групп, а также продолжающейся осевой нагрузкой на конечность;
- Изменение пространственного положения тазового, бедренного или обоих компонентов поражённого сустава при помощи одного из консервативных или хирургических методов для полного погружения головки бедренной кости в вертлужную впадину с созданием степени костного покрытия, равной единице.
Лечение по принципу «Containment therapy» достигается при помощи использования отводящих ортопедических конструкций. Их цель – улучшение формы головки бедренной кости, профилактика подвывиха бедра, достижение конгруэнтности суставных поверхностей компонентов тазобедренного сустава, профилактика раннего коксартроза.
В случаях торпидного течения заболевания с формирующимся или уже существующим подвывихом бедра максимальной эффективностью обладает хирургическое лечение, а наиболее адекватной методикой – тройная остеотомия таза. Цель хирургического лечения:
- соблюсти принцип «Containment therapy», что обеспечит профилактику формирования многоплоскостных деформаций головки бедра и раннее развитие коксартроза;
- воссоздать стабильность сустава с конгруэнтностью суставных поверхностей головки бедренной кости и вертлужной впадины.
С 2021 года в отделении патологии тазобедренного сустава в комплексном лечении детей с тяжёлым поражением эпифиза и подвывихом бедра с целью улучшения процессов ревитализации костной ткани в очаге некроза, улучшения формы головки бедренной кости и сокращения сроков течения заболевания применяется ортопедический электрет – активный диэлектрик, способный после снятия внешнего воздействия сохранять длительное время остаточную поляризацию и генерировать сравнительно сильное квазистатическое электрическое поле, играющее значительную роль в пролиферации, миграции и ремоделировании костных клеток. Полученные ближайшие результаты применения ортопедического электрета внушают осторожный оптимизм и требуют дальнейшего изучения.
Научные исследования, которые проводятся на базе ФГБУ «НМИЦ детской травматологии и ортопедии им. Г. И. Турнера» Минздрава России, очень важны для создания новой эффективной тактики терапии не только болезни Легга-Кальве-Пертеса, но и других детских заболеваний опорно-двигательного аппарата. Выбирайте лучших специалистов, цените здоровье своих детей!
Лечение болевого синдрома грудного отдела позвоночника у детей и подростков с применением ботулотоксина под контролем оптической топографии и электрон | #05/13 | «Лечащий врач» – профессиональное медицинское издание для врачей. Научные статьи
Боль в спине — это яркий пример патологии, истоки которой зачастую лежат в детском возрасте, «вырастая» в серьезную медико-социальную проблему по мере взросления ребенка. Данные о распространенности болей в спине у детей и подростков варьируют в очень широком диапазоне (от 20–30% до 85%). Причины болей в спине можно разделить на:
- первичные, обусловленные аномалиями развития позвоночника, дизонтогенетическими и нейромышечными поражениями опорно-двигательного аппарата;
- вторичные, возникшие в подростковом возрасте как дегенеративно-дистрофические поражения позвоночного столба на фоне постурального дисбаланса, возникшего на основе аномалий развития позвоночника.
Проблема находится на стыке интересов врачей различных специальностей — неврологов, вертебрологов, мануальных терапевтов.
Спинальная боль чаще всего сопровождается наличием какой-либо деформации позвоночника (сколиоза, кифоза, кифосколиоза, спондилеза, спондилолистеза, дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника).
Корешковые боли, возникающие вследствие перечисленной выше патологии, чрезвычайно разнообразны и приводят пациента на прием к различным специалистам (неврологам, вертебрологам, мануальным терапевтам, ортопедам).
Боль по ходу позвоночника также может быть отражением патологии различных внутренних органов, системных заболеваний (остеопороз), доброкачественных или злокачественных процессов, неспецифических воспалительных заболеваний, инициироваться травмами. Перечисленные типы болей характерны больше для взрослых людей, но такая же боль может возникать и у детей и подростков.
В нашей работе нас интересовала боль, потенцирующим фактором которой является патология опорно-двигательного аппарата.
Процент детей, обращающихся с жалобами на боли в шее, в межлопаточной области, в поясничном отделе, растет с каждым годом.
Однако зачастую диагностика сводится к минимуму с постановкой тривиального диагноза — остеохондроз, без проведения даже минимальных диагностических мероприятий.
Было обследовано 500 человек (дети и подростки в возрасте от 5 до 18 лет) с болями в грудном отделе позвоночника. Дизайн обследования включал сбор жалоб, антропометрическое обследование, компьютерно-оптическую топографию (КОМОТ) осанки, рентгенологическое обследование, электронейромиографию (ЭНМГ).
Из 500 обследованных пациентов количество больных с острым болевым синдромом составило 79 детей, из которых у 70 человек была травма грудного отдела позвоночника (компрессионный перелом), 9 человек страдали от межреберной невралгии; 421 ребенок — с хроническим болевым синдромом на фоне остеохондропатии (192 чел.) и 229 человек имели дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника (ДДЗП) (рис. 1).
Среди исследуемых пациентов болевой синдром в грудном отделе позвоночника был связан с изменением биомеханики на фоне наличия синдрома «плоской спины», наследственной остеохондропатии, а также компрессионной деформации тел позвонков травматического генеза. Все перечисленные факторы ухудшали амортизацию позвоночника из-за нарушения его физиологических изгибов.
У ряда пациентов это приводило к увеличению тонического компонента в мышцах спины на уровне различных сегментов (чаще — Th3–Th9). При обследовании нас интересовали следующие параметры электронейромиографических показателей:
- наличие спонтанной тонической активности;
- величина мышечной амплитуды (мкВ);
- симметричность параметров амплитуды;
- частота мышечного сокращения.
Зависимость и изменение этих параметров от типа осанки и этиологии болевого синдрома указаны в таблице.
В силу анатомического строения грудного отдела позвоночника, кифоз, выполняющий амортизационную функцию, создает нагрузку, неоднородно распределяющуюся на передний и задний отдел тела позвонка.
Условия данной нагрузки способствуют развитию изменения формы тела позвонка и играют важную роль в патогенезе дегенеративных изменений с болевым синдромом.
Болевой синдром отчетливо формируется в результате раздражения симпатических стволов и их поперечных анастомозов.
- Патологию грудного отдела позвоночника условно можно подразделить на врожденную и приобретенную. Независимо от причины возникновения патогенез этих процессов имеет ряд общих черт:
- 1) мышечно-тонический синдром на фоне дисплазии определенных групп мышц, а также на фоне постурального дисбаланса; 2) выраженный нейрогенный компонент; 3) деформация врожденного или приобретенного характера (дисплазия грудного отдела, спондилоартроз на фоне ДДЗП); 4) выраженный связочный компонент с развитием вторичных остеофитов (спондилез); 5) нарушение биомеханики грудного отдела позвоночника на фоне постурального дисбаланса (укорочение нижней конечности, синдром косого таза); 6) остеохондропатия;
- 7) компрессионные переломы позвоночника на фоне системных заболеваний (остеопороз, наследственные нарушения соединительной ткани (ННСТ)).
Все эти процессы могут лежать в основе болевого синдрома грудного отдела позвоночника (рис. 2).
На сегодняшний момент у больных боли в грудном отделе позвоночника, возникшие после травмы, имеют отсроченный характер в связи с возросшим процентом в популяции дизонтогенетических и диспластических проявлений в позвоночнике, что соответствует данным современной литературы [1].
Для детей исследуемой нами группы с болевым синдромом были характерны хронические боли. В двух случаях вызванный болевой синдром грудного отдела позвоночника (спондилит, болезнь Бехтерева) не провоцировал острый болевой синдром.
Поражение грудного отдела позвоночника, вызванное болезнью Шейермана–Мау (остеохондропатией), в ряде случаев провоцировало обострение болевого синдрома при увеличении физических нагрузок.
Нами также выявлено, что для детей ноцециптивный механизм боли не может в достаточной степени объяснить все виды боли. Для детей необходимо рассматривать хроническую боль с компонентом биопсихосоциального явления.
Даже при купировании болевого синдрома у юношества с дегенеративно-дистрофическим процессом сохраняется болевой синдром в спине, в связи с перестройкой приема и передачи сигналов в ЦНС, что является неотъемлемой чертой формирования хронических болей.
Возникающие синаптические изменения, приводящие к развитию нейрональной гиперактивности, требуют нового подхода к коррекции, что подтвердили работы, связанные с применением ботулинического токсина типа А (БТА) [2].
Нарушение осанки является провокатором для возникновения болевого синдрома, так как нормальная осанка удерживает величины изгибов позвоночного столба в пределах средних значений [3].
Осанка — это расположение туловища и головы при стоянии, сидении и ходьбе.
Она определяется физиологическими изгибами позвоночника, положением головы относительно туловища, положением таза, длиной нижних конечностей и положением стоп.
В современной терминологии и литературе взаимотождественным является термин «постура». Широко развитая наука, постурология, мало представлена в российской литературе.
С учетом выраженности физиологических изгибов в зависимости от способа фиксирования суставов и положения сегментов положения нижних конечностей, в норме предлагается различать четыре типа осанки [3]:
- симметричный активный сгибательный тип (характерен для детей младшего возраста);
- симметричный активно-пассивный тип с вертикальным расположением туловища и нижних конечностей (мышцы в данном случае находятся в состоянии постоянного тонического напряжения);
- симметричный разгибательный, преимущественно пассивный тип (напряжение связочного аппарата, голеностопных суставов);
- асимметричный тип (опорная нога располагается в положение разгибания).
Отклонения от нормальной осанки обозначают как нарушение осанки, если по результатам углубленного обследования не выявлены заболевания позвоночного столба или других отделов опорно-двигательного аппарата. Следовательно, нарушение осанки занимает промежуточное положение между нормой и патологией. Ранее считалось, что это функциональное нарушение.
Анализируя классификацию зависимости осанки и способов фиксирования суставов (следовательно, напряжение связочного аппарата), это может считаться неблагоприятным фоном — этапом наличия биологических дефектов или неблагоприятных условий, называемых «предболезнь».
Следовательно, фиксированные и функциональные нарушения осанки являются провокаторами болевого синдрома.
Фиксированные нарушения осанки представлены на рентгенограммах (рис. 3а, 3б). Пациентка Л-ва, 7 лет, с жалобами на боли в спине. Девочка профессионально занимается гимнастикой. На рентгенограммах отсутствуют все физиологические изгибы позвоночника к возрасту обязательного их формирования.
Данное постуральное нарушение (возникшее из-за слабого мышечного корсета), нарушив функциональные возможности, привело в фиксированному типу нарушения осанки.
У больных с плоской спиной снижение рессорной функции позвоночника способствует постоянным микротравмам позвоночно-двигательных сегментов (как костного, так и связочного аппарата) во время движения (ходьбы, бега, прыжков), вызывающих быстрое утомление, болевой синдром.
При нарушениях осанки часть мышц, как правило, ослаблена, а другая часть находится в гипертонусе. Таким образом, работоспособность этих групп мышц снижена, и появляются локальные места мышечного гипертонуса, провоцирующие возникновение структуральной патологии.
Диспансеризация детей России 2002 г. показала, что нарушение осанки является одним из самых распространенных изменений опорно-двигательной системы. Нарушения осанки могут развиться в силу описанных факторов.
Нами проводился анализ болевого синдрома в грудном отделе позвоночника в зависимости от нарушения осанки в сагиттальной плоскости.
Ранее мы отметили, что длительно сохраняющаяся антифизиологическая поза приводит к позотоническому напряжению (чаще характерному для детей школьного возраста). Кроме того, данное состояние возникает и у детей, занимающихся спортом.
Необходимо отметить, что при функциональных вертеброгенных нарушениях формируется «порочный круг»: боль вызывает мышечный спазм, который, в свою очередь, провоцирует боль. У ряда наших пациентов отмечался миофасциальный болевой синдром, имеющий невертеброгенный генез боли.
При осмотре у детей морфологические и функциональные нарушения в позвоночнике отсутствовали, и первичное поражение лежало в самой мышце. Дети отмечали выраженный спазм и болезненность пораженной мышцы с участками уплотнения в ней, определяющиеся при пальпации.
Из группы пациентов с болевым синдромом в грудном отделе позвоночника количество пациентов с болезнью Шейермана–Мау составило 230 человек. При детальном сборе анамнеза дети, которые якобы не жаловались на боли (52 человека), имели прецеденты болевого синдрома, не ярко выраженные и эпизодические. Кроме того, за период с 1999 по 2011 гг.
нами была отмечена тенденция к увеличению распространенности болезни Шейермана–Мау в популяции, что отчасти может быть связано с совершенствованием методов диагностики, а также внедрения в нашу работу скрининговых методов обследования с применением КОМОТ.
Структурные деформации позвоночника выявляются в 15 раз чаще, чем при ежегодных профилактических осмотрах школьников [4]. В работе мы еще раз подтвердили результаты материалов ряда авторов о аутосомно-доминантном типе наследования болезни Шейермана–Мау [5–7].
Рассматривая группу пациентов с болевым синдромом в грудном отделе, мы подтвердили, что данную патологию надо связывать с многофакторным поражением соединительной ткани (прежде всего — хрящевых структур позвоночника).
Но настороженность клиницистов, правильно проведенная диагностика по четкому алгоритму и рациональная и настойчивая, консервативная терапия в большинстве случаев позволяют предотвратить развитие избыточного структурально кифоза и ДДЗП, осложненного множественными межпозвоночными грыжами [2, 8].
На наш взгляд и в связи с исследуемой группой больных, целесообразней считать данную деформацию как характер адаптивной реакции на прогрессирование болевого синдрома и мышечно-тонический компонент, стимулирующий усугубление деформации.
В качестве примера коррекции болевого синдрома у пациентки с вторичными болями вертеброгенного характера на фоне тонического компонента представлена больная О-ва, 17 лет (рис. 6 а-е).
Выявленная патология позвоночника в грудном отделе подтверждена методом КОМОТ, рентгенологическим исследованием и обследованием ЭНМГ.
Тактика лечения включала БТА-терапию с последующим коррекционным комплексом упражнений лечебной физкультуры.
Качественная диагностика является залогом успешного выявления скелетно-мышечной патологии, которая может стать основой для будущего болевого синдрома. Современный алгоритм диагностики должен отвечать неинвазивным методам.
Примененные нами обследования статико-динамического положения позвоночника и нейрофизиологических параметров мышечного корсета с помощью аппаратов КОМОТ и ЭНМГ подтвердили высокую степень выявляемости патологии грудного отдела позвоночника.
Мышечно-тонический компонент, наслаивающийся на различную патологию позвоночника и являющийся основной причиной боли, эффективно устраняется методами физиотерапии, массажа и введением ботулинического токсина типа А в триггерные зоны, локально спазмированные группы мышц.
Литература
- Каннер Р. М. Секреты лечения боли. Пер. с англ. М.: Изд-во «Бином», 2006. 400 с.
- Andres D. E. J., Cerda-Olmedo G., Valla J. C. et al. Use of botulinum toxin in the treatment of chronic myofascial pain // The Clinical journal of pain. 2003. Vol. 19. № 4. P. 269–275.
- Кашуба В. А. Биомеханика осанки. Изд. «Олимпийская литература», 2003. С. 104.
- Swischuk L. E. Emergency imaging of the acutely ill or injured child. In: The spine and the spinal cord. 4 th ed. Philadelphia. Pa: Lippincott Williams and Wilkins. 2000; 532–587.
- Аксенович Т. И. и соавт. Механизмы наследования болезни Шейерманна, 2005. N 4. С. 77–88;
- Колесниченко В. А., Мезенцев А. А. Ортопедия, травматология и протезирование. Харьков, 1998. N.3. С. 98–100;
- Иваничев Г. А. Мануальная терапия. Казань, 1997. 447 с.
- Trevelyan F. C., Legg S. J. Backpain in school children — where to from here? // Appl Ergon. 2006; 37: 45–54.
Д. А. Красавина*, кандидат медицинских наук З. И. Федотова* О. Р. Орлова**, доктор медицинских наук, профессор
* ГБОУ ВПО СПбГМПУ МЗ РФ, Санкт-Петербург ** ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва
Контактная информация об авторах для переписки: krasa-diana@yandex.ru
Загрузка...
