Какие бывают виды стернотомии – особенности и характеристики операции, реабилитация после стернотомии

Несмотря на общее развитие хирургии в сторону малоинвазивных оперативных вмешательств, большая часть торакальных хирургических операций осуществляется открытым способом с использованием силового оборудования. Природа надёжно защитила органы грудной клетки животных и человека с помощью рёбер, грудины и позвоночника.

При необходимости оперативного вмешательства на органах грудной клетки: сердце, легких, крупных артериях и венах, органах и тканях средостения, хирургам не обойтись без вскрытия грудной клетки. Эта операция именуется стернотомией, а силовой инструмент для рассечения грудины называется стернотомом. Термин имеет греческое происхождение, sternon означает «грудина», tome — режу, рассекаю.

История стернотомии

Впервые в истории доступ к органам грудной клетки живого человека, больного туберкулезом, был осуществлен английским хирургом Милтоном в 1897 году ручной хирургической пилой Джильи.

Инструмент представляет собой режущую цепь с лигатурой, которая продевается под грудину. Ассистент хирурга вращает ручку, приводя в движение цепь, которая пилит кость сверху вниз.

Это требует значительных физических усилий и времени, сопровождается обильной кровопотерей. Операция была названа продольной стернотомией.

Операция получила название поперечной стернотомии и отличалась высокой травматичностью и самым сильным в торакальной хирургии болевым синдромом в послеоперационный период.

Для купирования боли пациентам в начале XX века вводили наркотические средства (морфин, героин).

Механизация торакальной хирургии

Революцией в хирургии стало начало применения пневматического и электрического пилящего и режущего инструмента, а том числе стернотомов. Пневмо- и электростернотом, похожий на обычную столярную дрель инструмент с коротким зубчатым лезвием, выполняющим до 15 тысяч возвратно-поступательных движений в минуту.

Он позволяет быстро выполнять как поперечные, так и продольные разрезы грудины. Различаются пилы для первичной и вторичной стернотомии.

Частичная стернотомия

Изобретение электростернотома позволило хирургам проводить частичную продольную стернотомию. Раньше грудину можно было резать только целиком, так как снизу нужно было продевать лигатуру с цепью.

Электрическая пила позволяет разрезать кость сверху вниз на нужную длину, обычно до 4-го или 6-го ребра, а затем выполнить продольный разрез.

Такого Т-образного разреза достаточно при операциях на дуге аорты и сосудах плечеголовного ствола, главных бронхах, щитовидной железе.

После завершения манипуляций ребра и грудина возвращаются на место и сшиваются металлическими проволочными швами. Многие операции предполагают повторную стернотомию через определенный промежуток времени, например, для замены шунтов или протезов сердечных клапанов, удаления временных имплантатов и т.д.

Особенности торакальных пил

Пневматический стернотом заметно легче электрического, однако требует постоянного подключения к компрессору через воздушный шланг. Электрический аппарат имеет запасной аккумулятор, который можно подсоеддинить, если заряд основного закончится (впрочем, такого практически не бывает).

Пила стернотома приводится в действие передачей, преобразующей вращение ротора. Лезвие пилы может быть ориентировано снизу вверх и наоборот, хотя штатное движение при продольном разрезе — от яремной ямки к пупку.

De Soutter Medical — лидер производства стернотомов

Ведущим производителем силового инструмента для хирургии по праву является английская компания De Soutter Medical, основанная в 1990 году. Она специализируется на выпуске электрического и пневматического инструмента для травматологии, ортопедии, торакальной и краниальной хирургии.

Подробности использования моторных систем в видео:

В Auroramed частные и государственные медицинские учреждения, могут приобрести первоклассные стернотомы и другую хирургическую технику производства De Soutter Medical.

Вместе с инструментом можно купить стерилизуемые аккумуляторы, зарядные устройства, воздушные шланги, сменные лезвия  и другие комплектующие и расходные элементы.

Всё оборудование сертифицировано в России и обеспечено гарантией производителя.

Источник: https://auroramed.ru/blog/sternotomyi/

Способ восстановления целостности грудины после стернотомии многостежковым швом

Изобретение относится к кардиохирургии, конкретно к способам закрывания ран, и может быть использовано для закрытия стернотомной раны грудной клетки и эффективного предупреждения раневых осложнений после операций на сердце.

Развитие грозных раневых осложнений после продольной стернотомии, таких как диастаз грудины (расхождение распила грудины вследствие прорезывания швами тканей), глубокая раневая инфекция (передний медиастинит) наблюдается частотой до 4-8% [Robicsek F. Complication ofmidline sternotomy // Thoracic surgery — 2002 51 — P.

1351-1392; Dogan O.F. et al. The use of suture anchor for sternal nonunion as a new approach // Heart. Surg Forum. 2005. — 8(5): 64-69; Вишневский А.А. с соавт. Остеосинтез грудины фиксаторами на основе никелида титана после операций на сердце \ ХИРУРГИЯ 8, 2011, с.

4-7], которые сопровождаются летальностью до 25% случаев [Song D.H. et al. Primary sternal plating in high-risk patients mediastinitis // Eur. J. Cardiothorac Surg. 2004.

— Aug; 26(2): 367-372], поэтому вопросы поиска более эффективных способов соединения краев распила грудины и предупреждения послеоперационных осложнений со стороны стернотомной раны остаются актуальными.

При температуре тела человека фиксаторы возвращаются к прежней заданной форме, проявляя сверхупругие свойства [Вишневский А.А. с соавт. Остеосинтез грудины фиксаторами на основе никелида титана после операций на сердце \ ХИРУРГИЯ 8, 2011, с.4-7].

К преимуществам метода авторы относят отсутствие необходимости мобилизации задней поверхности грудины и прочную ее фиксацию.

К недостаткам следует отнести трудоемкость процесса остеосинтеза, определенные сложности возникают при необходимости рестернотомии и реостеосинтеза, а также в теле больного оставляется большое количество инородного материала в виде металла.

Известен способ восстановления целостности каркаса грудины при стерномедиастинитах, заключающийся в применении фиксирующих элементов — отрезков трубчатого шнура, сплетенного из никелид-титановой нити.

При этом отрезки шнура проводят в каналы, выполненные симметрично в области 2, 3 и 4 межреберных промежутков в обход грудины. После чего сжимают грудинно-реберный каркас до плотного соприкосновения правой и левой половин грудины и связывают между собой концы каждого шнура.

При проведении шнуров возможно использование троакара, изогнутого на 90° по дуге радиусом 45-50 мм с конгруэнтно изогнутым стилетом.

Троакар вкалывают по наружному краю грудины, проводят позади грудины в поперечном по отношению к ее продольной оси направлении и выкалывают в операционную рану по задней поверхности грудины.

Наиболее близким аналогом изобретения является способ стабилизации грудины после срединной стернотомии, включающий наложение швов на грудину с использованием проволочного шовного материала. В известном способе посредством серкляжных швов создают укрепляющий каркас с парастернальным или стернальным жестким укреплением краев грудины.

Концы толстой проволоки скручиваются щипцами на 3-4 витка, затем они приподнимаются щипцами и вновь скручиваются. Этим самым достигается плотное прилегание рассеченных половин грудины. Концы проволоки укорачиваются, загибаются и погружаются в ткани [Топографическая анатомия и оперативная хирургия. Литтманн И. — Оперативная хирургия / Москва. 1985 г.

С. 85-87].

Недостатками способа являются: высокая частота прорезывания швами кости, особенно при наличии кашля у пациентов, вследствие чего сопоставление краев грудины ослабевает, возникает диастаз грудины, в дальнейшем швы фрагментируют грудину, а также существует большая вероятность повреждения кровеносных сосудов и мягких тканей при проведении проволоки через ткани, значительное увеличение времени, необходимого для закрытия грудины.

Указанные недостатки обусловлены используемым жестким шовным материалом и техническими особенностями проведения методики. Стягивание нити, проведенной через 1 или два межреберья, обеспечивает соединение одновременно лишь на небольшом сегменте грудины.

При этом ручным скручиванием концов нитей невозможно добиться одинакового натяжения всех стежков. При дыхательных движениях или других физических нагрузках на линию шва грудины, например при кашле механические толчки по линии шва приходятся, как правило, на наиболее натянутые швы, что приводит к началу прорезывания лигатурой тканей.

Другими словами, при механических нагрузках на линию шва возникает прорезывание в первую очередь наиболее натянутого шва. Постепенно появляется свободная подвижность между краями распила грудины на уровне данного шва, что еще больше провоцирует дальнейшее прорезывание тканей.

Задачей, на решение которой направлено заявляемое изобретение, является предотвращение прорезывания швами грудины, достижение равномерного распределения дыхательных и кашлевых нагрузок по всей линии шва, сокращение времени соединения краев распила грудины.

Технический результат при использовании изобретения — равномерное перераспределение между стежками шва дыхательных, кашлевых и других механических нагрузок на линию шва грудины благодаря легкому скольжению используемой нити, предотвращение прорезывания швами грудины, сокращение продолжительности и снижение травматичности операции.

Изобретение иллюстрируется следующими фигурами: на фиг. 1 изображены два многостежковых шва, наложенных парастернально по предлагаемому способу на края распила грудины на уровне тела и рукоятки, соответственно; на фиг. 2 — показан вид грудины после плотного сведения краев распила и связывания узлами нитей.

Предлагаемый способ восстановления целостности грудины осуществляют следующим образом. Срединную стернотомию проводят по общепринятой методике. Разрез кожи, подкожной клетчатки, надкостницы грудины по средней линии проводят электроножом от яремной вырезки до мечевидного отростка. Грудину рассекают электропилой.

К закрытию стернотомной раны приступают после завершения основного этапа операции на сердце, установки дренажей через отдельные отверстия в нижнем углу раны.

Далее гибкой нитью с гладкой поверхностью, например леской, накладывают парастернально обвивной шов, прокалывая межреберья на уровне тела грудины, начиная от мечевидно-грудинного сочленения до рукоятки грудины, делая 4-5 стежков к голове, до уровня рукоятки грудины.

Второй лигатурой обшивать грудину начинают с уровня последнего вкола перед телом грудины, второй вкол выполняется на уровне рукоятки и третьим прокалывают грудинную порцию сухожилия грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Далее хирург и ассистент, натягивая за концы обеих нитей одновременно, сближают края распила грудины.

Благодаря легкому скольжению нитей при этом удается добиться равномерного и плотного прижатия друг другу краев распила грудины.

Заявляемый способ позволяет предотвратить прорезывание швами грудины, снизить риск расхождения краев стернотомной раны после закрытия грудины, обеспечивает благоприятные условия заживления даже при наличии кашля у пациента.

Несмотря на плотное сопоставление краев распила грудины при этом сохраняется незначительная подвижность краев грудины по линии шва, напоминающая подвижность отломков при переломе ребер на фоне дыхательных движений грудной клетки.

Основными преимуществами предлагаемого многостежкового шва являются: легкая подвижность, легкое скольжение гибкого шовного материала с гладкой поверхностью (лески) в местах прохождения через грудную стенку, обеспечивающее равномерное перераспределение кашлевой или других видов нагрузок между стежками шва, что позволяет избегать эффекта «ударной нагрузки» на один из наиболее натянутого шва при использовании жесткого материала, на который приходится наибольшая нагрузка.

Наличие эффекта скольженияя у гладкой (лесочной) лигатуры позволяет в послеоперационном периоде равномерно распределять между стежками по линии шва любую нагрузку, тем самым избежать прорезывания тканей грудины на отдельном стежке. Мы полагаем, что немаловажным фактором в предупреждении прорезывания тканей служит также наличие эффекта гашения силы кашлевого удара за счет эластичной отдачи используемой лигатуры.

Согласно заявляемому способу для соединения грудины используют две лигатуры. При этом сохраняется незначительная дыхательная подвижность распилов грудины в области шва, способствующая более раннему заживлению, схожая с формированием костной мозоли при переломах ребер на фоне дыхательных движений грудной клетки.

Предлагаемая методика была использована нами у 237 пациентов при закрытии стернотомной раны после операций на сердце, из них 39,1% женщин, с массой тела от 34 до 111 кг. Возраст больных составил 54,7±13,8 года.

Из сопутствующих заболеваний хроническую обструктивную болезнь легких отмечали у 17,1% больных, сахарный диабет у 8,9%. У 24,9% больных имелся выраженный остеопороз грудины. Развитие легочных осложнений с длительным кашлевым периодом наблюдалось у 12%.

Полученный положительный опыт на большом числе наблюдений позволяет рекомендовать к широкому клиническому применению предлагаемое изобретение при операциях на сердце, особенно у пациентов с высокой угрозой развития легочных или раневых осложнений.

Сущность изобретения поясняется следующим клиническим примером.

Больная К., 74 года, масса тела 89 кг, госпитализирована на оперативное лечение по поводу сочетанного заболевания сердца с диагнозом: 1) Тяжелый стеноз аортального клапана дегенеративной природы, кальциноз передней створки митрального клапана;

2) Ишемическая болезнь сердца. Постинфарктный кардиосклероз. Окклюзия передней межжелудочковой артерии. Стенокардия напряжения, ФК 3. Осложнения: хроническая сердечная недостаточность 2А стадии по Стражеско. ФК IV.

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь 3 стадии, 3 степени, риск 4. Хроническая обструктивная болезнь легких. 17.06.

2015 проведена операция: маммарокоронарное шунтирование передней межжелудочковой артерии, протезирование аортального, декальцинация передней створки митрального клапанов в условиях искусственного кровообращения.

На операции срединная стернотомия выполнена по общепринятой методике. Разрез кожи, подкожной клетчатки, надкостницы грудины от яремной вырезки до мечевидного отростка проведены электроножом. Грудину перепилили электропилой. Рана грудины разведена ранорасширителем.

Основной этап операции заключался в наложении маммаро-коронарного шунта, иссечении дегенеративно измененных створок аортального клапана, декальцинировании корня аорты и передней створки митрального клапана, протезировании аортального клапана с использованием искусственного кровообращения. Время пережатия аорты составило 96 минут, общего искусственного кровообращения 127 минут.

После завершения основного этапа операции и установки дренажей в нижнем углу стернотомной раны приступили к ее закрытию. Для соединения краев распила грудины леской парастернально на тело грудины наложили многостежковый обвивной шов, прокалывая межреберья, начиная с уровня мечевидно-грудинного сочленения в направлении рукоятки.

Далее хирург с ассистентом, одновременно натягивая за концы обеих лигатур, сблизили края распила грудины. В натянутом состоянии хирург на первую нить наложил два узла, при этом ходовой конец нити связал с коренным бабьим узлом. После смачивания водой нити в области узла хирург дотянул узел до упора, добиваясь плотного прижатия краев распила грудины на скользящем узле.

Бабий узел далее укрепили 7 хирургическими узлами. При этом остаточное натяжение нити после наложения узла достаточно плотно прижимало края грудины. Далее хирург завязал в бабий узел концы второй нити и дотянул по такой же методике. Столбики из узлов протянули под близлежащие нити с помощью диссектора и погрузили в ткани. После этого свободные концы нитей срезали.

Далее проводилось послойное ушивание мягких тканей стернотомной раны. После этого наложена повязка.

Длительность искусственной вентиляции легких в отделении реанимации составила 7 часов. В раннем послеоперационном периоде наблюдались явления легочного осложнения в виде обструктивного бронхита с кашлем.

Кашель купирован на 6-е сутки на фоне антибиотикотерапии, назначения муколитиков, проведения дыхательной гимнастики. В послеоперационном периоде отмечено улучшение общего состояния, увеличение толерантности к физической нагрузке. Заживление послеоперационной раны первичным натяжением.

Подвижности краев распила в области шва грудины не наблюдалось. На 9 сутки больная выписана домой в удовлетворительном состоянии.

Источник: https://edrid.ru/rid/217.015.7812.html

Сравнительные результаты хирургического лечения больных после срединной стернотомии

1 Чарышкин А.Л. 1 Юдин А.Н. 1 1 ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет»
Исследовано 45 больных с диагнозом ишемическая болезнь сердца в период с 2012 по 2014 год. Средний возраст больных у мужчин 56,1 ± 6,6 лет, у женщин 59,3 ± 5,9 лет.

В работе описан разработанный способ обезболивания и профилактики воспалительных осложнений у больных после срединной стернотомии (заявка на изобретение № 2014104048). Пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от способа послеоперационного лечения. Между группами не было выявлено значимых различий по полу, возрасту, характеру сопутствующей патологии.

Проведена оценка способа обезболивания и профилактики воспалительных осложнений у больных после срединной стернотомии.

Применение предложенного способа обезболивания и профилактики воспалительных осложнений у больных после срединной стернотомии позволяет осуществить эффективное послеоперационное обезболивание, уменьшить количество экссудативно-воспалительных осложнений, исключить дополнительные финансовые затраты на лечение.

1. Бокерия Л.А.

Гаряеп // Регионарная анестезия и лечение острой боли. – 2007. – Т. 1. – № 4. – С. 46–53.
3. Джорджикия Р.К. Пролонгированное микродренирование в профилактике медиастинита после срединной стернотомии у кардиохирургических больных / Р.К. Джорджикия, И.В. Билалов, Г.И. Харитонов // Казанский медицинский журнал. – 2005. – Т. 86. – № 3. – С. 205–207.
4. Хайруллин Р.Н.

Диагностика и лечение медиастинита и постперикардиотомического синдрома после операции коронарного шунтирования: автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 2002. – С. 23.
5. Чарышкин А.Л. Преперитонеальная блокада у больных после лапаротомии/ А.Л. Чарышкин, С.А. Яковлев, В.Ю. Бекин // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. – 2011. – Т. IV. – № 2. – С.

354–355.
6. Чарышкин А.Л. Преперитонеальная блокада в профилактике послеоперационных осложнений у больных с аппендикулярным перитонитом / А.Л. Чарышкин, С.А. Яковлев // Современные проблемы науки и образования. – 2014. – № 1; URL: www.science-education.ru/115-12261.
7. Bouchot O. et al.

Reoperative off-pump coronary artery bypass grafting : analysis of early and late outcome // Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. – 2007. – Vol. 5, suppl. l. – P. s45.
8. Breivik H., Borchgrevink P. C., Allen S. M. et al. Assessment of pain // Brit. J. Anaesthes. – 2008. – Vol. 101, № 1. – P. 17–24.
9. Francel T.J., Kouchcukos N.T. // Ann. Thorac.

Surg. – 2001. – Vol. 72. – P. 1411–1418.
10. Johnson C. Visual analog scale versus numeric pain scale: what is the difference? // J. Chiropr. Med. – 2005. – Vol. 4. – P. 43–44.

В России, по данным Госкомстата, от сердечно-сосудистых заболеваний в 2012 г. погибли 1 045 430 человек. Среди сердечно-сосудистых заболеваний лидирующее место занимает ишемическая болезнь сердца – 49,3 % [1]. Самым эффективным способом лечения больных ИБС, как известно, является прямая реваскуляризация миокарда [3, 10].

Основным хирургическим доступом при коронарном шунтировании в РФ и в мире является срединная стернотомия [4, 7].

По данным отечественных и зарубежных авторов у больных после срединной стернотомии проблема воспалительных осложнений в тканях передней грудной стенки и средостения является актуальной [3, 9].

Частота переднего медиастинита после срединной стернотомии, несмотря на современные достижения в области антибактериальной терапии, иммунокоррекции и хирургических технологий, колеблется в пределах от 0,4 до 5 % [4, 8].

Развитие переднего гнойного медиастинита приводит к значительному увеличению продолжительности лечения, сопровождается диастазом грудины, остеомиелитом, осложняется сепсисом и в конечном итоге может служить причиной летального исхода [3].

По данным некоторых авторов стоимость лечения больных с осложнениями после срединной стернотомии составляет около 500 тыс. долларов в год [10].

Выполнение срединной стернотомии и оперативные вмешательства на органах грудной клетки всегда сопровождаются болевым синдромом в послеоперационном периоде, боль вызывает ряд физиологических изменений, которые способны влиять на функции большинства органов и систем.

Стандартным методом послеоперационной анальгезии является внутримышечное введение наркотических анальгетиков. Для данного обезболивания характерна высокая частота развития ряда побочных эффектов, которые способны значительно ухудшить послеоперационный период [2, 5, 6].

Создание и внедрение новых методов обезболивания и профилактики воспалительных осложнений после срединной стернотомии позволят повысить качество лечения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и заболеваниями органов дыхания. Все вышеперечисленное указывает на актуальность данной проблемы.

• Целью нашего исследования явилось улучшение результатов хирургического лечения больных после срединной стернотомии путем применения разработанного способа обезболивания и профилактики воспалительных осложнений.
• Материалы и методы исследования
• Работа выполнена в соответствии с основными направлениями программы научных исследований ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», на кафедре факультетской хирургии.

Исследование ретроспективное, проспективное, поисковое. Сроки проведения исследования 2012–2014 гг. Число вошедших в анализ пациентов – 45.

Критериями включения пациентов в исследование являлись: возраст 18 лет и старше, пол мужской и женский, ИБС, срединная стернотомия, искусственное кровообращение (ИК), коронарное шунтирование.

Критерии исключения из исследования: возраст младше 18 лет, острые нарушения мозгового кровообращения.

Для решения поставленных задач были использованы клинико-лабораторные, рентгенологические, статистические методы исследования.

В лабораторных исследованиях определяли общий анализ крови, лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) вычисляли по формуле Б.А. Рейса.

Для оценки интенсивности послеоперационной боли была использована визуально-аналоговая шкала боли (ВАШ), состоящая из 11 пунктов от 0 – боли нет, 1–3 – слабая боль, 4–6 – умеренная боль, 7–9 – сильная боль, 10 – «худшая боль, какую можно представить». Данная шкала наиболее удобна для использования на практике и хорошо понимается большинством людей [5, 6].

Уровень сатурации периферической крови определялся лабораторным методом во время нахождения пациентов в палате интенсивной терапии в течение 2-х суток после операции, акцентировались этапы экстубации и удаления дренажей как наиболее стрессовые.

Всем больным выполнено: Срединная стернотомия. Маммарокоронарное шунтирование. Аортокоронарное шунтирование в условиях ИК и фармакохолодовой кардиоплегии.

В зависимости от способа установки дренажей и применяемого лечения в послеоперационном периоде пациенты были разделены на 2 группы. Между группами не было выявлено значимых различий по полу, возрасту, характеру сопутствующей патологии, объему основного оперативного вмешательства.

1 группа – 30 пациентов, выполнено дренирование переднего средостения и полости перикарда, остеосинтез грудины Z-образными швами капроновой монофиламентной нитью «МедИнж». Получали стандартное лечение – обезболивающие препараты (промедол, трамадол), антибактериальную терапию (цефотаксим).

Юдин) после ушивания грудины на ее переднюю поверхность устанавливали пластмассовый катетер, имеющий несколько отверстий, через контрапертуру (отверстие) кожи. На фоне базового лечения, аналогичного 1 группе больных: обезболивающие (промедол), антибактериальная терапия (цефотаксим).

Дополнительно по катетеру вводили местный анестетик 0,25 % новокаин в количестве 2 мл для обезболивания каждые 6 часов и антибиотик гентамицин по 80 мг каждые 8 часов на протяжении 3-х суток.

Все больные давали информированное добровольное согласие на хирургическое вмешательство и проводимое в послеоперационном периоде лечение.

Статистическая обработка результатов производилась с помощью пакета программ Statistica 6. При сравнении полученных параметров нами использовался t-критерий Стьюдента для независимых парных выборок и х2-тест. Статистически значимыми признавались различия с уровнем доверительной вероятности не менее 95 % с учетом поправки Бонферрони для множественных сравнений.

Результаты исследования и их обсуждение

Во второй группе больных выявлена высокая степень обезболивания у пациентов с первых по 5-е сутки после операции (табл. 1).

Наиболее наглядным эффектом обезболивания во второй группе больных было практически полное отсутствие боли, неприятных ощущений при удалении дренажей из переднего средостения и полости перикарда на 2-е сутки: ВАШ – 2,9 ± 0,6, в сравнении с больными первой группы – ВАШ – 6,6 ± 0,9.

Послеоперационная анестезия предложенным способом у больных после срединной стернотомии в 2 раза уменьшает интенсивность (ВАШ) боли в сравнении с традиционной анальгезией.

Значимая и статистически достоверная (p < 0,05) разница в насыщении кислородом периферической крови выявлена в период после удаления перикардиального и переднесредостенного дренажей и, вероятно, обусловлена также достоверной разницей болевого компонента на данном этапе в представленных группах (рисунок).

По результатам лабораторных исследований на 8-е сутки после операции во 2-й группе достоверно ниже показатели общего количества лейкоцитов и СОЭ, что наглядно характеризует активность воспалительных реакций в раннем послеоперационном периоде (табл. 2).

Таблица 1

Оценка обезболивания с помощью визуально-аналоговой шкалы боли

После операции (сутки)	Группа больных n = 45
1 группа (n = 30) Показатель эффективности ВАШ, баллы	2 группа n = 15 Показатель эффективности ВАШ, баллы
1-е сутки	4,8 ± 0,8	2,7 ± 0,9 •1
2-е сутки	4,0 ± 0,8	2,5 ± 0,8 •1
Период удаления дренажей	6,6 ± 0,9	2,9 ± 0,6 •1
3-е сутки	3,9 ± 0,8	1,9 ± 0,5 •1
4-е сутки	3,5 ± 0,8	1,5 ± 0,5 •1
5-е сутки	3,1 ± 0,7	1,5 ± 0,5 •1

Примечание. • – межгрупповые различия достоверны (p < 0,05). Номер группы сравнения указан после значка.

1. Показатели сатурации крови в динамике
2. Таблица 2
3. Лабораторные показатели крови

Сутки	Группа больных n = 45
1 группа n = 30	2 группа n = 15
СОЭ, мм/ч	Le, 10∙9/l	ЛИИр	СОЭ, мм/ч	Le, 10∙9/l	ЛИИр
До операции	13,1 ± 7,9	8,4 ± 1,9	1,3 ± 0,4	12,3 ± 6,0	8,0 ± 1,7•1	1,1 ± 0,3•1
2-е сутки	25,6 ± 12,3	14,0 ± 5,6	3,1 ± 1,0	24,2 ± 4,4	12,5 ± 2,7	3,4 ± 1,1•1
8-е сутки	37,6 ± 11,6	11,3 ± 2,9	1,8 ± 0,6	22,2 ± 3,5•1	8,7 ± 1,8•1	1,6 ± 0,3

Примечание. • – межгрупповые различия достоверны (p < 0,05). Номер группы сравнения указан после значка.

Количество ранних послеоперационных осложнений по группам было следующим: серома или нагноение послеоперационной раны – в первой группе у 7 (23,3 %) больных, во второй данных осложнений не было (табл. 3).

У больных с развитием сером и нагноений требовалось разведение краев раны, и дальнейшее длительное лечение по типу гнойного осложнения с последующим наложением вторичных швов, что приводило к значительному увеличению послеоперационного койко-дня и дополнительным финансовым затратам (табл. 4). Летальных исходов не было в обеих группах.

Таблица 3

Структура ранних послеоперационных осложнений у исследуемых больных

Послеоперационные осложнения	Группа больных n = 45
1 группа n = 30	2 группа n = 15
Серома или нагноение послеоперационной раны	7 (23,3 %)	–

Таблица 4

Продолжительность пребывания в хирургическом стационаре

Койко-дни	Группа больных n = 45
1 группа n = 30	2 группа n = 15
Общие	20,9 ± 5,5	15,5 ± 3,2 •1
До операции	7,7 ± 4,6	5,5 ± 3,4
После операции	13,1 ± 3,6	10,1 ± 0,9

Примечание. • – межгрупповые различия достоверны (p < 0,05). Номер группы сравнения указан после значка.

Таким образом, анализ частоты развития ранних послеоперационных осложнений показал, что во второй группе предложенный способ обеспечивает не только эффективное обезболивание, но и профилактику воспалительных осложнений послеоперационной раны.

Выводы

1. Предложенный способ послеоперационной анестезии у больных после срединной стернотомии в 2 раза уменьшает интенсивность боли в сравнении с традиционной анальгезией.

2. Разработанный способ обезболивания у больных после срединной стернотомии позволяет уменьшить количество экссудативно-воспалительных осложнений со стороны послеоперационной раны, что значительно сокращает послеоперационный койко-день.

Рецензенты:

Белый Л.Е., д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии, ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», г. Ульяновск;

Островский В.К., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей хирургии с курсом топографической анатомии и оперативной хирургии, стоматологии, ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», г. Ульяновск.

Работа поступила в редакцию 28.05.2014.

Библиографическая ссылка

Источник: https://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=34491

Срединная стернотомия

содержание

Срединная стернотомия – подготовительная хирургическая операция, направленная на обеспечение доступа к переднему средостению при оперативном лечении органов, расположенных в грудной клетке. Проведение срединной стернотомии позволяет не затрагивать плевральное пространство без необходимости.

В сравнении с латеральной торакотомией стернотомия является менее тяжёлым вмешательством и легче переносится пациентами, поскольку почти не затрагивает мышцы грудины. В послеоперационном периоде деятельность лёгких ограничена незначительно, а болевой синдром минимален.

Срединная стернотомия применяется не только при оперативном лечении, но и в диагностических целях. Эта операция обеспечивает доступ при заболеваниях лёгких, сердца, бронхов, лимфоузлов и важных кровеносных сосудов, питающих жизненно важные органы.

2.Сфера применения и виды срединной стернотомии

Срединная стернотомия незаменима при:

• кардиологических операция;
• оперативном лечении заболеваний лёгких и бронхов;
• аденоме эпителиальных телец;
• хирургическом лечении опухолей щитовидной железы и вилочковой железы;
• поражении коронарных артерий и других крупных сосудов грудной клетки.

Операции срединной стернотомии делятся на два вида:

Срединная вертикальная стернотомия (полная продольная) применяется при необходимости создания обширного доступа к переднему средостению. Полный разрез производится, если в план операции включено лечение перикарда, лёгких, верхней полой вены, диафрагмы, плевральных полостей. Наиболее распространённые заболевания, связанные с хирургическим лечением этих органов:

• наличие крупных казеозных узлов в корне лёгких;
• туберкулёз;
• злокачественные опухоли;
• врожденные и приобретённые патологии сердца и артерий.

Частичная продольная срединная стернотомия (малоинвазивная) возможна в случаях локализации дефекта в верхней части переднего средостения и таких его размерах, когда достаточным является доступ до уровня VI межреберья.

В этом случае можно избежать полной резекции грудины.

Частичная продольная срединная стернотомия производится при хирургическом лечении незначительных повреждений и патологий бронхов и трахеи, исправлении погрешностей в строении дуги аорты, для удаления загрудинного зоба.

3.Техника проведения и риски операции срединной стернотомии

Алгоритм проведения срединной стернотомии включает следующие этапы:

• Рассечение кости грудины электроножом;
• При необходимости доступа к задней стенке грудины – разрез верхней фасции шеи и мышц грудины;
• Фиксация мечевидного отростка зажимом, если он не удаляется, а отводится в сторону;
• Создание туннеля;
• Проведение лечебных/диагностических манипуляций в операционном поле;
• Дренирование грудины;
• Наложение швов на операционную рану (проволокой, частыми швами, узловатыми швами).

Риски, связанные со срединной стернотомией, обусловлены тем, что рассечение затрагивает сразу два отдела грудной клетки – грудину и шею. Кроме того, может быть вовлечён мечевидный отросток.

Всё это делает срединную стернотомию более травматичной операцией, чем поперечная стернотомия. От хирурга требуется высокая квалификация и большой опыт проведения данного хирургического вмешательства.

Со стороны пациента необходимо чёткое соблюдение рекомендаций в период послеоперационной реабилитации для снижения риска развития осложнений после лечения.

4.Реабилитация после срединной стернотомии

Послеоперационный период при выполненной срединной стернотомии требует от пациента соблюдения определенных правил и ограничений. Их перечень при выписке даёт оперирующий хирург. Наиболее общие требования таковы:

• В течение 1,5 месяцев необходимо исключить физические нагрузки;
• Трудовая деятельность может быть возобновлена только после осмотра врача с учётом характера работ и темпов послеоперационного восстановления;
• В течение 2-3 недель возможен приём болеутоляющих препаратов и лекарств, направленных на профилактику тромбообразования;
• Антибиотики и иные средства необходимо принимать курсом, регулярно и непрерывно;
• По установленному графику нужно проходить осмотр у лечащего врача.

Пренебрежение рекомендациями хирурга несёт риск серьёзных осложнений. Они могут начать проявляться повышением температуры, сильными болями в грудной клетке, общим недомоганием. При несвоевременной помощи развиваются следующие опасные состояния:

• расхождение краёв операционной раны;
• воспаление перикарда;
• сипсис;
• инфаркт миокарда;
• медиастинит (глубокая раневая инфекция).

Обычно при благоприятном исходе операции больной уже через три месяца после проведённой срединной стернотомии возвращается к привычному образу жизни. Однако нужно учитывать, что говорить о полном восстановлении без каких-либо ограничений можно лишь через 12-18 месяцев после операции.

Источник: https://medintercom.ru/articles/sredinnaya-sternotomiya

Особенности реабилитации пациентов после операций различных типов

Любая хирургическая операция — серьезное вмешательство в организм, и не следует рассчитывать, что после нее все будет «как раньше». Даже если хирург, проводивший операцию, настоящий гений медицины и все прошло успешно, для восстановления сил и функций организма необходима реабилитация.

Реабилитация после операции: так ли она необходима?

«Зачем вообще нужна реабилитация после операции? Все заживет, и организм восстановится сам», — так, увы, в нашей стране думают многие. Но следует учитывать, что у ослабленного организма возможности к самовосстановлению снижены.

Некоторые операции, в частности на суставах и позвоночнике, требуют обязательных восстановительных мероприятий, иначе есть риск, что человек так никогда и не вернется к привычному образу жизни. К тому же без реабилитации после операции велик риск развития осложнений, вызванных долгой неподвижностью.

И не только физических — таких, как атрофия мышц и пролежни, а также пневмония, вызванная застойными явлениями — но и психологических. Человек, который еще недавно мог двигаться и сам себя обслуживать, оказывается прикованным к больничной койке.

Современная реабилитация предусматривает не только восстановление двигательных функций, но и снятие болевого синдрома.

Этапы, сроки и методы послеоперационной реабилитации

Когда следует начинать послеоперационную реабилитацию? Ответ прост — чем раньше, тем лучше. На самом деле, эффективная реабилитация должна начинаться сразу после окончания операции и продолжаться до тех пор, пока не будет достигнут приемлемый результат.

Первый этап реабилитации после операции называют иммобилизационным. Он продолжается с момента завершения операции до снятия гипса или швов. Длительность этого периода зависит от того, какое именно оперативное вмешательство перенес человек, но обычно не превышает 10–14 дней.

На этом этапе реабилитационные меры включают в себя дыхательную гимнастику для профилактики воспаления легких, подготовку пациента к занятиям лечебной физкультурой и сами упражнения.

Как правило, они очень просты и поначалу представляют собой лишь слабые сокращения мышц, но по мере улучшения состояния занятия усложняются.

С 3–4 дня после операции показана физиотерапия — УВЧ-терапия, электростимуляция и другие методы.

Второй этап , постиммобилизационный, начинается после снятия гипса или швов и продолжается до 3 месяцев. Теперь большое внимание уделяется увеличению объема движений, укреплению мышц, уменьшению болевого синдрома. Основой реабилитационных мероприятий в этот период являются лечебная физкультура и физиотерапия.

Постиммобилизационный период разделяют на два этапа: стационарный и амбулаторный . Это связано с тем, что реабилитационные мероприятия необходимо продолжать и после выписки из стационара.

Стационарный этап предполагает интенсивные восстановительные меры, так как пациент должен покинуть больницу как можно раньше.

На этом этапе в реабилитационный комплекс входит лечебная физкультура, занятия на специальных тренажерах, по возможности — упражнения в бассейне, а также самостоятельные занятия в палате.

Важную роль играет и физиотерапия, особенно такие ее разновидности, как массаж, электрофорез, лечение ультразвуком (УВТ).

Амбулаторный этап также необходим, ведь без поддержания достигнутых результатов они быстро сойдут на нет. Обычно этот период продолжается от 3 месяцев до 3 лет.

Врачебный контроль состояния пациентов осуществляется дважды в год.

Особенности восстановления пациентов после медицинских манипуляций различных типов

Полостная операция

Как и все лежачие больные, пациенты после полостных операций должны выполнять дыхательные упражнения для профилактики пневмонии, особенно в тех случаях, если период вынужденной неподвижности затягивается. Лечебная физкультура после операции сначала проводится в положении лежа, и лишь после того, как швы начнут заживать, врач позволяет выполнять упражнения в положении сидя и стоя.

Также назначается физиотерапия, в частности, УВЧ-терапия, лазеротерапия, магнитотерапия, диадинамотерапия и электрофорез.

После полостных операций пациентам показана специальная щадящая диета, особенно если операция производилась на ЖКТ. Больным следует носить поддерживающее белье и бандажи, это поможет мышцам быстро восстановить тонус.

Операции на суставах

Ранний послеоперационный период при хирургических манипуляциях на суставах включает в себя ЛФК и упражнения, снижающие риск осложнений со стороны органов дыхания и сердечно-сосудистой системы, а также стимуляцию периферического кровотока в конечностях и улучшение мобильности в прооперированном суставе.

После этого на первый план выходит укрепление мышц конечностей и восстановление нормального паттерна движения (а в случаях, когда это невозможно — выработка нового, учитывающего изменения в состоянии). На этом этапе, кроме физкультуры, используются методы механотерапии, занятия на тренажерах, массаж, рефлексотерапия.

После выписки из стационара необходимо поддерживать результат при помощи регулярных упражнений и проводить занятия по адаптации к обычной повседневной двигательной активности (эрготерапия).

Эндопротезирование шейки бедра

Несмотря на всю серьезность операции, реабилитация при протезировании шейки бедра обычно проходит относительно быстро. На ранних этапах пациенту необходимо выполнять упражнения, которые укрепят мышцы вокруг нового сустава и восстановят его подвижность, а также не дадут образоваться тромбам.

В реабилитацию после эндопротезирования шейки бедра входит также обучение новым двигательным навыкам — врач покажет, как правильно садиться, вставать и наклоняться, как выполнять обычные повседневные движения без риска травмировать бедро. Большое значение имеют занятия ЛФК в бассейне.

Вода позволяет свободно двигаться и облегчает нагрузку на прооперированное бедро. Очень важно не прекращать курс реабилитации досрочно — в случае с операциями на бедре это особенно опасно. Нередко люди, почувствовав, что могут спокойно передвигаться без посторонней помощи, бросают занятия.

Но неокрепшие мышцы быстро слабеют, а это повышает риск падения и травмы, после чего все придется начинать сначала.

Медицинская реабилитация — идея не новая. Еще в Древнем Египте целители использовали некоторые приемы трудовой терапии для ускорения выздоровления своих пациентов. Врачи античной Греции и Рима также использовали в лечении физкультуру и массаж. Основоположнику медицины Гиппократу принадлежит следующее изречение: «Врач должен быть опытным во многих вещах и, между прочим, в массаже».

Операции на сердце

Такие операции — настоящее чудо современной медицины. Но скорейшее выздоровление после такого вмешательства зависит не только от мастерства хирурга, но и от самого пациента и его ответственного отношения к своему здоровью.

Да, операции на сердце не ограничивают подвижность так, как хирургические манипуляции на суставах или позвоночнике, но это не означает, что восстановительным лечением можно пренебречь. Без него пациенты нередко страдают депрессией, и у них ухудшается зрение из-за отека структур глаза.

Статистика показывает, что каждый третий пациент, не прошедший курс реабилитации, скоро снова оказывается на операционном столе.

Возможно ли проведение реабилитации на дому? Специалисты полагают, что нет. Дома просто невозможно организовать все необходимые мероприятия.

Конечно, простейшие упражнения пациент может выполнять и без присмотра врача, но как быть с физиотерапевтическими процедурами, занятиями на тренажерах, лечебными ваннами, массажем, психологической поддержкой и другими необходимыми мерами? К тому же дома и пациент, и его домашние часто забывают о необходимости систематической реабилитации. Поэтому восстановление следует проходить в специальном учреждении — санатории или реабилитационном центре.

Источник: https://www.pravda.ru/navigator/reabilitatsija-posle-operatsii.html

Поперечная стернотомия

ми надежно сшивается надкостница. Кожа, подкожная клетчатка сшиваются узловатыми швами. При срединной стернотомии в послеоперационный период дыхание больного менее затруднено, чем при боковой торакотомии.

Разрез проводится волнообразно под молочными железами. Если надо получить доступ к сердцу, то вскрывают обе плевральные полости вIVмежреберье.

После двухсторонней перевязки внутренних артерии и вены молочной железы рассекают или перепиливают грудину. В конце операции в обе плевральные полости и за грудину вводят дренаж. Концы рассеченной грудины соединяют проволокой.

При закрытии окологрудин-ного межреберья возникают описанные ранее трудности герметизации.

Поперечная стернотомия не является выгодным доступом, так как вскрываются обе плевральные полости, что нарушает статику грудной клетки. В послеоперационный период это приводит к тяжелым нарушениям дыхания. В настоящее время этот доступ применяется только в виде исключения: при удалении опухолей, расположенных в средостении и проникающих в обе плевральные полости.

Тораколапаротомия

Как- сочетанный доступ к органам грудной и брюшной полости в последние 20—30лет применяют тораколапаротомию(Б. В. Петровский). Тораколапаротомия, наряду с широким полем деятельности, обеспечивает определенную безопасность, гарантируя широкую ориентацию. Этот

Рис. 3-23. Проведение разреза при тораколапаротомии. А) Торакотомический разрез продлен на переднюю брюшную стенку, В) торакотомия + поперечная лапаротомия, С) торакотомия + левосторонняя парамедианная (или трансректальная) лапаротомия

доступ как в онкологии, так и в травматологии предоставляет почти неограниченные операционные возможности (рис. 3-23).

После рассечения реберной дуги и проникновения через диафрагму становится хорошо доступным лежащее под диафрагмой пространство. Тораколапаротомия применяется главным образом при операциях на кардии и пищеводе.

Тораколапаротомия применяется также в хирургии диафрагмы, когда часто одновременно раскрываются грудная и брюшная полости. Этот доступ удобен в хирургии торако-абдоминальной части аорты(А. В. Покровский).

Описание техники тораколапаротомии см. на стр. 328.

При задней и боковой межреберной торакотомии закрытие грудной клетки не представляеттру-да, так как межреберные пространства в этих местах узкие.

Закрытие при передней торакотомии из-за большого межреберного пространства связано с трудностями, что не зависит от применяемого шовного материала. Целесообразно вначале наложить несколько узловатых швов, чтобы плевра под контролем зрения была захвачена в швы.

Затем реберными крючками или реберным ретрак-тором сближают соседние реберные края, связывая при этом швы(рис. 3-24, 3-25).

Рис. 3-24. Закрытие торакотомичсского разреза, 1. (После резекции ребра.) Оба соседних ребра сближаются реберным ретрактором, крючками или швами. Рассеченная межреберная мышца сшивается

Рис. 3-25. Закрытие торакотомического разреза, II. (После резекции ребра). Поперечное сечение. Шов мышц межреберья

Рис. 3-26. Закрытие торакотомического разреза. III. (Без резекции ребра.) Поперечное сечение, а) Перикосталь-ный шов + шов мышц, 6) мышца нижележащего межреберного пространства подшивается к мышечно-надкостничной части, прикрепленной к вышележащему ребру

Есть и другие возможности закрытия разреза грудной клетки, например, сближают разъединенные разрезом соседние ребраперикостальным швом.Для этого как шовный материал лучше всего подходит хром-кетгут. Он, несмотря на последующую резорбцию, достаточно крепок(рис. 3-26а).

Особенности вмешательства при плевральных сращениях

Плевральные сращения могут явиться следствием воспалительного или опухолевого процесса. Инфильтраты легкого, воспаление и опухоли, достигая при своем развитии или распространении плевры или приближаясь к ней, вызывают плеврит. То же самое происходит, когда патоло-

гический процесс исходит из грудной стенки, т. е. распространяется снаружи внутрь. Возбудители процесса или опухолевые клетки могут также проникнуть к плевре по лимфатическим путям и кровеносным сосудам.

Плеврит можзт быть отграниченным или диф фузным. Сращгния могут быть тонкие и широкие, тяжистые или плоскостные.

Если гнойный или фибринозный плгврит существует длительное время, на плевральных листках могут образоваться шварты.

Если во время торакотомии обнаруживаются сращения, которые затрудняют ориентацию, вмешательство и обзор, то их следует рассечь. Легкое освобождают от париетальной (медиастинальной, диафрагмальной) плевры.

Сращения, возникающие после плеврита или пневмоторакса, нередко покрывают всю поверхность легкого. Если сращения из рыхлой соединительной ткани, то их разъединение проходит с минимальной кровопотерей. Метод разъединения сращений (остро или тупо) зависит от их консистенции.

Основным условием при разъединении сращений должно быть предотвращение повреждения легкого.Разъединение спаек тупым путемболее быстрое, но и более опасное, так как легко надрывается паренхима легкого.Разъединение спаек ножницамиболее трудоемко и медленно, зато более надежно.

Тяжи разъединяют ножницами или электроножом вблизи от грудной стенки.

Ограниченные сращения, которые находят в окружении туберкулезного процесса и каверны, всегда ригидны и плотны. Соединяя оба плевральных листка, эти тяжи содержат богатую сосудистую сеть, по которой из межреберных сосудов, как по коллатеральному кругу, кровь проходит к легкому. Их разъединение должно быть проведено, по возможности, под лигатурами.

Торакальная операция чаще всего представляет собой длительное, большое вмешательство, которое сопровождается значительной кровопотерей.

Поэтому не безразлично, сколько времени длится торакотомия и выделение легкого и какая кровопотеря возникнет еще до того, как начнется основной этап операции.

Если разъединение распространенных плотных сращений между плевральными листками (интраплеврально) предполагает много времени и связано с опасностью повреждения легкого и возникновения кровотечения, то выгоднее избратьэкстраплевральный путь.

В этих случаях разъединение происходит в ело» между париетальной плеврой и внутригрудной фасцией. Этот слой длительное время остается не попаженным распространившимся на плевру воспалительным процессом. Часто интра-плевральный доступ кажется трудным и длитель-

Источник: https://studfile.net/preview/2076415/page:9/