Гематома спинного мозга или гематомиелия

Список известных болезней на букву «Г»: Ганглионеврит, Ганглионейробластома, Ганглионит крылонебного узла, Гематома мягких тканей, Гематомиелия, Гемибаллизм, Геморрагический инсульт, Ганглионеврома, Гемангиобластома, Гемифациальный спазм, Генерализованная эпилепсия, Герминома головного мозга, Гидроцефалия, Гипервентиляционный синдром, Гиперкинезы, Гиперсомния, Гипертензивный церебральный криз, Гипертоническая энцефалопатия , Гипническая головная боль, Глиома головного мозга

Гематомиелией или кровоизлиянием называют различное кровотечение в вещество и оболочки спинного мозга. Симптомы определяются тем, в какой конкретно отдел произошло кровоизлияние. Причем, симптомы могут проявляться слишком внезапно. Так, гематомиелия может определяться по следующим признакам:

  • расстройство двигательных и чувствительных функций;
  • расстройство функций органов таза;
  • корешковый болевой синдром.

Диагностировать данное заболевание можно с помощью магнитно-резонансной томографии спинного мозга. Лечат ее консервативными (применение коагулянтов, неостигмина, ноотропов) или хирургическими методами (удаляют гематому, клиппируют сосудистую мальформацию и с помощью эмболизации).

Общие сведения о заболевании

Гематома спинного мозга или гематомиелия

Обычно, гематомиелия не приводит к полному поражению спинномозгового поперечника. Она охватывает только некоторые сегменты спинного мозга. Полное поражение частым явлением не считается и не наблюдается. Также редки случаи летального исхода.

Заболевание может сопровождаться еще и субарахноидальным кровоизлиянием. Происходит излияние крови в субарахноидальное пространство спинного мозга.

Также при гематомиелии происходит образование оболочечных гематом. После того, как кровотечение останавливается, кровь начинает рассасываться и начинается образование хронических гематом.

Она отличается тем, что имеет специальную отграничивающую капсулу. Клетки спинного мозга, которые погибли в результате заболевания, не восстанавливаются.

Вместо них появляется глиальная ткань с дальнейшим образованием кист.

Причины заболевания

Самые распространенные причины возникновения заболевания:

  • Гематома спинного мозга или гематомиелиятравма позвоночника, а также повреждение сосудов, как следствие перелома позвоночника;
  • артериовенозная мальформация спинномозговых сосудов;
  • истончение и разрыв стенок сосудов.
  • более редкой причиной может быть системный васкулит (изменение сосудов как патология);
  • наличие геморрагических диатезов, опухоль спинного мозга (посредством разрушения стенок сосудов);
  • в исключительных случаях болезнь возникает в результате медицинского вмешательства (эпидуральная анестезия, люмбальная пункция).

Существуют заболевания, которые не связаны со спинным мозгом, но, тем не менее, они могут спровоцировать развитие гематомиелии. В неврологии это тяжелые соматические заболевания. К ним относятся цирроз печени, почечная недостаточность. Также болезнь вызывается атеросклерозом, алкоголизмом и заболеваниями с судорожным синдромом (эпилепсия, менингит, энцефалит, особо тяжелые формы гриппа)

Как распознать гематомиелию?

Гематома спинного мозга или гематомиелия

В связи с тем, что развивается воспалительная реакция, в первые несколько дней гематомиелия может протекать с высокой температурой. Обычно поражаются задние спинномозговые рога, что проявляется расстройством болевой и температурной чувствительности. При этом тактильная и глубокая чувствительность сохраняются за счет того, что проводящие пути находятся в белом веществе задних столбов.

Если же в зону поражения попадают передние рога, то болезнь обусловливается периферическими или вялыми параличами, которые сопровождаются снижением тонуса мышц, нарушением рефлексов сухожилий и атрофическим изменением мышц.

Кровоизлияние в проводящие пирамидные пути вызывает появление центральных или спастических параличей немного ниже самого кровоизлияния. Для таких параличей характерно повышение тонуса мышц и улучшение сухожильных рефлексов. Учитывая то, насколько распространилась болезнь, нарушения чувствительных и двигательных функций могут носить односторонний и двухсторонний характер.

Болезнь на уровне спинномозговых верхних шейных сегментов (CI-CIV) обуславливается спастическим характером парезов. Это наблюдается и в верхних, и в нижних конечностях. В связи с этим происходит нарушение мочеиспускания (по центральному типу) — частая задержка мочи, которая чередуется периодическим недержанием. Возможно появление радикулита в совокупности с иррадиацией в затылок.

При протекании болезни на уровне спинномозговых нижних (CV-CVII) сегментов наблюдается появление периферических парезов в области рук и центральным парезом в районах ног. Также нарушаются чувствительные и двигательные функции, проблемы с мочеиспусканием. Кроме того, может появиться миоз, опущение верхнего века, а радикулит при этом отдает в верхние конечности.

Гематомиелия, протекающая в грудных сегментах (ThIII-ThXII) спинного мозга может сопровождаться центральным параличом нижних конечностей, как и в других случаях, нарушением мочеиспускания и опоясывающим радикулитом.

На уровне поясницы гематомиелия приводит к периферическому параличу нижних конечностей и нарушению чувствительности в них. Также наблюдается расстройство чувствительности в промежности. Корешковые боли отдаются в ноги.

При затрагивании болезнью мозгового конуса (SIII-SV) не нарушается движение в конечностях. При этом происходит нарушение чувствительности в промежности, недержание мочи и кала. При поражении конского хвоста происходит периферический парез ног и расстройство мочеиспускания. Наблюдается асимметрия симптомов на ранних стадиях.

Диагностика заболевания

Гематома спинного мозга или гематомиелия

Если в цереброспинальной жидкости находится кровь, то скорее всего произошло кровоизлияние. Хотя не всегда это говорит именно о гематомиелии. Часто кровь может попасть в жидкость спинного мозга из сосуда, который повредили при проведении люмбальной пункции.

Для того, чтобы наиболее точно определить наличие заболевания, необходимо сделать компьютерную или магнитно-резонансную томографию позвоночника. Для подтверждения артериовенозных мальформаций обычно применяется ангиография спинномозговых сосудов. Также диагностику заболевания проводят с ишемическим спинальным инсультом, острым миелитом.

Как лечат гематомиелию

Гематома спинного мозга или гематомиелия

Через пару дней пациенту назначают комплексное лечение, которое обычно направлено на восстановление нервных функций, которые были потеряны в результате заболевания. Обычно в комплексное лечение входят:

  • галантамин;
  • неостигмин;
  • бендазол;
  • ноотропы;
  • нейропротекторы.

Также назначается антибиотикотерапия для того, чтобы не развивалась вторичная инфекция (цистит, пиелонефрит). При нарушении мочеиспускания необходима катетеризация мочевого пузыря. В период постельного режима делают массаж и ЛФК паретичных конечностей. Обязательно нужно следить за мочеиспусканием и за тем, чтобы не образовывались пролежни.

При наличии значительной гематомы или при наблюдении артериовенозной мальформации требуется хирургическое вмешательство. При это проводят ляминэктомию и удаляют гематому. Если же диагностирована артериовенозная мальформация, то врачи прибегают к клипированию, микроэмболизации или радикальной экстирпации.

Прогнозирование заболевания

Особенность гематомиелии заключается в том, что она имеет регрессивный характер. Это значит, что с течением времени симптомы болезни не увеличиваются, а наоборот уменьшаются.

Как часто бывает, рассасывание крови, которая излилась в спинной мозг, приводит к тому, что постепенно потерянные функции восстанавливаются. Это может быть заметно уже на 7-10 день болезни. Тем не менее, даже если профессионально и адекватно лечить заболевание, далеко не всегда наблюдается полное выздоровление.

Остаточные стойкие расстройства двигательных функций и органов малого таза могут приводить к тому, что пациент останется инвалидом.

Кроме того, возможны даже случаи с летальным исходом. Такой исход наблюдается при осложнении гематомиелии в верхние шейные сегменты спинного мозга, сопровождающимся восходящим отеком продолговатого мозга.

Публикации в СМИ

Гематомиелия (гематома спинного мозга) — редкая патология, впервые описанная в 1850 г. Теллегеном (Tellegen).

Этиология. Гематомиелия развивается при многих патологических процессах и может возникать как «спонтанно», так и на фоне травмы.

  • • Спонтанная гематомиелия •• Сосудистые аномалии спинного мозга (наиболее частая причина) •• Миелит •• Нарушение в системе гемостаза •• Опухоли спинного мозга (крайне редко) •• Абсцесс спинного мозга (крайне редко) •• Сирингомиелия (крайне редко).
  • • Травматическая гематомиелия •• Закрытая или проникающая спинальная травма •• Осложнение операции на спинном мозге.
  • Эпидемиология не изучена с связи с редкостью заболевания и выраженной гетерогенностью этиологических факторов.

Клинические проявления. Вне зависимости от причины, спонтанная гематомиелия проявляется болевым синдром (в шее или спине, в зависимости от уровня патологии) и неврологическим дефицитом в виде пара/тетрапареза и его вариаций.

Существуют некоторые различия в течение заболевания в зависимости от этиологического фактора. При гематоме на фоне сосудистой аномалии спинного мозга характерно острое развитие болевого синдрома с одновременным появлением неврологического дефицита.

Неврологический дефицит не имеет тенденции к какой-либо динамике, в т.ч. и после оперативного вмешательства.

При спонтанной гематомиелии другой этиологии часто наблюдают постепенное нарастание болевого синдрома, неврологический дефицит появляется с некоторым запозданием (иногда до нескольких дней). Оперативное вмешательство часто приводит к регрессу неврологического дефицита.

Диагностика. МРТ — метод выбора как для диагностики спинальной гематомы, так и для уточнения этиологических факторов.

Лечение. На настоящий момент существуют два равноценных лечебных подхода: экстренное оперативное вмешательство (удаление гематомы и устранение этиологического фактора [когда это возможно]) и плановая операция после стабилизации неврологического дефицита.

Ни один из них до настоящего времени не доказал свих преимуществ. Единственное положение, которое не оспаривается, — необходимость экстренной операции при развитии спинальной гематомы после оперативного вмешательства с нарастанием неврологического дефицита.

У пациентов с патологией гемостаза необходима соответствующая коррекция на этапе планирования операции.

Прогноз зависит от причины, приведшей к развитию гематомиелии (см. Этиология).

Гематома спинного мозга или гематомиелия Гематома спинного мозга или гематомиелия Гематома спинного мозга или гематомиелия Гематома спинного мозга или гематомиелия

Гематомиелия

Гематомиелия — это геморрагия (кровотечение) в спинном мозге и его оболочках. Причины развития могут быть разнообразными, но чаще всего она возникает в результате травмы. Клинические проявления связаны с локализацией патологического процесса и представлены чувствительными, двигательными дисфункцями, расстройствами в работе внутренних органов, неврологической симптоматикой и пр.

Читайте также:  Массаж головы: техника выполнения и особенности расслабляющей процедуры

Содержание статьи:

Гематома спинного мозга или гематомиелия

Диагностика гематомиелии осуществляется посредством МРТ спинного мозга. Терапевтическая тактика подразумевает применение консервативных методов лечения и хирургических вмешательств, в зависимости от объема геморрагии.

Консервативная терапия заключается в применении коагулянтов, ноотропов и прочих лекарственных средств, механизм действия которых направлен на остановку кровотечения и рассасывание гематом.

В процессе хирургического лечения осуществляется удаление гематомы и остановка кровотечения с помощью устранения его источника.

В процессе развития гематомиелии происходит внутренне кровотечение, при котором кровь проникает в вещество спинного мозга или аккумулируется в нем в виде гематомы.

Образовавшаяся гематома зачастую оказывает компрессионное воздействие на спинномозговые структуры и корешки, в результате чего у пациентов отмечается развитие неврологических расстройств.

При проникновении крови в вещество спинного мозга происходит омертвление нервной ткани в области задних и передних рогов спинного мозга. Помимо этого, осуществляется компрессия чувствительных и двигательных путей.

Большинство клинических случаев гематомиелии представлены частичным поражением поперечника спинного мозга, располагаются в области нескольких сегментов спинного мозга. Иногда данное проявление сопряжено с тотальным поражением спинномозгового поперечника.

При гематомиелии может развиться субарахноидальная геморрагия, а также эпидуральная и субдуральная гематома. После купирования гемморагии остатки крови рассасываются или формируется капсула с хронической гематомой. Погибшие нервные клетки, не подлежат регенерации и на их месте нередко развиваются кисты и глиальная ткань.

Причины возникновения гематомиелии

Кровоизлияние в спинной мозг может возникнуть по ряду причин, самой распространенной является травма, вследствие которой происходит перфорация кровеносных сосудов, задействованных в гемодинамике спинного мозга и близлежащих тканей.

Второй причиной гематомиелии будут изменения в структуре стенок сосудов (ломкость, истончение), на фоне различных заболеваний.

К числу основных заболеваний, в результате которых нарушается целостность кровеносных сосудов и возрастает риск развития геморрагии в структуру спинного мозга, относятся:

  • тромбоцитопеническая пурпура;
  • геморрагический васкулит;
  • геморрагический диатез и пр.

Нередко деструкция сосудов, отвечающих за кровоснабжение спинного мозга, происходит по причине разрастания опухоли.

Иногда этиология данного заболевания имеет ятрогенный характер и является осложнением или следствием неправильно выполненной анестезии при люмбальной пункции. Помимо этого, существует несколько заболеваний, которые выступают предрасполагающими факторами к развитию гематомиелии:

  • гипертоническая болезнь;
  • эпилепсия;
  • менингит;
  • цирроз печени;
  • грипп;
  • алкоголизм;
  • атеросклероз и пр.

Симптомы гематомиелии

Клинические проявления нарушения зависят от локализации и размера, а также от характера процесса (острый или хронический).

  • В случае острой гематомиелии первые симптомы могут возникнуть после физического перенапряжения (натуживание, подъем тяжести) или травмы. При этом у пациента отмечается сегментарная диссоциированная анестезия, а также периферические парезы соответствующих групп мышц. Может развиться дисфункция тазовых органов.
  • При спинномозговой геморрагии в области шейных сегментов развивается центральный парез ног и периферический рук, который может сочетаться с парезом диафрагмальных мышц и повлечь за собой нарушения со стороны дыхательной системы, утяжеление течения патологии. Воспалительный процесс в области гематомиелии может спровоцировать явления общей гипертермии, которая возникает в первые дни после геморрагии.

В большинстве случаев гематомиелия поражает задние спинномозговые рога, что проявляется нарушениями температурной и болевой сенсорности, при этом глубокая и тактильная чувствительность остаются в норме.

При гематомиелии передних спинномозговых рогов отмечаются вялые (периферические) параличи, которые сопровождаются атрофией мышц, нарушением сухожильных рефлексов, а также снижением мышечного тонуса.

Если кровотечение развивается в области пирамидных путей, возникают центральные параличи, которые имеют спастический характер, при этом усиливаются сухожильные рефлексы и мышечный тонус.

Двигательные и чувствительные дисфункции бывают односторонние и двухсторонние, в зависимости от распространенности геморрагического процесса.

Различная локализация спинномозговых кровотечений сопровождается различными симптомами, в частности при поражении верхних отделов спинного мозга отмечается экзофтальм, опущение верхнего века, миоз, болевой синдром верхних конечностей и пр. При гематомиелии нижних отделов спинного мозга развиваются нарушения мочеиспускания, расстройства чувствительности, боли в нижних конечностях и пр.

Диагностика гематомиелии

Диагностика данной неврологической патологии начинается со сбора анамнеза и осмотра пациента. При наличии свежих травм позвоночника всем пациентам показано выполнение МРТ или КТ.

Топографические методы исследования считаются самыми информативными при наличии гематомиелии, позволяют выявить наличие, точную локализацию и характер геморрагии, а также определить целесообразную тактику лечения.

В некоторых случаях с целью диагностики рекомендована люмбальная пункция, но такой метод исследования не дает стопроцентной гарантии выявления гематомиелии, поскольку кровь может попасть в цереброспинальную жидкость непосредственно в процессе самой пункции.

Диагностика гематомиелии в обязательном порядке включат в себя дифференциальную диагностику, которую выполняют с целью исключения заболеваний с похожей симптоматикой (миелопатия, острый миелит, ишемический спинальный инсульт, сирингомиелия).

Лечение гематомиелии

При гематомиелии пациента необходимо госпитализировать в стационар. Часто достаточно консервативной терапии, но в некоторых случаях нельзя обойтись без хирургических вмешательств.

Консервативное лечение острой стадии данного заболевания начинается с применения гемостатических препаратов (дицинон, викасол, аминокапроновая кислота).

После 2-3-х дневной терапии коагулянтами приступают к восстановлению утраченных функций нервной системы организма.

Медикаментозное лечение гематомиелии предусматривает применение таких препаратов:

  • дибазол;
  • галантамин;
  • нивалин;
  • прозерин;
  • также нейропротектороры;
  • ноотропы.

При спинномозговом кровотечении существует риск развития вторичной инфекции (пиелонефрита, цистита, застойной пневмонии), поэтому для профилактики осложнений рекомендовано применение антибактериальных препаратов.

В периоде реабилитации пациенту необходимо четко соблюдать рекомендации доктора, в первую очередь постельный режим на протяжении полутора месяца. При дизурических расстройствах в виде задержки мочи осуществляется катетеризация мочевого пузыря.

В реабилитационном периоде пациент находится под наблюдением у врача и проходит комплексные процедуры (ЛФК, массаж), направленные на устранение остаточных явлений гематомиелии.

При большом объеме кровоизлияния и в случае артериовенозной мальформации целесообразно хирургическое лечение. Суть оперативного вмешательства заключается в удалении гематомы, после ламинэкомии.

Эндоскопические методы оперативного доступа позволяют минимизировать нежелательные явления после операции.

В случае выявления артериовенозной мальформации может применяться радикальная экстирпация, микроэмболизация или клиппирование.

Прогноз гематомиелии

В большинстве случаев при небольшом размере данное заболевание имеет регрессирующее течение и после грамотного лечения положительная динамика наблюдается уже по окончанию первой недели терапии.

К сожалению, даже правильное лечение не может обеспечить желаемый результат, иногда нарушения чувствительности и двигательной системы заканчиваются инвалидизацией пациента. Развитие отека шейных сегментов спинного мозга может спровоцировать летальный исход.

Шансы на положительный результат значительно возрастают при своевременном выявлении и лечении гематомиелии.

Геморрагический спинальный инсульт и сосудистые мальформации спинного мозга

Гематомиелия (греч, haima, haimat[os] кровь + myelos мозг) — кровоизлияние в спинной мозг.

Классификация

В МКБ-10 сосудистые заболевания спинного мозга кодируются в подрубрике G95.1 «Сосудистые миелопатии».

Геморрагические спинальные ОНМК могут протекать в виде следующих вариантов: гематомиелия (кровоизлияние в вещество спинного мозга), эпидуральной гематомы, субдуральной гематомы, субарахноидального кровоизлияния.

В настоящее время выделяют следующие типы сосудистых мальформаций спинного мозга: дуральные артериовенозные фистулы, или шунты (тип I), гломусные внутримозговые артериовенозные мальформации (тип II), ювенильные или комбинированные (тип III) и интрадуральные перимедуллярные артериовенозные фистулы(тип IV).

Патогенез

Наиболее частой причиной геморрагических спинальных НМК являются травма позвоночника и аномалии сосудистой системы спинного мозга (артериовенозные аневризмы и др.) Реже гематомиелия развивается при геморрагическом диатезе, инфекционных васкулитах и др. Очаг кровоизлияния обычно располагается в сером веществе одного или ряда смежных сегментов.

Клинические проявления

Выделяются следующие клинические формы нарушения спинального кровообращения по геморрагическому типу.

  1. Гематомиелия (синдром Броун-Секара, сирингомиелический синдром Минора, переднероговой синдром).
  2. Гематоррахис, чаще возникающий при разрыве артериовенозной аневризмы, травмах позвоночника. Наблюдается сильный болевой корешковый синдром с иррадиацией во всех направлениях, возникающий внезапно; нередки кинжальные опоясывающие боли по ходу позвоночника, головная боль, тошнота, рвота, легкая оглушенность, заторможенность. Определяется симптом Кернига, нередко в сочетании с болевым симптомом Ласега; ригидность шейных мышц при этом отступает на второй план. Очаговые спинальные симптомы могут появиться в любые сроки кровоизлияния и проявляются признаками компрессии спинного мозга различной степени выраженности.
  3. Эпидуральная гематома (чаще разрыв сосудистой спинальной мальформации), характеризующаяся резкой локальной болью в позвоночнике, присоединением корешковых болей, медленно нарастающими симптомами компрессии спинного мозга.

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ: МРТ, МРА, КТ, КТ-ангиография

Т2 (а) и Т1 (в) сагиттальные изображения демонстрируют недавнее кровоизлияние в области конуса спинного мозга на уровне Th12-L1 сегментов.

Эпидуральная гематома

КТ-семиотика: структура гематомы зависит от ее давности. Острые экстрадуральные гематомы имеют однородную гиперденсивную структуру с показателями плотности 60-70 ед. Хаунсфилда.

Через 7-10 дней в гематоме образуется сгусток крови, вокруг которого остается гиперденсивная сыворотка крови, лишенная эритроцитов.

Хронические экстрадуральные гематомы встречаются редко, имеют низкую плотность за счет разрушения эритроцитов и частичного всасывания продуктов их распада.

  • МР-семиотика: Сигнальные характеристики варьируют в зависимости от стадии трансформации крови:
  • Т1-ВИ: изоинтенсивный МР-сигнал в острейшей и острой стадиях, гиперинтенсивный в подострой стадии
  • Т2-ВИ: гиперинтенсивный в острейшей стадии, гипоинтенсивный в острую и раннюю подострую стадии, гиперинтенсивный в позднюю подострую и хронические стадии с появлением гипоинтенсивного ободка гемосидерина.
  • Т2* GRE: гиперинтенсивный с наличием гипоинтенсивных включений гемосидерина

Т1+контраст: очаговое усиление в острую стадию может быть признаком экстравазации крови, периферическое усиление вследствие локальной гиперемии твердой мозговой оболочки. Линейное усиление при наличии эпидуральных перемычек и сосудов.

Читайте также:  ВСД и контрастный душ: как превратить полезную процедуру ещё и в приятную

На сагиттальных Т1-томограммах (а) визуализируется 2 эпидуральных гематомы (стрелки), сдавливающие дистальные отделы спинного мозга и терминальную нить. На Т2 (б) гематома имеет гетерогенный изо-гипоинтенсивный МР-сигнал.

На Т1-аксиальном изображении (а) экстрадуральная гематома имеет изоинтенсивный МР-сигнал. На Т2 (б) определяется значительная компрессия дурального мешка гематомой.

Субдуральная гематома

Сигнальные характеристики варьируют в зависимости от стадии трансформации крови (аналогичны вышеописанным)

  1. На сагиттальной КТ-томограмме (а) у пациента с травмой в анамнезе определяется субдуральное кровоизлияние, распространяющееся от уровня краниовертебрального перехода (стрелки). На аксиальной томограмме в режиме КТ-миелографии (б) определяется деформация заднего контура дурального мешка
  2. На сагиттальном Т2-ВИ (а) выявлена распространенная субдуральная гематома с гетерогенным МР-сигналом, масс-эффектом в виде смещения конского хвоста кзади. Т1-ВИ демонстрирует наличие минимального объема дорзальной (объемная стрелка) и более обширной вентральной гематом с гиперинтенсивным МР-сигналом, значительно деформирующих дуральный мешок
  3. Субарахноидальное кровоизлияние
  4. КТ, МР-семиотика: Сигнальные характеристики варьируют в зависимости от стадии трансформации крови (аналогичны вышеописанным)
  • На Т2-ВИ определяется субарахноидальное кровоизлияние линейной формы в дистальном отделе дурального мешка
  • АРТЕРИО-ВЕНОЗНЫЕ МАЛЬФОРМАЦИИ
  • Тип 1 (ДАВФ)
  • Т1-ВИ: утолщение спинного мозга, гипоинтенсивный МР-сигнал
  • Т2-ВИ: утолщение спинного мозга, гиперинтенсивный МР-сигнал, эффект потери МР-сигнала (феномен «flow void»)
  • STIR: утолщение спинного мозга, гиперинтенсивный МР-сигнал
  • Т1+контраст: «змеевидное» усиление вен на поверхности спинного мозга. Может определяться неоднородное, слабое усиление в проекции спинного мозга
  • а б
  • На сагиттальном Т2-ВИ (а) визуализируется гиперинтенсивный отек спинного мозга и эффект потери сигнала на периферии спинного мозга; Т1+С+FS (б) демонстрирует усиление сигнала от спинного мозга
  • Тип 2 (АВМ)
  • Т1-ВИ: утолщение спинного мозга, эффект потери МР-сигнала (феномен «flow void»)
  • Т2-ВИ: утолщение спинного мозга, гиперинтенсивный МР-сигнал, эффект потери МР-сигнала (феномен «flow void»)
  • STIR: утолщение спинного мозга, гиперинтенсивный МР-сигнал
  • Т2* GRE: гипоинтенсивные участки за счет продуктов деградации крови при кровоизлиянии
  • Т1-ВИ+контраст: гетерогенное усиление
  • а б
  • На Т1-постконтрастном изображении (а) визуализируется небольшой очаг с неоднородным накоплением контрастного вещества на уровне С4 позвонка; На Т2-ВИ (б) данный очаг выглядит неоднородно гиперинтенсивным
  • Тип 3 (ювенильные АВМ, смешанные интра-экстрамедуллярные АВМ)
  • Сигнальные характеристики аналогичны (см. тип 2)
  • а б
  • Т2-ВИ (а): множественные участки потери сигнала (феномен «flow void») в веществе спинного мозга на уровне С2-С3 позвонков; б) Т1-постконтраст: диффузно неоднородное накопление контрастного вещества
  • Тип 4 (перимедуллярные артерио-венозные фистулы)
  • Т1-ВИ: утолщение спинного мозга, эффект потери МР-сигнала (феномен «flow void»)
  • Т2-ВИ: утолщение спинного мозга, гиперинтенсивный МР-сигнал, эффект потери МР-сигнала (феномен «flow void»)
  • Т1-ВИ+контраст: усиление пиальных вен, эпидурального сплетения, неоднородное усиление спинного мозга
  • а б
  • Артерио-венозная фистула на дорзальной поверхности спинного мозга с признаками венозного застоя (а); сагиттальное Т2-ВИ демонстрирует эффект потери МР-сигнала змеевидной формы на дорзальной поверхности спинного мозга (интрадурально, экстрамедуллярно)

Кавернозная ангиома в отличие от таковой интракраниальной локализации, в веществе спинного мозга встречается исключительно редко. Манифестация заболевания, так же как и при АВМ, начинается с симптомов интрамедуллярно-субарахноидального кровоизлияния.

  1. Т1-ВИ: участок гетерогенного МР-сигнала в виде «поп-корна»
  2. Т2-ВИ: участок гетерогенного МР-сигнала с гипоинтенсивным ободком (за счет отложения гемосидерина);
  3. Т1-постконтраст: отсутствие или минимальное усиление
  4. Кавернозная ангиома поясничного утолщения спинного мозга. В режимах Т2 (а, б) и Т1 (в,г,д) демонстрируется микрокавернома на уровне Th11-Th12 позвонков с типичным ободком снижения МР-сигнала в режимах Т2 и Т1

Дифференциальный диагноз

Гематомиелию следует дифференцировать с ишемией спинного мозга, субарахноидальное кровоизлияние – с воспалительными заболеваниями оболочек спинного и головного мозга, эпидуральные гематомы – с эпидуральными абсцессами, опухолевыми заболеваниями оболочек спинного мозга и позвоночного канала, сосудистые мальформации — с интра- и экстрамедуллярными объемными образованиями

Пример описания

  • Протокольная часть:
  • Физиологический поясничный лордоз сохранен, определятся нерезкое неравномерное снижение интенсивности МР-сигнала от всех дисков уровня исследования;
  • В проекции позвоночного канала на уровне визуализации (с нижних отделов Th10 позвонка до уровня S1)- нижние отделы спинного мозга, конуса и корешков конского хвоста определяются множественные интрадуральные патологически извитые сосудистые структуры, типичные для артерио-венозной мальформации;
  • В нижних отделах спинного мозга, конусе определяется патологически повышенный МР-сигнал в режиме Т2 и изо-слабогипоинтенсивный в Т1-ВИ; толщина спинного мозга без видимых изменений;
  • При внутривенном контрастировании определяется значительное усиление отдельных сосудистых структур мальформации; отсутствие накопления КВ на уровне миелопатии.
  • ЗАКЛЮЧЕНИЕ: МР-картина артерио-венозной мальформации нижних отделов спинного мозга и на уровне корешков конского хвоста с формированием миелопатических изменений каудальных отделов спинного мозга на фоне ишемии.
  • Рекомендовано: консультация нейрохирурга, МРТ грудного отдела позвоночника.

Список использованной литературы и источников

  1. Andrea N. Leep Hunderfund, MD, Eelco F.M. Wijdicks, MD, PhD Intramedullary Spinal Cord Hemorrhage (Hematomyelia) // Rev Neurol Dis. – 2009; 6(2):E54-E61
  2. Diagnostic imaging. Spine / [edited by] Jeffrey S. Ross and Kevin R. Moore, 2015. – Elsevier: Philadelphia, PA. – 1197.
  3. Radiopaedia [Electron source]. – 2005-2018. – URL: https://radiopaedia.org/articles/spinal-vascular-malformations (23.03.2018)
  4. Болезни нервной системы: Руководство для врачей: / Под ред. Н. Н. Яхно, Д. Р. Штульмана. —2-еизд., перераб и доп. — М.: Медицина, 2001. — с. 744.
  5. Нейрохирургия: учебник. – 2 –е изд., перераб. И доп. – С.В. Можаев, А.А. Скоромец, Т.А. Скоромец. 2009. – 480 с.: илл.
  6. Справочник по формулированию клинического диагноза болезней нервной системы/ Под ред. В. Н. Штока, О. С. Левина. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. — 520 с.

Сдавление (компрессия) спинного мозга

В клинической практике у врача невропатолога или нейрохирурга чаще встречаются экстрадуральные опухоли спинного мозга. Экстрадуральные опухоли спинного мозга — это метастазы опухолей органов, расположенных рядом с позвоночником.

Особенно часто наблюдают метастазы из предстательной и молочной желез и легких, а также лимфомы и плазмоцитарные дискразии. Развитие метастатической эпидуральной компрессии спинного мозга описано практически при всех формах злокачественных опухолей человека.

Первым симптомом эпидуральной (экстрадуральной) компрессии спинного мозга обычно служит жалоба пациента на локальную боль в спине. Боль в спине может усиливаться в положении лежа и вынуждая больного просыпаться из-за ней по ночам.

Болям в спине часто сопутствуют отдающие (иррадиирующие) корешковые боли, которые усиливаются при кашле, чиханье или напряжении. Часто боли в спине и локальная болезненность при пальпации за много недель предшествуют другим симптомам эпидурального (экстрадурального) сдавления спинного мозга.

Неврологические симптомы у пациента при эпидуральном (экстрадуральном) сдавлении спинного мозга обычно развивается в течение нескольких дней или недель. Первым проявлением синдрома сдавления спинного мозга служит прогрессирующая слабость в конечностях. Слабость в конечностях может в конце нести все признаки поперечной миелопатии с парапарезом и уровнем расстройств чувствительности.

Экстрадуральная опухоль, оттесняющая спинной мозг кзади.

При обычной рентгенографии позвоночника можно обнаружить разрушение либо компрессионный перелом тела позвонка на уровне, соответствующем синдрому поражения спинного мозга. Сцинтиграфия костной ткани еще более информативна.

Наиболее показательна компрессия спинного мозга при обследовании спинного мозга на КТ, МРТ и миелографии (с контрастированием).

Участок горизонтального симметричного расширения и сдавления спинного мозга, компримированный экстрамедуллярным патологическим образованием, заметен по границам блокады субарахноидального пространства (ликворный блок). При ликворном блоке у пациента выявляются также изменения со стороны соседних позвонков.

Лечебная тактика при экстрамедуллярном сдавлении спинного мозга опухолью может быть консервативной и оперативной. В нейрохирургическом стационаре пациенту с экстрамедуллярной компрессией спинного мозга опухолью может быть произведена операция ламинэктомия.

Суть операции ламинэктомии заключается в расширении костного окна на участке компрессии спинного мозга опухолевыми массами. При консервативном методе лечения больных с экстрамедуллярным сдавление спинного мозга применяют большие дозы кортикостероидов в сочетании фракционной лучевой терапией.

Исход такого метода лечения будет зависеть от типа опухоли и ее чувствительности к лучевой терапии. После момента введения кортикостероидов в течение двух суток выраженность слабость мышц ног (парапареза) у больных часто уменьшается.

При некоторых неполных ранних синдромах поперечного поражения спинного мозга может быть целесообразно нейрохирургическое лечение. В любом случае требуется индивидуальный анализ тактики лечения с учетом радиочувствительности опухоли, локализации других метастазов и общего состояния больного.

Не зависимо от выбранной лечебной тактики (оперативное лечение, лучевая терапия), она должна быть применена больному быстро. При подозрении на сдавление спинного мозга (спинальная компрессия) пациенту назначают кортикостероиды.

Спинальные метастазы формируются при распространении раковой опухоли на позвоночный столб с током крови из очагов их первичного возникновения.

Читайте также:  Траволечение при люмбаго

Интрадуральные экстрамедуллярные опухоли спинного мозга

Интрадуральные экстрамедуллярные опухоли спинного мозга по скорости роста уступают экстрадуральным опухолям. Интрадуральные экстрамедуллярные опухоли гораздо реже сдавливают спинной мозг.

Среди интрадуральных экстрамедуллярных опухолей спинного мозга чаще встречаются менингиомы и нейрофибромы.

Такие опухоли спинного мозга как гемангиоперицитома или другие оболочечные опухоли в клинической практике наблюдаются у пациентов редки.

В начале поражения спинного мозга интрадуральной экстрамедуллярной опухолью у больных возникают корешковые расстройства чувствительности и синдром асимметричных неврологических нарушений.

При компьютерной томографии спинного мозга (КТ) и миелографии выявляется типичная картина смещения (дислокации) спинного мозга в сторону от опухоли, находящейся в субарахноидальном пространстве спинного мозга.

Интрадуральная экстрамедуллярная опухоль, оттесняющая спинной мозг в сторону.

Незначительное увеличение содержания белка в спинномозговой жидкости (СМЖ, ликворе) выявляется у пациентов при онкологических компрессионных миелопатиях всех типов.

В случае формирования ликворного блока субарахноидального пространства спинного мозга концентрация белка в спинномозговой жидкости (СМЖ, ликворе) возрастает до 1000-10000 мг/л.

Это обусловлено задержкой ликвородинамики из каудального мешка в субарахноидальное пространство полости черепа, где происходит его обратное физиологическое всасывание (резорбция спинномозговой жидкости, ликвора).

В нормальном ликворе взрослого человека практически отсутствуют клеточные элементы. Их количество в спинномозговой жидкости (СМЖ, ликворе) при интрадуральных экстрамедуллярных опухолях спинного будет небольшим или нулевым.

Следует учитывать, что цитологическое исследование спинномозговой жидкости (СМЖ, ликвора) не позволяет выявить опухолевые клетки.

Содержание глюкозы в ликворе пациента так же может быть в пределах нормы, если опухоль не сопровождается распространенным карциноматозным менингитом оболочек спинного мозга.

Интрадуральная интрамедуллярная опухоль, располагающаяся в центре спинного мозга.

Эпидуральный абсцесс спинного мозга

Лечение эпидурального абсцесса спинного мозга у пациентов не вызывает затруднений. Эпидуральный абсцесс важно вовремя диагностировать в начале возникновения заболевания, не спутав его с опухолевым поражением спинного мозга. К возникновению эпидурального абсцесса спинного мозга предрасполагают следующие заболевания:

  • фурункулез затылочной области волосистой части головы
  • бактериемия (сепсис, «заражение крови»)
  • небольшие травмы спины

Эпидуральный абсцесс спинного мозга может развиться как осложнение после операции на структурах позвоночника (при грыжах межпозвонковых дисков, вертебропластике и т.д.) или люмбальной пункции.

Причиной образования эпидурального абсцесса, который по мере увеличения в размере сдавливает спинной мозг, служит остеомиелит позвоночника. Очаг остеомиелита позвоночника может быть небольшим и не выявляться на обычных рентгенограммах.

Для точной диагностики остеомиелита у больного необходимо проведение мультиспиральной компьютерной томографии позвоночника (МСКТ, КТ).

При эпидуральном абсцессе спинного мозга у пациента в течение нескольких дней или недель отмечается:

  • повышение температуры неясного характера
  • несильные боли в спине
  • локальная болезненность при пальпации
  • корешковая боль (появляется позднее)

Увеличиваясь в размере, эпидуральный абсцесс сдавливает спинной мозг. Такая нарастающая экстрамедуллярная компрессия спинного мозга вызывает неврологический синдром его поперечного поражения, иногда с полным перерывом.

В случае нарастания клиники сдавления спинного мозга при эпидуральном абсцессе необходима его срочная декомпрессия посредством операции ламинэктомии и дренирования полости гнойника.

В послеоперационном периоде больному с эпидуральным абсцессом спинного мозга необходимо назначение антибиотиков, подобранных на основании чувствительности бактериального посева.

Как и при любом инфекционном процессе неполное дренирование полости гнойника часто приводит к развитию хронического гранулематозного и фиброзного процесса. Применение антибиотиков в этом случае не устранит у пациента сдавливающее воздействие на спинной мозг. Сдавливающие спинной мозг затёчные абсцессы при туберкулезе на данный момент в развитых странах встречаются редко.

Спинальное эпидуральное кровоизлияние и гематомиелия

В случае кровоизлияния в спинной мозг (гематомиелия) в субарахноидальное и эпидуральное пространство у больного за несколько минут или часов может развиться клиническая картина острой поперечной миелопатии. Кровоизлияния в спинной мозг (гематомиелия) сопровождается сильными болями в спине. Источником кровоизлияния при гематомиелии может быть:

  • артериовенозная мальформация (АВМ, ангиома, гемангиома) спинного мозга
  • кровоизлияние в опухоль
  • антикоагулянтная терапия варфарином при тромбозах венозных синусов головного мозга
  • спонтанное кровоизлияния в спинной мозг (возникает у больных чаще всего)

Эпидуральные кровоизлияния спинного мозга могут развиться в результате:

  • незначительных травмы позвоночника
  • люмбальной пункции
  • антикоагулянтной терапии варфарином
  • вторично на фоне заболеваний крови

Жалобе пациентов на боль в спине и корешковой боли при кровоизлияниях в спинной мозг (гематомиелии) нередко предшествует возникновению слабости на несколько минут или часов.

Слабость и боль может быть значительно выраженной, вынуждая пациентов при движении принимать анталгические положения.

Эпидуральная гематома на уровне поясничных сегментов спинного мозга сопровождается утратой коленных и ахилловых рефлексов, тогда как при ретроперитонеальных гематомах обычно выпадают только коленные рефлексы.

Экстрадуральная гематома на МРТ позвоночника, возникшая у пациента после операции по удалению гемангиомы.

При диагностике спинального кровоизлияния у пациента на миелографии определяется объемный процесс. Компьютерная томография позвоночника (КТ) данную гематому иногда не обнаруживают, поскольку сгусток крови не удается отличить от расположенной рядом костной ткани.

Гематомы спинного мозга могут образовываться в результате спонтанных кровотечений. Сгустки крови могут обусловливаться такими же факторами, что и эпидуральные кровоизлияния, давая в субдуральном и субарахноидальном пространствах особенно выраженный болевой синдром.

При эпидуральном кровоизлиянии спинномозговая жидкость (СМЖ, ликвор), как правило, чистая или содержит малое число эритроцитов. При субарахноидальном кровоизлиянии ликвор сначала кровянистый, а позднее приобретает выраженный желто-коричневый оттенок (ксантохромия) из-за присутствия в ней пигментов крови.

Кроме того, в ликворе могут выявляться плеоцитоз и снижение концентрации глюкозы. Это создает ложную картину, схожую с бактериальным менингитом.

Интраспинальная (интрамедуллярная) гематома может быть вызвано спонтанным разрывом внутренней сосудистой мальформации, такой, как телеангиэктазия в сером веществе. Чаще оно является результатом травмы.

Если кровотечение началось в центральной области, оно обычно распространяется вверх и вниз вдоль оси спинного мозга на несколько сегментов и обозначается как гематомиелия.

Клинически развивается острый синдром, который может очень напоминать хронический синдром, характерный для сирингомиелии.

Спинальное эпидуральное кровотечение встречается редко. Обычно оно обусловлено не травмой, а разрывом сосудистой мальформации, чаще всего мелкососудистой гемангиомы (АВМ, ангиома) в эпидуральном пространстве или рядом с ним в костях позвоночника.

При рентгенографии выявляются вертикальные трабекулы в губчатом веществе кости позвоночника, характерные для ангиомы. Кровь не всегда собирается в области ангиомы. Гематома обычно развивается над дорсальной частью среднегрудного отдела спинного мозга.

Она может вызвать острую корешковую боль на уровне кровотечения. Затем развивается синдром поперечной миелопатии с парестезиями, сменяющимися чувствительными выпадениями. Двигательный парез начинается в пальцах и стопах и поднимается до уровня компрессии спинного мозга.

В таких случаях показана немедленная консультация нейрохирурга.

Острая грыжа (экструзия) межпозвонкового диска

Грыжи (экструзии) межпозвонкового дисков в поясничном и шейном отделе позвоночника — довольно распространенная патология у современного человека.

Экструзии межпозвонковых дисков грудного отдела позвоночника реже служат причиной сдавления (компрессии спинного) мозга.

Обычно грыжи дисков, способные вызвать сдавление спинного мозга и миелопатию, на грудном уровне развиваются после травмы позвоночника.

Разрушение шейных межпозвонковых дисков (экструзии, грыжи) с сопутствующим остеоартрозом межпозвонковых суставов и гипертрофией задней продольной и жёлтой связки (шейный спондилёз) вызывает хроническую миелопатию на шейном уровне спинного мозга у пожилых пациентов.

Другие нетипичные компрессионные поражения спинного мозга

У больных при длительном лечении различных заболеваний при помощи гормонов коры надпочечников (глюкокортикоидов) или первичным синдромом Кушинга прослеживается тенденция к усиленному разрастанию эпидуральной жировой ткани. Подобное увеличение объёма эпидуральной жировой клетчатки может сдавливать у пациента грудной отдел спинного мозга. При некоторых заболеваниях крови сдавление спинного мозга вызывают очаги экстрамедуллярного кровоизлияния.

К редким заболеваниям, приводящим к сдавлению спинного мозга у пациентов, относятся:

  • подвергающиеся эрозии аневризмы аорты
  • эхинококковые и другие паразитарные кисты
  • туберкулёзные гуммы
  • лимфоматозно-гранулематозные процессы
  • мукополисахаридозы

Воспалительные заболевания межпозвонковых суставов проявляются в двух клинических формах:

Осложнения от поражении суставов при ревматоидном артрите, вызывающие воздействие на спинной мозг, часто пропускаются врачами.

Передний подвывих тел шейных позвонков или атланта относительно второго шейного позвонка (C2) способен привести к значительному повреждению спинного мозга вплоть до летального исхода в случае компрессии после небольшой травмы (хлыстовая травма шеи, шейно-затылочный синдром).

В более лёгком случае у больного может развиться хроническая компрессионная миелопатия, сходной с таковой при шейном спондилёзе. Отделение зубовидного отростка от C2 может вызывать сужение (стеноз) верхней части позвоночного канала с компрессией соединения продолговатого и спинного мозга, особенно в положении сгибания шеи с наклоном головы вперёд.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector