Ранняя некрэктомия при ожогах, как профилактика ожоговой болезни — виды, преимущества, показания

Ожоги представляют собой повреждения кожи, иногда мышц, тканей и костей под воздействием огня, химических веществ и электротока. Распространенность и степень ожога напрямую зависят от длительности контакта и источника воздействия. Также повреждения кожи могут возникнуть из-за жидкостей и пара высоких температур.

Степени ожогов

Выделяют 4 степени ожогов кожи:

• Первая степень характеризуется поверхностным незначительным повреждением кожи. Больной отмечает покраснение, припухание, болезненность и сухость кожного участка. Несмотря на явный дискомфорт, симптомы проходят достаточно быстро. Такой ожог можно получить при длительном пребывании на солнце, контакте с горячим паром или кипящими жидкостями;
• Вторая степень затрагивает уже два верхних слоя кожи. При этом наблюдается покраснение, опухание и появление пузырей и волдырей. Человек может испытывать сильную боль. Если повреждена большая половина тела, тогда такое состояние представляет потенциальную угрозу для жизни человека. Если ожог повредил более шести квадратных сантиметров кожи, проявился большим числом волдырей, затронул лицо, кисти рук или область паха, тогда следует немедленно обратиться за медицинской помощью;
• Третья степень ожога – это уже глубокое повреждение кожи, при этом отмирают нервы, ткани, мышцы, жировые прослойки и кости. Кожа может быть белой, желтой, красной или даже черной. Поврежденные места крайне болезненны и выделяют большое количество жидкости, следовательно, происходит обезвоживание организма. После таких ожогов часто остаются рубцы и шрамы;
• Четвертая степень – это обугливание и полное отмирание участков кожи, мышц и костей. Пациенту проводят ампутацию конечностей или удаление поврежденных частей. Нередко такой ожог заканчивается летальным исходом.

Если ожоги затронули только верхний слой кожи, и не наблюдается сильного болевого синдрома, тогда с проблемой можно справиться в домашних условиях самостоятельно. Химические ожоги требуют медицинской помощи, поскольку отеки и волдыри могут привести к печальным последствиям.

При некорректном, несвоевременном лечении или тяжелой степени ожога кожи и тканей последствия могут быть следующими:

• Шок, связанный с потерей жидкости: учащенное дыхание, бледность, сонливость, потеря сознания, учащенный пульс;
• Проникновение патогенных микроорганизмов в организм человека;
• Повреждение внутренних органов и тканей при электрическом ожоге;
• Ампутация конечностей;
• Летальный исход.

Химические ожоги

Химические повреждения кожи могут возникнуть под воздействием различных щелочных и кислотных соединений как на производстве, так и в бытовой сфере. Существует классификация веществ, которые могут привести к химическим ожогам:

• Окислители – вещества, способствующие выделению большого количества атомарного кислорода – очень активной субстанции, приводящей к ярко выраженному ожогу. К данной группе относится хромовая кислота, марганцовка и натрия гипохлорит;
• Обезвоживающие кислоты разрушают клетки путем лишения жидкостной составляющей. Стремительная дегидратация приводит к гибели клеток. Следует осторожно обращаться с хлористоводородной, серной и щавелевой кислотой;
• Коррозирующие вещества: белый фосфор, фенол, натрия гидрооксид;
• Кожно-нарывные ядовитые вещества действуют на кожу и слизистую, способствуют локальному повреждению тканей, возникновению нарывов и волдырей. В группу входит бензин, метилбромид, горчичный газ и другие;
• Кислоты и щелочи, которые доступны большинству людей в быту. Щелочные ожоги приносят больший вред человеку, чем кислотные. Примером данной группы является уксусная кислота и средства бытовой химии.

В зависимости от степени повреждения химическими веществами симптомы могут проявиться как покраснением, болью и жжением кожи, так и полным омертвлением тканей и костей. В большинстве случаев, к сожалению, химические ожоги встречаются 3 и 4 степени.

Первая помощь при ожогах такого типа заключается в следующих действиях:

• Снять одежду, на которую попало вещество;
• Срочно удалить с кожи вредное вещество потоком воды (не менее получаса), желательно холодной (при ожогах известью или содержащими алюминий средствами вода противопоказана). Нельзя использовать ткани и салфетки вместо воды, потому что высока вероятность еще большего проникновения химикатов;
• Ни в коем случае нельзя попытаться нейтрализовать активное вещество, потому что очень сложно в короткие сроки определить тип химиката, повредившего кожу. В противном случае ожог только усугубиться;
• Пораженный участок охладить холодной грелкой или смоченным в ледяной воде полотенцем;
• На рану наложить стерильную повязку;
• Вызвать скорую или отвезти пострадавшего в больницу для получения профессиональной помощи.

Каждый вид ожога и каждая степень повреждения кожи требуют некоторых мер первой помощи. Но не всегда есть время идеально организовать необходимые действия для устранения первых симптомов и возможных последствий ожогов.

Первая помощь при ожогах 1-2 степени заключается в очищении поверхности кожи от возможных загрязнений холодной водой и, собственно, самом охлаждении. Затем участок нужно прикрыть чистой тканью или салфеткой во избежание дальнейшего инфицирования. При незначительном повреждении можно ограничиться мазями и кремами против ожогов, купленными в аптеке, а также некоторыми народными средствами.

Опасность представляет различная инфекция, особенно опасная для детей, пожилых людей, больных сахарным диабетом, людей с болезнями почек и иными хроническими заболеваниями.

Если случился факт возгорания одежды на человеке, тогда для оказания первой помощи при ожогах необходимо взять одеяло или крупное полотенце и потушить пламя, пострадавшего максимально раздеть во избежание продолжения опасного процесса горения. Но если одежда прилипла к телу, тогда ее лучше не трогать. Скорую помощь необходимо вызвать как можно скорее.

Лечение ожогов

Лечение ожогов осуществляется по назначению врача после осмотра пациента и некоторых диагностических мер (при необходимости). Прежде всего, врач обезболивает и дезинфицирует пораженные участки кожи.

Всем пострадавшим необходима постоянная перевязка ожоговой поверхности.

Дальнейшее лечение ожогов осуществляется в условиях стационара и направлено на восстановление пораженного участка, обеззараживание организма, устранение симптоматики и улучшение физического и психологического состояния пациента. Применяются методы консервативного и хирургического лечения ожогов.

Профилактика ожогов

Чтобы избежать неблагоприятных последствий ожогов, рекомендуется всегда внимательно читать состав средств бытовой химии и меры предосторожности перед применением. Если вещества представляют потенциальную опасность, хранить их нужно подальше от продуктов питания, ванны и источников огня.

При работе с химикатами нужно использовать защитные очки, перчатки, возможно даже тканевую повязку и защитную одежду.

Источник: https://zdorovi.net/bolezni/ozhog.html

94. Ранняя и этапная некротомия при глубоких ожогах

Некрэктомия –
это хирургическая операция, которая
выполняется на мягких тканях человеческого
организма. В процессе операции делается
удаление тканей, поврежденных некрозом
или ставших нежизнеспособными в
результате гангрены, методом их иссечения.
Некрэктомия успешно применяется при
хирургическом лечении глубоких ожогов.

ПОКАЗАНИЯ К РАННЕЙ
НЕКРЭКТОМИИ ПРИ ОЖОГАХ

Ранняя некрэктомия
при ожогахпроводится
только при наличии показаний к операции.
Не все ожоги можно лечить таким
хирургическим методом.

Операция некрэктомия
при ожогах делается в случаях:

• Получения ожогов пожилыми людьми, когда стоит вопрос о спасении их жизни.
• Наличия у больного глубоких ожогов, занимающих площадь не более двадцати процентов поверхности тела, чтобы оставалось достаточно здоровых участков кожи для проведения одновременной аутопластики.
• Ожогов конечностей, чтобы уменьшить вероятность образования грубых послеожоговых рубцов.

• Для достижения
  максимального эффекта после некрэктомии
  желательно, чтобы давность получения
  ожоговой травмы была не более пяти дней!
• ПОКАЗАНИЯМИ К РАННЕЙ
  НЕКРЭКТОМИИ
• Показаниями к ранней
  некрэктомии являются ожоги второй,
  третьей и четвертой степени тяжести.
• При ожогах первой степени
  некрэктомию выполняют редко.
• Операцию делают тогда,
  когда сформирована плотная циркулярная
  область ожогового некроза, нарушающая
  нормальную работу кровеносной системы
  организма и органов дыхания.
• РАННЯЯ НЕКРЭКТОМИЯ
  ИМЕЕТ РЯД ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ.
• Прежде всего – это
  состояние ожогового шока.

Если пациент находится
в шоковом состоянии, операция не
проводится. Больного нужно вначале
вывести из шока, затем делать некрэктомию.

Также серьезными
противопоказаниями для проведения
ранней некрэктомии являются:

• Глубоко пожилой возраст больного.
• Сильное инфицирование ожоговых ран.
• Массивные ожоги шеи и лица пациента, осложненные поражением дыхательных органов.
• Сопутствующие ожоговой травме тяжелые поражения печени, почек, сердца, центральной нервной системы.
• Сахарный диабет в декомпенсированной форме.
• Наличие кровотечения из желудочно-кишечного тракта.
• Состояние интоксикационного психоза у пациента.
• Стойкое нарушение нормальной гемодинамики.
• Нарушение свертываемости крови.

С осторожностью подходят
к оперированию обожженных при наличии
у них в анамнезеперенесенного
инфаркта миокарда, гипертонии, аритмии,
алкоголизма, наркомании.
Данные состояния требуют коррекции
перед проведением оперативного
вмешательства.

1. ПРЕИМУЩЕСТВА МЕТОДА
   РАННЕЙ НЕКРЭКТОМИИ ПРИ ОЖОГАХ –
   ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ И ОЖОГОВОЙ
   БОЛЕЗНИ
2. Чтобы достичь в результате
   некрэктомии максимального эффекта
   выздоровления, пациентам с ожогами 2, 3
   и 4-ой степени нужно делать операцию,
   как можно раньше.
3. Именно ранняя некрэктомия,
   проведенная в течение первых двух,
   максимум — трёх суток после возникновения
   ожоговой травмы, способна
   предотвратить гнойно-септические
   послеожоговые осложнения, а также
   летальный исход.
4. Немаловажен тот факт,
   что, чем раньше
   сделана операция, тем меньше времени
   потребуется обожженному пациенту для
   стационарного лечения.
5. В КАЧЕСТВЕ ПРЕИМУЩЕСТВ
   МЕТОДА РАННЕЙ НЕКРЭКТОМИИ МОЖНО НАЗВАТЬ:

• Удаление некротической ткани, которая является источником патогенной микрофлоры.
• Снижение общей интоксикации больного.
• Уменьшение времени течения ожоговой болезни.
• Отсутствие необходимости делать пациенту крайне болезненные перевязки.
• Возможность существенно снизить кровопотерю и плазмопотерю у больного.
• Предупреждение формирования грубых послеожоговых шрамов.
• Больной быстрее идет на поправку, улучшается его общее состояние.

• ТЕХНИКА РАННЕЙ НЕКРЭКТОМИИ
• Операция некрэктомия при
  ожоговой травме проводится под общей
  анестезией.
• В зависимости от
  площади пораженных ожогом тканей и от
  глубины некротических изменений
  используются разные виды раннего
  хирургического вмешательства:

• Тангенциальный, или послойный способ.
• Более глубокое послойное очищение – до здоровых тканей.
• Иссечение некроза до уровня фасций – фасциальная некрэктомия.
• Комбинированный способ проведения операции. В этом случае используются сочетанно все техники некрэктомии.

При ожогах II и III
степени применяется
послойное иссечение некроза путем
поверхностного рассечения тканей.
Появление капиллярного кровотечения
говорит о достаточной глубине рассечения
до здоровых кожных слоёв.  Затем
некротические слои тканей удаляются.
При этом возможна одномоментная
аутодемропластика.

В случае ожоговой
травмы второй степени поверхность
раны после удаления некротических слоев
закрывают ксенотрансплантантами. Это
защищает рану от инфицирования,
стимулирует быструю эпителизацию, 
останавливает развитие ожоговой болезни.

Некроз ожогов третьей
степенииссекают
слоем от 0,3 до 0,5 миллиметров толщиной,
двигаясь в направлении здоровых слоев
кожи. Глубина удаления некроза – до
уровня подкожной жировой клетчатки.
Постепенное, послойное удаление
некротических слоев позволяет максимально
сохранить  здоровые ткани.

При очищении, доходящем
до границы между поврежденными и
здоровыми тканями, может произойти
спонтанная эпителизация. Одновременная
пересадка кожи при этом невозможна.

Аутодермопластика делается
в отсроченном порядке способом
трансплантации на гранулированную рану
подготовленного материала. Пересадка
производится либо на мышечные слои,
либо на подкожно-жировую клетчатку.

Для хирургического
лечения ожогов IV степени тяжести используется
фасциальный метод некрэктомии. Иссечение
некротических тканей делается до глубины
фасций. При наличии глубоких ожоговых
поражений ткани удаляются едиными
блоками. Раневая поверхность закрывается
с помощью аутодермотрансплантантов
после остановки кровотечения.

Аутодермопластика
при фасциальной некрэктомиипроводится 
либо одномоментно, либо через некоторое
время, то есть отсрочено. При тяжелых
ожоговых поражениях четвертой степени
оперативное вмешательство направлено
на реваскуляризацию пораженной зоны.

Во время ранней
некрэктомии иссечение проводится
следующими хирургическими инструментами:

• Скальпелем.
• Электродерматомом.
• Ножом Гамби.

Электродерматом имеет
несколько насадок различного диаметра. При
оперировании детей следует применять
насадки маленького размера.
Также удобно их использовать для
иссечения некроза на кистях рук, на
пальцах.

Источник: https://studfile.net/preview/6199745/page:52/

Преимущества метода ранней некрэктомии при ожогах – профилактика осложнений и ожоговой болезни

• Чтобы достичь в результате некрэктомии максимального эффекта выздоровления, пациентам с ожогами 2, 3 и 4-ой степени нужно делать операцию, как можно раньше.
• Именно ранняя некрэктомия, проведенная в течение первых двух, максимум — трёх суток после возникновения ожоговой травмы, способна предотвратить гнойно-септические послеожоговые осложнения, а также летальный исход.
• Немаловажен тот факт, что, чем раньше сделана операция, тем меньше времени потребуется обожженному пациенту для стационарного лечения.
• В КАЧЕСТВЕ ПРЕИМУЩЕСТВ МЕТОДА РАННЕЙ НЕКРЭКТОМИИ МОЖНО НАЗВАТЬ:
• · Удаление некротической ткани, которая является источником патогенной микрофлоры.
• · Снижение общей интоксикации больного.
• · Уменьшение времени течения ожоговой болезни.
• · Отсутствие необходимости делать пациенту крайне болезненные перевязки.
• · Возможность существенно снизить кровопотерю и плазмопотерю у больного.
• · Предупреждение формирования грубых послеожоговых шрамов.
• · Больной быстрее идет на поправку, улучшается его общее состояние.
• ТЕХНИКА РАННЕЙ НЕКРЭКТОМИИ
• Операция некрэктомия при ожоговой травме проводится под общей анестезией.
• В зависимости от площади пораженных ожогом тканей и от глубины некротических изменений используются разные виды раннего хирургического вмешательства:
• · Тангенциальный, или послойный способ.
• · Более глубокое послойное очищение – до здоровых тканей.

· Иссечение некроза до уровня фасций – фасциальная некрэктомия.

· Комбинированный способ проведения операции. В этом случае используются сочетанно все техники некрэктомии.

При ожогах II и III степени применяется послойное иссечение некроза путем поверхностного рассечения тканей. Появление капиллярного кровотечения говорит о достаточной глубине рассечения до здоровых кожных слоёв. Затем некротические слои тканей удаляются. При этом возможна одномоментная аутодемропластика.

В случае ожоговой травмы второй степени поверхность раны после удаления некротических слоев закрывают ксенотрансплантантами. Это защищает рану от инфицирования, стимулирует быструю эпителизацию, останавливает развитие ожоговой болезни.

Некроз ожогов третьей степенииссекают слоем от 0,3 до 0,5 миллиметров толщиной, двигаясь в направлении здоровых слоев кожи. Глубина удаления некроза – до уровня подкожной жировой клетчатки. Постепенное, послойное удаление некротических слоев позволяет максимально сохранить здоровые ткани.

При очищении, доходящем до границы между поврежденными и здоровыми тканями, может произойти спонтанная эпителизация. Одновременная пересадка кожи при этом невозможна.

Аутодермопластика делается в отсроченном порядке способом трансплантации на гранулированную рану подготовленного материала. Пересадка производится либо на мышечные слои, либо на подкожно-жировую клетчатку.

Для хирургического лечения ожогов IV степени тяжести используется фасциальный метод некрэктомии. Иссечение некротических тканей делается до глубины фасций. При наличии глубоких ожоговых поражений ткани удаляются едиными блоками. Раневая поверхность закрывается с помощью аутодермотрансплантантов после остановки кровотечения.

Аутодермопластика при фасциальной некрэктомиипроводится либо одномоментно, либо через некоторое время, то есть отсрочено. При тяжелых ожоговых поражениях четвертой степени оперативное вмешательство направлено на реваскуляризацию пораженной зоны.

1. Во время ранней некрэктомии иссечение проводится следующими хирургическими инструментами:
2. · Скальпелем.
3. · Электродерматомом.
4. · Ножом Гамби.

Электродерматом имеет несколько насадок различного диаметра. При оперировании детей следует применять насадки маленького размера. Также удобно их использовать для иссечения некроза на кистях рук, на пальцах.

88.Первичная хирургическая обработка выполняется по первичным показаниям, т.е.по поводу прямых и непосредственных последствий огнестрельной травмы.Она направлена на создание в ране условий для биологической защиты от инфекции.

Задачей хирурга при проведении ПХО является удаление субстрата, являющегося питательной средой для возбудителей раневой инфекции и угнетающего иммунную и регенераторную активность тканей вокруг раны.Н.И. Пирогов (1846) определял сущность ПХО как необходимость «превращения раны ушибленной в порезанную».

Опыт предыдущих войн и большое количество гнойных осложнений в годы Великой Отечественной войны позволили С.С.

Юдину сформулировать основные цели хирургической обработки огнестрельных ран: «Цели и задачи такой операции состоят в том, чтобы вместе с инородными телами удалять из раны на всем протяжении целиком и без остатков не только разбитые и погибшие ткани, но также и те элементы, которые стоят под угрозой некроза и инфекции, будучи контужены или надорваны, сдавлены или анемизированы, и, возможно, заражены прошедшим сквозь них осколком снаряда. Иссечение должно быть тщательным и тотальным.После него должны остаться всюду гладкие, ровные, свежие, вполне жизнеспособные раневые поверхности».

Опыт медицинского обеспечения военных действий показал, что ПХО огнестрельных ран мягких тканей необходима в 70-75% случаев, а 20-25% раненых в ней не нуждаются.

Не подлежат ПХО мелкие поверхностные раны, сквозные пулевые ранения мягких тканей с точечным входным и выходным отверстиями без признаков повреждения сосудисто-нервного пучка или магистральных сосудов, а также костей, множественные мелкие поверхностные слепые раны.

• ПХО в зависимости от сроков, прошедших с момента ранения до ее осуществления, подразделяется на несколько видов, хотя деление это условно: раннюю (выполненную в течение 24 ч после ранения), отсроченную (в период от 24 до 48 ч) и позднюю (после 48 ч).
• Показания к ПХО ран:
• • общие:
• — значительный масштаб разрушения тканей;
• — огнестрельные переломы конечностей;
• — раны с продолжающимся кровотечением;

— раны, сильно загрязненные землей и т.д.

1. — раны, зараженные отравляющими и радиоактивными веществами;
2. • специальные:
3. — раны живота;
4. — раны черепа;

— раны груди, половых органов и т.д. Противопоказаниями к первичной хирургической обработке

• являются травматический шок (временное и относительное противопоказание) и агональное состояние.
• Решение о необходимости хирургической обработки раны принимается после осмотра раненого со снятием повязки и уточнения диагноза повреждения.
• Для выполнения полноценной ПХО огнестрельной раны необходимо достичь полного обезболивания. Хорошие условия для оперативного вмешательства создаются при многокомпонентном наркозе,

однако местная и проводниковая анестезии сохраняют свое значение, особенно в условиях массового поступления раненых.Местная анестезия обеспечивает автономность работы хирурга, однако большие затраты времени ограничивают ее применение, она малопригодна при операциях на органах груди, живота, таза.

Перед операцией необходимо сбрить волосы вокруг раны, кожу очистить (бензином, эфиром) и обработать асептическими растворами (спирт, йод, первомур, хлоргексидин и др.).Техника операции не терпит стандарта, так как приемы, используемые при этом, зависят от вида ранения, расположения раны, ее размеров, длины и проекции раневого канала.

ПХО огнестрельной раны состоит из 6 этапов.

Первый этап — рассечение раны, выполняется скальпелем через входное (выходное) отверстие раневого канала в виде линейного разреза достаточной длины. Послойно рассекаются кожа, подкожная клетчатка и фасция.Очень важен этап рассечения фасции — фасциотомия.

На конечностях фасция рассекается за пределами операционной раны на протяжении всего сегмента конечности, дополняется поперечными разрезами — Z-образная фасциотомия для декомпрессии мышечных футляров.

Затем рассекают (расслаивают) мышцы по ходу волокон, ориентируясь на направление раневого канала.

Второй этап — удаление инородных тел: ранящих снарядов или их элементов, вторичных осколков, кровяных сгустков, кусков мертвых тканей, обрывков одежды, свободно лежащих мелких костных отломков. Рана промывается антисептическими растворами.

Глубоко располагающиеся инородные тела, требующие для их удаления значительного повреждения тканей, оставляют до этапа специализированной помощи.

На этапе квалифицированной хирургической помощи не подлежат удалению инородные тела, расположенные в глубине жизненно важных органов, для удаления которых требуется сложный дополнительный доступ.

Третий этап — иссечение нежизнеспособных тканей, т.е. иссечение зоны первичного некроза и части зоны вторичного некроза (зоны молекулярного сотрясения), где ткани сомнительной жизнеспособности.

Иссечение тканей осуществляется послойно с учетом различной устойчивости тканей к повреждению.Кожа достаточно устойчива к травме, поэтому иссекается экономно.

Фасция устойчива к повреждению, поэтому ее иссекают экономно, те участки, которые потеряли связь с подлежащими мышцами.Мышцы являются той тканью, где разрушающее действие снаряда выражено максимально. Ножницами необходимо удалить нежизнеспособные мышцы: бурого, грязно-серого цвета, не сокращающиеся и не кровоточащие.

Четвертый этап — операции на поврежденных органах и тканях: черепе и головном мозге, позвоночнике и спинном мозге, на органах груди и живота, на костях, на органах таза, на магистральных сосудах, нервах, сухожилиях и т.п.

Пятый этап — обкалывание мягких тканей, прилежащих к ране, раствором антибиотиков и дренирование раны — создание условий для оттока раневого отделяемого.Различают пассивное и активное дренирование.

Самое простое — пассивное дренирование через одну толстую или несколько полихлорвиниловых или силиконовых трубок.

При дренировании раны двухканальными трубками осуществляют проточно-аспирационное (проточно-отточное) промывание раны.

Шестой этап — закрытие раны. Первичный шов после ПХО раны не накладывается.Исключение составляют раны головы, мошонки, половых органов.Ушиванию подлежат раны груди с открытым пневмотораксом, раны живота, лица, крупных суставов.Первичный шов накладывается на послеоперационные раны, использованные для доступа вне зоны ранения.

К элементам восстановительной хирургии, которые могут быть выполнены по ходу ПХО, следует отнести восстановление проходимости крупных магистральных сосудов, повреждение которых может привести к омертвению конечности (шов, аутовенозная пластика, применение сосудистых протезов).Эта операция должна проводиться в ранние сроки после ранения (3-6 ч).Противопоказанием к восстановлению целостности сосуда служит выраженная контрактура мышц ниже места повреждения артерии.В некоторых случаях возможно восстановление нервных стволов, сухожилий.

Понятие о радикальности ПХО в значительной мере представляется условным.Даже после самой тщательной хирургической обработки, выполненной в оптимальные сроки после ранения, в ране неизбежно остаются ткани с пониженной жизнеспособностью.Иссечь эти ткани невозможно и вряд ли необходимо. Это может принести больше вреда, чем пользы, вследствие неизбежного удаления

части функционально активных структур: крупных сосудов, нервных стволов. При этом радикальность вмешательства не достигается, а объем погибших тканей возрастает.

Понятие «ранняя» и «одномоментная» выступают в противоречие, так как процесс некродистрофических изменений протекает в течение длительного времени — от нескольких часов до нескольких суток после ранения.

Основным методом определения жизнеспособности тканей в огнестрельной ране в настоящее время является субъективный — оценивают цвет, консистенцию, сократимость, кровоточивость мышечной ткани.

Только длительный опыт может позволить хирургу отличить в поврежденных тканях непоправимые разрушения.Трудно быть уверенным в том, что во время ПХО удалось полностью иссечь нежизнеспособные ткани, что в последующем не образуются новые участки некроза в ушибленных тканях.

Стремление строго соблюдать кардинальные положения военнополевой хирургии о том, что ПХО должна быть по возможности одномоментной и исчерпывающей, привело к созданию концепции двухэтапной хирургической обработки.

Суть ее заключается в выполнении в наиболее ранние сроки ПХО, а затем (через несколько суток) — повторной хирургической обработки с иссечением всех нежизнеспособных тканей вне зависимости от их размеров и локализации.

Такая концепция приводила к серьезным осложнениям, которые в большинстве случаев негативно влияли на функциональное состояние органов и тканей, в связи с чем данная концепция не была принята практическими хирургами.

Источник: https://studopedia.net/15_84801_preimushchestva-metoda-ranney-nekrektomii-pri-ozhogah—profilaktika-oslozhneniy-i-ozhogovoy-bolezni.html

Принципы лечения ожогов. Хирургические методы лечения ожогов.Лечение

Лечение ожоговых ран:

q Первичная ХО, при обширных ожогах всегда под наркозом

q Профилактика вторичной инфекции, т.е. строжайшее соблюдение асептики.

• Метод ведения ожоговых ран:
• q закрытый (мазевые повязки)
• q открытый (безповязочный)
• q комбинированный
• При глубоких ожогах — ранние некрэктомии.

Самостоятельно заживают раны площадью 100 кв.см.

1. Пересадка кожи:
2. q аутотрансплантация (собственная кожа)
3. q аллатрансплантация (от трупа)
4. q искусственная кожа
5. Принципы лечения ожоговой болезни:
6. 1. В период шока:
7. болеутоляющая терапия
8. покой
9. изотонические растворы
10. оксигенотерапия
11. 2. Токсемия
12. вышеперечисленная терапия +
13. антибиотики
14. искусственная почка
15. искусственная печень
16. по возможности лимфосорбция
17. по показаниям белковые препараты
18. по показаниям препараты крови.
19. 3. Септическая стадия:
20. специальная диента
21. антибиотики
22. солевые растворы
23. искусственная почка
24. искусственная печень
25. по возможности лимфосорбция
26. по показаниям белковые препараты
27. по показаниям препараты крови.
28. 4. Реконваленсценция
29. Период требует длительного разностороннего квалифицированного лечения, осложнений ожоговой болезни (нефриты, гепатиты, бронхиты, пневмонии, трофические кожные расстройства, пластические операции).
30. Первая помощь

Первая помощь при ожоговой травме должна быть направлена на устранение термического агента (пламени) и охлаждение обожжённых участков.

Охлаждение достигается применением холодной воды, пузырей со льдом, снега в течение не менее 10-15 мин. После уменьшения болей накладывают асептическую повязку, дают метамизол натрия, тёплый чай, минеральную воду.

Больных тепло укутывают. Применение лечебных повязок на этапах первой помощи противопоказано.

Местное лечение ожогов

Для местного лечения ожоговых ран используют два метода: закрытый и открытый. Вначале производят первичный туалет ожоговой раны. Тампонами, смоченными 0,25% раствором аммиака, 3-4% раствором борной кислоты или тёплой мыльной водой, отмывают от загрязнения кожу вокруг ожога, после чего её обрабатывают спиртом.

Удаляют обрывки одежды, инородные тела, отслоившийся эпидермис. Крупные пузыри надрезают и выпускают их содержимое, мелкие чаще не вскрывают. Отложения фибрина не удаляют, так как под ними происходит заживление раны. Очень загрязнённые участки ожоговой поверхности очищают с помощью 3% раствора пероксида водорода.

Ожоговую поверхность высушивают стерильными салфетками.

Как правило, первичный туалет ожоговой раны выполняют после предварительного введения под кожу 1-2 мл 1% раствора тримепередина или морфина.

Закрытый метод(лечение под повязкой) является более распространённым и имеет ряд преимуществ: с его помощью изолируют обожжённую поверхность, создают оптимальные условия для местного медикаментозного лечения ожоговых ран, обеспечивают более активное поведение больных при значительных ожогах и их транспортировку. Недостатками его являются трудоёмкость, большой расход перевязочного материала и болезненность перевязок.

Всех этих недостатков лишён открытый методлечения. При нём ускоряется формирование на обожжённой поверхности плотного струпа под влиянием высушивающего действия воздуха, УФ-облучения или смазывания веществами, вызывающими коагуляцию белков.

Однако при этом методе лечения затрудняется уход за пострадавшими с обширными глубокими ожогами, возникает необходимость в специальном оборудовании (камерах, специальных каркасах с электрическими лампочками), имеется повышенная опасность внутрибольничной инфекции и пр.

Поверхностные ожоги II и IIIа степени при открытом методе лечения заживают самостоятельно. Этот метод следует применять при ожогах лица, половых органов, промежности.

Ожоговую рану при открытом способе лечения 3-4 раза в сутки смазывают мазью, содержащей антибиотики (5- 10% эмульсией хлорамфеникола) или антисептические средства (0,5% нитрофураловой мазью). При развитии нагноения целесообразно наложение повязок.

При выявлении глубоких ожогов и образовании гранулирующих ран от открытого метода лечения также лучше перейти к закрытому.

Хирургическое лечение

Некрэктомию производят при глубоких ожогах, осуществляют её в возможно более ранние сроки (1-3-и сутки), но после выведения больного из состояния шока. Обширные некрэктомии лучше производить на 4-7-е сутки, в более поздние сроки велика опасность генерализации инфекции. Одномоментно некрэктомия не должна превышать 25-30% поверхности тела.

• Показания для ранней некрэктомии:
• 1) глубокие ожоги 10-20% тела, когда можно одномоментно выполнить аутодермопластику;
• 2) ожоги кисти, когда необходимо предупредить образование грубых рубцов, нарушающих функционирование кисти;
• 3) пожилой возраст больных (для предупреждения развития инфекции и более быстрой активизации больных).

Аутодермопластика— единственный способ лечения глубоких ожогов (IIIб-IV степени).

Для аутодермопластики используют расщеплённый лоскут кожи (дерматомная пластика), полнослойный лоскут кожи, лоскут на питающей сосудистой ножке, мигрирующим стеблем (по Филатову).

Трансплантат (толщиной 0,2-0,4 мм) берут с поверхности здоровой кожи, лучше с симметричных сторон, с помощью дерматома. Аутодермопластику производят под местной или общей анестезией.

С целью закрытия ожоговой поверхности при глубоких ожогах используют культивированные аутофибробласты или фибробласты плода человека. Метод стимулирует регенерацию кожи, что особенно выражено при сохранившихся элементах ростковой зоны кожи (ожоги III б степени). Пересадку культивируемых фибробластов сочетают с аутодермопластикой расщеплённым сетчатым лоскутом.

Общие принципы лечения и реанимации

Лечение обожжённых в состоянии шока начинают при оказании первой помощи и продолжают в стационаре.

На догоспитальном этапе необходимо обеспечить: 1) покой, наложение повязок; 2) введение анальгетиков и антигистаминных препаратов, во время транспортировки при обширных ожогах — введение фентанила и дроперидола, ингаляцию наркотических средств в сочетании с кислородом; 3) борьбу с общим охлаждением (укутывание, тёплое питьё, грелки); 4) компенсацию плазмопотери (приём щелочных растворов, парентеральное введение жидкостей).

1. В стационаре больного помещают в противошоковую палату. Основная задача — восстановление показателей гемодинамики и восполнение потери жидкости:
2. 1) назначение анальгетиков, введение антигистаминных препаратов (дифенгидрамина, хлоропирамина, прометазина), назначение фентанила и дроперидола;
3. 2) улучшение деятельности сердца (сердечные гликозиды);
4. 3) улучшение микроциркуляции (назначение аминофиллина, внутривенное введение дроперидола и 0,25% раствора прокаина);
5. 4) применение при восполненном объёме жидкости в тяжёлых случаях шока гидрокортизона (125-250 мг) или преднизолона (60-90 мг);
6. 5) ингаляции кислорода;
7. 6) нормализация функций почек (маннитол, фуросемид — в лёгких случаях, внутривенное введение 20% раствора сорбитола — в тяжёлых);
8. 7) раннее назначение бактериофага, стафилококкового анатоксина;
9. 8) инфузионно-трансфузионное лечение: введение препаратов плазмы крови (нативной и сухой плазмы, альбумина, протеина, фибрина), средств, нормализующих гемодинамику (декстрана желатина, декстрана), препаратов дезинтоксикационного действия (Повидон + Натрия хлорид + Калия хлорид + Кальция хлорид + Магния хлорид + Натрия гидрокарбонат), водно-солевых растворов (10% раствора декстрозы, Натрия ацетат + Натрия хлорид + Калия хлорид, Натрия ацетат + Натрия хлорид).
10. Антибактериальная терапия

Антибактериальная терапия — обязательный компонент лечения ожогов. Для местного лечения применяют различные антисептики, антибиотики, которые входят в состав мазей, при формировании струпа — растворы перманганата калия. Для общей антибактериальной терапии используют антибиотики широкого спектра действия.

Иммунотерапия предусматривает применение гипериммунной плазмы (противостафилококковой, антисинегнойной), специфических гамма-глобулинов (противостафилококкового), полиглобулинов (иммуноглобулин человеческий нормальный [IgG + IgA + IgM], иммуноглобулин человеческий нормальный).

Антибактериальную и иммунотерапию начинают как можно раньше, т.е. используют эти методы как профилактические, направленные на предупреждение инфекционных осложнений. Антибиотики назначают всем больным с глубокими ожогами более 10% поверхности тела, начиная с первого дня лечения.

Экстренная специфическая профилактика столбняка при ожогах является обязательной и проводится по общим принципам (см. Раны).

4.Трансплантация органов и тканей, проблемы. Виды пластических операций.

Большие достижения трансплантологии в последние годы обусловлены пересадкой органов, изъятых на стадии «мозговой смерти» доноров. Реже применяют аллотрансплантацию органов трупа или от близких родственников берут только парные органы — например, почки.

• Главные проблемы трансплантации органов:
• q обеспечение жизнеспособности донорского органа;
• q предупреждение реакции отторжения (подбор пар донор — реципиент ) подавление ее после трансплантации ;
• q хирургическая техника трансплантации;
• q послеоперационная интенсивная терапия и реанимация;
• q контроль за больным в течение всей дальнейшей жизни и периодическая иммунодепрессивная терапия.

В России чаще пересаживают почки, в 1987 г. возобновили пересадки сердца, начаты пересадки печени и легких, pancreas.

Виды пластических операций:

1. Если пересадка органов и тканей осуществляется с сохранением питания пересаженного участка от материнской почвы, этот метод пластики называется несвободной, связанной или пластикой на питающей ножке.

1. Пересадка тканей при полном отделении трансплантата от материнских тканей – свободная пластика.
2. 2. В зависимости от вида трансплантируемых тканей различают:
3. — кожную;
4. — мышечную;
5. — сухожильную;
6. — нервную;
7. — сосудистую
8. — костную
9. — органную пластику
10. 3. В зависимости от источника трансплантируемых тканей или органов различают:
11. 1) аутогенную трансплантацию – когда донор и реципиент являются одним и тем же лицом.
12. 2) изогенную трансплантацию – донор и реципиент являются однояйцевыми близнецами;
13. 3) сингенную трансплантацию — донор и реципиент являются родственниками первой степени (от родителей – детям);
14. 4) аллогенную трансплантацию — донор и реципиент принадлежат к одному виду (пересадка от человека к человеку);
15. 5) ксеногенную трансплантацию — донор и реципиент принадлежат к разным видам (пересадка от обезьяны к человеку), применяется редко;

6) протезирование органов и тканей – при использовании синтетических материалов и, неорганических веществ.

Они хорошо переносятся тканями организма, но должны быть свободны от промышленных загрязнений, токсических, химических примесей и ни в коем случае не должны содержать свободных мономеров.

Чаще применяют дакрон, тревир, тефлон, силикон, силиконовый каучук и эфиры полиметакриловой кислоты.

• 4. В зависимости от вида свободной пластики различают:
• 1) Трансплантация тканей и органов, когда их перемещают с одного участка тела на другой или от донора к реципиенту;
• 2) Реплантация – когда пораженные ткани и органы пересаживают обратно на прежнее место (оторванная конечность или ее фрагменты, скальп, зубы);
• 3) Имплантация– когда ткани или клетки (часто случайно, при операции) переносятся в ближайшую область (клетки злокачественной опухоли).
• БИЛЕТ №21



Источник: https://infopedia.su/20x1b68.html

Хирургическое лечение глубоких ожогов

Хирургическое лечение глубоких ожогов включает ряд операций:

• ранние операции в области ожоговой раны,
• ампутацию конечностей,
• аутодермопластику,
• восстановительно-реконструктивные вмешательства.

Последние выполняют после восстановления кожного покрова; их не относят к категории экстренных, поэтому здесь они не рассматриваются.

К ранним операциям в области ожоговой раны относятся некротомия и некрэктомия.

Некротомия уменьшает сдавление подлежащих тканей, увеличивает дыхательную экскурсию при глубоких ожогах туловища. Показанием к ней являются циркулярные или захватывающие обширные поверхности ожоги грудной клетки и конечностей.

Операцию проводят в условиях перевязочной после премедикации и, как правило, она не требует дополнительного обезболивания. Техника ее выполнения следующая. Скальпель в положении «писчего пера» под углом 70—80° подводят к обожженной поверхности.

Средний палец находится на расстоянии 3—5 мм от острия лезвия и тем самым ограничивает глубину первичного рассечения пораженных тканей. Повторным движением скальпеля первичный разрез углубляют до верхних слоев жизнеспособных тканей, что проявляется умеренной кровоточивостью.

Некротомия может быть также применена при длительно не отторгающемся ожоговом струпе. Рассечение последнего ведет к усилению протеолитических и нагноительных процессов в подлежащих тканях, что способствует отторжению струпа. В этой ситуации разрезы производят перпендикулярно друг другу на расстоянии 7—10 см.

Некрэктомия. Преимущества и недостатки ранней некрэктомии были описаны выше. Относительно времени ее выполнения мнения расходятся. Так, В. В. Юденич и соавт. (1979) считают оптимальным сроком первичной некрэктомии на площади до 40% поверхности тела первые 2 сут после травмы.

Другие авторы предлагают делать некрэктомию на 7—10-е сутки, мотивируя это тем, что к данному сроку происходит четкое отграничение некротизированных тканей и состояние пациентов стабилизируется. С нашей точки зрения, производить некрэктомию следует в возможно более ранние сроки, но после выведения больных из состояния ожогового шока.

Четко отграниченные глубокие (чаще всего контактные) ожоги на площади 5—10% поверхности тела у лиц моложе 50 лет могут быть иссечены на 1—3-е сутки после травмы. Более обширные некрэктомии целесообразно производить на 4—7-е сутки.

В более поздние сроки данная операция чревата генерализацией инфекции, и целесообразность ее уменьшается в связи с возможностью химической некрэктомии, которая менее травматична.

Остается дискутабельным вопрос о возможной максимальной площади одномоментного иссечения ожогового струпа. Как было отмечено, обширные некрэктомии требуют высококвалифицированной подготовки медицинского персонала, специальных технических условий.

Они сопровождаются значительной летальностью, которая увеличивается по мере расширения площади, на которой производят иссечение. Сказанное выше позволяет рекомендовать при наличии соответствующих возможностей раннюю некрэктомию на площади не более 25—30% поверхности тела.

Более обширные некрэктомии, хотя производятся и возможны, но являются скорее предметом научных изысканий, чем достоянием практики.

Иссечение девитализированных тканей может быть произведено по типу первичной хирургической обработки раны скальпелем и ножницами. При этом термически поврежденную кожу иссекают вместе с подкожной клетчаткой до фасции единым блоком.

Необходимо стремиться к наиболее полному удалению подкожной клетчатки, так как аутотрансплантаты лучше приживают к фасции, чем к подкожной клетчатке.

Иссечение с оставлением подкожной клетчатки увеличивает риск нерадикального удаления некрозов, сопровождается большей кровопоте-рей, дно образующейся раны бывает неровным, что в совокупности ухудшает условия приживления трансплантатов и результаты последующей аутодермопластики. Недостатком радикального иссечения струпа с подкожной клетчаткой является образующийся дефект тканей, ухудшающий косметический результат операции.

Разновидностью первичной некрэктомии является иссечение узких продольных ожогов, которые вызываются контактом с узкими раскаленными предметами. Термически поврежденные ткани иссекают по типу первичной хирургической обработки с последующим ушиванием раны наглухо и оставлением в ней дренажа для активной аспирации.

Ампутация конечностей показана при несовместимых с жизнью ожогах, когда с ее помощью значительно сокращается площадь термически поврежденных тканей, при обугливании конечности или ее части, а также при тотальном или субтотальном поражении тканей, гнойно-инфекционном расплавлении, угрожающем развитием сепсиса, без перспективности сохранения конечности. Сроки выполнения ампутаций зависят от причин, по поводу которых их производят, но при этом должен соблюдаться принцип: чем раньше выполняется ампутация, тем более благоприятные результаты можно получить.

В случаях обугливания конечности ампутацию производят после выведения из состояния ожогового шока. В. В. Юденич и В. К.

Сологуб (1975) считают, что при значительном поражении мягких тканей и костей радикальную некрэктомию или ампутацию желательно производить, после того как более отчетливо определяются границы нежизнеспособных тканей, а при прогрессирующей интоксикации вопрос об ампутации решается в первые 2—3 дня.

Место ампутации зависит от уровня поражения тканей. При этом нужно учитывать, что кожа поражается в большей степени, чем подлежащие ткани. Уровень ампутации может быть дистальнее визуально определяемой границы глубокого поражения на 5—10 см и определяется не границей некроза кожи, а уровнем подлежащих жизнеспособных тканей [Краморев В. А., 1975].

Если же после ампутации останутся обширные ожоги на значительной площади, которые сами по себе могут привести больного к гибели, то ампутацию делать не нужно. Она только утяжелит течение заболевания, принесет большие страдания больному.

В то же время, например, у пациента 60 лет с глубокими ожогами 15% поверхности тела, локализованными на одной нижней конечности, ампутация является практически единственной возможностью спасти жизнь.

В случаях выраженного гнойно-некротического процесса, захватывающего мягкие ткани и суставы, вопрос об ампутации решается при угрозе развития сепсиса и бесперспективности сохранения функционально полноценной конечности.

Вовлечение в гнойно-некротический процесс значительного мышечного массива, неэффективность дренирования гнойных затеков и полостей суставов при нарастающей интоксикации являются показанием к ампутации, уровень которой должен по возможности находиться в пределах здоровых тканей.

Без преувеличения можно сказать, что изобретение дерматомов сыграло огромную роль в лечении глубоких ожогов. Только с помощью современных дерматомов стало возможным взятие достаточно полноценных кожных лоскутов точно дозированной толщины.

В настоящее время промышленность выпускает клеевые дерматомы, дисковые с ручным приводом, электродерм атомы. Последние наиболее удобны в применении. Внедрение дерматомов в клиническую практику позволило широко использовать аутодермопластику на обширных площадях — единственный способ радикального лечения глубоких ожогов.

Аутодермопластику производят на подготовленные грануляции с помощью расщепленного кожного лоскута, снятого дерм атомом с поверхности здоровой кожи. Для этого предполагаемые донорские поверхности накануне операции выбривают и на них накладывают повязку с антисептическим раствором.

Выбор донорской поверхности зависит от локализации ожогов, на которые должны быть пересажены лоскуты, положения больного в постели. Оптимальным является взятие трансплантатов с симметричных поверхностей тела (если они не входят в зоны, нежелательные для взятий трансплантатов), что, к сожалению, возможно в редких случаях.

), что обеспечивает быстрое заживление донорских участков и облегчает уход за ними.

Выбор анестезии зависит от общего состояния больного, площади заготовляемых трансплантатов и локализации донорских поверхностей. Под местной анестезией при отсутствии противопоказаний к ней можно заготавливать кожные трансплантаты до 600—800 см2.

Местная анестезия 0,25% раствором новокаина обеспечивает достаточное обезболивание и создает желательную уплотняющую инфильтрацию подлежащих тканей, облегчающую взятие трансплантата.

Подкожное введение новокаина или физиологического раствора (при общем обезболивании) показано в случаях заготовки кожи с поверхности грудной клетки для выравнивания рельефа в области ребер и грудины.

Перед снятием трансплантата кожу обрабатывают раствором антисептика, протирают насухо и смазывают стерильным жидким вазелином. Дерм атомом с зазором 0,2—0,4 мм снимают один или несколько кожных лоскутов требуемых размеров, которые помещают в физиологический раствор.

На донорские участки накладывают марлевую салфетку, обильно смоченную раствором антисептика, и сверху — сухую марлевую или ватно-марлевую повязку с мазью Вишневского.

В первом случае на следующий день верхние слои марли снимают, а нижние обрабатывают 5% раствором перманганата калия, чем достигается обеззараживающий и подсушивающий эффект. Во втором случае ватно-марлевую повязку снимают на 2-е сутки, а марлю, прилегающую к донорской ране, после подсушивания фиксируют дополнительным бинтом.

Существуют и другие способы обработки донорских участков. Можно применять любой из них, но важно не мешать самостоятельной эпителизации донорских поверхностей, которая в неосложненных случаях наступает через 10—12 дней.

Преимуществом перфорированных сетчатых трансплантатов является также и возможность их пересадки на гранулирующие поверхности с умеренным отделяемым, так как через имеющиеся ячейки перфорации осуществляется дренаж раны.

Не рекомендуется использование перфорированных сетчатых трансплантатов в функционально и косметически важных областях (суставы, лицо, шея и др.). Сплошные кожные лоскуты могут быть наложены на грануляции свободно либо фиксированы по краям единичными тонкими капроновыми швами.

Трансплантат укладывают на грануляции таким образом, чтобы расстояние его края от здоровой кожи составляло 1—2 мм. При более близком расстоянии за счет краевой эпителизации со стороны здоровой кожи может образоваться выворот трансплантата, ведущий впоследствии к развитию выступающего над поверхностью кожи рубца.

Зазор между отдельными трансплантатами колеблется от 1—2 до 4—5 мм. Уложенные на грануляции трансплантаты осторожно (не допускать смещения) покрывают салфеткой с антисептическим раствором и сверху накладывают сухую марлевую повязку.

Для предупреждения смещения трансплантатов на последующей перевязке может быть использован «тюль», которым накрывают трансплантаты и прилегающие участки здоровой кожи. На перевязке снимают верхние и покрывающие участки кожи слои марли, «тюлем» трансплантаты фиксируют к ране и снимают остальные слои марли, которую предварительно смачивают раствором антисептика или перекиси водорода.

Сроки первой перевязки зависят от состояния повязки. При отсутствии промокания ее можно оставлять на 5—7 сут, но это чревато постепенным развитием нагноительного процесса и лизисом пересаженных трансплантатов.

Более рациональным является снятие на следующий день после операции верхних слоев повязки и осмотр прилегающих к лоскутам 2—3 слоев марли. В случае отсутствия гнойного отделяемого накладывают сухую повязку, которая не нуждается в смене 3—4 дня.

Критерием начального приживления кожных лоскутов является их неподвижность, плотное прилегание к грануляциям.

Подвижные трансплантаты при обильном отделяемом снимают, промывают в растворе риванола, фурацилина либо какого-либо другого антисептического раствора, одновременно грануляции осушивают, обрабатывают антисептическим раствором, а трансплантаты вновь укладывают на грануляции.

При частичном лизисе трансплантатов производится частичное их иссечение на участках лизиса. Под сплошными трансплантатами может скапливаться кровь, раневое отделяемое на ограниченных участках. В данной ситуации трансплантат необходимо надсечь в местах скопления, выпустив жидкость. В полном удалении лоскута в этом случае нет необходимости. На последующих перевязках необходимо следить за состоянием пересаженных кожных лоскутов, удаляя при необходимости лизировавшиеся участки и не допуская нагноения.

Муразян Р. И. Панченков Н.Р. Экстренная помощь при ожогах, 1983

Источник: http://extremed.ru/travma/47-povregd/4615-xirurgichlechen