Ахондроплазия – что это такое?

Ахондроплазия или болезнь Парро-Мари – аутосомно-доминантное заболевание, которое передается от родителей к ребенку и характеризуется нарушением процесса роста костной ткани скелета и основания черепа.

Заболевание может возникать вследствие генетической предрасположенности или определенных факторов, которые влияют на плод во время беременности.

В редких случаях мутация приводит к смерти плода на начальных стадиях зарождения.

После рождения клиническая картина отчетливо просматривается: укороченные конечности и непропорционально большая голова.

В некоторых случаях болезнь сопровождается заболеваниями внутренних органов и функциональных систем. При этом у больного наблюдается нормальной длины туловище и укорочение конечностей.

Рост взрослой особы не превышает 130 см. Как правило, у женщин патология возникает чаще, чем у мужчин.

Причины

Ахондроплазию еще называют врожденной хондродистрофией. У пациента наблюдается непропорционально большая голова с выпуклыми лобными долями, нос с наличием впадины в средней части спинки и искривленный вперед позвоночник. Причиной таких характерных симптомов является мутация гена FGFR3, который стимулирует рост костей, хрящей и суставов.

Изменение генотипа влияет на развитие хрящевой ткани, которая, в свою очередь, является причиной нарушения правильного роста костей. Как следствие, у ребенка выявляют с помощью диагностических методов неровные видоизмененные кости. В норме ген FGFR3 немного останавливает рост фибробластов и хондроцитов, чем контролирует правильное развитие костей и хрящей.

Во время генетических изменений ген поддается функциональным нарушениям, из-за чего наблюдаются сбои в росте костной ткани и структурные изменения во всем опорно-двигательном аппарате.

Определенный ген, отвечающий за появление ахондроплазии, передается от одного поколения к другому.

Поэтому вероятность того, что ребенок родится с генетической патологией, составляет 50%, если его родители также имели данную аутосомную болезнь.

Более 70% случаев появления у детей мутагена является причиной спонтанной мутации, на которую могут повлиять такие факторы:

• наличие родителей с данным заболеванием;
• новорожденные, у которых произошло изменение генотипа FGFR3;
• возраст отца ребенка, чем старше будет родитель, тем выше риск возникновения врожденной хондродистрофии.

Ключевую роль в рождении больного ребенка играет генетика. Если ахондроплазия наблюдается только у одного родителя, то вероятность возникновения болезни у ребенка составляет 50%. В случае, когда у обоих родителей наблюдается данное заболевание, то более 70% вероятность того, что родится больной малыш.

Наиболее распространенная мутация в ахондроплазии происходит в белковой цепи рецептора, отвечающего за рост фибробластов, где вместо необходимого глицина помещается аминокислота (аргинин)

Классификации

Заболевание классифицируют на определенные виды в зависимости от структурных изменений и характера развития заболевания. Если брать во внимание особенность патогенеза, то выделяют такие виды патологии:

Симптомы болезни Форестье

• Генетически обусловленная. Данный вид болезни возникает у детей, у чьих родителей наблюдалась ахондроплазмия. Это может быть мать ребенка, отец или оба родителя. Мутированный ген передается плоду во время зачатия или развития.
• Спорадический вид. Данная форма заболевания возникает у детей, в организме которых наблюдается выработка определенных веществ, влияющих на мутацию гена FGFR3. Появление патологии в таком случае не зависит от генетической предрасположенности новорожденного. Ахондроплазия в таком случае может возникать под действием радиоактивных веществ, повышенных температур и вырабатываемых организмом веществ, которые являются главным фактором генетических изменений.

В зависимости от морфологических признаков, патологию подразделяют на такие группы:

• гипопластическая – люди, больные данным видом патологии имеют слаборазвитые ростки хрящевой ткани и недоразвитый орган, отвечающий за эндокринную функцию;
• гиперпластическая – в отличие от гипопластической формы патологии, данный вид характеризуется чрезмерным и непропорциональным увеличением пластин хрящевой ткани, в которой находятся фибробласты и хондроциты, а также быстрым ростом органа, отвечающего за функциональность эндокринных желез;
• желатиновидное размягчение хрящей – с данной формой мутации плод умирает еще в утробе матери.

Фиксировались единичные случаи, когда ребенок рождался с желатиновидным размягчение хрящевой ткани. После достижения половой зрелости, наблюдалось характерное увеличение жизнеспособности.

Независимо от типа и формы мутации врачи не могут полностью излечить пациента. Современная медицина может исправить осложнения диагноза и улучшить состояние больного

Симптомы заболевания схожи с проявлениями гипохондроплазии – наследственного заболевания, которое характеризуется патологическим нарушением развития хрящевой и костной ткани, вследствие чего возникает карликовость. К основным признакам ахондроплазии относят такие факторы:

• рост, не превышающий отметку 130 см;
• непропорционально короткие конечности и туловище нормальной длины (формирование конечностей довольно длительный процесс из-за слаборазвитых плечевого и тазобедренного суставов);
• короткие и ровные между собой пальцы рук (соседние пальцы находятся довольно близко);
• искривленная форма ног;
• затруднения во время передвижений и наклонов;
• непропорционально к телу большая голова с ярко выраженными лобными долями, из-за чего само лицо кажется маленьким;
• седловидный нос;
• изогнутый вперед позвоночник в области поясницы, вследствие чего у человека меняется походка;
• возможно умственное и физическое отставание в развитии.

При таком типе наследования в первую очередь поражаются тазобедренный и плечевой сустав, поэтому во время взросления эти кости меняют свою форму на более изогнутую. Со временем у больного могут появиться сильные боли в области поясницы, что будет говорить о наличии патологий со стороны спинного мозга.

Уже в детском возрасте отчетливо просматривается клиническая картина ахондроплазии и все основные признаки

Осложнения

После постановки диагноза, пациента начинают волновать, сколько живут люди с данной патологией и ее возможные осложнения.

С дальнейшим развитием заболевания могут возникнуть такие осложнения: слабость в мышцах конечностей и ухудшение их чувствительности, нарушение функциональности опорно-двигательной системы, патологические процессы в тазобедренном суставе, которые проявляются в виде воспалений мочевого пузыря, недержание каловых масс и мочи, а также проблемы с мужским здоровьем.

С рождения у ребенка может наблюдаться избыток цереброспинальной жидкости в желудочках головного мозга, что провоцирует сильное давление тканей черепа.

Чтобы детально изучить такое понятие, как ахондроплазия и понять, что это такое, необходимо провести диагностирование пациента. Для этого применяется общий медицинский осмотр врачом и проведение инструментальных методов исследования. Последние помогают детально изучить характер патологии и количество пораженных участков. Лабораторные анализы не требуются для постановки диагноза.

Во время общего осмотра врач должен обратить внимание на основные симптомы болезни, которые проявляются в структурных патологиях тела пациента. После чего назначается один из видов диагностирования. К ним относят:

• Компьютерная томография и рентгенография. Оба метода базируются на рентгеновском излучении, которое фиксируется в различных тканях организма, отображая детальные изображения срезов органа на мониторе. В отличие от обычной рентгенографии, КТ использует более современную аппаратуру, скорость сканирования которой значительно быстрее. Данный способ хорошо подойдет для исследования костных и хрящевых образований.
• Магнитно-резонансная томография. В отличие от рентгеновских методов исследования, МРТ использует электромагнитные волны для безопасного сканирования всего тела пациента. Это позволяет уменьшить риск развития онкологических опухолей и получить качественные снимки мягких тканей и суставов для постановки диагноза.

Классифицируют методы в зависимости от исследуемого участка тела. Это может быть отдел головного мозга, позвоночник, грудная клетка и конечности. Рентгенография позволяет изучить степень тяжести патологии и оценить появление возможных осложнений со стороны опорно-двигательного аппарата.

Лечение

На данный момент не существует способов, чтобы полностью излечить ахондроплазию и возобновить рост костной ткани. Лечение способствует минимизации осложнений, которые возникают вследствие развития болезни. Выделяют консервативное и радикальное лечение.

К консервативному лечению прибегают в тех случаях, когда врач только выявил наличие патологии у новорожденного.

В таких случаях есть небольшая вероятность повлиять на рост костной и хрящевой ткани с помощью специальных лекарственных средств.

Данные медикаменты представляют собой гормоны роста, которые необходимо колоть на постоянной основе. В некоторых случаях такая терапия устраняет все структурные изменения опорно-двигательного аппарата.

Радикальные методы лечения назначают в случаях сильной деформации скелета. Хирургические операции подразделяются на такие виды:

• остеотомия – серьезная хирургическая операция, при которой пациенту производиться разрез костей ног, после чего они фиксируются в правильном положении. После реабилитации у больных появляется возможность нормально передвигаться;
• ламинэктомия – хирургическая операция, которая совершается на позвоночнике. При сужении спинного канала у пациента наблюдаются сильные боли и нарушения со стороны мозговой деятельности, в некоторых случаях наблюдались летальные исходы. Поэтому врачи проводят разрез спинного канала, с целью снижения давления.

Остеотомия проводится при патологическом развитии конечностей, коленные суставы которых слегка вывернуты в одну сторону

Профилактика

К профилактическим методам относят обязательную медицинскую консультацию с врачом по поводу генетической предрасположенности к мутации гена.

Специалист выявляет наличие мутагенного гена в составе биологической информации одного из родителей и предупреждает о возможных рисках, пренатальную методику, которая позволяет выявить наличие патологии у плода, который находиться в организме матери.

Проводиться диагностика перед родами. Предупредить возникновение заболевания невозможно, так как современная медицина не может влиять на мутации генов.

Ахондроплазия. Что такое Ахондроплазия?

Ахондроплазия

Ахондроплазия – это врожденное заболевание, при котором нарушается процесс роста костей скелета и основания черепа. Причиной развития патологии является генетическая мутация. Часть плодов гибнет внутриутробно. При рождении нарушения заметны с первых дней жизни: головка увеличена, конечности укорочены.

В последующем наблюдается выраженное отставание в росте рук и ног при нормальном размере туловища, возникают вальгусные и варусные деформации конечностей, деформации позвоночника. Ахондроплазия диагностируется по данным осмотра, специальных измерений и рентгенографии.

Лечение симптоматическое, направлено на предотвращение и устранение грубых деформаций.

МКБ-10

Q77.4 Ахондроплазия

• Причины ахондроплазии
• Симптомы ахондроплазии
• Осложнения
• Диагностика
• Лечение ахондроплазии
• Цены на лечение

Общие сведения

Ахондроплазия (врожденная хондродистрофия, болезнь Парро-Мари, диафизарная аплазия) – генетическое заболевание, при котором наблюдается укорочение конечностей в сочетании с нормальной длиной туловища. Характерными особенностями являются низкий рост (130 и менее см.

), изогнутый вперед позвоночник, седловидный нос и относительно большая голова с выступающими лобными буграми. По данным специалистов в сфере травматологии и ортопедии, ахондроплазия возникает у одного из 10 тысяч новорожденных, женщины страдают чаще мужчин.

Способов полностью излечить ахондроплазию, восстановив рост и пропорции тела, в настоящее время не существует. Лечение направлено на минимизацию негативных последствий болезни.

Ахондроплазия

Причины ахондроплазии

В основе патологии лежит нарушение развития костей вследствие генетически обусловленной дистрофии эпифизарных хрящей. Причиной развития заболевания является мутация гена FGFR3. В 20% случаев ахондроплазия передается по наследству, в 80% развивается в результате впервые возникшей мутации.

Из-за хаотичного расположения клеток ростковой зоны происходит нарушение нормального процесса окостенения. В результате рост костей замедляется. При этом поражаются только кости, растущие по энхондральному типу: трубчатые кости, кости основания черепа и т. д.

Кости свода черепа, растущие из соединительной ткани, достигают положенного размера, что приводит к несоответствию пропорций между головой и телом, становится причиной характерного изменения формы черепа.

Симптомы ахондроплазии

Нарушение анатомических пропорций заметно уже при рождении: ребенок имеет относительно большую голову, короткие ручки и ножки. Лоб выпуклый, мозговая часть черепа увеличена, затылочные и теменные бугры выпирают. В отдельных случаях возможна гидроцефалия.

Отмечаются нарушения строения лицевого скелета, возникшие вследствие неправильного развития костей основания черепа. Глаза пациентов с ахондроплазией широко расставлены, находятся глубоко в орбитах, около внутренних углов глаз есть дополнительные складочки.

Нос седловидный, сплющенный, с широкой верхней частью, лобные кости заметно выступают вперед, верхняя челюсть также значительно выступает вперед над нижней. Язык грубый, небо высокое.

Нижние и верхние конечности больных ахондроплазией равномерно укорочены, в основном – за счет проксимальных сегментов (бедер и плеч). Ручки новорожденного ребенка достают только до пупка. Все сегменты конечностей несколько искривлены. Стопы широкие и короткие.

Ладони широкие, II-V пальцы короткие, практически одинаковой длины, I палец длиннее остальных. В первые месяцы жизни у пациентов с ахондроплазией на конечностях видны жировые подушки и кожные складки.

Туловище нормально развито, грудная клетка не изменена, живот выпячен вперед, а таз наклонен кзади, поэтому ягодицы выступают сильнее, чем у здоровых детей.

У грудных детей с ахондроплазией чаще, чем у их здоровых сверстников, развивается внезапная смерть во сне.

Предполагается, что причиной гибели в таких случаях является сдавление продолговатого мозга и верхней части спинного мозга из-за аномалии формы и размера затылочного отверстия.

Кроме того, для детей страдающих ахондроплазией характерны нарушения дыхания из-за особенностей строения лица, больших миндалин и небольшой грудной клетки.

На 1-2 году жизни из-за нарушения мышечного тонуса у больных ахондроплазией может формироваться шейно-грудной кифоз, исчезающий после начала ходьбы. У всех детей отмечается некоторое отставание в физическом развитии.

Они начинают держать головку только после 3-4 месяцев, учатся сидеть в 8-9 месяцев и позже и начинают ходить в 1,5-2 года.

При этом интеллектуальное развитие пациентов с ахондроплазией обычно остается в пределах нормы, психических отклонений нет.

По мере взросления из-за извращения эпифизарного роста костей при нормальном периостальном росте кости все больше утолщаются, изгибаются, становятся бугристыми.

Из-за повышенной эластичности эпифизарных и метафизарных отделов трубчатых костей возникают варусные деформации конечностей, быстро прогрессирующие при ранней нагрузке. Искривление еще больше усугубляется вследствие чрезмерной тяги хорошо развитых мышц и значительной массы нормально развивающегося туловища.

Из-за нарушения нормальной оси конечностей у больных ахондроплазией формируются плосковальгусные стопы, коленные суставы становятся разболтанными.

Возникает ряд характерных для ахондроплазии деформаций. Бедренные кости искривляются и скручиваются внутрь в нижних отделах. Из-за неравномерного роста костей голени малоберцовая кость в верхнем отделе «выдвигается» вверх и перестает сочленяться с большеберцовой, а в нижнем «перекашивает» вилку голеностопного сустава.

В результате голеностопный сустав разворачивается на 10-15 градусов внутрь, стопа уходит в положение супинации под углом 10-20 градусов. Верхние конечности также искривляются, особенно в области предплечий.

Укорочение верхних конечностей сохраняется, однако у взрослых пациентов с ахондроплазией пальцы достают уже не до пупка, а до паховой складки.

У взрослых больных отмечается дефицит роста, обусловленный, в основном, укорочением нижних конечностей. Средний рост женщин составляет 124 см, мужчин – 131 см. Сохраняются и даже становятся более выраженными изменения головы и лицевого скелета: увеличенная мозговая часть черепа, выступающий и нависающий лоб, глубокая переносица, видимое нарушение прикуса. Возможно косоглазие.

Осложнения

Пациенты с ахондроплазией склонны к ожирению. Из-за зауженных носовых ходов у них часто развиваются средние отиты, формируется кондуктивная тугоухость. Из-за обструкции верхних дыхательных путей могут выявляться признаки дыхательной недостаточности.

При ахондроплазии достаточно часто наблюдается сужение спинномозгового канала. Обычно оно возникает в поясничном, реже – в шейном или грудном отделе позвоночника. Может проявляться нарушениями чувствительности, парестезиями и болями в ногах.

В тяжелых случаях возможно нарушение функции тазовых органов, парезы и параличи.

Диагностика

Постановка диагноза ахондроплазия производится детским ортопедом, не вызывает затруднений из-за характерного внешнего вида и пропорций тела пациента.

Всех детей подробно осматривают, чтобы оценить степень отклонений от нормального развития скелета, данные заносят в таблицу.

Эта таблица регулярно дополняется по мере роста ребенка, а внесенные в нее данные сравниваются со стандартной таблицей, специально составленной для больных с ахондроплазией.

Для оценки состояния различных органов и систем проводится комплексное обследование, назначаются консультации различных специалистов.

Для исключения гидроцефалии новорожденных детей с ахондроплазией осматривает нейрохирург, при подозрении на гидроцефалию назначается МРТ головного мозга или более доступная компьютерная томография.

Для изучения состояния носовых ходов и ЛОР-органов больных ахондроплазией направляют на консультацию к отоларингологу. Может также потребоваться консультация пульмонолога.

При рентгенографии черепа выявляется диспропорция между лицевой и мозговой частью. Затылочное отверстие уменьшено в размере, нижняя челюсть и кости свода черепа увеличены. Турецкое седло имеет характерную башмакообразную форму и плоское, удлиненное основание.

Рентгенография грудной клетки при ахондроплазии обычно без изменений, в отдельных случаях грудина выдается вперед и несколько изогнута. Возможно утолщение ребер и их деформация в области перехода в хрящевые дуги.

Иногда отсутствуют нормальные анатомические изгибы ключиц.

На снимках позвоночника больных ахондроплазией грубых изменений, как правило, также не выявляется, физиологические изгибы выражены слабее, чем у здоровых людей, при этом может выявляться поясничный гиперлордоз.

Рентгенография таза свидетельствует об изменении размера и формы крыльев подвздошных костей – они имеют прямоугольную форму, развернуты и укорочены.

Определяется также горизонтальное расположение крыши вертлужных впадин.

При рентгенографии трубчатых костей у пациентов с ахондроплазией выявляется укорочение и истончение диафизов, утолщение и бокаловидное расширение метафизов. Эпифизы погружены в метафизы по типу шарниров.

На рентгенографии суставов видны деформация и неконгруэнтность суставных поверхностей, расширение суставных щелей и нарушение формы эпифизов.

Рентгенограммы коленного сустава больных ахондроплазией свидетельствуют об удлинении малоберцовой кости, при рентгенографии голеностопного сустава определяется ротация и супинация. Достоверность клинического диагноза подтверждается с помощью генодиагностики.

Лечение ахондроплазии

Полное излечение пациентов силами современной ортопедии пока невозможно. Предпринимались попытки проводить лечение с использованием гормона роста, однако достоверных свидетельств эффективности этой методики при ахондроплазии получить не удалось.

В раннем возрасте проводится консервативная терапия, направленная на укрепление мышц и профилактику деформации конечностей. Больным ахондроплазией назначают ЛФК, массаж, рекомендуют носить специальную ортопедическую обувь и т. д.

Проводится профилактика ожирения.

Хирургические вмешательства при ахондроплазии показаны при выраженных деформациях конечностей и сужении спинномозгового канала. Для коррекции деформаций выполняется остеотомия, для устранения спинального стеноза – ламинэктомия.

В ряде случаев также осуществляются операции для увеличения роста.

Удлинение конечностей при ахондроплазии обычно проводится перекрестно, в два этапа: сначала удлиняется бедро с одной стороны и голень с другой, затем выполняются оперативные вмешательства на оставшихся сегментах.

Вы можете поделиться своей историей болезни, что Вам помогло при лечении ахондроплазии.

Травматология: Ахондроплазия — диагностика и лечение в СПб, цена

Ахондроплазия или карликовость — это системная дисплазия, относится к группе редких (орфанных) заболеваний. Встречаемость — 1: 10000 новорожденных. Ахондроплазию связывают с мутацией гена FGFR3, которая приводит поломке механизма энхондральной оссификации. Из-за этого длинные трубчатые кости теряют способность расти в длину.

• Низкий рост. При отсутствии лечения, рост больного ахондроплазией достигает 120-125 см;
• Диспропорция длины рук и ног (малая длина) по отношению к нормально развитому туловищу;
• О-образное искривление бедер и голеней, разболтанность (нестабильность связочного аппарата) коленных суставов, сгибательные деформации плеч, контрактуры (ограничение движений) локтевых суставов;
• Гидроцефалия, преобладание «мозгового черепа», седловидно-деформированный нос;
• Сопутствующие деформации позвоночника;

Чем страдают больные ахондроплазией?

Основная проблема — отсутствие социальной адаптации:

• психологические проблемы, связанные с несоответствием «стандартам» роста;
• отсутствие в РФ адаптации устройств, приборов, выключателей, общественных туалетов;
• сложности самообслуживания: короткая длина рук и ограничения движений в локтевых суставах при нормально развитом туловище не позволяет в полной мере выполнять личную гигиену и самообслуживание; 

Медицинские (ортопедические) проблемы:

— нестабильность связочного аппарата коленных суставов в совокупности с деформациями нижних конечностей при отсутствии лечения ведут к раннему формированию артрозов коленных суставов, что сопровождается болевым синдромом и необходимостью раннего эндопротезирования суставов

Цели хирургического лечения

• коррекция деформаций (выравнивание конечностей);
• удлинение конечностей

Варианты хирургического лечения:

• Корригирующие остеотомии (пересечение кости) с одномоментной коррекцией деформации (без удлинения) и фиксацией (при помощи ортопедических имплантов);
• Коррекция деформации и удлинение конечностей методом Илизарова. Для этого выполняется остеотомия, устанавливается чрескостный аппарат. Удлинение осуществляется путем ежедневного дозированного изменения длин резьбовых стержней между кольцевыми опорами чрескостного аппарата

Удлинение или корригирующие остеотомии?

С ортопедической точки зрения, удлинение (изолированное удлинение) при ахондроплазии имеет относительные показания и не является обязательным, т.к. не улучшает функцию суставов, в то время как коррекция деформации может спасти в дальнейшем пациента от артрозов суставов и ассоциированных с ними болей.

В основном, удлинение конечностей решает проблемы социальной адаптации и улучшает возможности самообслуживания, а именно: надевание носков и обуви, возможность ухода за прической, осуществление личной гигиены, возможность пользоваться выключателями, розетками и т.д., возможность покупать стандартную одежду.

Возможности удлинения

Вопрос удлинения и коррекции деформации у пациента ахондроплазией решается индивидуально в каждом случае. Мы не рекомендуем начинать удлинение нижних конечностей ранее 5-летнего возраста. Оптимальным, в большинстве случаев, с нашей точки зрения начинать первый «круг» удлинения в возрасте 7- 8 лет.

Во всех случаях при первичном осмотре пациента доктор совместно с родителями разрабатывает первичный план предстоящих оперативных вмешательств, который учитывает следующие моменты: 

• желаемая величина увеличения роста в зависимости от настоящего возраста и роста ребенка;
• количество циклов удлинения;
• перерывы между циклами;
• социальная занятость ребенка (школа, каникулы и т.д.);
• количество сегментов и последовательность их удлинения и коррекции деформации; 

На какую величину можно удлинить конечность за один цикл?

Мы считаем целесообразным выполнять удлинение и коррекцию деформаций одновременно двух сегментов: две голени или перекрестно (бедро-голень), или два бедра. За 1 цикл удлинения минимально желаемая величина удлинения составляет 7 см. В большинстве случаев мы стремимся к 8-10 см.

При удлинении у мальчиков наша цель – рост 150 см, у девочек – 145 см.

Как мы удлиняем?

Мы используем кольцевые и полукольцевые чрескостные аппараты (типа Илизарова). Устранение деформации (в конце периода удлинения), в большинстве случаев, осуществляется при помощи узла на базе компьютерной навигации Орто-СУВ (гексапод). 

Последовательность циклов.

В большинстве случаев, в зависимости от пропорций бедер и голеней, пациенту выполняется следующий алгоритм:

• 1 цикл – параллельное удлинение и коррекция деформаций обеих голеней;
• 2 цикл – перекрестное удлинение и коррекция деформаций бедро- голень;
• 3 цикл – перекрестное удлинение и коррекция деформаций бедро-голень (противоположных).

Цикл составляет от 6 месяцев до 1 года. Между циклами — перерыв не менее1 года.Между первым и вторым циклами удлинения нижних конечностей – удлинение плеч.Повторное удлинение плеч (при необходимости) после 3-его цикла удлинения нижних конечностей.

В ряде случаев алгоритм может включать в себя 4 цикла:

• 1 цикл – параллельное удлинение и коррекция деформаций обеих голеней;
• 2 цикл – параллельное удлинение и коррекция деформаций обоих бедер;
• 3 цикл – параллельное удлинение и коррекция деформаций обеих голеней;
• 4 цикл – параллельное удлинение и коррекция деформаций обеих голеней. 

Требования

• психологическая готовность (мотивация) родителей и ребенка к лишениям, связанными с чрескостным остеосинтезом;
• готовность и желание к занятиям лечебной физкультурой во время лечения;
• возможность и желание родителей осуществлять уход за ребенком, в течение относительно длительного времени лишенного возможности нормально передвигаться;
•  пунктуальное соблюдение рекомендаций хирурга (уход за чрескостным аппаратом, выполнение рентгенограмм и т.д.).

Ахондроплазия

Ахондроплазия – заболевание, характеризующееся карликовостью за счет укорочения проксимальных отделов конечностей. Больные имеют низкий рост (при рождении – 46-48см, у взрослых – 120-130см), большой череп с выступающим затылком, запавшая переносица, прогнатизм у взрослых. Конечности укорочены за счет проксимальных отделов, широкие и короткие кисти, пальцы расположены в виде трезубца, часто у больных наблюдается изодактилия, выражен поясничный лордоз. Дети отстают в двигательном развитии. Интеллект, как правило, нормальный. Рентгенологически выявляется диспропорция лицевой и мозговой частей черепа, укорочение основания черепа, уменьшение затылочного отверстия. Трубчатые кости укорочены и утолщены, типичная форма таза – развернутые крылья подвздошной кости, крыша вертлужных впадин утолщена.

Ахондроплазия наследуется по аутосомно-доминантному типу.

Популяционная частота – 1:100 000.

Ген, мутации в котором приводят к развитию ахондроплазии, картирован на хромосоме 4р16.3. Этот ген является членом семьи рецепторов факторов роста фибробластов –FGFR3 (fibroblast growth factor receptor 3). Он имеет длину 16,5 т.п.н.

и состоит из 19 экзонов. 80% мутаций в гене являются мутациями de novo. В 10 экзоне гена FGFR3найдены мутации, приводящие к развитию ахондроплазии.

В 99% случаев причиной заболевания является мутация Gly380Arg (замена глицина на аргинин в 380 положении), которая возникает в результате замены 1138 нуклеотида G на А или С. Нуклеотид 1138 является наиболее часто мутирующим сайтом в геноме из известных на сегодняшний день.

Мутация Gly380Arg практически всегда возникает в хромосоме отца. Также встречается мутация Gly375Cys и описаны мутации в экзоне 7 гена.

В Центре Молекулярной Генетики проводится поиск частых мутаций, приводящих к развитию ахондроплазии, расположенных в экзоне 10 гена FGFR3: Gly380Arg (замена нуклеотидов G1138A, G1138C), Gly375Cys (замена нуклеотидов G1123T). Кроме того проводится поиск частых мутаций, приводящих к развитию гипохондроплазии, расположенных в экзоне 13 гена FGFR3: Asn540Lys(замена нуклеотидов С1620А, С1620G), Asn540Ser (замена нуклеотидов А1619G).

Для проведения поиска мутаций в гене FGFR3 необходимо предоставить свежую кровь, взятую в пробирку с консервантом ЭДТА.

Кроме ахондроплазии, мутации в гене FGFR3 приводят к гипохондроплазии. Два заболевания в отдельных случаях могут быть клинически плохо различимы. 

При проведении пренатальной (дородовой) ДНК-диагностики в отношении конкретного заболевания, имеет смысл на уже имеющемся плодном материале провести диагностику частых анеуплоидий (синдромы Дауна, Эдвардса, Шерешевского-Тернера и др), пункт 54.1. Актуальность данного исследования обусловлена высокой суммарной частотой анеуплоидий — около 1 на 300 новорожденных, и отсутствием необходимости повторного забора плодного материала.

ИсследованиеЦенаСрок исполнения(дней)

Поиск наиболее частых мутаций в гене FGFR3 (кровь с ЭДТА)	7 000	14
Пренатальная ДНК-диагностика	15 000	14

Ахондроплазия

Ахондроплазия (или дварфизм, или карликовость) относится к системным дисплазиям и является наиболее часто встречаемой из этой группы заболеваний. Ахондроплазия встречается у 1: 10000 новорожденных.

Причина ахондроплазии – мутация гена FGFR3. Именно гиперактивность указанного гена ведет к нарушению энхондральной оссификации, что является причиной нарушения роста костей конечностей.

Что характерно для ахондроплазии?

• Низкий рост. При отсутствии хирургической коррекции рост взрослого человека, больного ахондроплазией, достигает 120-125 см
• Короткие руки и ноги при наличии нормально развитого туловища
• О-образная деформация голеней и бедер, торсионная деформация голеней, нестабильность связочного аппарата коленных суставов (разболтанность суставов), деформации предплечий, контрактуры (ограничение разгибания) локтевых суставов
• Характерный вид головы из-за преобладания «мозгового» черепа над лицевым, седловидный нос
• Характерная деформация позвоночника в виде усиленного лордоза поясничного отдела (искривление позвоночника по типу дуги вперед)

Основные проблемы больных ахондроплазией

• деформации конечностей и нестабильность связочного аппарата при отсутствии лечения ведут к развитию артрозов суставов, чаще коленных, проявляющихся болями
• психологические проблемы, связанные с низкорослостью
• социальные проблемы: сложности, связанные с высоким расположением стандартных выключателей, розеток, умывальников, унитазов, полок шкафов и т.д.
• сложности самообслуживания – короткая длина рук при развитом туловище зачастую не позволяют пациенту причесываться, самостоятельно одевать обувь, осуществлять личную гигиену.

Чем может помочь хирург?

• устранить деформации
• удлинить конечности

Как может помочь хирург?

• Для лечения деформаций выполняются корригирующие остеотомии. Это пересечение кости(ей). Фиксация, в зависимости от возраста ребенка осуществляется либо спицами и гипсовой повязкой, либо чрескостным аппаратом
• Удлинение конечности осуществляется методом чрескостного остеосинтеза (метод Илизарова). Для этого выполняется остеотомия, устанавливается чрескостный аппарат. Удлинение осуществляется путем дистракции (ежедневного подкручивания гаек аппарата). Одновременно с удлинением выполняются коррекция деформации(ий)

Нужно ли выполнять удлинение или нужно выполнять только корригирующие остеотомии?

С нашей точки зрения, обязательным в лечении пациентов с ахондроплазией является устранение деформаций, т.к. невыполнение этой процедуры в 100% случаев ведет к формированию артрозов суставов нижних конечностей.

Выполнение удлинения конечностей является опциональным, т.е. необязательным. Удлинение конечностей не улучшает функцию суставов, не решает проблемы их разболтанности, однако оно несет за собой ряд эстетических и социальных преимуществ. Итак, удлинять конечности или не удлинять?

Почему удлинять?

• Ахондроплазия – наверное единственное заболевание опорно-двигательного аппарата, при котором ортопед может себе позволить «запредельное» удлинение конечностей. Увеличить длину сегмента (бедро, голень, плечо) за 1 цикл на 8-10 сантиметров на данный момент – не проблема. Это связано с тем, что при ахондроплазии отсутствует дефицит мягких тканей, характерный для других заболеваний костно-мышечной системы, а наоборот, имеет место их «избыток». У больных с ахондроплазией отличные регенераторные возможности кости, новая кость созревает в кратчайшие сроки.
• Решает психологические проблемы (комплекс низкого роста)
• Решает проблему социальной адаптации (возможность пользоваться выключателями, розетками, умывальникам и т.д.)
• Удлинение верхних конечностей решает проблему самообслуживания

Почему не удлинять?

• Боли и тяготы лечения
• Отсутствие адекватной двигательной активности, связанной с длительным пребыванием в чрескостном аппарате
• Удлинение конечностей является в большинстве случаев желанным для родителей, а не для ребенка

Взгляд хирурга

С нашей точки зрения, удлинение конечностей показано всем больным ахондроплазией при соблюдении ряда условий:

• родители и ребенок должны быть психологически готовы к лишениям, связанными с ношением чрескостных аппаратов
• родители и ребенок должны быть готовы к активным занятиям лечебной физкультурой во время лечения
• родители должны быть готовы обеспечивать уход за ребенком, лишенным возможности первое время нормально передвигаться
• родители должны пунктуально соблюдать требования хирурга (своевременное выполнение рентгенограмм, строгое соблюдение предписаний врача)
• возраст ребенка на момент начала удлинения не должен быть меньше 7 лет

К какому росту мы стремимся при удлинении пациентов с ахондроплазией?

Наша цель – 145 см у девочек и 150 см у мальчиков.

Как мы удлиняем?

При удлинении мы используем циркуллярные чрескостные аппараты (типа Илизарова).

Если в конце удлинения имеет место деформация сегмента(ов), что в большинстве случаев имеет место, пациенту устанавливается узел на базе компьютерной навигации Орто-СУВ (гексапод) и выполняется коррекция деформации по расчету, выполненном у в компьютерной программе. Это не является операцией. Установка узла Орто-СУВ – безболезненная.

В каком возрасте лучше начинать удлинение?

Споры по этому вопросу среди ортопедов не утихают по настоящее время.

Ряд хирургов настаивает на удлинении в раннем возрасте, начиная с 2 лет, другие ортопеды утверждают, что удлинять имеет смысл после 14-15 лет, когда ребенок полностью реализует свой собственный ростовой потенциал. Мы считаем, что удлинять конечности у пациентов с ахондроплазией следует не ранее 7-8 лет, т.е. после первого скачка роста.

Последовательность удлинения сегментов

• 1-ый цикл. С нашей точки зрения удлинение следует начинать с двух голеней. Голени целесообразно удлинять одновременно. Оптимально, удлинение не менее 9 см
• 2-ой цикл. Через 1-1,5 года после окончания первого удлинения (снятия аппаратов). Обязательным условием для 2ого цикла является хорошая функция голенных и голеностопных суставов. Перекрестное удлинение бедро-голень, т.е. удлиняем бедро с одной стороны, голень- с другой. Оптимально, удлинение не менее 9 см
• 3-ий цикл. Через 1-1,5 года — второе перекрестное удлинение
• Между 1-м и 2-м циклом возможно выполнение двухстороннего удлинения обоих плеч

Ахондроплазия

Рекомендации по наблюдению за здоровьем детей с ахондроплазией были изложены Комитетом по генетике Американской академии педиатрии. Эти рекомендации служат руководством и не заменяют принятие индивидуальных решений.

Недавний обзор [Pauli & Botto 2020] также содержит рекомендации руководства. Существуют специализированные клиники по лечению дисплазии скелета; их рекомендации могут незначительно отличаться от этих общих рекомендаций.

Рекомендации включают (но не ограничиваются) следующее.

Гидроцефалия. При появлении признаков или симптомов повышенного внутричерепного давления (например, ускорение роста головы, постоянно выпирающий родничок, заметное увеличение выступа поверхностных вен на лице, раздражительность, рвота, изменения зрения, головная боль) необходимо направление к нейрохирургу.

Предполагаемая этиология гидроцефалии при ахондроплазии — повышенное внутричерепное венозное давление вследствие стеноза яремных отверстий. Таким образом, стандартным лечением было вентрикулоперитонеальное шунтирование.

Тем не менее, эндоскопическая третья вентрикулостомия может быть полезной у некоторых людей, [17] подразумевая, что другие механизмы, такие как закупорка выходных отверстий четвертого желудочка из-за краниоцервикального стеноза, могут иметь значение. [18]

Сужение краниоцервикального перехода. Лучшие предикторы необходимости субокципитальной декомпрессии:

• Гиперрефлексия или клонус нижних конечностей
• Центральное гипопноэ при полисомнографии
• Уменьшение размера затылочного отверстия, определенное с помощью компьютерной томографии краниоцервикального перехода и по сравнению с нормами для детей с ахондроплазией. [19]
• Признаки компрессии спинного мозга и / или аномалии сигнала, взвешенного по Т 2 ; недавно было предложено в качестве еще одного фактора, который следует учитывать при принятии решения о работе. 

Если есть четкие признаки симптоматической компрессии, следует в срочном порядке обратиться к детскому нейрохирургу для проведения декомпрессионной операции. [20]

Обструктивное апноэ во сне. Лечение может включать следующее:

• Аденотонзиллэктомия
• Положительное давление в дыхательных путях
• Трахеостомия в крайних случаях
• Уменьшение веса

Эти вмешательства могут привести к улучшению нарушенного сна и некоторого улучшения неврологической функции. [21]

В редких случаях, когда обструкция достаточно серьезна, чтобы потребовать трахеостомии, хирургическое вмешательство по продвижению средней зоны лица использовалось для облегчения обструкции верхних дыхательных путей. [22]

Дисфункция среднего уха. При необходимости следует проводить агрессивное лечение частых инфекций среднего уха, стойкой жидкости в среднем ухе и последующей потери слуха. Рекомендуются трубки длительного действия, потому что они часто нужны до семи или восьми лет. [23]

При возникновении проблем в любом возрасте рекомендуется применять соответствующие методы лечения.

Низкий рост. Ряд исследований оценили терапию гормоном роста (GH) как возможное лечение ахондроплазии низкого роста. [24]

В целом эти и другие серии показывают первоначальное ускорение роста, но со временем его эффект уменьшается.

В среднем можно ожидать прибавки к росту взрослого только примерно на 3 см. 

Расширенное удлинение конечностей с использованием различных техник остается вариантом для некоторых. Можно увеличить рост до 30-35 см. [25] Осложнения возникают часто и могут быть серьезными.

Хотя некоторые выступают за выполнение этих процедур уже в возрасте от шести до восьми лет, многие педиатры, клинические генетики и специалисты по этике выступают за то, чтобы отложить такую ​​операцию до тех пор, пока молодой человек не сможет участвовать в принятии информированного решения.

По крайней мере, в Северной Америке лишь небольшая часть пораженных людей решает пройти процедуру расширенного удлинения конечностей. Медицинский консультативный совет Little People of America опубликовал заявление относительно использования расширенного удлинения конечностей.

Ожирение. Меры по предотвращению ожирения следует начинать в раннем детстве. Стандартные методы лечения ожирения должны быть эффективными у людей с ахондроплазией, хотя потребности в калориях меньше. [26]

Стандартные сетки веса и веса к росту, специфичные для ахондроплазии должны использоваться для отслеживания прогресса. Важно отметить, что эти кривые не идеальные кривые соотношения веса к росту; они были получены из тысяч точек данных от людей с ахондроплазией.

Стандарты индекса массы тела (ИМТ) были разработаны для детей в возрасте 16 лет и младше. [27] ИМТ не стандартизирован для взрослых с ахондроплазией; сравнение с кривыми ИМТ для среднего роста даст неверные результаты. [28]

Деформация варуса. Рекомендуется ежегодное ортопедическое наблюдение либо поставщиком, знакомым с ахондроплазией, либо хирургом-ортопедом. Критерии хирургического вмешательства опубликованы. [29]

Присутствие прогрессирующего симптоматического изгиба требует направления к ортопеду. Сама по себе деформация варуса без симптомов обычно не требует хирургической коррекции.

Могут быть выбраны различные вмешательства (например, управляемый рост с использованием восьми пластин, вальгусная остеотомия и деротационная остеотомия).

Контролируемых исследований, сравнивающих результаты вариантов лечения, не проводилось.

Кифоз. У младенцев с ахондроплазией часто развивается гибкий кифоз. Доступен протокол, помогающий предотвратить развитие фиксированного углового кифоза, который включает в себя отказ от колясок с гибкой спинкой, качелей и переноски. Совет против сидения без опоры; всегда прикладывайте противодавление к спине, когда держите ребенка на руках.

• Кифоз значительно улучшается или проходит у большинства детей после принятия ортоградной позы и начала ходьбы. [30]
• У детей, у которых спонтанная ремиссия не возникает после увеличения силы туловища и начала ходьбы, обычно достаточно фиксации для предотвращения сохранения грудопоясничного кифоза. [31]
• Если тяжелый кифоз сохраняется, для предотвращения неврологических осложнений может потребоваться операция на позвоночнике. [32]

Стеноз позвоночного канала. При появлении серьезных признаков и / или симптомов стеноза позвоночного канала необходимо срочное направление к хирургическому специалисту.

Обычно рекомендуются расширенная и широкая ламинэктомия. Актуальность процедуры зависит от уровня (например, грудной или поясничный) и степени стеноза. У пациентов были лучшие результаты и улучшились функции, чем раньше они перенесли операцию после появления симптомов [33]

Иммунизация. Ничто в ахондроплазии не исключает всех плановых прививок. Учитывая повышенный респираторный риск, особенно важны вакцины DTaP, пневмококковой инфекции и гриппа.

Адаптивные потребности. Из-за небольшого роста необходимы изменения окружающей среды. В школе это могут быть табуреты, опущенные выключатели света, туалеты соответствующей высоты или другие средства, обеспечивающие доступ к ним, более низкие парты и опоры для ног перед стульями.

Все дети должны иметь возможность самостоятельно покинуть здание в случае возникновения чрезвычайной ситуации. Маленькие руки и слабость связок могут затруднить мелкую моторику. Соответствующие адаптации включают использование клавиатуры меньшего размера, утяжеленных перьев и более гладких поверхностей для письма.

У большинства детей должен быть план IEP или 504.

Удлинители педалей для езды нужны практически всегда. Также может потребоваться модификация рабочего места, такая как нижние столы, меньшие клавиатуры, ступеньки и доступ в туалет.

Социализация. Из-за очень заметного низкого роста, связанного с ахондроплазией, больные люди и их семьи могут столкнуться с трудностями в социализации и адаптации к школе.

• Группы поддержки, такие как Little People of America, Inc (LPA), могут помочь семьям решить эти проблемы посредством поддержки со стороны сверстников, личного примера и программ социальной осведомленности.
• Информация о трудоустройстве, образовании, правах инвалидов, усыновлении детей с низким ростом, медицинских проблемах, подходящей одежде, адаптивных приспособлениях и воспитании детей доступна через национальный информационный бюллетень, семинары и практикумы.
• Лекарства, а также немедикаментозных средств, излечивающих данный врожденный порок, не существует.
• Чаще всего используется физиотерапевтическое лечение; также может потребоваться лечение гидроцефалии (путем шунтирования или эндоскопической вентрикулостомии), ожирения, [34] апноэ, [35] инфекции среднего уха или стеноза позвоночного канала.
• В некоторых клиниках после исполнения ребенку пяти-семи лет берутся за хирургическое лечение: удлинение костей голени, бедер и даже плечевых костей или коррекцию деформации – с помощью операций и специальными ортопедическими аппаратами – в три-четыре этапа, с продолжительностью каждого до 6-12 месяцев.

Терапия в стадии исследования

Введение аналога натрийуретического пептида С-типа проходит клинические испытания. Первые результаты показали, что он хорошо переносится и приводит к увеличению скорости роста по сравнению с исходным уровнем у детей с ахондроплазией (сайт испытаний).

 [36] Конъюгированный натрийуретический пептид С-типа также сейчас проходит клинические испытания (сайт испытаний) [37] Другие соображения включают ингибирование тирозинкиназы [38], меклизин [39] и растворимый рекомбинантный человеческий FGFR3-приманка.

 [40]

Поиск clinicaltrials.gov в США и клинические испытания ЕС Регистре в Европе для получения информации о клинических исследованиях для широкого спектра заболеваний и состояний.