Ювенильный и идеопатический остеопороз

Н.В. Торопцова, Л.И. Беневоленская

Остеопороз – системное заболевание скелета из группы метаболических остеопатий, характерными проявлениями которого являются снижение массы костной ткани и нарушение ее микроархитектоники, что приводит к снижению прочности кости и повышению риска переломов. В настоящее время выделяют два основных типа остеопороза – первичный и вторичный.

Первичный остеопорознаиболее распространен: отношение его частоты к частоте всех форм вторичного остеопороза достигает 4:1. Вторичный остеопороз можно разделить на две большие группы: остеопороз, обусловленный основным заболеванием, например, ревматоидным артритом, и остеопороз, возникший в результате проводимого лечения (ятрогенный).

В первом случае необходимо установить основное заболевание, симптомом которого является остеопороз. Во втором – должна быть проанализирована терапия, которая, возможно, привела к развитию остеопороза.

К первичному остеопорозу относят потери костной массы в зависимости от возраста и остеопатии неясной этиологии: ювенильный – остеопороз детей и подростков, идиопатический – остеопороз взрослых молодого и среднего возраста.

Ювенильный остеопороз относится к редким заболеваниям и проявляется генерализованной остеопенией, болями в спине, бедрах, голенях и стопах, затрудняющими ходьбу.

При осмотре обращает на себя внимание кифоз или кифосколиоз в грудном отделе позвоночника, «куриная» деформация грудной клетки, однако можно и не обнаружить отклонений от нормы.

Ювенильный остеопороз встречается с одинаковой частотой среди мальчиков и девочек, возникает до полового созревания, примерно в 10–11 лет, однако описаны случаи и в более раннем возрасте, а также после начала пубертатного периода.

Диагноз ставится при исключении всех видов вторичного остеопороза, различных форм рахита и врожденного заболевания скелета – несовершенного остеогенеза. Прогноз при ювенильном остеопорозе, как правило, благоприятный (за исключением случаев уже развившихся деформаций нижних конечностей, позвоночника и грудной клетки).

Идиопатический остеопороз – это остеопороз взрослых неясной этиологии, когда исключенывсе возможные состояния, которые могут привести к вторичному остеопорозу.

Этот вид остеопороза также встречается достаточно редко, он развивается у женщин в возрасте 20–50 лет, а у мужчин – в 25–60 лет. Заболевание примерно в 2 раза чаще встречается у мужчин, чем у женщин.

У женщин пусковым фактором являются беременность и лактация, у мужчин – злоупотребление алкоголем, курение, диета с недостаточным потреблением кальция, снижение уровня свободного тестостерона. Больные идиопатическим остеопорозом жалуются на умеренные боли в спине, снижение роста.

Рентгенологически выявляется остеопороз осевого скелета с возможными переломами ребер и позвонков. Наиболее часто встречается первичный остеопороз, который делится на постменопаузальный и сенильный.

Постменопаузальный остеопороз связан с ускоренной потерей костной массы у женщин после прекращения менструаций, причина его развития – дефицит эстрогенов. Наиболее выраженные изменения на фоне дефицита эстрогенов происходят в трабекулярной кости.

Активация костного обмена на тканевом уровне характеризуется увеличением количества активированных единиц костного ремоделирования, наряду с увеличением резорбции возрастает и формирование костной ткани, однако оно не может полностью компенсировать резорбцию, вследствие чего увеличивается нестабильность костной трабекулярной архитектоники, что приводит к повышенному риску развития переломов трабекулярных костей.

Сенильный остеопороз характеризуется пропорциональными потерями трабекулярной и кортикальной кости. Основными причинами развития сенильного остеопороза у лиц обоего пола являются снижение потребления кальция, нарушение его всасывания в кишечнике и дефицит витамина D, что может приводить к вторичному гиперпаратиреозу и вследствие этого ускорению костного ремоделирования.

Одним из факторов, влияющих на развитие сенильного стеопороза, считают снижение физической активности в пожилом возрасте. Необходимо подчеркнуть, что в процессе старения организма взаимодействие гормонов с факторами роста и другими цитокинами, влияющими на процесс остеобластогенеза,подвергается существенным изменениям, а активность многих локальных факторов снижается.

Гистоморфометрические исследования показали значительное уменьшение количества остеобластов у данных больных, а также замедление процессов ремоделирования (снижение остеобластогенеза и остеокластогенеза, уменьшение продолжительности жизни остеоцитов).

Остеопороз развивается постепенно и клинически нередко выявляется уже после переломов, что послужило основанием называть его «скрытой эпидемией». По мнению экспертов ВОЗ, остеопороз сегодня –одно из наиболее распространенных заболеваний.

Так, в Московской популяции частота остеопороза в возрасте 50 лет и старше среди женщин составила 33,8%, а у мужчин – 26,9% (по данным денситометрии поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедра).

Следует отметить, что частота остеопороза повышается с возрастом, поэтому наблюдаемое в последние десятилетия увеличение продолжительности жизни в развитых странах и связанный с ним быстрый рост числа пожилых людей, особенно женщин, ведет к нарастанию частоты этого заболевания, делая его одной из важнейших проблем здравоохранения во всем мире.

Международным обществом по остеопорозу была предложена скрининг–анкета, заполнение которой позволяет выявить лиц, имеющих повышенный риск развития остеопороза. Данная анкета заполняется пациентом самостоятельно.

Если хоть один из ответов будет «да», то необходимо направить данного пациента на денситометрическое обследование – измерение плотности костной ткани (приложение 1). Денситометрическое обследование должно быть проведено для постановки диагноза по критериям ВОЗ.

При выявлении нормальных показателей минеральной плотности костной ткани (МПКТ) – Т–критерий более 1 стандартного отклонения – необходимо объяснить женщине важность достаточного потребления кальция с пищей, адекватных физических нагрузок и негативного влияния курения и злоупотребления алкоголем.

При Т–критерии от 1 до 2 стандартных отклонений ниже среднего показателя здорового молодого взрослого необходимо к профилактическим мероприятиям добавить препараты кальция и витамина Д, а более 2 стандартных отклонений и наличии факторов риска – необходимо назначать антирезорбтивную терапию.

В России, в связи с отсутствием достаточного количества остеоденситометров в регионах, врач должен заподозрить остеопороз при выявлении у пациента факторов риска. При осмотре должны настораживать низкий вес пациента, снижение роста в пожилом возрасте, появление кифоза позвоночника.

К сожалению, на ранней стадии потери костной массы рентгенография является малоинформативным методом исследования, так как рентгенологические признаки остеопороза выявляются лишь тогда, когда около 30% костной массы уже потеряно.

Профилактическое лечение следует начинать женщинам в постменопаузе, имеющим 2 и более факторов риска остеопороза. Таким образом, анализ факторов риска является первоначальным звеном в диагностике остеопороза.

Лечение остеопороза– весьма трудная задача, так как болезнь диагностируется достаточно поздно, когда уже имеются переломы различной локализации, часто диагностированные случайно.

Лечение должно быть длительным, поскольку эффект может проявиться спустя много времени. Целью лечения является замедление, а если это возможно – прекращение потери костной массы, предотвращение переломов костей, улучшение состояния больного, уменьшение болевого синдрома, улучшения качества жизни.

Лечение остеопороза включает в себя три компонента: этиологическое – лечение основного заболевания при вторичном остеопорозе; патогенетическое – подавление повышенной костной резорбции, стимуляция костеобразования или нормализация обоих процессов костного ремоделирования; симптоматическое– обезболивающая терапия.

Среди препаратов, применяемых для лечения остеопороза, одно из ведущих мест занимает Миакальцик (синтетический кальцитонин лосося).

Кальцитонин обладает рядом преимуществ: его химическая структура точно известна, он имеет доказанную безопасность, механизм действия физиологичен, рецепторы к нему найдены во многих областях организма человека. Миакальцик выпускается в двух формах: инъекционная – в дозе 100 МЕ и интраназальный спрей – в дозе 200 МЕ.

Основной функцией кальцитонина в организме человека является поддержание гомеостаза кальция: он ингибирует резорбцию костной ткани за счет прямого влияния на остеокласты (клетки, разрушающие кость) и их предшественники.

Наряду с этим Миакальцик может контролировать активность остеобластов (клеток, образующих кость), он стимулирует образование кости in vitro, причем этот эффект опосредован действием на остеобласты. Кроме того, на моделях животных были показаны такие эффекты кальцитонина, как противовоспалительный и антиатеросклеротический.

Одним из существенных достоинств данного препарата является его выраженный анальгетический эффект, особенно в отношении костных болей. Исследования на экспериментальных животных подтвердили, что анальгетический эффект кальцитонина лосося связан с прямым центральным действием, осуществляемым через специфические рецепторы ЦНС.

Важное место занимает влияние кальцитонина на продукцию эндогенных опиатов, участвующих в передаче боли, изменения уровня внутриклеточного кальцияв ЦНС, а также медиаторов воспаления (гистамина, серотонина, кининов, простагландинов и др.), принимающих участие в передаче боли.

Так, при парентеральном введении Миакальцика 100 МЕ снижение интенсивности боли, оцениваемое с помощью визуальной аналоговой шкалы, происходило уже после 7 инъекций препарата, а при интраназальном введении – через две недели лечения.

Однако следует отметить, что при интермиттирующих курсах (2–3 месяца лечения, 2–3 месяца – перерыв) лечения боль, которая уменьшилась или исчезла в процессе лечения, может снова усилиться или появиться к концу двухмесячного перерыва.

Эффективность препарата, используемого для лечения остеопороза ОП, оценивается по трем основным критериям: увеличение или стабилизация МПКТ, снижение частоты переломов, изменение уровней биохимических маркеров. Так, имеется большое количество данных, подтверждающих положительное влияние терапии Миакальциком на минеральную плотность кости.

Повышение МПКТ в поясничном отделе позвоночника (L 1 –L 4 ) по сравнению с исходным уровнем составило, по данным различных авторов, от 1,7 до 8%. Изучение влияния различных форм Миакальцика на МПКТ проводилось в нескольких центрах г. Москвы. Полученные результаты согласуются с данными, полученными зарубежными исследователями (прирост МПКТ составил 1,6–4,45% в поясничном отделе позвоночника).

Сравнение двух форм Миакальцика – интраназальной и парентеральной – четко показало сопоставимость результата их действия на костную ткань.

Так, было продемонстрировано, что интраназальное применение Миакальцика оказывало практически такое же сохраняющее действие на массу костной ткани, как и подкожное введение в эквивалентной дозе.

Следует отметить, что прием Миакальцика сочетался с приемом препаратов кальция, а в отдельных работах пациенты получали еще дополнительно витамин D.

Для оценки влияния различных доз назального Миакальцика на частоту переломов было предпринято 5–летнее двойное слепое рандомизированное плацебо–контролируемое клиническое исследование по профилактике переломов позвонков у постменопаузальных женщин с остеопорозом ( P ROOF – Prevent Recurrence of Osteoporotic Fractures). Рентгеноморфометрический анализ позвоночника позволил установить, что в группе больных, получавших Миакальцик 200 МЕ в течение 5 лет частота новых переломов позвонков снизилась на 33% по сравнению с плацебо, а среди женщин с множественными переломами тел позвонков на момент начала исследования – на 36%. Среди пациентов, получавших 100 и 200 МЕ препарата, было выявлено снижение частоты переломов бедра на 68% по сравнению с группой, получавшей плацебо.

Эффект Миакальцика на качество кости у женщин с остеопорозом был выявлен в ходе проведения 2–х летнего рандомизированного плацебо–u1082 контролируемого исследования QUEST(Qualitative Effects of Salmon Calcitonin Therapy), в которое была включена 91 женщина с постменопаузальным остеопорозом с 1–5 переломами позвонков в анамнезе. Изучались эффекты ежедневного приема спрея Миакальцик 200 МЕ + 500 мг кальция на качество, количество кости и костный обмен. Качество кости изучалось с помощью магнитнорезонансной (МР) микроскопии архитектоники трабекулярной кости в области запястья и бедра. Кроме того, проводилась гистоморфометрия биоптата из крыла подвздошной кости. Количественная оценка кости изучалась с помощью измерения МПКТ, костный обмен оценивался с помощью костных маркеров, включая С– и N–терминальные телопептиды коллагена 1 типа и костную щелочную фосфатазу.

Лечение в течение 24 месяцев назальным спреем Миакальцик 200 МЕ привело к статистически достоверному улучшению параметров качества кости, изученных с помощью МР–микроскопии в области запястья и бедра, а гистоморфометрия свидетельствовала о стимуляции костеобразования – было выявлено значимое повышение числа остеобластов на единицу поверхности кости за период лечения. Побочные эффекты кальцитонина возникают в 10% случаев, отмена препарата имеет место не более чем у 5% больных. При парентеральном введении побочные реакции наблюдаются значительно чаще. Они могут проявляться тошнотой, болями в животе, снижением аппетита, покраснением лица, чувством жара. При интраназальном введении достоверно чаще возникают ринит и головная боль, однако возможны и другие реакции (покраснение лица, тошнота, головокружение). Наш опыт подтверждает лучшую переносимость интраназальной формы препарата. Показаниями к назначению Миакальцика является установленный постменопаузальный остеопороз, а также сенильный, особенно с выраженным болевым синдромом. Миакальцик может применяться для лечения и идиопатического остеопороза. У детей препарат применяют только в течение коротких промежутков времени. Миакальцик широко применяется для лечения стероидного остеопороза, развившегося на фоне приема глюкокортикоидов для лечения таких заболеваний, как бронхиальная астма, ревматоидный артрит, саркоидоз и др.

Остеопороз (МКБ–10: М80 Остеопороз с патологическим переломом; М81 Остеопороз без патологического перелома) — мультифакторное заболевание, характеризующееся уменьшением массы и нарушением структуры костной ткани, в которой сохраняется нормальное соотношение минерализованного и неминерализованного матрикса. Остеопороз является результатом нарушения баланса функциональной активности остеобластов и остеокластов, что приводит к превышению резорбции кости над костеобразованием. Остеопороз наблюдается при многих заболеваниях, характеризующихся генерализованной потерей костной субстанции, при этом все отделы скелета приобретают повышенную хрупкость и подверженность переломам. Локализованный остеопороз характеризуется вовлечением в патологический процесс ограниченных областей скелета. Например, тел позвонков (беременность) или метафизов длинных костей нижних конечностей (ювенильный остеопороз).

Различают следующие типы остеопороза.

Первичный остеопороз.

Постменопаузальный (тип I) — самая распространённая форма среди женщин, связанная с прекращением секреции эстрогенов, что способствует продукции остеобластами фактора, стимулирующего дифференцировку и активность остеокластов, резорбирующих кость.
Сенильный (тип II) — возникает с одинаковой частотой у лиц обоих полов в возрасте старше 75 лет, связан с дефицитом половых стероидов, кальцитонина, со снижением абсорбции кальция в кишечнике и образования витамина D и/или развитием устойчивости к его действию, что приводит к развитию вторичного гиперпаратиреоза и повышенной резорбции костной ткани.
Ювенильный — у детей в препубертатном периоде по неясным причинам, исчезает самостоятельно.
Идиопатический — у женщин в предменопаузальном периоде и у мужчин моложе 75 лет по неясным причинам.

Вторичный остеопороз — возникает в результате эндокринных расстройств (гиперпаратиреоз, гипертиреоз, болезнь Кушинга, сахарный диабет, гипогонадизм), ревматических заболеваний (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, анкилозирующий спондилоартрит), заболевания органов пищеварения (состояние после резекции желудка, мальабсорбция, хронические заболевания печени), заболевания почек (хроническая почечная недостаточность, почечный канальцевый ацидоз, синдром Фанкони), заболевания крови (миеломная болезнь, талассемия, системный мастоцитоз, лейкозы и лимфомы), генетических нарушений (несовершенный остеогенез, синдром Марфана, синдром Элерса-Данлоса) и другие заболевания и состояния (иммобилизация, овариэктомия, хронические обструктивные заболевания легких, алкоголизм, трансплантация органов, медикаментозные воздействия).

Частота остеопороза. Увеличивается с возрастом. Первичный встречается после 50 лет у 30–40% женщин и у 5–15% мужчин. У женщин старше 80 лет частота достигает 70-80%.

Факторы риска первичного остеопороза: низкая масса тела, низкая или чрезмерная физическая активность; курение, алкоголизм; злоупотребление кофе, дефицит поступления кальция с пищей, дефицит витамина Д, длительное парентеральное питание; семейная предрасположенность; ранняя менопауза, позднее появление менструаций, бесплодие.

Клиническая картина. Развивается бессимптомно; часто первое клиническое проявление — патологический перелом; кифоз позвоночника, боли в спине.

Рентгенологически оценивают выраженность заболевания в диафизах трубчатых костей на основании истончения кортикального слоя, что приводит к изменению костного индекса — соотношения между диаметром кости и толщиной её кортикального слоя.

Наиболее точный метод оценки потери массы костной ткани — денситометрия.

Патоморфология.

Макроскопически снижение объёма костной ткани, чаще проявляющееся в трабекулярном слое; утолщения, деформации кости.

Микроскопия. Уменьшение толщины кортикальной пластинки, разрежение рисунка костных балок губчатого слоя; в губчатой кости — истончение трабекул, частичное или полное их исчезновение; уменьшение объема костной ткани в единице площади поля зрения микроскопа. Для остеопороза I типа характерно разрежение губчатого слоя, для остеопороза II типа — губчатого и кортикального слоёв.

Дифференциальный диагноз: остеопороз следует отличать от остеопении (физиологическая возрастная атрофия кости).

Осложнения: патологические переломы.

Исход. Вариабельный, зависит от причины, длительности и выраженности процесса.

Системный остеопороз (часть 1)

Общая продолжительность: 24:16
00:00
Родионова Светлана Семеновна, профессор, доктор медицинских наук, руководитель Научного центра Института травматологии и ортопедии:
— Добрый день.

Сегодня мы будем говорить о системном остеопорозе. Это заболевание, которое на сегодняшний день является социальным. В риске его развития очень много социальных факторов, на которых я остановлюсь.

Что такое системный остеопороз. Это заболевание скелета, которое характеризуется снижением массы костной ткани, нарушением ее микроархитектоники. Все это приводит к уменьшению, снижению прочностных свойств кости. Соответственно, повышает риск переломов.

Это определение ВОЗ, которое было сделано в 1994-м году. На самом деле заболевание как отдельная нозологическая форма выделено еще в 1941-м году и относится к группе метаболических остеопатий. К той группе, куда входит остеомаляция, болезнь Педжета и гиперпаратиреоидная остеодистрофия.

Прежде всего, хотелось сказать о высокой распространенности заболевания. Это понятно. Почему. Это болезнь социальная, точно также как гипертония. Чем более развито общество, тем чаще и вероятнее встреча с этим заболеванием.

Сегодня в мире около 200 миллионов женщин страдает системным остеопорозом. Чем старше женщина, тем больше вероятность того, что это заболевание может у нее быть.

Если женщины в возрасте от 60-ти до 70-ти лет – это каждая третья женщина, то среди женщин старше 80-ти лет практически две женщины из трех болеют системным остеопорозом.

Классификаций существует очень много. Но самая первая и наиболее распространенная классификация – это выделение первичного и вторичного системного остеопороза.

Первичный остеопороз выделяет 4 формы: ювенильный, идиопатический, постменопаузальный, сенильный. Я не буду долго останавливаться еще на классификациях. Это выделение форм первичного остеопороза существует еще с 1941-го года.

В основу этого разделения на формы остеопороза, прежде всего, вкладывали возраст. Ювенильный – это в возрасте до 25-ти лет. Идиопатический – 25 – 50. Постменопаузальный – это форма системного остеопороза, которая регистрируется у женщин с менопаузой. Старше 75-ти лет – это сенильная форма остеопороза.

Вторичный остеопороз – все формы системного остеопороза, которые выявляются на фоне какого-то существующего заболевания. Например, патология эндокринной системы, ревматические болезни, прием лекарственных препаратов (например, стероидов).

03:12

Системный остеопороз протекает без переломов или осложняется переломами. В тех случаях, когда системный остеопороз осложняется переломом, говорят о патологическом переломе. Именно патологическом переломе. Диагноз звучит так, например: системный остеопороз, осложненный патологическим переломом тела позвонка или шейки бедра либо любой другой кости.

Причины первичного остеопороза. Конечно, надо учитывать генетические факторы. Затем неблагоприятные воздействия внешней среды, куда входят плохая экология, нарушение питания, особенности образа жизни (низкая физическая активность).

Сегодня низкая физическая активность и такие вредные привычки как курение, злоупотребление алкоголем, наркотики – это серьезный фактор риска, который приводит к развитию остеопороза. Все чаще именно эти причины становятся или лежат в основе увеличения числа больных системным остеопорозом среди детей, подростков. Этот фактор сегодня необходимо учитывать.

Патогенез остеопороза. Это очень сложный вопрос. Сегодня просто говорить о патогенезе остеопороза невозможно. Учитывая наши возможности и время, я решила представить его в виде схемы. Это может быть нарушение гистогенеза клеток остеобластов (ОБ) и остеокластов (ОК) – клеток, которые отвечают за процессы воспроизводства, то есть существования и ремоделирования костной ткани.

Костная ткань – очень подвижная живая структура. Там постоянно происходят процессы рассасывания и образования, с момента рождения и до окончания жизни. Главная роль, которая выпадает на долю этих клеток – это создание новой костной ткани и ее рассасывание. Но гистогенез клеток ОБ и ОК может или подвержен воздействию системных гормонов. Это паратиреоидный гормон, половые гормоны.

В то же время функция клеток очень тесно зависит от целого ряда цитокинов, или локальных факторов роста. Здесь существует обратная связь.

Нарушение гистогенеза клеток влияет на локальные факторы роста, а эти факторы роста, в свою очередь, влияют на гистогенез клеток ОБ и ОК. Все это вместе приводит к нарушению ремоделирования костной ткани.

Это может быть в виде усиления процесса резорбции. Это всегда приводит к дефициту массы костной ткани.

06:30

Может быть противоположная ситуация. Интенсивность резорбции остается в пределах нормы. Но в силу каких-то причин нарушается процесс костеобразования. По крайней мере, у детей с ювенильным остеопорозом имеется ряд работ, в которых показано, что именно нарушение клеток-предшественников ОБ запускает развитие этого дефицита костной ткани и формирование или развитие системного остеопороза.

Ситуация может быть еще более неожиданной. Интенсивность резорбции и интенсивность костообразования как будто протекают адекватно, но результирующая масса костной ткани остается в дефиците. Все это приводит к развитию той величины дефицита костной ткани, которая укладывается в картину системного остеопороза.

Как вообще в нормальной костной ткани протекает процесс резорбции, костеобразования.

Это фазовый процесс, но он протекает не сразу в норме, не сразу по всей массе костной ткани, а в отдельных участках костной ткани, которые называются базисными многоклеточными единицами.

Работают эти базисные многоклеточные единицы рассогласованно. Эта рассогласованность действий базисных многоклеточных единиц чаще всего и поддерживает нормальную функцию ткани.

Когда согласованно в очень многих базисных многоклеточных единицах происходит потеря костной ткани, например, резорбция (идет процесс резорбции и потери костной ткани), это может привести к дефициту костной ткани. Хотя интенсивность резорбции не выходит за пределы возрастной нормы.

Но самое главное, зачем я показываю этот слайд – чтобы вы прочитали слово «минерализация». Когда образуется новая костная ткань (остеоидная), ее образуют ОБ, затем осуществляется процесс минерализации.

Я показываю этот слайд, чтобы вам подчеркнуть еще один раз, что при системном остеопорозе процесс минерализации никогда не нарушается. Просто костной ткани становится меньше. Когда мы говорим о системном остеопорозе, мы говорим о потере костной ткани, о дефиците костной массы, но ни в коем случае не о деминерализации.

Слово «деминерализация» или «нарушение минерализации» может подходить, только когда мы говорим о другой метаболической остеопатии – об остеомаляции. Там, где действительно нарушается процесс костной ткани.

09:31

Клинические проявления очень мозаичны. Нет патогномоничных симптомов системного остеопороза. Есть совокупность клинических проявлений, которые позволяют нам заподозрить или подумать об этом заболевании. Например, боли в спине, дискомфорт. Очень характерно, что эти боли появляются именно при физической нагрузке и уходят в покое.

Это отличает болевой синдром от остеохондроза или деформирующего артроза, когда боли сохраняются и в покое.

Наконец, более типичное проявление остеопороза – это наличие переломов. Переломы при системном остеопорозе возникают при низкой энергетической травме. Что это значит. Например, падение с высоты роста. Женщина подняла трехлитровую кастрюлю. Приготовила борщ, подняла кастрюлю, почувствовала резкую боль в спине. На рентгенограмме выявляется деформация тела позвонка.

Переломы, которые могут возникнуть при чихании, при кашле, при резком повороте, при торможении машины – это все низкие энергетические переломы. Именно они характерны для системного остеопороза.

Еще один симптом, на который чаще всего не обращают внимания ни пациенты, ни врачи – это снижение в росте.

Более позднее проявление системного остеопороза – переломы шейки бедра. Именно переломы шейки бедра и сделали систему остеопороза столь актуальной сегодня. Это переломы, которые требуют самых больших материальных и моральных затрат.

Для диагностики системного остеопороза очень важным моментом, кроме обычной рентгенографии, является еще рентгеновская денситометрия. Это метод неинвазивной оценки массы костной ткани. Вообще внедрение этого метода в клиническую практику можно сказать сделало революцию в диагностике остеопороза. Стало возможным выявлять эту потерю костной ткани и ставить этот диагноз.

Надо помнить о том, что на самом деле рентгеновская денситометрия выявляет потерю костной массы при любой метаболической остеопатии (при той же остеомаляции). Сегодня следует говорить о том, что рентгеновская денситометрия обладает высокой специфичностью, но недостаточной чувствительностью, потому что не позволяет выявить всех больных. Этим мы часть больных лишаем лечения.

12:47

Хочу вам сказать следующее. Когда лично я стала применять этот метод в клинической практике, я была в полном восторге от него. Но очень скоро заметила, что пациентки пожилого возраста, имеющие несколько переломов тел позвонка в поясничном отделе позвоночника и перелом шейки или перелом шейки бедра, имеют совершенно нормальные показатели массы костной ткани.

Это следует учитывать и не ставить во главу угла именно рентгеновскую денситометрию для исключения диагноза системного остеопороза. Этим методом мы выявляем потерю костной ткани.

Диагноз «системный остеопороз» – это диагноз клинический, который должен ставиться на основании клиники, возможности (неразборчиво, 13:37) совокупности рентгено (неразборчиво, 13:38) признаков и, наконец, рентгеновской денситометрии.

Несколько ниже я покажу вам собственные данные, как это все выглядит на практике. Столбик, где написано «переломы» – это все пациенты с диагнозом системного остеопороза и имеющие типичные для системного остеопороза переломы тел позвонков. «Голубой» столбик – это доля лиц, у которых потеря массы костной ткани, соответственно, минус 2,5 стандартных отклонения или даже эта потеря была больше.

Мы видим, что часть больных с настоящим системным остеопорозом оказывались без диагноза. Это всегда надо иметь в виду, когда мы пользуемся рентгеновской денситометрией.

Нормальные показатели или недостаточно выраженные по отдельным мерам (минус одно стандартное отклонение) еще не позволяют этого больного полностью сбросить со счетов и не пытаться уточнить, есть у него диагноз системного остеопороза или нет.

15:01

Есть такая точка зрения, что не надо начинать с рентгеновской денситометрии для постановки диагноза системного остеопороза. Сначала клиника, анамнез, уточнение факторов риска, рентгенография, только затем проведение рентгеновской денситометрии.

Конечно, рентгеновская денситометрия – незаменимый метод для контроля за эффективностью лечения, если мы нашли эту потерю в начале при постановке диагноза пациенту.

Сегодня говорят о валидизированной методике диагностики остеопороза. По рекомендации ВОЗ считается, что по своей диагностической ценности она даже может превысить рентгеновскую денситометрию.

Что здесь учитывается.

Возраст, наличие переломов в анамнезе, указание на проведение гормонотерапии, низкая масса тела, наличие таких факторов риска, как курение, злоупотребление алкоголем, ранняя менопауза, аменорея, гипогонадизм, длительная иммобилизация, недостаточное поступление кальция с пищей, указание на то, что мама или бабушка имели перелом шейки бедра. Это те факторы риска, которые врача-клинициста заставляют подумать о наличии системного остеопороза у данного пациента или пациентки и соответствующим образом его обследовать.

Типичные переломы для остеопороза. Это переломы тел позвонков, переломы шейки бедра и перелом луча. Перелом луча – это перелом, который можно считать, что является предвестником, маркером того, что здесь надо думать об остеопорозе. Эти женщины попадают в группу риска.

При системном остеопорозе возможны и другие переломы. Это переломы костей таза, грудной клетки, ребер, плеча. В моей практике было несколько случаев, когда первые переломы у пациентов с остеопорозом – это были перестроечные переломы при небольшой нагрузке, при небольшой травме. Переломы большеберцовых костей.

Даже в Институте ортопедии и травматологии не сразу разобрались с этими переломами. Нам пришлось сделать несколько рентгенограмм, чтобы все-таки увидеть эти перестроечные переломы, затем обследовать этих больных, провести им рентгеновскую денситометрию и подтвердить наличие системного остеопорооза.

Конечно, проблема системного остеопороза, ее социальная значимость определяется количеством переломов. На слайде показано общее число переломов в Северной Европе – это данные 2005-го года. Переломы на фоне остеопороза. Красные столбики – это число переломов, которые связаны с остеопорозом.

18:21

Вот почему системный остеопороз занимает 4-е место (сейчас, говорят, переместился на пятое) среди всех причин инвалидности и смертности. Вероятнее, не от самого остеопороза, а от переломов шейки бедра. Даже не в момент перелома, а от тех осложнений, которые потом развиваются у этих больных.

Сегодня 68% всех переломов, находящихся в стационаре – это переломы, которые возникают на фоне системного остеопороза. В том числе, часть пациентов – это пациенты, которые получили даже высокоэнергетическую травму. Это самые трудные случаи для диагностики.

Человек падает со второго этажа, получает переломы многих костей скелета. Его расценивают как человека с посттравматическими переломами и соответствующим образом лечат. Вдруг перелом не срастается.

Не срастается в положенные сроки, в два положенных срока, три года не срастается. Начинают его обследовать.

Оказывается, у человека системный остеопороз, поэтому перелом у него (одни или два) не срастается.

Исходы переломов шейки бедра. 20% умирают в течение первого года, 40% не могут передвигаться без костылей, а 80% испытывают затруднения при самообслуживании.

Я хотела бы остановиться на причинах этой механической несостоятельности костной ткани. Самый главный признак остеопороза – низкая масса кости, затем структурные нарушения. Сегодня очень большое значение придается качественным нарушениям костной ткани.

Роль снижения массы костной ткани. Это очевидно. Более половины всех переломов шейки бедра и тел позвонков у больных остеопорозом происходит на фоне низкой массы костной ткани. Потери превышают 2,5 SD по Т-критерию.

20:24

Факторы риска перелома. Если масса костной ткани снижается даже на одно стандартное отклонение, риск перелома шейки бедра увеличивается в полтора, а при большем снижении, даже в 2,5 раза. Но оказалось, что у пациентов при низких значениях переломы шейки бедра происходят не чаще, чем при нормальных ее значениях в той же возрастной группе.

Как это так, возможно ли это. Мы провели следующее исследование. Выявили больных с системным остеопорозом, часть из которых имела переломы шейки бедра. Затем провели сравнение. Величина потери массы костной ткани в группе пациентов, имеющих переломы шейки бедра на фоне системного остеопороза, и просто пациенты с системным остеопорозом без перелома шейки бедра.

Это была работа, выполненная в 2000-м году. Оказалось, что в группе с переломами масса костной ткани выше, чем в группе без переломов.

Эти данные дали основание нам и, соответственно, вам говорить о том, что потеря костной ткани не всегда приводит к риску перелома. Необходимо учитывать еще некоторые структурные параметры.

Например, толщина передне-нижнего отдела кортикального слоя шейки бедра, порозность кортикального слоя перелома, длина шейки бедренной кости.

Проведенные исследования в ЦИТО, затем в других институтах показали, что осевая длина шейки бедра у женщин имеет значение. Чем более длинная шейка, тем более высокий риск возникновения перелома. У мужчин этой закономерности мы не нашли. У женщин оказалось, что структурные особенности шейки бедра оказывают влияние на прочность костной ткани независимо от величины потери массы костной ткани.

Наконец, я бы хотела остановиться на качестве костной ткани. Качество костной ткани – это размеры и форма кристаллов гидроксиапатита, структура костных протеинов, микроархитектоника трабекул, жизнеспособность клеток костной ткани, способность к восстановлению микропереломов.

Форма кристаллов гидроксиапатита (сканирующая электронная микроскопия) при остеопорозе и в норме. При остеопорозе кристаллы гидроксиапатита увеличиваются, а прочностные их свойства снижаются.

Причем уменьшение кристаллов гидроксиапатита, которые наблюдаются на фоне приемов фармпрепаратов, используемых для лечения системного остеопороза, увеличивает активность химического взаимодействия минералов с неорганическими веществами костной ткани.

Это положительно сказывается на массе костной ткани.

Накопление микропереломов. Имеются многочисленные исследования, в которых показано, что при системном остеопорозе количество микропереломов накапливается больше, чем в норме.

Вообще-то микропереломы – это двигатель прогресса. Нормальная жизнедеятельность костной ткани всегда протекает с микропереломами, но их количество определенное. Чем больше их накапливается и замедляется процесс восстановления костной ткани, тем вероятнее формирование дефицита костной ткани.

Лечение остеопороза в клинике «Чудо Доктор»

Иными словами, в кости появляются некие дыры, снижается объем костного вещества, из-за чего она склонна к повреждению.

Патология стала настолько распространенной, что ВОЗ называет ее наиболее частой причиной смертности от неинфекционных заболеваний хронической формы. В России диагноз ставят каждой третьей женщине и каждому пятому мужчине, достигших возраста пятидесяти лет. Всего остеопорозом страдает более 14 миллионов пациентов.

Виды остеопороза

Постменопаузальный Постменопаузальный остеопороз развивается у женщин в основном после 50 лет, через несколько лет после прекращения месячных, и во многом связан с резким уменьшением количества гормонов (эстрогенов).
Сенильиый (старческий) Сенильиый (старческий) остеопороз, связанный с возрастными нарушениями в костной ткани, развивается и у мужчин, и у женщин после 65—70 лет, но у женщин в 2 раза чаще.
Ювенильный (детский) Ювенильный (детский) остеопороз наблюдается в период полового созревания. Развивается в возрасте 8— 15 лет по неясным причинам, исчезает самостоятельно.

Степени и классификация остеопороза

При остеопорозе принято определять патологию по стадиям изменения в структуре кости:

остеопения – небольшое снижение, которое может не перейти в остеопороз (Т-критерий -1,0 и -2,5 SD);
остеопороз (Т-критерий ниже -2,5 SD);
норма (Т-критерий выше 1,0 SD).

Минеральная плотность костей вычисляется с помощью денситометрии.

По степени тяжести остеопороза выделяют следующие стадии:

1 стадия	Клинические симптомы остеопороза отсутствуют, заболевание чаще всего выявляют случайно, диагностируя другую патологию
2 стадия	Патологические изменения носят единичный характер и выявляются в одной части скелета, где присутствует болевой синдром
3 стадия	Проявляется серьезными изменениями в костной ткани, на спине формируется горб, боль носит интенсивный характер
4 стадия	Патологические переломы на фоне незначительных травм

Кроме этого, часто специалисты указывают на развитие диффузного остеопороза, когда нарушается баланс между формированием и разрушение костной ткани. Иногда патологию диагностируют у людей средней возрастной группы.

Также выделяют группу первичного остеопороза, которая подразделяется на постменопаузальный остеопороз (I тип), сенильный или старческий (II тип), а также ювенильный (встречается у детей). Встречается идиопатический остеопороз, причина которого не установлена.

Факторы риска развития остеопороза

женский пол (особенно подвержены остеопорозу худощавые, тонкокостные и бледнокожие женщины);
недостаточное питание, в особенности пищей, богатой кальцием и витаминомD (молочные продукты, жирная рыба и др.);
масса тела менее 58 кг;
неблагоприятная наследственность;
малая или, наоборот, чрезмерная физическая активность;
злоупотребление алкоголем и кофе, курение;
длительный прием некоторых лекарств (глюкокортикостероиды, гормоны щитовидной железы и пр.).

Чаше всего человек узнает о наличии остеопороза при возникновении переломов.

Значительно реже это заболевание диагностируют по рентгенограмме или анализу крови на содержание кальция и фосфора, выполняемых по поводу других заболеваний.

Симптомы остеопороза

Склонность к переломам — спонтанным или возникающим при минимальной травме («неловко повернулся», «резко встал»), реже — после падения.
Наиболее часто переломы происходят в области тел позвонков (в среднем, нижнем грудном и верхнем поясничном отделах позвоночника) и в шейке бедра. Эти состояния сопровождаются симптомами, указанными ниже.

Перелом тел позвонков

Обычно (но не всегда) сопровождается острыми болями в спине или пояснице, возникающими после небольшой физической нагрузки (наклон, кашель, поднятие небольших тяжестей и др.).
Боль в месте перелома усиливается при движении, может отдавать в живот, нижние конечности. Через 4—6 недель обычно интенсивность боли снижается.
Если боль не проходят, это скорее всего указывает на развитие осложнений (радикулит и пр.) или на повторные или множественные переломы.
В дальнейшем возможно появление постоянных тупых болей в нижней части спины и искривление позвоночника.

Перелом шейки бедра

Как правило, развивается после падения в пожилом или старческом возрасте.
Боль в паховой области, усиливающаяся при движении ногой.
Укорочение конечности и ограничение движений в тазобедренном суставе.
Больной не может удержать поднятую прямую ногу или совсем не может ее приподнять (симптом прилипшей пятки).

Перелом шейки бедра приводит к особенно катастрофическим последствиям — до трети больных в течение первого года после перелома погибают, остальные остаются инвалидами или только частично выздоравливают.

На начальном этапе развития остеопороза симптомы выражены не столь явно, боль возникает периодически. По мере прогрессирования патологии боль приобретает постоянный характер.

В дальнейшем, когда пациент пережил множественные переломы, начинают появляться дополнительные симптомы, например, снижение роста и веса, ограничение движений, живот, выступающий вперед. Кроме этого, пациент жалуется на быстрое насыщение во время приема пищи и рефлюкс.

Причины появления остеопороза

В костях непрерывно происходят два процесса: формирование и противоположный ему – разрушение, то есть резорбция костной ткани. Для образования костной ткани нужен особый строительный материал, который синтезируется при участии органов и систем организма.

Например, через органы пищеварения поступают белки, жиры и углеводы, а также витамины и минеральные компоненты, которые требуются для плотности костей. В почках происходит синтез веществ, необходимых для строительства костной ткани. Эндокринная система активно принимает участие в метаболических процессах и влияют на их эффективность. С помощью мышечной ткани ускоряется рост костей.

Когда патологические нарушения происходят хотя бы в одном звене, то возникает дисбаланс при образовании костной ткани.

Факторы, которые влияют на развитие остеопороза принято делить на те, которые поддаются контролю (модифицируемые), а также неподдающиеся влиянию (немодифицируемые).

К модифицируемым факторам относят:

курение, злоупотребление спиртосодержащими напитками;
продолжительная иммобилизация (неподвижность);
дефицит витамина D и кальция;
длительная терапия глюкокортикостероидами;
низкий уровень физических нагрузок.

Немодифицируемые факторы развития остеопороза:

пожилой возраст;
патологические переломы;
недостаточная минеральная плотность костей;
генетическая предрасположенность;
недостаточная масса тела;
снижение выработки гормонов;
нарушения функции почек;
склонность к падениям в силу возраста, сосудистых заболеваний, приема некоторых лекарственных препаратов.

Для пациентов, у которых обнаружены данные факторы, предусмотрен специальный скрининг, позволяющий увеличить процент ранних выявлений остеопороза.
Причины появления вторичного остеопороза
На развитие болезни негативно влияют некоторые сопутствующие патологии. Появлению вторичного остеопороза способствуют следующие заболевания:

органов пищеварительного тракта – патологии печени и поджелудочной железы, проведенная резекция желудка и кишечника, нарушение функции всасывания в отделах кишечника;
органов кровообразования – лейкоз, лимфома, мастоцитоз, гемофилия, миелома, нарушение синтеза гемоглобина, метастатическая болезнь (развитие метастаз при онкологии);
ревматических – красная волчанка, спондилоартрит, ревматоидный артрит;
почек – ацидоз, почечная недостаточность;
органов эндокринной системы – тиреотоксикоз, синдром Иценко-Кушинга, некоторые формы сахарного диабета, эндокринная недостаточность, акромегалия, нарушение функции надпочечников, доброкачественная опухоль гипофиза;
некоторые генетические отклонения – муковисцидоз, болезнь Гоше, несовершенный остеогенез, синдром Марфана, нарушение обмена метионина;
нарушения функции половых желез;
дефицитные состояния;
нарушения питания.

Иногда вторичный остеопороз развивается на фоне хронического алкоголизма, трансплантации органов, удалении яичников, а также при длительной медикаментозной терапии.

Диагностика остеопороза

Большую роль в диагностике играет опрос на первичном профилактическом приеме. С его помощью можно выявить риски переломов в дальнейшей жизни, а также исключить те патологии, которые выступают провоцирующими факторами для развития остеопороза. Врачам предложено использовать для оценки FRAX – специальный онлайн-инструмент для расчета вероятности перелома. Он находится в открытом доступе, им может бесплатно пользоваться каждый специалист.

Помимо этого используются следующие методы диагностики остеопороза:

измерение роста и веса пациента, расчет индекса массы тела;
осмотр;
лабораторные исследования;
инструментальная диагностика – рентген некоторых отделов позвоночника в разных проекциях, двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия.

Помимо этого, пожилым пациентам показаны консультации узких специалистов по мере проявления симптомов.

Лабораторная диагностика включает базовые исследования (анализ крови, биохимия, ТТГ, 25-гидроксивитамин D), а также дополнительные, которые направлены на выявление вторичного остеопороза. Анализируются следующие показатели:

тестостерон и гонадотропины;
пролактин;
кальций суточной в моче;
кортизол в моче;
ревматоидный фактор;
гистамин в моче;
гомоцистеин;
паратиреоидный гормон.

Пациенты с остеопорозом и с подозрением на заболевание должны находится под постоянным контролем лечащего врача и выполнять все его рекомендации. Для назначения реабилитации после переломов позвонков, шейки бедра потребуется консультация хирурга или ортопеда.

Лечение патологии

Целью лечения остеопороза становится минимизация вероятности переломов или их предотвращение, увеличение плотности костной ткани.

Лекарственная терапия

Лекарственная терапия показана женщинам в период менопаузы и мужчинам в возрасте старше пятидесяти лет в следующих случаях:

пониженная костная масса;
переломы в анамнезе;
неудовлетворительные результаты обследования DXA.

Предусмотрено применение анаболических лекарственных средств, которые ускоряют процесс обновления клеток и тканей, и препаратов, направленных на подавление костной резорбции.

Бисфосфонаты препятствуют разрушению костной ткани, накапливая в ней действующее вещество. Также они влияют на костные обменные процессы, действуя на уровне остеокластов. Действующее вещество, соединяясь с ионами кальция, позволяет накопить его в костях.

Поэтому после применения данных препаратов значительно сокращается количество переломов. Эффективность терапии сохраняется на протяжении нескольких месяцев. Препараты выпускаются в разных формах, в том числе и таблетированной.

При этом следует учесть, что таблетки имеют низкую всасываемость в пищеварительном тракте. Их принимают на голодный желудок за полчаса до еды.

Бисфосфонаты имеют некоторые противопоказания, например, нарушения функции почек и минерального обмена, период беременности и лактации, возраст до 18 лет. При длительном приеме возможны нежелательные реакции со стороны ЖКТ. При внутривенных инъекциях наблюдается лихорадочное состояние. Выраженность симптомов проходит после повторного введения.

Анальгетики также входят в перечень важных препаратов для пациентов с остеопорозом в анамнезе, поскольку болезнь зачастую сопровождается сильной болью. Для контроля за болевым синдромом врач прописывает таблетки или капсулы на постоянной основе или для употребления по мере необходимости.

Другие методы лечения

При диагностике остеопороза также показана физиотерапия и электронейростимуляция.

Устойчивый эффект в лечении патологии даёт механическая поддержка позвоночника с помощью ортопедических корсетов. Они выполняют роль некой опоры, снимая значительную часть нагрузки с позвоночника, ограничивают его подвижность.

Использование корсетов при остеопорозе позволяет ускорить кровообращение, за счет этого мышцы получают нужное количество питательных веществ. Они должны оказывать умеренное воздействие и не затруднять двигательную активность человека.

При ношении корсета наблюдается снижение болевого эффекта. Это обусловлено тем, что спастические сокращение мышечной ткани прекращаются. В некоторых случаях корсеты более эффективны, чем многие обезболивающие лекарственные препараты.

В период реабилитации после переломов показаны упражнения на укрепление мышц, дыхательная гимнастика. Методики можно осваивать в домашних условиях или амбулаторно под руководством инструктора по ЛФК.

Осложнения остеопороза

Осложнения в первую очередь связаны с последствиями переломов. Пациенты страдают от сильного болевого синдрома, который приводит к низкому качеству жизни, нарушает функцию дыхания.

Часть осложнений остеопороза связана с обездвиженностью после перелома. Лежачий образ жизни приводит к тромбозам и пролежням.

Стоит отметить, что позвонки грудного и поясничного отделов позвоночного столба страдают чаще остальных. Переломы бедра считаются наиболее опасными.

Прогноз

Остеопороз является хроническим заболеванием, поэтому вылечить его полностью невозможно. Однако некоторые профилактические мероприятия позволяют замедлить снижение плотности костной ткани. При своевременном обнаружении патологии, незамедлительном начале лечения остеопороза, прогноз благоприятный.

Для пациентов с высоким риском переломов рекомендовано ограничить деятельность, которая приводит к падениям. В повседневной жизни также важно снизить длительные и чрезмерные нагрузки на скелет.

Профилактика

Профилактика остеопороза направлена на устранение факторов риска патологии. Чтобы обеспечить поступление кальция и витамина D с пищей необходимо пересмотреть рацион и питаться продуктами, обогащенными кальцием. Важно снизить потребление алкогольных напитков, а также напитков и продуктов, содержащих кофеин. Следует вести активный образ жизни, ежедневно выполнять комплекс упражнений.

Приём витамина D и кальция с профилактической целью снижает риск развития остеопороза. Умеренные дозы в течение 3 лет позволяют улучшить плотность костной ткани. При этом развитие побочных эффектов исключено.