Дефанотерапия: снятие боли

Снятие боли — чрезвычайно важный аспект лечения рака. Раковая боль может возникать внутри, тогда она нередко плохо локализована и изменчива; в костях и конечностях (например, при костных метастазах),тогда она постоянна и локализована; и нередко обостряться ночью, или «стрелять», при нервных расстройствах. Чаще всего пациенты имеют более чем одну причину боли.

Первый шаг в лечении — сделать аккуратную клиническую оценку боли, которую пациент испытывает, и определить ее очаг, степень и продолжительность. При определении главных проблем и наблюдении прогрессирования боли во времени полезно использовать график оценки боли.

Не существует идеального анальгетика, и большинству пациентов в течение болезни требуются лекарства разной силы и дозы. Довольно удобно разделять анальгетики на три класса, в соответствии с силой их действия.

1. Легкие анальгетики. В эту группу входят аспирин, парацетамол и нестероидные противовоспалительные препараты. Они полезны для лечения в длительные периоды времени. Аспирин и нестероидные противовоспалительные препараты (такие как индометацин, ибупрофен) особенно полезны при боли в костях.

Побочные эффекты включают в себя диспепсию (расстройство пищеварения) и внутренние кровотечения в желудочно-кишечном тракте. Анальгетики этой группы комбинируют с веществами из более сильнодействующих классов (например, аспирин в комбинации с таблетками папаверетума (омнопона)).

Недавно стали доступны внутривенные введения парацетамола, приводящие к более высокой пиковой концентрации этого препарата в плазме по сравнению с пероральным приемом и более ярко выраженному обезболивающему эффекту, сравнимому, как утверждается, с эффектом 10 мг морфина, введенного внутримышечно.

2. Умеренные анальгетики включают кодеин, оксикодон, пентазоцин и дипипанон. Эти вещества более эффективны, чем легкие анальгетики, но обладают большими побочными действиями, в частности вызывают запор. Декстропропоксифен иногда используется в комбинации с парацетамолом, но этот препарат (копроксамол) недавно был снят с рынка в Великобритании.

Оксикодон чрезвычайно ценен, так как доступен в виде свечей. Пентазоцина следует избегать — он часто вызывает галлюцинации. Частично его эффект ослабляет действие морфина, и поэтому он не рекомендуется к применению в комбинации с опиатами.

3. Сильные анальгетики. Эти вещества, включающие в себя морфин и синтетические аналоги (синтетические и полусинтетические производные), обладают мощным болеутоляющим действием и являются главной опорой обезболивающей терапии для пациентов с беспрестанной болью. Они повторяют действие эндогенных медиаторов в мозге, известных как опиоидные пептиды.

Почти все пациенты с серьезной раковой болью требуют регулярного приема анальгетиков этого типа.

Полезные агенты включают в себя аналоги морфина, такие как диаморфин, морфин и кодеин; производные фенилпиперидина, такие как метадон, петидин, фентанил и экстропропоксифен; производные тебаина, такие как бупренорфин; и бензоморфаны, например пентазоцин.

Обычный морфин и диаморфин активны только в течение четырех часов и должны приниматься каждые четыре часа, но сейчас уже стали доступны таблетки морфин сульфата долгого действия.

Выбор и дозирование опиоидных анальгетиков должны определяться из потребностей пациента.

Например, многие больные чувствуют себя комфортно и избавляются от боли при регулярных малых дозах (10-20 мг каждые 4 ч) морфина или диаморфина, в то время как другим требуется доза в 20 раз выше.

Существуют другие препараты с широким диапазоном применяющихся доз, что является следствием различной степени фармакологической толерантности, которая очень быстро развивается.

Для большинства пациентов пероральный прием лекарств является подходящим и эффективным, хотя абсорбция проходит медленно, и различается для разных лекарств.

Для пациентов с, например, полным разрушением от рака глотки или пищевода подойдет альтернативный прием лекарств.

Подъязычный бупренорфин может быть полезной альтернативой, но он ухудшает влияние морфина и поэтому не должен ни внезапно заменяться морфином, ни приниматься с ним совместно. Лечение ректальными свечами оксикодона или морфина может быть высокоэффективным.

В очень редких случаях, если и пероральный, и ректальный прием лекарств недоступны, свечи могут даваться вагинально.

Изредка необходимо регулярное внутривенное лечение опиатами. Подкожные или внутривенные введения диаморфина полезны, если введение препарата другими способами оказывается неудовлетворительным. Диаморфин предпочтительнее благодаря своей высокой растворимости, что позволяет использовать малые объемы при инъекции.

Использование анальгетиков «по требованию» может позволить пациенту легче контролировать снятие боли.

Очень редко регулярное эпидуральное применение морфина может быть необходимо для снятия серьезной, локализованной боли, но такое лечение не должно рассматриваться как длительное до тех пор, пока другие способы регулярного приема опиатов не будут опробованы.

Длительный прием морфина, доступного в таблетках, — очень важное пополнение семейства опиатов. Так как и морфин, и диаморфин должны приниматься часто в течение дня, доступность морфина длительного действия имеет большое значение, особенно для активного пациента.

Когда в лечении происходит переход от диаморфина к морфину длительного действия, соотношение доз диаморфина к морфину должно быть 2:3, поэтому пациенту, принимающему, скажем, диаморфин 20 мг каждые 4 ч (полная ежедневная доза составляет 120 мг), будет требоваться ежедневно 180 мг морфина или морфина длительного действия 90 мг дважды в день. Гидроморфон НС1, полусинтетическое опиоидное производное, может быть полезным при лечении пациента с аллергией на морфин, и доступен в виде препаратов, которые долго высвобождаются (принимать каждые 12 ч).

Трансдермальные наклейки фентанила (полусинтетического опиоида) при начальной дозе 25 мг/ч (для пациента, который раньше не принимал опиоиды) или соответствующей дозе для пациентов, принимающих морфин, могут предложить хороший контроль над болью с меньшей вероятностью запора, тошноты и сонливости в течение дня, а также более полезны для пациентов с тошнотой.

Все пациенты, которые лечатся регулярным приемом опиоидов, нуждаются в советах, как избежать запоров. Регулярный прием слабительных обычно (но не всегда) необходим в данной ситуации, и такие лекарства могут даваться в дозах, превышающих нормальные. Довольно эффективен регулярный прием дантрона в комбинации с долоксамером (или капсул).

Стандартная ежедневная доза, составляющая 10-15 мл (или от одной до трех капсул), в разделенных ежедневных дозах, может быть недостаточной для пациентов, принимающих большие дозы морфина, и в таком случае допустима более сильная смесь.

К другим важным, но менее стойким побочным действиям опиоидных анальгетиков относятся тошнота, рвота и безразличие.

Хотя безразличие обычно исчезает со временем, тошнота может сохраняться и требует лечения. Галоперидол также эффективен, как циклизин, хотя фенотиазины обладают большим успокаивающим эффектом.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

— Также рекомендуем «Принципы контроля и лечения боли у неизлечимых больных раком»

Оглавление темы «Лечение онкологических больных»:

Лечение позвоночника. Дефанотерапия

Название «Дефанотерапия» происходит от французского слова дефанс — напряжение, и терапия — лечение, то есть лечение напряжения.

В 19 веке специалистов по лечению позвоночника называли — костоправы, в 20 веке — мануальные терапевты. 21 век — эра ДЕФАНОТЕРАПИИ!

Основным элементом дефанотерапии является тракционно-импульсное воздействие на позвоночник. Устранить не только боль, но и причину ее появления — это принцип этого метода.

Патологическое напряжение мышц — дефанс — сигнализирует намного раньше болевого синдрома. Дефанотерапевт выявляет это отклонение и «убирает», избавляя пациента от грядущих болевых ощущений. А также нередко длительного и далеко не всегда безвредного медикаментозного лечения.

• Особое внимание позвоночнику следует уделять по достижении 40-летнего возраста.
• С этого рубежа рост человека по причине бытовой и травматической изношенности позвоночника уменьшается в среднем на один сантиметр каждые десять лет.

Дефанотерапия преимущества

Без лекарств, гормонов и операций затормозить этот процесс. А вместе с ним и общее старение организма, связанное с резким снижением жизненной активности человека, успешнее других специалистов сегодня может именно дефанотерапевт.

Особенно четко выявляется преимущество дефанотерапии перед идущей из средневековья практикой. Длительной искусственной стабилизации тела больного как средства лечения запущенных сколиозов.

Дефанотерапевт не ограничивается постановкой «на место» деформированных фрагментов позвоночника.

Он создает (с помощью пациента!) на поврежденном месте естественный симметричный костно-мышечный корсет. Заставляя служить пациенту резервный потенциал его организма.

Именно через нахождения и оценку очагов патологического напряжения (дефанса) околопозвоночных мышц. Дефанотерапевт ставит диагноз и дает прогноз на перспективы исцеления.

Например, сколиоз первой степени убирается за 2-3 сеанса. Второй степени — за 5-6 сеансов в течение 3-6 месяцев. Третьей — за 6-8 сеансов в период от 9 до 14 месяцев.

Схема дефанотерапии не сводится к тому, что фиксирует сторонний наблюдатель. Смотреть — еще не значит видеть.

Этот метод лечения заключается не только в манипуляциях руками, но и во взаимодействии сознаний и энергетики дефанотерапевта и пациента.

Излечиваемые болезни

• Сколиоз, кифоз первой, второй и частично третьей степени;
• Люмбалгия, торакалгия, цервикалгия (боль в пояснице, грудном отделе позвоночника, шее) возникшая по следующим причинам. Патологическая (болезненная) миофиксация (подвывих) определённого позвонка вследствие травмы либо дегенеративных (остеохондрозных) изменений в межпозвонковом диске. Радикулита, грыжи межпозвонкового диска, кокцигогении (боль в копчике);
• Головная боль остеохондрозного происхождения. В том числе головные боли напряжения у детей и взрослых и головные боли у женщин, появившиеся после рождения ребёнка;
• Плечевой периартроз, артроз тазо-бедренного сустава до второй степени. Артроз коленного сустава до второй степени, плоскостопие у детей.

Суть методики

Методика дефанотерапии состоит из трёх разделов:

1. Воздействие на костно-связочный аппарат позвоночника оригинальным методом с целью нормализации позвоночно-двигательного сегмента.
2. Воздействие на мышцу или группы мышц методом массажа или другими рефлексотерапевтическими методами.
3. Формирование мышечного корсета пациента путём применения особых (аутопсихофизических) упражнений.

Основные отличия дефанотерапии от мануальной терапии:

1. Лечебный эффект достигается дефанотерапевтом за два-три сеанса. Высокая эффективность лечения при безболезненности достигается за счёт следующего. Манипуляция выполняется в двух плоскостях, а манипуляция мануального терапевта — в одной.
2. Эффективное лечение сколиоза, кифоза возможно только по методике дефанотерапии;
3. Известно, что сеансы мануальной терапии во многих случаях сопровождаются болью, манипуляционное воздействие методом дефанотерапии — безболезненно.
4. Только в методике дефанотерапии одновременно с восстановлением движения в позвоночнике формируется собственный мышечный корсет пациента.
5. Работы по биокинетике статики и моторики человеческого тела показывают, что позвоночник и конечности — это единая биокинетическая цепь. Нарушив одно звено которой, обязательно подвергнутся изменениям остальные звенья, поэтому дефанотерапия использует комплексный подход.

Дефанотерапия включает в себя комплекс диагностических и лечебных приёмов. Которых достаточно для полного восстановления двигательного стереотипа. То есть это самодостаточный раздел медицинской науки, применяя который, врач способен полностью восстановить (оптимизировать) двигательный стереотип пациента.

Дефанотерапия — оригинальная, высокоэффективная и гуманная система коррекции и восстановления здоровья посредством безболезненного неоперативного воздействия на позвоночник, мышцы и психику пациента. С целью активизации (при его непосредственном участии) внутренних сил и ресурсов организма.

Фантомная боль

Фантомная боль — это болевые ощущения в ампутированной части тела, возникающие на фоне безболевого фантома — чувства присутствия удалённой части. Боль появляется в дистальных отделах, может носить пекущий, стреляющий, сжимающий характер. Диагностируется по клиническим данным, дополнительно проводится электроэнцефалография, исследование вызванных потенциалов. Консервативная терапия фантомной боли основана на комплексном применении обезболивающих, психотропных фармпрепаратов, физиотерапевтических воздействий, лечебных блокад, психотерапии, ЛФК, массажа. При необходимости лечение дополняется хирургическими методиками.

Феномен боли в отсутствующей конечности был описан еще в 1552 году французским хирургом Амбруазом Паре, однако патогенез данного явления до сегодняшнего дня остаётся неясным.

В современной неврологии введено понятие фантомно-болевой синдром (ФБС).

В классическом понимании речь идёт о болях в ампутированной конечности, но фантомная боль возможна в любой утраченной части тела (резецированной молочной железе, удалённом зубе).

Распространённость ФБС высока, снижается по мере увеличения времени с момента ампутации. В первую послеоперационную неделю фантомная боль отмечается у 72% ампутантов, спустя полгода — у 65%, через 2 года — у 60%.

У 85% больных интенсивность болевых ощущений приводит к снижению работоспособности, нарушению социальной адаптации.

Дети младше 15 лет не склонны к возникновению фантома, однако известны случаи ФБС при врождённой ампутации.

Фантомная боль

Этиологические факторы возникновения ФБС находятся в стадии изучения. Случаи различных чувствительных ощущений в полностью денервированных частях тела (например, при блоке плечевого сплетения, полном перерыве спинного мозга), свидетельствуют о возможной дисфункции структур ЦНС, обусловливающей нарушение схемы тела.

Провоцирующим фактором считается наличие на периферии культи раздражающих триггеров: неврином на концах обрезанных нервных стволов, восходящего неврита, связанных с заживлением послеоперационной раны инфекционно-воспалительных процессов.

Риск развития и интенсивность фантомных болей зависят от следующих обстоятельств:

• Наличие нарушений ЦНС и психики. Поражения спинного и головного мозга, психические расстройства препятствуют развитию фантомного синдрома. При позвоночно-спинномозговой травме, ЧМТ с поражением теменных долей, шизофрении, деменции фантомная боль наблюдается редко.
• Уровень ампутации. ФБС редко возникает при малых (кисть, стопа) и высоких (экзартикуляция бедра, плеча) ампутациях. Наиболее подвержены фантомам больные, перенёсшие ампутации на уровне средней трети конечности.
• Особенности предампутационного периода. Риск возникновения фантомных болей значительно возрастает при интенсивной ноцицептивной импульсации от поражённой конечности в предоперационном периоде. Подобная импульсация обусловлена наличием диабетической стопы, облитерирующего эндартериита, трофических язв.
• Хронический болевой синдром. У пациентов с хронической болью (мигренью, артралгиями, болями в костях) риск фантома повышен. Данное обстоятельство подтверждает связь заболевания с дисфункцией ноцицептивной системы, ответственной за восприятие боли.

Понимание механизмов развития ФБС постоянно трансформируется. Предположение о главенствующей роли неврином, образующихся на концах пересечённых нервов, не оправдалось, поскольку их удаление не оказывало существенного лечебного эффекта.

Следующая теория, предполагающая ответственными за генерацию болевых импульсов спинальные нервы, была опровергнута безрезультатностью операций по перерезке указанных нервных стволов.

В настоящее время большинство авторов поддерживают гипотезу этапности формирования фантомных болей.

На первом этапе под воздействием мощной ноцицептивной импульсации в пред- и послеампутационном периодах в задних корешках спинного мозга возникает очаг гипервозбуждения.

Усиленная импульсация от спинномозгового очага поступает в срединные структуры (таламус, ретикулярную формацию, ствол), где также появляется зона повышенного патологического возбуждения.

В последующем гиперимпульсация, идущая по таламо-кортикальным, ретикуло-кортикальным связям, приводит к формированию патологической доминанты на уровне коры головного мозга. Формируется алгическая система генерации патологически усиленной импульсации, обуславливающая фантомный синдром.

Фантомная боль классифицируется по характеру болевого синдрома. Правильная оценка интенсивности болей необходима для определения наиболее целесообразных методов лечения. По характеру течения выделяют постоянные и периодические боли. Частота алгических атак варьируется от одного раза в неделю до нескольких раз в сутки. По типу болевых ощущений различают:

• Каузалгию — жгучие, палящие ощущения в определённой части отсутствующей конечности. Наиболее интенсивный, мучительный вид болевого синдрома. Крайне тяжело переносится пациентами.
• Невралгическую боль — алгический приступ протекает по типу удара электрическим током. Боль приступообразная, имеет локальный характер или пронизывает всю ампутированную конечность. Длительность алгического эпизода колеблется от секунд до нескольких минут.
• Кинестетическую боль — стискивающие, сводящие ощущения в фантомной части тела. По описаниям больных напоминают болезненные тонические судороги, мышечный спазм, крампи. Носят пароксизмальный характер.

Интенсивность болевого синдрома классифицируется по 10-бальной шкале с учётом влияния на уровень трудоспособности пациента. Отсутствие боли принято за 0. Лёгкая боль, которую больной способен игнорировать, соответствует 2-м баллам.

4 балла — умеренные болевые ощущения, мешающие повседневной деятельности. 6 баллов — выраженная боль, затрудняющая концентрацию внимания.

8 баллов — сильная боль, мешающая обеспечивать жизненно необходимые потребности (сон, питание), 10 баллов — нестерпимая боль, требующая постельного режима.

В большинстве случаев пациенты продолжают чувствовать ампутированную конечность. Передвижения больного сопровождаются ощущениями движения отсутствующей части, аналогичными состоянию до операции.

Ампутанты пытаются взять предмет ампутированной кистью, встать на отсутствующую ступню. Вначале отсутствующая часть воспринимается как имеющая нормальный размер, форму, обычное положение в пространстве.

Со временем фантом деформируется, приобретает вычурное положение, ощущается нечётко. Возможно постепенное полное исчезновение чувства фантома.

В типичных случаях фантомная боль манифестирует в первые дни или месяцы после ампутации на фоне описанного выше феномена присутствия ампутированной части. Иногда она возникает спустя много лет. У большинства пациентов фантомная невралгия носит пароксизмальный характер.

Алгические пароксизмы провоцируются механическим воздействием на ткани культи, импульсацией от внутренних органов, возникающей при мочеиспускании, дефекации, различных заболеваниях. Болевыми триггерами могут выступать стрессовые ситуации, психоэмоциональные вспышки, боли различной локализации (цефалгии, стенокардия, абдоминальный дискомфорт).

В последующем фантомная невралгия наблюдается при прикосновении к определённым триггерным зонам, расположенным на симметричной здоровой конечности.

Ампутанты жалуются на эпизодические жжения, прострелы, сдавливающие, выкручивающие ощущения.

У отдельных пациентов отмечается фантомная непроизвольная двигательная активность (сжимание пальцев в кулак, сведение стопы), являющаяся причиной боли.

Возможна фантомная парестезия — чувство покалывания, зуда, ползания мурашек. Типична локализация ощущений в периферических отделах: пятке, пальцах, запястье, щиколотке.

У ряда больных наблюдается перемещение болевых ощущений в другие участки несуществующей конечности. Особенностью является отсутствие целостного восприятия ампутированной конечности, разница в ощущениях различных её частей, наличие «пустого» участка между фантомом и культей. В 35% случаев фантомная боль полностью аналогична ощущениям в предампутационном периоде.

Хроническая фантомная боль приводит к нарушениям сна. Пациенты испытывают трудности с засыпанием, алгические приступы обуславливают частые ночные пробуждения.

Недостаточный сон, интенсивная боль изматывают больного, негативно отражаются на качестве его жизни, ухудшают трудоспособность.

На фоне негативных переживаний, связанных с ампутацией, инвалидностью, подобные осложнения провоцируют развитие невротических расстройств: депрессии, неврастении, повышенной тревожности. Возможно постепенное формирование стойкого патологического изменения личности.

Установление диагноза ФБС проводится неврологом, алгологом, травматологом, хирургом. Достаточными являются клинические данные. Интенсивность боли определяется путём тестирования пациента по специальной шкале. Анализ особенностей алгического синдрома осуществляется при помощи электроэнцефалографии и вызванных соматосенсорных потенциалов.

На ЭЭГ наблюдается десинхронизация альфа-ритма, нарастающее доминирование быстрой бета-активности. Регистрация высокоамплитудных спайковых разрядов характерна для невралгического типа боли.

Фантомная невралгия сопровождается увеличением амплитуды, снижением порога вызванных потенциалов.

В ходе исследования электростимуляция нервных окончаний культи даёт более широкую зону активности соответствующего участка соматосенсорной коры, чем аналогичная стимуляция нервов здоровой конечности.

Несмотря на существование около 40 методов терапии ФБС, эффективные методики, позволяющие купировать алгический синдром, пока не найдены.

Поскольку отклик на различные способы лечения индивидуален, при слабой эффективности опробованного варианта терапии рекомендован переход к другим методам.

Лечебный алгоритм требует индивидуального комплексного подхода, включает различные сочетания консервативных способов, может дополняться хирургическим лечением.

Консервативная терапия

Консервативная терапия направлена на купирование боли, коррекцию психоэмоциональной сферы, адаптацию пациента к новым условиям. Осуществляется с помощью физиотерапевтов, реабилитологов, врачей ЛФК. Добиться положительных результатов позволяет одновременное сочетание нескольких методик. Консервативное лечение включает следующие основные направления:

• Болеутоляющая фармакотерапия. Лёгкий и умеренный болевой синдром являются показанием к назначению нестероидных противовоспалительных средств (диклофенака, ибупрофена, метамизола), парацетамола. При выраженной алгии показаны опиоиды, трамадол, бупренорфин. Длительное применение обезболивающих фармпрепаратов ограничивается их побочными эффектами, что является серьёзной проблемой медикаментозной терапии.
• Психотропная фармакотерапия. Направлена на снижение избыточной ноцицептивной импульсации, активацию антиноцицептивных механизмов. Применяются нейролептики (хлорпромазин, галоперидол), потенцирующие действие обезболивающих препаратов, антидепрессанты (кломипрамин, амитриптилин). При невралгическом типе болей эффективны антиконвульсанты (клоназепам, карбамазепин).
• Физиотерапия. Назначается УВЧ-терапия с последующим электрофорезом новокаина на область поясничных и шейных симпатических ганглиев. Осуществляется КВЧ-терапия затылочной области с индивидуальным подбором длины волны. В ряде случаев результативна электростимуляция симметричных участков здоровой конечности. Возможно использование акупунктуры, парафинотерапии, грязелечения.
• Лечебные блокады. Позволяют прервать патологическую гиперимпульсацию, действуют дольше обезболивающих средств, не имеют выраженных побочных эффектов. Применяются методы инфильтрационной анестезии, блокады периферических нервов, нервных сплетений, ганглиев, эпидуральная блокада.
• Реабилитация. Целесообразно ранее восстановительное лечение: массаж, лечебная физкультура, плавание. Активная реабилитация позволяет решить сразу несколько задач: нарастить силу мышц, адаптировать пациента к полноценной жизни без отсутствующей части тела, укрепить его психику.
• Психотерапия. Лечение подбирается после комплексного психологического обследования. Симптоматические методы включают гипнотерапию, обучение релаксационным техникам, аутогенные тренировки. Более эффективна патогенетическая психотерапия с использованием когнитивно-поведенческих, психоаналитических методик.

Хирургическое лечение

Упорный выраженный алгический синдром, устойчивый к консервативным способам терапии, является показанием к хирургическому лечению.

Разработано множество операций, направленных на иссечение невром, пересечение волокон задних спинномозговых корешков, десимпатизацию или пересечение нервных стволов культи, симпатэктомию, деструкцию нейронов задних рогов и т. п.

Хорошие результаты получены при применении нейромодуляции — имплантации электродов, посылающих блокирующие болевое раздражение импульсы. Перспективным в решении проблемы ФБС является использование бионических протезов, соединённых с нервными окончаниями культи и управляемых мозгом.

ФБС имеет хроническое продолжительное течение, постепенно регрессирует с течением времени. По различным данным, длительность составляет в среднем 3 года.

Болевые фантомы при посттравматических ампутациях в 48% случаев исчезают в течение двух лет. Встречаются упорные фантомы, существующие более десятка лет. Фантомная боль трудно поддаётся терапии, полное излечение наблюдается лишь у 15% больных.

Упорная многомодульная терапия позволяет значительно облегчить состояние ампутантов.

Сложности лечения обуславливают высокую актуальность методов профилактики фантомов. Мерой предупреждения служит эффективное обезболивание в до- и послеоперационном периоде – проведение эпидуральной анальгезии в сочетании с седацией.

Большое значение имеют грамотная обработка культи (костей, нервов, сосудов), адекватный выбор уровня ампутации, ранняя реабилитация. Поскольку одним из звеньев патогенеза является психологический компонент, необходима помощь психолога.

Психологическая поддержка должна осуществляться с момента решения вопроса в пользу ампутации.

Теория и практика грыжи межпозвонкового диска

Теория и практика грыжи межпозвонкового диска

В данной статье предложена оригинальная концепция развития грыжи межпозвонкового диска и лечебных манипуляций, применяемых в соответствии с данной концепцией. Излагаемая концепция представляет собой воплощение в медицинскую практику научного направления в вертеброневрологии, разработанного профессором В.П.Веселовским о единстве и взаимозависимости отдельных звеньев биокинетической цепи «голова-конечности». Методика лечения грыжи была применена при лечении 165 больных с грыжей межпозвонкового диска, из которых у 162 были констатировано исчезновение субъективных симптомов заболевания.

В настоящее время до конца не установлена патогенетическая роль грыжи межпозвонкового диска в формировании вертебральных и экстравертебральных синдромов, не достаточно изучен вопрос конфликта межпозвонкового диска с окружающими структурами позвоночно-двигательного сегмента(ПДС) и спинного мозга с его нервными корешками.

По мнению ведущих учёных-вертеброневрологов (Попелянский Я.Ю., Де Сэз и др.), острые боли при грыже межпозвонкового диска обусловлены ущемлением студенистого ядра в трещине фиброзного кольца, особенно в его иннервируемых наружных слоях.

Ущемлённый фрагмент студенистого ядра, по мнению авторов, раздражает рецепторы фиброзного кольца до тех пор, пока данный фрагмент не рассосётся, и лишь только после этого исчезнут болевые ощущения.

Применение при исследовании больных компютерной томографии (КТ) и других специальных рентгенологических методик исследования, разработанных в последнее время, применение системного лечения — дефанотерапии, когда тракционно-импульсное воздействие выполняется на всех патологически изменённых ПДС позвоночника за исключением «болевого», и, получая после этого относительно быстрое исчезновение симптомов болезни, позволяет усомниться в правильности прежних воззрений. Устранение миофиксации позвонков тракционно-импульсным методом в тех отделах позвоночника, где грыжи не было, восстановление подвижности в сакроилиакальных суставах, уменьшение фасциально-мышечной ригидности в поражённых группах мышц, в случаях заболевания, не осложнённого воспалительным процессом, относительно быстро приводили к исчезновению болей, а в последующем и других клинических симптомов проявления грыжи. Манипуляции, проведённые вне места расположения грыжевого выпячивания, не могли способствовать извлечению студенистого вещества межпозвонкового диска из трещин фиброзного кольца, следовательно, этот факт подвергает сомнению достоверность взглядов, что болевой компонент при грыже межпозвонкового диска обусловлен ущемлением студенистого вещества в трещинах фиброзного кольца.

Вторым моментом, ставящим под сомнение достоверность воззрений о причине возникновения люмбальгии, как следствие ущемления фрагментов студенистого ядра, является то, что у всех пациентов с наличием рентгенологически и клинически доказанной грыжи межпозвонкового диска отмечалось наличие фасциально-мышечной ригидности определённой группы мышц. Как рассматривать эту реакцию мышц: как компенсаторную, как защитную или как непосредственную причину, инициирующую, перерастяжение, разрыхление волокон задней продольной связки позвоночника с последующим пролябированием в неё межпозвонкового диска? По этим вопросам в нашей клинике ведутся исследовательские работы, но, последнее положение является наиболее реальным, что позволяет врачам наших клиник по другому смотреть на причины возникновения люмбальгии и, как следствие, по другому проводить лечебные мероприятия.

Третье, что позволяет усомниться в правильности мнения о причине болей в ущемлении фрагментов студенистого ядра межпозвонкового диска, это строение пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Общеизвестно, что поясничный отдел позвоночника имеет выраженный изгиб вперёд, что достигается за счёт наличия определённой клиновидности межпозвонковых дисков, при котором широкая сторона усечённого клина расположена в сторону брюшной полости, а узкая — со стороны спинномозгового канала.

По элементарным законам физики ортостатическое давление тела человека должно выдавливать межпозвонковый диск, как клин, в сторону брюшной полости, но это явление встречается крайне редко.

Чаще, а точнее постоянно при наличии болезненных явлений в поясничном отделе позвоночника, мы наблюдаем противоречащее законам физики явление, когда межпозвоночный диск движется в сторону спинномозгового канала.

Причину подобного явления можно объяснить только тем, что задняя продольная связка позвоночника разрыхлена, что она на много слабее передней и, как следствие, не справляется со своей обязанностью удержать межпозвонковый диск в физиологическом положении. Выпячивание межпозвонкового диска в сторону спинномозгового канала вызывает болевую реакцию рецепторов, расположенных в продольной связке позвоночника, компрессию или раздражение корешков спинномозговых нервов и развитию других симптомов, составляющих клиническую картину, которую мы наблюдаем при грыже межпозвонкового диска.

Теперь необходимо ответить, где же та причина, которая привела к дестабилизации задней продольной связки позвоночника. Ответ даёт теория профессора В.П.Веселовского о единстве и взаимозависимости элементов биокинетической цепи «голова-конечности».

Исследованиями казанских учёных доказано, что 86% детей имеют патологию в опорно-двигательном аппарате, что обязательно затронет позвоночник. Клинические наблюдения наших специалистов всецело подтверждают результаты этих исследований.

По наблюдениям наших специалистов, во всех случаях патологических изменений в позвоночнике (исключение составляют воспалительные и онкологические случаи) выявлялось наличие миофиксации позвонков шейного отдела позвоночника, которое всегда сопровождалось наличием гипомобильности в сакроилиакальных суставах.

Гипомобильность шейного отдела позвоночника и сакроилиакальных суставов, как звенья единой биокинетической цепи «голова-конечности» должны быть компенсированы, и эта компенсация достигается за счёт гипермобильности других участков позвоночника, чаще всего — поясничного отдела.

В свою очередь гипермобильность поясничных ПДС является причиной возникновения компенсаторного гипертонуса, как статических так и фазических мышц области поясницы, а также мышц нижних конечностей.

От длительного компенсаторного перенапряжения в мышцах нижних конечностей происходят сложные биохимические процессы, название которым — фасциально-мышечная ригидность (ФМР), наличие которой не позволяет мышцам после акта расслабления полностью восстановить прежнюю длину.

Уменьшение этой способности приводит к ограничению движений в крупных суставах нижних конечностей, что дополнительно увеличивает гипермобильности в поясничных ПДС. В конечном итоге развился порочный круг, который замыкается развитием грыжи межпозвонкового диска.

Считаю, что синонимом грыжи межпозвонкового диска является органическая нестабильность определённого ПДС, которая длительное время (годами) формируется, как компенсаторный механизм наличия гипомобильности в биологически более важном участке — шейном отделе, а затем течение её обостряется влиянием фасциально-мышечной ригидности ишиокруральной группы мышц нижних конечностей, что и манифестирует болезнь. До определённого момента, а точнее до того, как статические мышцы позвоночника способны удерживать гипермобильные позвонки в безирритационном секторе, грыжа не будет проявлять себя болями, после нарушения этого равновесия, болезнь сообщает о себе клиническими проявлениями.

Исходя из вышеизложенных теоретических предпосылок, при лечении в обязательные действия дефанотерапевта входит: восстановление движения во всех миозафиксированных ПДС, кроме ПДС, в котором имеется грыжа Выполняется это методом ТИВ, затем методом ПИР или другими методами устраняется ФМР, и паралельно с выполнением этих манипуляций выполняются аутопсихофизические упражнения, которые призваны тонизировать, я то и развивать мышечный корсет позвоночника и формировать доминанту оптимального двигательного стереотипа.

Антагонистом консервативного лечения, можно рассматривать оперативный метод. Но несмотря на относительную безопасность микрохирургической техники удаления грыжи , данные катамнестического обследования лиц, перенёсших операцию, в течении года в 60% случаев выявлены рецидивы, что даёт право врачам применять данный метод лечения только при наличии абсолютных показаний.

В клиниках Москвы, С-Петербурга, А-Аты, работающих по методике дефанотерапии за последний год в амбулаторных условиях пролечено 165 больных с грыжей межпозвонкового диска. Отбирались больные, клинические симптомы болезни которых, указывали на отсутствие секвестрации грыжи.

Всем пациентам до лечения проведена КТ или МРТ, при которых было выявлено наличие протрузии диска в сторону спинномозгового канала от одного миллиметра до семи, возраст больных колебался от 20 лет до 65. Проводилось лечение дефанотерапия с индивидуальными вариациями для каждого пациента.

После первых двух сеансов тркционно-импульсного воздействия на позвоночник, пациенты выполняли аутопсихофизические упражнения (АПФУ).

По окончании первого месяца лечения у 148 пациентов боли либо вообще прекратились, либо существенно уменьшились, у 14-ти оставалась умеренная боль, у 3-х — боль держалась на прежнем уровне.

После сеанса тракционно-импульсного воздействия и последующего за ним выполнения в течении двух месяцев АПФУ, только у 6-ти пациентов из 14 осталась незначительная болезненность в области поясницы, но без какой-либо иррадиации. Те три пациента, которые не получили ожидаемого эффекта в течении первого месяца прекратили лечение в нашей клинике.

В.И. Дикуль

Подошли со спины

Как отец и сын Бобыри превратили свою фамилию в бренд

«Всю жизнь мечтал изобрести аппликатор. Что‑то настолько же узнаваемое. И год назад действительно изобрел», – не без гордости сообщает Михаил Бобырь, владелец и главный врач клиники под фамильным брендом, пока­зывая свою разработку – усовершенствован­ный аппликатор Ляпко, резиновый коврик для иглорефлексотерапии.

Бобырь сделал «девайс» донецкого изобретателя и врача Николая Ляпко двухслойным и снабдил насосом, позволяющим пациенту самостоятельно регулировать изгиб аппликатора, подгоняя его под свою шею или копчик. «Идея лежала на поверхности, но никто не воспользовался. Даже в Роспатенте удивились», – рассказывает врач.

Монетизация чужих идей – конек Бобыря. Поч­ти 10 лет назад он взялся развивать дело жизни своего отца, травматолога и хирурга Анатолия Бобыря. Под руководством Бобыря‑младшего единственная Клиника Бобыря в Москве пре­вратилась в сеть из девяти медицинских центров в разных концах страны.

Ручная работа

Практиковаться в мануальной терапии Ана­толий Бобырь начал еще в 70‑е годы: он тогда работал хирургом‑травматологом в камчатской краевой больнице, но при каждом удобном случае старался вправить пациентам позвонки, чтобы избежать необходимости хирургического вмешательства.

«Изучением мануальной тера­пии отец занялся в поиске более эффективных и менее травматичных методов лечения позво­ночника. Дружил с самым известным мануаль­ным терапевтом СССР Николаем Касьяном», – рассказывает Михаил Бобырь.

В посвященной Бобырю заметке в журнале «Российская Фе­дерация сегодня» за 2001 год рассказывается о том, как доктор сохранил пациенту аппендикс.

Мужчина поступил с диагнозом «острый ап­пендицит», но Бобырь, «помимо типичной для подобных ситуаций пальпации живота больного неожиданно занялся исследованием позвоноч­ника с последующей мягкой манипуляцией зонами его патологического напряжения». И все симптомы исчезли.

Освоив мануальную терапию и иглорефлексо­терапию, Бобырь‑старший в 1986 году открыл собственную клинику в Новороссийске, где вел прием с двумя помощниками‑массажистами.

Примерно тогда на основе различных методов лечения позвоночника Бобырь стал разраба­тывать свою собственную систему. Название запатентованного в 1993 году метода – дефа­нотерапия (от фр.

défense – защита, защитное напряжение) – Анатолий Бобырь придумал сам.

При дефанотерапии вправление отдельных сегментов ведется в растянутом положении позвоночника, объясняет Бобырь‑младший. «В этом случае коррекция позвонков происходит практически безболезненно, что не всегда до­стижимо при стандартной мануальной терапии. Риск травмы, соответственно, крайне низок, – убежден врач.

– Пациента никто не бьет, как при ударных техниках, и не крутит ему голову в разные стороны до хруста».

Фактически дефанотерапия деликатно и ненавязчиво пыта­ется поставить себя «над схваткой» различных направлений – тут вам и мануальный метод, и вытяжение (правда, ручное, без применения механизмов вроде известного гравислайдера), и лечебная физкультура в виде домашнего зада­ния для закрепления результата.

В начале 90‑х Анатолий Бобырь стал ездить по стране – читал лекции, принимал пациентов и обучал врачей. «Чаще всего он бывал в столи­це, поэтому решено было переехать. В Новороссийске прием пришлось закрыть», – рассказыва­ет Михаил Бобырь.

В 1995 году в Москве была открыта клиника, ко­торая в течение 10 лет оставалась единственным центром дефанотерапии. И тут к работе посте­пенно стал подключаться Бобырь‑сын. Сначала, по его собственному выражению, он был только «статистом и наблюдателем».

Закончив Москов­скую медицинскую академию им. И.М. Сече­нова и ординатуру по специальности «Невроло­гия» и защитив кандидатскую диссертацию, он стал работать с отцом, и в 2005 году, незадолго до смерти Анатолия Бобыря, взял управление клиникой в свои руки.

Не выдержал дистанцию

Возглавив клинику, Михаил Бобырь стал рас­ширять спектр медуслуг, который на тот момент ограничивался дефанотерапией и массажем. Вскоре в клинике появились специалисты по остеопатии, ортопедии, реабилитологии, от­крылся кабинет ультразвуковой диагностики.

Пришлось уплотняться: в помещении площадью 200 кв. м на первом этаже жилого дома на Алексеевской теперь ведут прием уже не трое, а 11 вра­чей.

Помимо самого Бобыря, это три дефаноте­рапевта (они же по совместительству мануальные терапевты и неврологи), два остеопата, два масса­жиста‑реабилитолога, два врача ультразвуковой диагностики и рефлексотерапевт.

Бобырь говорит, что не отказался бы развивать еще и косметологию, но для этого нет места. Однако лечение целлюлита в списке услуг клиники уже присутствует.

Для этих целей используется аппарат ударно‑волновой терапии. «Он предна­значен для лечения пяточных шпор, артрозов и артритов, но если заменить насадку, можно выполнять и косметологические процедуры.

Почему бы не воспользоваться этим?» – призна­ется врач.

Разобравшись с Москвой, Михаил Бобырь приступил к региональной экспансии. Энергии ему было не занимать. Он сам ездил по регио­нам, искал врачей, обучал их азам дефанотера­пии (прошедшим курс специалистам выдается диплом НОУ «Институт дефанотерапии А.И. Бо­быря»).

Разрозненность рынка и отсутствие прямой конкуренции были Бобырю на руку, к тому же он всегда уделял большое внимание рекламе своего бренда. Были открыты клиники в Новосибирске, Ростове‑на‑Дону, Санкт‑Пе­тербурге, Боровичах Новгородской области, других городах.

Но работать дистанционно Бобырь не смог. В Боровичах клиника дефанотерапии просуществовала всего два года, в Новосибирске – око­ло пяти лет.

Это фиаско Бобырь связывает с че­ловеческим фактором и невозможностью лично следить за работой: «В нашем деле очень важен контроль, а на расстоянии его легко потерять, с чем я и столкнулся. Приехал с проверкой, а клиника практически не работает.

Идеально, если руководитель клиники одновременно ее владелец». Так для развития бизнеса доктор Бобырь выбрал франшизу.

Подписавшему договор франчайзинга «Кли­ника Бобыря» обещает работу на «динамич­но развивающемся рынке с низким уровнем конкуренции».

Главное требование к фран­чайзи – наличие в штате мануального тера­певта с пятилетним опытом работы.

Михаил Бобырь утверждает, что это условие, хотя и ограничивает развитие бизнеса, выделяет его клинику среди прочих центров, «в кото­рых работают тренеры и фитнес‑инструкторы, но не медики».

В остальном дефанотерапия – дело, если верить Бобырю, вполне доступное. «Клиника Бобы­ря» делится брендом и с новыми клиниками, и с уже существующими, которым надо только сменить табличку с названием или прикре­пить рядом еще одну.

Вложенный в развитие клиники 1 млн рублей должен вернуться к инвестору всего за год, считает Бобырь. Еже­месячные отчисления франчайзеру составля­ют 25 тысяч рублей, а рентабельность после выхода на полную мощность – 25%. «Больших денег на франшизе вы не потеряете, а получите новый вид услуг с рекламой на федеральном уровне.

Но многие боятся! – сетует Михаил Бо­бырь. – Думают, что вот сейчас придет Москва и «проглотит» их».

Насколько описание франчайзингово­го проекта совпадает с действительно­стью? Андрей Валенцев, главный врач са­ратовского медцентра «Провита», одного из франчайзи Бобыря, сказал лишь, что «заявленная проектная рентабельность фран­шизы может варьироваться, но в общем итоге вложенные средства возвращаются». «Такогопостоянного трафика пациентов, как в Мо­скве, у нас нет, – признается Валенцов. – Это связано с благосостоянием местных граждан. Но и цены у нас ниже, так что многие саратов­цы, переехавшие, например, в Москву, оказав­шись в Саратове, идут к нам лечиться».

Финансовую отчетность франчайзи не раскры­вают, а Бобырь уклончиво отвечает, что услуги его клиник всегда будут в тренде – заболевания позвоночника разной степени тяжести есть у 90% населения. «Люди болели и будут болеть.

А доходность этого бизнеса зависит от того, насколько богат регион и каков уровень жиз­ни местного населения», – уточняет Бобырь.

Недаром больше половины франчайзинговых клиник Бобыря открылись в Подмосковье, одна из них – в Одинцово.

Зонтичный доктор

Фамильный бренд Михаил Бобырь продвига­ет не только через франшизу, но и с помощью разнообразной продукции для лечения позво­ночника.

Сейчас в ассортименте компании есть кремы‑бальзамы «Доктор Бобырь» для снятия болевых ощущений в разных отделах позвоночника (для каждого отдела – свой крем), БАДы, а также ортопедические изде­лия – матрасы, стельки и подушка‑апплика­тор – та самая, которую Михаил Бобырь изо­брел.

Объемы производства кремов и БАДов, по словам Бобыря, составляют порядка 10 ты­сяч упаковок в год, а медизделия – «это пока единичная продукция».

Дистрибуцией занимаются ЦВ «Протек» и НПК «Катрен». От идеи самостоятельно заниматься распространением и налаживать продажу про­дукции Бобырь отказался, памятуя о прежнем ритейлерском опыте. В начале 2000‑х Бобырь пытался продавать фильтры для воды: «Сняли с другом два квадратных метра в торговом цен­тре, но дело не пошло.

Я понял, что розничные продажи – это не мое, лучше я буду произво­дить, а реализацией пусть занимаются другие». Впрочем, сама «Клиника Бобыря» ничего не производит. По контракту кремы и БАДыдля нее делают ООО НПО «Зеленая улица» и ЗАО «Лаборатория ЭМАНСИ». Стельки, ма­трасы и аппликаторы у Бобыря – белорусского производства.

Размер годовой выручки Бобырь раскрывать не стал, но сообщил, что в день одну клини­ку посещают 5–10 человек. В принципе, это очень немного, и в самом старом московском центре посещаемость наверняка должна быть выше.

Но мы при попытке оценки оборо­тов Бобыря будем для всех городов исходить из минимальной цифры – 5 человек. Согласно прайс‑листу, сеанс лечения в Москве стоит 2 500 рублей, в Санкт‑Петербурге – 2 300 руб­лей, в Ростове‑на‑Дону – 1 500 рублей, в Са­ратове – 1 000 рублей.

Все четыре клиники, принадлежащие Михаилу Бобырю, работают семь дней в неделю. Таким образом, их годо­вая выручка от врачебных услуг должна быть не меньше 11 млн рублей.

Еще 1,8 млн рублей поступает от франчайзи, а 10% – от общей выручки, то есть чуть больше 1 млн рублей, по словам Бобыря, приходится на поступле­ния от продажи продукции «Доктор Бобырь». В сумме получается примерно 14 млн рублей.

Кто приходит лечиться в эти клиники? Чаще всего люди, вынужденные много времени проводить в сидячем положении – офисные работники, бухгалтеры, стоматологи. Но сре­ди клиентов также немало спортсменов.

По словам Бобыря, в его клинике не стремят­ся вылечить пациента от всего: «Если человеку не показано лечение мануальными техника­ми, мы его не берем.

Ну что мы можем сделать с онкологией? Только снять болевой синдром, если это безопасно».

Основной поток проходит через дефаноте­рапевтов. «Мы целенаправленно продвига­ем именно это направление, хотя реклама отнимает много денег», – говорит Бобырь. В 2011 году в СМИ (без учета интернета) было более 600 выходов рекламы услуг медицин­ских центров Бобыря и более 600 выходов рекламы его БАДов (подробнее см.

таблицу «Прием позвонку»). В 2012 году рекламная активность медуслуг клиники утроилась, а БАДов – удвоилась. Но в следующие полтора года бренд почти пропал из печатных изда­ний, с ТВ и радио.

Бобырь и в сфере рекламы не стоит на месте, ищет альтернативные пути: сейчас упор сделан на контекстную рекламу в интернете, признался он VM (в статистике TNS она не отражается).

Бобырь действует куда решительнее, например, Медицинского центра Дикуля, у которого в 2012 году был 1 641 выход, годом позже – 1 095, а за семь ме­сяцев 2014‑го – 759 выходов, или 1 300 в го­довом исчислении. «Недавно сделали акцию: всем бортпроводникам и бортпроводницам – скидка 50%», – хвалится еще одной промоиде­ей Михаил Бобырь.

рынок болезней спины, остеопатия

Поделиться в соц.сетях