Замена клапана сердца – как проходит операция по протезированию митрального клапана сердца?

Хирургическая коррекция дилатации клапанного кольца

Пластика чрезмерно растянутого кольца митрального клапана, независимо от причины растяжения, может значительно снизить степень недостаточности клапана.

При патологическом растяжении клапанного кольца чаще всего наблюдается дисфункция задней створки митрального клапана, обусловленная ее удлинением, чрезмерной подвижностью и пролабированием среднего сегмента. Неравномерная нагрузка подклапанного аппарата может привести к растяжению и разрыву хорд и сосочковых мышц.

При отсутствии пролапса створок дилатацию можно устранить путем имплантации ремоделирующего кольца. Предметом дискуссии является вопрос, какое кольцо следует применять.

Естественное кольцо митрального клапана в систолу уменьшается на 40%. Сокращение основания сердца является важным элементом нормальной функции левого желудочка. В эксперименте на животных показано, что эта функция значительно снижается при имплантации жесткого кольца.

Теоретически гибкое кольцо должно сохранить систолическую функцию левого желудочка. Однако неизвестно, сможет ли расширенное в течение продолжительного времени митральное кольцо человека когда-нибудь функционировать нормально.

Если допустить, что это возможно, трудно рассчитывать, что гибкое кольцо обеспечит ощутимую разницу в функциональных исходах отдаленного периода.

Замена клапана сердца – как проходит операция по протезированию митрального клапана сердца?

Имплантация стандартного ригидного кольца Carpentier-Edwards дает хороший результат, поскольку оно размещается в той же плоскости и передняя створка полностью развита. Кольцо позволяет лучше оценить смыкание створок. Существуют полугибкие и гибкие кольца, которые также широко применяются.

Применение фиксирующих колец в растущем организме ограничено.

Тем не менее, ряд авторов считают, что возраст пациента старше 2 лет и масса тела более 10 кг позволяют использовать анулопластику, не опасаясь развития стеноза левого AV-отверстия в будущем, поэтому анулопластика мягким синтетическим кольцом или полукольцом допустима. Выбор размера кольца и степени суживания клапанного отверстия основаны на определении должного диаметра клапана согласно таблице Rowlatt и соавторов в модификации Carpentier и соавторов.

Существуют и другие, исторически более ранние методы ремоделирования клапанного кольца с помощью шовной пластики. Методика, предложенная Wooler в 1962 г., заключается в подтягивании и укорочении задней створки митрального клапана.

Технически операция выполняется следующим образом: двумя зажимами захватывают расположенные друг против друга участки передней и задней створок у основания клапана в области комиссур; створки клапана при этом растягиваются.

Растяжимость передней створки ограничена за счет примыкающей к ней части нерастянутого кольца, под ее размер подгоняют по длине заднюю створку, что приводит к уменьшению клапанного кольца.

После выравнивания обеих створок по длине их фиксируют в области комиссур, при этом передняя створка несколько растягивается, а задняя вместе с участком принадлежащего ей клапанного кольца уменьшается.

Замена клапана сердца – как проходит операция по протезированию митрального клапана сердца?

Методика Wooler была усовершенствована Reed, изложившим в 1973 г. 11-летний опыт своей «рассчитанной асимметричной анулопластики».

Операция заключается в сшивании обеих комиссур клапана одинарными швами на прокладках таким образом, чтобы участок клапанного кольца, относящийся к передней створке, был в 2 раза больше участка клапанного кольца, относящегося к задней створке.

У взрослого пациента он составляет 4 см для передней и 2 см — для задней створки. Эта техника применима и у детей, с соответствующим уменьшением размеров.

Для уменьшения размеров дилатированного клапанного кольца за счет задней створки традиционно показана анулопластика по De Vega.

Для пациентов детского возраста с расчетом на физический рост обычно применяют модифицированную методику, при которой плицирующие швы в виде двух полукисетов накладывают, начиная от комиссур и двигаясь навстречу друг другу вдоль основания задней створки.

Несмотря на то, что этот вид пластики не мешает дальнейшему росту клапана, некоторые авторы рекомендуют использовать для него рассасывающийся шовный материал, так как размеры сердца в динамике уменьшаются благодаря коррекции пороков, приведших к дилатации фиброзного кольца.

Замена клапана сердца – как проходит операция по протезированию митрального клапана сердца?

Коррекция перфорации створки

Наиболее частой причиной перфорации створки является эндокардит. Остаточная грануляционная ткань или наросты должны быть иссечены до нормальной ткани. Отверстие закрывают аутоперикардом, фиксированным глютаральдегидом. Заплата должна быть больше размеров отверстия на 10-20%, чтобы швы не создавали натяжения створки и ее деформации.

Коррекция пролапса задней створки

Это наиболее часто встречающийся тип поражения митрального клапана, поддающийся коррекции с хорошим отдаленным результатом. Пролабирование створки может произойти в любом секторе створки, но обычно в области Р2-Р3. Одна и большее количество хорд оторваны или удлинены.

Перед иссечением пролабирующего сегмента тщательно изучают его протяженность. Проволочными крючками подтягивают пораженный сегмент, сравнивая его с противолежащим сегментом передней створки. Далее подводят тонкие нити-держалки под первую нормальную хорду с каждой стороны пролапса, отмечая протяженность резекции.

Проводят воображаемые радиальные линии от мертвой точки перегородочной части кольца. Они отмечают линии резекции створки. Резецируемый участок должен быть немного меньше, так как излишняя ткань будет захвачена в шов. Затем мобилизованный сегмент створки отсекают от кольца, оставляя ободок высотой около 1 мм. Это гарантирует целостность кольца.

Если резецируемый сегмент невелик, свободную часть кольца можно собрать в складку одним-тремя нерассасывающимися швами. Важно, чтобы швы были проведены через само кольцо, а не через предсердие или желудочек. При завязывании швов складка кольца должна быть вывернута наружу плоскости клапанного отверстия.

Не должны оставаться даже минимальные отверстия, так как струи крови под высоким давлением могут привести к гемолизу. Края резецированной створки сшивают без натяжения, предпочтительно отдельными швами, которые завязывают со стороны желудочка.

Резекция, выполненная вдоль радиальных линий, идущих от центра перегородки, гарантирует, что края задней створки сшиты без натяжения. После реконструкции створки полезно укрепить анулус синтетическим кольцом для обеспечения долгосрочной стабильности коррекции.

Замена клапана сердца – как проходит операция по протезированию митрального клапана сердца?

Если необходимо резецировать более 20-30% основания задней створки, существует большая вероятность того, что при одновременном использовании кольца Carpentier может формироваться стеноз выводного тракта левого желудочка в связи с чрезмерной подвижностью передней створки митрального клапана во время систолы. Это опасное осложнение наблюдается в 4-10% случаев реконструкции митрального клапана, оно является причиной тяжелого послеоперационного течения и внезапной смерти.

Carpentier в 1988 г. предложил новый тип пластической операции, который назвал «пластическим перемещением в области задней створки митрального клапана». Для уменьшения высоты задней створки выполняют треугольную резекцию ее мобилизованной части. Резекция не должна быть чрезмерной, поскольку часть избыточной ткани можно вовлечь в шов, укрепляя место реконструкции.

Начало операции такое же, как и при простой резекции, описанной выше. Створки с каждой стороны подрезают на 1-2 см. На кольцо в пределах отсеченной задней створки накладывают горизонтальные матрацные швы.

После завязывания швов длина задней полуокружности кольца уменьшается и края рассеченной задней створки сближаются. Основание отсеченной створки пришивают непрерывным швом к ремоделированному кольцу.

Края рассеченной створки реанастомозируют отдельными швами.

Описанные два метода позволяют восстановить до 70% поражений митрального клапана. У детей старшего возраста рекомендуется дополнять пластику митрального клапана с резекцией сегмента створки укрепляющим кольцом Carpentier.

У новорожденных и детей младшего возраста ткань митрального клапана крайне нежна, в результате чего повышена вероятность прорезывания швов, поэтому вместо синтетического кольца выполняют пликацию анулуса.

Декальцификация клапанного кольца

Иногда хирург встречается с тяжелым кальцинозом клапанного кольца, который может простираться от одной комиссуры до другой. Это может препятствовать выполнению пластической операции и создавать большие трудности при протезировании клапана. Приводимая ниже техника применима только в случаях, когда кальциноз не поражает створки.

Вначале заднюю створку отсекают от кольца скальпелем на всю длину поражения. Затем скальпелем тщательно срезают кальцинированные ткани. При этом часто обнажается жир межпредсердной борозды.

Если это произошло, к краям образовавшегося дефекта пришивают полоску аутоперикарда, фиксированного глютаральдегидом. Затем створки фиксируют к перикардиальной заплате.

Длительную стабильность этого типа коррекции представили David и соавторы.

Замена клапана сердца – как проходит операция по протезированию митрального клапана сердца?

Коррекция пролапса передней створки

Укорочение удлиненных хорд было достаточно распространено в качестве основной процедуры при II анатомическом типе врожденной недостаточности митрального клапана. Применяются различные способы, один из которых, предложенный Carpentier и соавторами.

На головке сосочковой мышцы продольным разрезом создают углубление. Вокруг хорды проводят шовную нить, обеими иглами которой изнутри наружу прошивают края разреза. Затягивая шов, погружают удлиненный участок хорды в надсеченную мышцу и ушивают разрез. При необходимости конструкцию укрепляют дополнительным швом.

Более простым методом является укорочение хорды путем проведения П-образного шва на сосочковой мышце у основания удлиненной хорды, которую затем с помощью специально выкроенной прокладки подтягивают к этой мышце на величину избытка.

Укорочение хорды может быть достигнуто также путем ее втягивания крючком в проделанное скальпелем отверстие в створке клапана и ушивания этого отверстия вместе с избытком хорды.

Замена клапана сердца – как проходит операция по протезированию митрального клапана сердца?

Выраженный пролапс передней створки нелегко поддается удовлетворительной реконструкции с продолжительным результатом. Начальные оптимистические сообщения об эффективности треугольной резекции передней створки до анулуса в последующем сменились констатацией факта нестабильности отдаленного результата.

Укорочение хорд также вызвало разочарование у многих хирургов и было заменено протезированием нитями из GoreTex. Нить с прокладкой проводят через верхушку папиллярной мышцы и через пролабирующий край передней створки. Шов завязывают на прокладке, следя за тем, чтобы не подтянуть стенку желудочка за пределы его нормального расположения.

Процедуру повторяют столько раз, сколько необходимо для воссоздания нормальной анатомии.

Небольшие пролабирующие участки передней створки между неудлиненными хордами можно резецировать и восстановить нормальную поверхность створки без риска ее деформации

При пролабировании короткого участка передней створки его можно реставрировать, используя фрагмент задней створки с подклапанными структурами.

Резецируют сектор задней створки, удерживаемый нормальной хордой и папиллярной мышцей, и пришивают поверх выпадающего участка передней створки.

Заднюю створку восстанавливают описанным выше методом, предусматривающим пликацию кольца или укорочение его длины отдельными матрацными швами с последующей фиксацией.

Операция Alfieri

В последнее время сложная техника реконструкции митрального клапана с увеличенной подвижностью створок и дилатированным кольцом стала уступать простому методу, предложенному Alfieri и Larusso в 1998 г. Она предусматривает соединение в центре передней и задней створок клапана. Эту методику также называют «удвоение митрального клапана».

Сшивание створок клапана является также эффективным методом коррекции недоразвития створок и приобретенной митральной недостаточности вследствие дегенеративного или воспалительного процессов или обрыва сухожильных нитей передней створки.

Эта методика эффективна также при асимметричном расположении створок и при аномальном прикреплении папиллярных мышц.

Замена клапана сердца – как проходит операция по протезированию митрального клапана сердца?

Пролапс передней или задней створки устраняют фиксацией центра пролабирующего сектора к противоположной створке с помощью П-образного шва с прокладками. Вначале накладывают одинарный предварительный шов, сближающий обе створки по центру отверстия клапана, который помогает установить морфологию аномалии.

В зависимости от индивидуальной анатомии хирург выбирает место для наложения соединяющих швов в точке наибольшего несмыкания створок по центру или эксцентрично. В результате образуются два отверстия в виде восьмерки, лежащей на боку. У детей младшего возраста накладывают швы с прокладками проленом 5/0 или 4/0.

Читайте также:  Польза ирригаторов для полости рта - как выбрать ирригатор для чистки зубов дома?

В качестве прокладок лучше всего использовать аутоперикард. Швы следует накладывать, отступая от края створок, чтобы они не выворачивались. Гемодинамический эффект обусловлен использованием подклапанного аппарата здоровой створки. Потенциальным недостатком является возможность стенозиравания клапана.

Однако при исходной дилатации клапанного отверстия это осложнение является маловероятным. При необходимости одновременно можно выполнить прямоугольную резекцию задней створки, устранить расщепление створки или наложить швы в области комиссур.

К настоящему времени еще нет отдаленных наблюдений, но предварительные впечатления весьма благоприятны. Методика «удвоения отверстия» на протяжении целого ряда лет используется для коррекции недостаточности расширенного единственного AV-клапана при гемодинамической коррекции одножелудочкового сердца.

Первую и успешную операцию по созданию двойного клапанного отверстия мы выполнили 17 сентября 1998 г., имитируя врожденное удвоение митрального клапана. На основании собственного опыта мы можем подтвердить хороший ранний и среднесрочный результат.

Коррекция патологии в области комиссур

Патология створок в области комиссур может быть сложной и не подлежащей реконструкции. Единственным методом устранения регургитации является резекция пролабирующией части и анулопластика в этом месте.

Компетентности клапана удается добиться выключением из функции аномального сектора митрального клапана путем сшивания створок отдельными швами, начиная от центра пролабирующего участка до комиссурального сращения.

Такой прием наиболее ценен при наличии секторального дефицита ткани створки.

Замена клапана сердца – как проходит операция по протезированию митрального клапана сердца?

Коррекция ограниченной подвижности створок

Пластические операции при III анатомическом типе направлены на устранение регургитации путем выведения уровня коаптации створок в плоскость фиброзного кольца. В большинстве случаев это возможно при увеличении площади задней створки.

Для этого в створке параллельно соответствующей части фиброзного кольца и в непосредственной близости от него делают разрез, в который затем вшивают серповидную заплату из аутоперикарда, обработанного в течение 5 мин 0,65% раствором глютаральдегида.

Реже основной методикой коррекции пациентов этой группы является удлинение укороченных хорд путем папиллотомии или фенестрации маргинальных хорд, удлинение папиллярных мышц, создание двойного отверстия клапана. Шовную, кольцевую или полукольцевую анулопластику, резекцию створок и ушивание их расщепления наряду с удлинением хорд и сосочковых мышц рассматривают как дополнительные процедуры.

Иссечение укороченных вторичных хорд применяется в качестве дополнения к основной методике во всех анатомических группах.

Непосредственные и отдаленные результаты

В настоящее время летальность при протезировании митрального клапана у детей колеблется от 0 до 17%, выживаемость и свобода от реопераций в течение 10 лет составляют соответственно 51-90% и 50-75%. Основными причинами летальности и неудовлетворительных результатов являются тромбоэмболические осложнения и нарушение функции протеза.

Несмотря на изощренность хирургической техники, пластическая реконструкция митрального клапана у детей остается в значительной мере искусством, а не наукой. Похоже, технические возможности уже исчерпаны.

Операция приносит улучшение, но не излечение. Опыт показывает, что в большинстве случаев можно добиться улучшения показателей внутрисердечной гемодинамики уже на госпитальном этапе.

Частота реопераций в ближайшем послеоперационном периоде составила 6%.

Замена клапана сердца – как проходит операция по протезированию митрального клапана сердца?

Отдаленные результаты пластических операций удовлетворительные. В сроки наблюдения от 6 мес до 8 лет после первичного вмешательства повторно оперированы 7% пациентов, перенесших реконструкцию клапана. Летальных исходов не было.

Факторами риска повторных операций являются возраст пациента менее 1 года, кардиоторакальный индекс больше 0,65 и наличие сопутствующих ВПС.

Пластические операции в основном являются мостом к протезированию митрального клапана в течение взрослой жизни.

Источник: http://doctoroff.ru/operaciya-na-mitralnom-klapane-serdca

Замена сердечного клапана

Лечение стеноза сердечного клапана зачастую зависит от симптомов, присутствующих у больного. При такой болезни заменяют клапан протезом.

Независимо от того, что учеными медиками постоянно происходит усовершенствование мастерства операции по трансплантации клапанов сердца (биологического, механического), а также идет работа над прогрессированием искусственных протезов, при этом замена клапана сердца в послеоперационном периоде может иметь ряд осложнений.

Основные моменты

Сердечный клапан является элементом внутреннего сердечного каркаса, который представляет складки соединительной ткани. Работа клапанов направлена на разграничение количества крови в желудочках, предсердиях, что позволяет камерам по очереди отдыхать после вытеснения крови при сокращении.

Если по различным причинам клапан не справляется со своей функцией, происходит нарушение внутрисердечной гемодинамики. Поэтому поэтапно сердечная мышца стареет, возникает сердечная неполноценность. Помимо этого, нормально циркулировать кровь по телу не может, из-за нарушения насосной работы сердца, благодаря чему кровь в органах застаивается. Это касается почек, печени, головного мозга.

Замена клапана сердца – как проходит операция по протезированию митрального клапана сердца?

Не лечение застоявшихся проявлений способствует развитию болезни всех человеческих органов в итоге к смерти. Исходя из этого патология клапанов очень опасная проблема, требующая кардиохирургической операции.

Различают следующие типы хирургического вмешательства:

  • пластика;
  • замена клапана.

Пластика заключается в восстановлении клапана на опорном кольце. Используется операция при недостаточности сердечного клапана.

Протезирование предусматривает полную замену клапана. Зачастую заменяют митральный и аортальный сердечный клапан.

Когда делают операцию?

Операция назначается в случае грубого поражения клапана с развитием порока сердца, оказывающего весомое воздействие на гемодинамику.

Развитие пороков клапана происходит вследствие ревматизма. Он относится к одной из форм стрептококковой инфекции и характеризуется поражением сердца и суставов. Ревматизм зачастую возникает после частых заболеваний ангиной, тонзиллита хронической формы.

Замена клапана происходит, опираясь на степень сердечной недостаточности, данных, предоставленных при эхокардиоскопии.

Операция назначается в следующих случаях:

  • стеноз аортального клапана, который представлен симптомами в виде обморока, болей грудной клетки, одышкой;
  • клиническое проявление аортального стеноза у больных, которые перенесли аотро-коронарное шунтирование;
  • сердечная недостаточность тяжелой формы развития, характеризуется одышкой при незначительной активности либо покое, сильными припухлостями конечностей, лицевой области, тела, умеренном, ярко выраженном стенозе митрального клапана;
  • симптомы сердечной недостаточности на начальном этапе развития – одышка при сильных физических нагрузках, нарушен сердечный ритм у больных со стенозом митрального клапана в легкой форме;
  • эндокардит является одним из факторов поражения клапанов.

Нельзя проводить хирургическое вмешательство

Операция противопоказана благодаря ряду заболеваний:

  • инфаркт миокарда в острой форме;
  • нарушения кровотока в мозгу острой формы (инсульт);
  • инфекционные болезни, лихорадка;
  • обострилось и ухудшилось течение хронических болезней (бронхиальная астма, сахарный диабет);
  • тяжелая форма сердечной недостаточности, фракция выброса, которого при митральном стенозе, составляет менее 20%.

Замена клапана сердца – как проходит операция по протезированию митрального клапана сердца?

Этапы проведения протезирования

Операция проходит под общей анестезией зачастую на открытом сердце. Хирургическое вмешательство в среднем занимает 6 часов.

Стадии операции.

  1. Хирург делает большой разрез на груди (срединная стенотомия).
  2. Больного подключают к аппарату искусственного кровообращения.
  3. Происходит процесс охлаждения сердца, биение сердца замедляется до минимума.
  4. Врач удаляет митральный клапан, который был поврежден.
  5. Устанавливают имплантат. Механический протез прочный, не требует замены. Имеет недостаток – повышает показатель протромбина в кровеносной системе, способствуют возникновению тромбов. Биологический клапан необходимо заменять, по истечении 10 — 15 лет, по причине изнашиваемости.
  6. Налаживаются швы.
  7. Поэтапное отключение больного от аппарата.

Данная операция является распространенной в лечении сердечного стеноза. Если хирургическое вмешательство проведено успешно и восстановление пациента проходит без осложнений, то в ближайшее время пациент сможет забыть о сердечной проблеме.

Единственным напоминанием после операции на сердце будет шрам.

Восстановительный послеоперационный период

После завершения операции, больной пребывает в отделении интенсивной терапии. Выйдя из наркоза, больному удаляют дыхательную трубку из легких. Трубку могут оставить на время, чтобы вышла лишняя жидкость из легких.

Через день после операции больному можно употреблять пищу в твердом виде. Спустя 2 суток, разрешается вставать и ходить. Некоторое время, возможно ощущение боли в груди. Исходя из общего состояния больного, выписка происходит на 4-5 сутки.

Замена клапана сердца – как проходит операция по протезированию митрального клапана сердца?

Возможные последствия после замены клапана

Операция на сердце является сложной хирургической процедурой, которая может привести к осложнениям и вызвать непредвиденные проблемы.

  1. Разрастание рубцовой ткани.
  2. Кровотечение после приема антикоагулянтов.
  3. Тромбоэмболия.
  4. Инфекция замененного клапана.
  5. Гемолитическая анемия.

У некоторых пациентов на месте протеза возникает быстрое разрастание фиброзной рубцовой ткани. Этот процесс происходит в результате присаженного биологического либо пересаженного механического клапана. Такое осложнение способствует образованию тромбоза имплантата и требует срочно провести повторную операцию.

Антикоагулянты – это средства, которые разжижают кровь. Они не делают кровь жидкой, а не дают образоваться тромбам, увеличивают время свертываемости крови. Поэтому работа антикоагулянтов направлена на то, чтобы убрать с клапана образовавшийся сгусток крови, пока он не преобразовался в тромб.

Бывают случаи, что при приеме антикоагулянтов у пациентов открывается кровотечение в других органах зачастую желудке. Исходя из этого, больным рекомендуют контролировать цвет мочи и экскрементов. При наличии кровотечения цвет меняется на темный. Испытывая любые признаки неблагополучного состояния желудка, стоит обратиться к специалисту.

Серьезным послеоперационным осложнением является тромбоэмболия, которая вызывает тромбоз. К симптомам тромбоза относят:

  • одышку;
  • головокружение;
  • помутнение рассудка;
  • утрату зрения, слуха;
  • слабость, онемение всего тела.

Если возник один из признаков, следует незамедлительно обратиться за врачебной помощью.

Поместив любой инородный стерильный предмет в организм человека, может быть его инфицирование. Поэтому в случае увеличения температуры, долгих респираторных заболеваниях, необходимо посетить врача. Исходя из проведенных анализов, тестов будет определена причина соответствующих симптомов. Или произошло инфицирование искусственного протеза либо это иной фактор.

Людям с искусственным протезом при визите к стоматологу, прохождении колоноскопии, гастроскопии, ангиографии, чтобы избежать инфицирования протеза, необходимо говорить врачам о наличии искусственного сердечного клапана. Помимо этого, не допускать инфицирования кожи при наличии ран, порезов, волдырей, потертостей.

Довольно редко возникает гемолитическая анемия. При анемии человек ощущает слабость, усталость не проходят. Симптомы очень похожи при приеме антикоагулянтов, при этом осложнения в данном случае совершенно по-разному возникают и развиваются.

Послеоперационный образ жизни

После операции больному рекомендуют придерживаться правил.

  1. Регулярно посещать врача (каждый месяц на протяжении года после протезирования, на следующий год 1 раз на полгода, далее ежегодное посещение с проведением ЭКГ и эхокардиоскопии).
  2. Своевременно принимать назначенные препараты.
  3. Соблюдать режим работы, отдыха.
  4. Придерживаться диетического питания.
  5. Исключить вредные привычки.

Протезирование считается серьезным хирургическим вмешательством и требует постоянного наблюдения специалиста. При этом благодаря замене клапана продлевается жизнь пациента, улучшается ее качество.

Загрузка…

Источник: http://SosudInfo.com/heart/zamena-serdechnogo-klapana.html

Протезирование клапанов сердца: признаки, особенности, физиология

Биопротезные клапаны, используемые при замене клапанов сердца, обычно предлагают функциональные свойства (например, гемодинамику, устойчивость к тромбозам), которые больше похожи на свойства нативных клапанов. Имплантация протезов клапанов сердца для лечения гемодинамически значимой болезни аорты или митрального клапана становится все более распространенным явлением.

Имплантация протезов клапанов сердца для лечения гемодинамически значимых заболеваний клапанов становится все более распространенной процедурой.

Замена клапана сердца – как проходит операция по протезированию митрального клапана сердца?

Биопротез аорты

Замена поврежденных клапанов протезами клапанов сердца понижает заболеваемость и смертность, связанные с нативным заболеванием клапанов, однако это происходит за счет риска осложнений, связанных с имплантированным протезом.

Читайте также:  Причины острой почечной недостаточности – симптомы и диагностика патологического состояния

 Врачи скорой медицинской помощи должны быть в состоянии быстро идентифицировать пациентов, подвергающихся риску, и начать соответствующее диагностическое исследование, стабилизацию и лечение.

 Даже при своевременном выявлении и лечении острая недостаточность протезированного клапана связана с высоким уровнем смертности.

В ретроспективном клиническом исследовании 4253 пациентов, которые перенесли первичную изолированную замену аортального клапана, 15-летняя выживаемость и частота инсультов были эквивалентны биопротезным и механическим клапанам. Для биопротезных клапанов риск повторной операции более высок, но частота серьезных кровотечений была снижена.

С 1950 года было введено более 80 моделей искусственных клапанов. Однако в повседневной неотложной практике необходимо знать несколько основных типов.

 Протезы клапанов либо создаются из синтетического материала (механический протез), либо изготавливаются из биологической ткани (биопротез).

 Выбор протеза определяется ожидаемой продолжительностью жизни пациента и его способностью переносить антикоагуляцию.

Признаки и симптомы

Признаки и симптомы нарушения работы протеза клапана сердца зависят от типа клапана, его расположения и характера осложнения. Презентации могут включать следующее:

  • Острая недостаточность протезного клапана: внезапное появление одышки, обморока или прекордиальной боли
  • Острая недостаточность аортального клапана: внезапная смерть; у выживших острая тяжелая одышка, иногда сопровождаемая болью в грудной клетке или обмороки
  • Подострая клапанная недостаточность: симптомы постепенного обострения застойной сердечной недостаточности; они также могут иметь нестабильную стенокардию или иногда могут быть совершенно бессимптомными
  • Эмболические осложнения: симптомы, связанные с местом эмболизации (например, инсульт, инфаркт миокарда [ИМ], внезапная смерть или симптомы висцеральной или периферической эмболизации)
  • Связанное с антикоагулянтом кровоизлияние: симптомы, связанные с местом кровоизлияния

История лихорадки должна поднять вероятность эндокардита протеза клапан.

Показания к применению биопротезных клапанов

Аортальный стеноз

У большинства больных с тяжелой симптоматикой стеноза аортального клапана замена аортального клапана является предпочтительным хирургическим лечением. При наличии сопутствующей ишемической болезни одновременно следует проводить операцию замены аортального клапана и шунтирование коронарной артерии.

Успешная замена аортального клапана приводит к значительному клиническому и гемодинамическому улучшению у пациентов со стенозом аортального клапана. Замену аортального клапана следует проводить в отношении всех больных с симптомами с тяжелой формы аортального стеноза, независимо от функции левого желудочка, поскольку выживаемость лучше при хирургическом лечении, чем при медицинском лечении.

Кандидаты на чрескожное размещение аортального клапана должны иметь тяжелый симптоматический аортальный стеноз с формальными противопоказаниями для обычной операции на аортальном клапане или другими характеристиками, которые могут ограничить кандидатуру больного вследствие чрезмерной заболеваемости или смертности. Процедура должна быть предложена лицам, которые получат функциональное улучшение от процедуры, а не потому, что они отказываются от обычной операции.

Операция на аортальном клапане рекомендуется для пациентов с хронической, тяжелой аортальной регургитацией, когда у больного имеются симптомы.

Операция также рекомендуется лицам с бессимптомным течением хронической тяжелой формы аортальной регургитации, фракция выброса в состоянии покоя у которого 50% или менее или имеется дилатация левого желудочка. Дополнительные обстоятельства, при которых может быть целесообразна операция на аортальном клапане.

 Хирургическое лечение аортальной регургитации обычно требует замены больного клапана протезным клапаном, несмотря на то, что восстановление клапана становится все более успешным в хирургической практике.

Замена клапана при митральном стенозе может применяться для больных, которые являются кандидатами на хирургическое лечение, когда клапан не позволяет выполнить вальвотомию (хирургическую или чрескожную).

Хирургическое вмешательство на митральном клапане (по возможности восстановление) назначается пациентам с симптомами при любом из следующих обстоятельств:

  • Чрескожная митральная баллонная вальвотомия недоступна

  • Чрескожная митральная баллонная вальвотомия противопоказана из-за тромба левого предсердия, несмотря на антикоагуляцию, или из-за сопутствующей митральной регургитации (МР) средней и тяжелой степени.

  • Морфология клапана не благоприятна для чрескожной митральной баллонной вальвотомии у пациента с приемлемым операционным риском

Пациентам с симптомами от умеренной до тяжелой степени, которые также имеют МР от средней до тяжелой степени, следует заменить митральный клапан если восстановление клапана невозможно во время операции.

Замена митрального клапана целесообразна в отношении больных с тяжелым МС и тяжелой легочной гипертензией (систолическое давление в легочной артерии> 60 мм рт. ст.), которые имеют функциональные симптомы  и которые не рассматриваются в качестве кандидатов для чрескожной баллонной вальвотомии или хирургического восстановления митрального клапана.

Митральная регургитация

Хотя это более технически требовательно, восстановление митрального клапана рекомендуется по сравнению с заменой клапана у большинства лиц с тяжелой хронической митральной регургитацией (МР), которым требуется хирургическое вмешательство.

Больные должны быть направлены в хирургические центры с опытом восстановления митрального клапана.

 Если восстановление митрального клапана невозможно, предпочтительнее замена митрального клапана с сохранением хордового аппарата, так как это сохраняет функцию ЛЖ и увеличивает выживаемость после операции.

  • Рекомендации  по выбору протеза аортального клапана включают в себя следующее:
  • Механический протез рекомендуется при замене аортального клапана для лиц с механическим клапаном в митральном или трикуспидальном положении
  • Биопротез рекомендуется при замене аортального клапана у больных любого возраста, которые не будут принимать варфарин или у которых есть серьезные медицинские противопоказания к терапии варфарином
  • Биопротез является обоснованным при замене аортального клапана у лиц в возрасте 65 лет и старше без факторов риска тромбоэмболии
  • Повторная замена аортального клапана гомографтом целесообразна для пациентов с активным эндокардитом протеза клапана
  • Биопротез может быть рассмотрен при замене аортального клапана у женщины детородного возраста

Кроме того, согласно рекомендациям, предпочтение пациента является разумным соображением при выборе операции на аортальном клапане и протезирования клапана.

Механический протез целесообразен в отношении лиц моложе 65 лет, у которых не имеется противопоказаний к антикоагуляции.

Биопротез является обоснованным выбором для больных моложе 65 лет, которые выбирают этот клапан по соображениям образа жизни после подробного обсуждения рисков антикоагуляции в сравнении с вероятностью того, что в будущем может потребоваться повторная процедура.

Диагностика

Лабораторные исследования, которые могут быть эффективны, включают в себя следующее:

  • Содержание азота, мочевины и креатинина в крови

Диагностические исследования визуализации, которые могут быть эффективны, включают в ссебя следующее:

  • Рентгенография грудной клетки: она позволяет определить морфологию клапанов и определить, не повреждены ли клапан и окклюдер; Каждый из наиболее часто используемых типов клапанов имеет свой характерный рентгенографический вид.

  • Эхокардиография (двумерная, допплеровская, чреспищеводная [возможное исследование при подозрении на осложнение протезного клапана), трансторакальная)

  • Флюорография: она может обнаружить нарушение движения окклюдера, однако зачастую не может определить этиологию

  • Компьютерная томография. КТ следует проводить как часть обследования всех лиц, рассматриваемых для транскатетерной имплантации аортального клапана/ транскатетерной замены аортального клапана, за исключением тем, кому противопоказана КТ.

Лечение

У больных с острой клапанной недостаточностью диагностические исследования должны проводиться одновременно с реанимационными усилиями.

Методы лечения первичной недостаточности клапана включают следующее:

  • Эксренная замена клапана
  • Сопутствующая дополнительная терапия
  • Снижение постнагрузки и инотропная поддержка
  • В отдельных случаях внутриаортальная баллонная контрпульсация

Подходы к лечению эндокардита протеза клапана включают в себя следующее:

  • Внутривенные антибиотики назначаются сразу после взятия двух наборов культур крови.
  • Прекращение приема варфарина до тех пор, пока не будет исключено вмешательство центральной нервной системы и не будут определены инвазивные процедуры.
  • Рассмотрение антикоагуляции
  • Рассмотрение неотложной хирургии у пациентов с сердечной недостаточностью от умеренной до тяжелой степени или с нестабильным протезом, отмеченным на эхокардиографии или рентгеноскопии

Подходы к лечению тромбоэмболических осложнений включают следующее:

  • Антикоагуляция (если она еще не была начата или если у пациента субтерапевтическая МНО)
  • Оценка работы клапана

Подходы к лечению тромбоза протеза клапана включают в себя следующее:

  • Хирургия (исторически основа лечения, но связанная с высокой смертностью)
  • Тромболитическая терапия (подходит для отдельных пациентов с тромбированными протезными клапанами): всегда должна проводиться в сочетании с сердечно-сосудистой хирургической консультацией
  • В случаях сильного кровоизлияния, связанного с антикоагулянтами, отмены антикоагуляции

Патофизиология

Первичная поломка клапана может происходить внезапно из-за разрыва или поломки компонентов или из-за тромба, внезапно влияющего на подвижность створки. Чаще всего отказ клапана происходит постепенно из-за кальцификации или образования тромба.

 Биопротезы являются менее тромбогенными, чем механические клапаны, но это преимущество уравновешивается их уменьшенной прочностью по сравнению с механическими клапанами.

 Хотя 30–35% биопротезов выйдут из строя в течение 10–15 лет, можно ожидать, что большинство механических клапанов будут функционировать в течение 20–30 лет.

Происходит стеноз или некомпетентность протезных клапанов, которые могут быть вызваны разрывом или перфорацией створки клапана, тромбозом клапанов, образованием паннуса, кальцификацией клапана или усилением листочков.

Первичная неисправность механических клапанов может быть вызвана потерей линии шва, образованием тромба или поломкой или разделением компонентов клапана. Может возникнуть острая клапанная регургитация или эмболизация отломков клапана.

Когда митральный клапан резко выходит из строя, быстрая перегрузка объема левого предсердия вызывает повышение давления в левом предсердии. Возникают легочные венозные застойные явления и, в конечном итоге, отек легких.

 Сердечный выброс снижается, потому что часть левого желудочка срыгивается в левое предсердие. Компенсаторный механизм повышения симпатического тонуса повышает частоту сердечных сокращений и системное сосудистое сопротивление.

 Это может ухудшать ситуацию, уменьшив время диастолического наполнения и затрудняя отток левого желудочка, увеличивая тем самым регургитацию.

Острая недостаточность протеза аортального клапана вызывает быстро прогрессирующую перегрузку объема левого желудочка. Повышение диастолического давления в левом желудочке приводит к застою в легких и отеку. Сердечный выброс существенно снижается.

 Компенсаторный механизм повышения частоты сердечных сокращений и положительного инотропного состояния, опосредованный повышением симпатического тонуса, частично помогает поддерживать выработку. Однако этому мешает увеличение системного сосудистого сопротивления, которое препятствует прямому потоку.

 Повышенное систолическое натяжение стенки вызывает увеличение потребления кислорода миокардом. Ишемия миокарда при острой аортальной регургитации может возникать даже при отсутствии ишемической болезни сердца.

Биологические протезы клапанов часто медленно дегенерируют, кальцифицируются или страдают от образования тромба. Данные явления приводят к медленно прогрессирующему отказу клапана.

 Обычно речь идет о постепенном обострении застойной сердечной недостаточности с увеличением одышки.

При этом, у пациентов может быть нестабильная стенокардия или системная эмболизация, или они могут быть полностью бессимптомными.

Эндокардит протез клапана

Эндокардит протеза клапана, возникающий в течение 1 года после имплантации, как правило, обусловлен периоперационным отторжением или гематогенным распространением. Эндокардит протеза клапана, возникающий через 1 год, обычно вызван гематогенным распространением.

Патологическая отличительная черта эндокардита протеза клапана в механических клапанах – кольцевые абсцессы. Кольцевой абсцесс может привести к распуханию клапана и утечке периваскулярного клапана.

Локальное расширение приводит к образованию абсцессов миокарда. Дальнейшее расширение системы проводимости часто приводит к новому атриовентрикулярному блоку.

Стеноз клапана и гнойный перикардит встречаются реже.

Биопротез клапана обычно вызывает разрывы листов или перфорации. Стеноз клапана чаще встречается у биопротезных клапанов, чем у механических клапанов. Кольцевой абсцесс, гнойный перикардит и абсцессы миокарда гораздо реже встречаются при биопротезировании клапана.

Кроме того, гломерулонефрит, микотические аневризмы, системная эмболизация и метастатические абсцессы также могут осложнять эндокардит протеза клапана.

Читайте также:  Что лечит нейрохирург и в каких случаях к нему обращаться – симптомы, диагностика в нейрохирургии

Источник: https://cardio-bolezni.ru/protezirovanie-klapanov-serdtsa-priznaki-osobennosti-fiziologiya/

Протезирование клапанов сердца: митрального, аортального – операция, до и после — Задай вопрос стоматологу !

Сердечные клапаны – это основа внутреннего каркаса сердца, представляющая собой складки соединительной ткани. Функции их сводятся к тому, чтобы разграничивать объемы крови в предсердиях и желудочках, позволяя указанным камерам поочередно расслабляться после выталкивания крови в момент сокращения.

Если клапан по каким либо причинам не может выполнять свою функцию, нарушается внутрисердечная гемодинамика, или внутренний ток крови. Из-за этого постепенно изнашивается сердечная мышца, и развивается сердечная недостаточность.

Кроме этого, кровь уже не может нормально циркулировать по организму, так как насосная функция сердца нарушена, и возникает застой крови во внутренних органах – почках, печени, головном мозге. Рано или поздно при отсутствии лечения застойные явления приводят к дистрофии всех органов человека, и, как следствие – к летальному исходу.

Поэтому патология клапанов является достаточно серьезной проблемой, в некоторых случаях требующей кардиохирургического вмешательства.

Существует два вида операций на клапанах – пластика и протезирование клапана.

В первом случае осуществляется реконструкция клапана на опорном кольце, и применяется при недостаточности сердечного клапана. Второй вид операций заключается в полном замещении клапана протезом.

Ниже подробнее будет рассмотрено протезирование клапанов сердца. Чаще всего протезируются митральный и аортальный клапаны сердца.

Показания к операции

Основным показанием для замены клапана в сердце является его грубое органическое поражение с формированием порока сердца, оказывающее значимое влияние на гемодинамику.

Пороки клапанов могут развиваться в результате ревматической лихорадки (ревматизма) – одной из форм стрептококковой инфекции, характеризующейся поражением суставов и сердца (обычно возникает в результате частых ангин, хронического тонзиллита).

  • Необходимость замены клапана учитывается исходя из стадии сердечной недостаточности, а также согласно данным, полученным при УЗИ сердца (эхокардиоскопии).
  • Клапанное строение сердца и пример стеноза митрального клапана, требующего протезирования
  • Итак, Клинические показания к операции:
    Обмороки, боли в груди, одышка у пациентов со стенозом аортального клапана, Клинические проявления аортального стеноза у пациентов, перенесших аорто-коронарное шунтирование, Тяжелые стадии хронической сердечной недостаточности – выраженная одышка при малейшей бытовой активности и/или в покое, значительные отеки конечностей, лица, всего тела (анасарка) у пациентов с умеренным или выраженным стенозом митрального клапана, Начальные признаки сердечной недостаточности (одышка при значительных физических нагрузках, нарушения сердечного ритма) у пациентов с незначительным стенозом митрального клапана,
  1. Эндокардит – одна из причин поражения клапанов
  2. Инфекционный, или бактериальный эндокардит – вегетации бактериального воспаления на внутренней оболочке сердца, в том числе и на клапанах.
  3. Данные эхокардиоскопии:

Тяжелый (критический) аортальный стеноз, даже при отсутствии клинических проявлений – площадь отверстия аортального клапана менее 1 см 2 , Сниженная фракция выброса (объем крови, выбрасываемой в аорту при каждом сокращении левого желудочка) менее 50%, Площадь митрального кольца менее 1.5 см 2 , Фракция выброса при митральном стенозе менее 60%.

Противопоказания к операции

Операция по протезированию клапанов сердца противопоказана при следующих заболеваниях и состояниях:

    Острый инфаркт миокарда, Острые нарушения мозгового кровообращения (инсульты), Острые инфекционные заболевания, лихорадка, Обострения и ухудшение течения хронических заболеваний (сахарный диабет, бронхиальная астма), Крайне тяжелая сердечная недостаточность с фракцией выброса менее 20% при митральном стенозе, при этом лечащему врачу следует решить вопрос о необходимости пересадки сердца.

Протезы клапанов сердца – какие бывают?

С 70-хх годов прошлого столетия конфигурация протезов клапанов претерпела некоторые изменения. Одним из самых устаревших считаются клапаны на основе шариковых протезов.

Позднее начали применяться клапаны на основе шарнирных дисковых протезов.

Самыми современными считаются клапаны на основе двустворчатых шарнирных протезов, которые и применяются в настоящее время.

Кроме этого, у пациентов с повышенным риском тромбообразования используются модели, полученные из сердца свиньи – биологические протезы, или ксенотрансплантанты.

Недостатком механических протезов является высокая скорость образования тромбов на створках клапанов, что связано с высоким риском тромбоэмболии легочной артерии, ишемического инсульта, тромбоза бедренных артерий с возможной ампутацией конечности и т. д.

В связи с этим, у лиц пожилого возраста (старше 65 лет) предпочтительнее проводить операцию по протезированию клапанов биологическим протезом.

Также возможна операция с протезированием аортального клапана собственным клапаном легочной артерии с одномоментным протезированием последнего биологическим протезом.

Недостатком биологических протезов является высокий риск повторного развития бактериального воспаления на установленном свином клапане.

Срок службы клапанов при отсутствии осложнений составляет от 10 до 15 лет, при износе клапана возможно проведение повторной операции по его замене.

Подготовка к операции

После установки диагноза порока сердца или инфекционного эндокардита решение о необходимости протезирования пораженного клапана должно быть принято как можно скорее. После этого пациент проходит необходимый минимум клинических исследований и направляется лечащим врачом в кардиохирургический центр.

Как правило, операция может быть проведена уже через несколько месяцев после постановки диагноза.

Если пациент предъявляет заявление в региональный департамент здравоохранения на предоставление квоты (бюджетных ассигнований из средств федерального бюджета для оказания высокотехнологической помощи населению), то Ответ на предоставление квоты можно получить уже через 20 дней.

Для госпитализации в кардиохирургическое отделение необходимы следующие документы и обследования:

Паспорт, страховой полис, СНИЛС, Направление лечащего кардиолога или терапевта, Выписка из предыдущего места госпитализации (отделение кардиологии, терапии) с проведенными методами обследования, Если пациент не был госпитализирован, необходимо амбулаторно выполнить общеклинические анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови, определение группы и свертывающей способности крови, УЗИ сердца, ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ и АД, рентген грудной клетки, пробы с физической нагрузкой (тредмил-тест, велоэргометрия), Возможно, понадобятся консультации ЛОР-врача, гинеколога, уролога и стоматолога для исключения очагов хронической инфекции.

Как проходит операция?

Предоперационная подготовка сводится к назначению седативных и снотворных препаратов. Операция проводится под общим наркозом в этот же или на следующий день после госпитализации с применением аппарата искусственного кровообращения, выполняющего функции перекачивания крови по организму во время манипуляций.

После погружения пациента в глубокий сон выполняется срединная стернотомия – продольное рассечение кожи и грудины. Далее выполняют разрез левого предсердия при протезировании митрального клапана и стенки аорты при протезировании аортального клапана. После этого фиксируют кольцо протеза непрерывными швами и ушивают рассеченную часть сердца.

После установки протеза обязательно накладывают электроды для временной электрокардиостимуляции, и ушивают операционную рану. Для сращения краев грудины накладывают проволочные швы.

В раннем постоперационном периоде пациент находится в отделении интенсивной терапии с проведением искусственной вентиляции легких, прекращение которой возможно лишь при полной стабилизации пациента и восстановлении самостоятельного дыхания.

Время операции составляет от трех до шести часов, а время пребывания в стационаре определяется общим состоянием пациента и составляет от двух до четырех недель.

Кроме операций на открытом сердце в настоящее время возможно проведение малоинвазивных операций, в частности, с мини-доступом из межреберного разреза справа или слева без рассечения грудины, а также с проведением эндоваскулярного вмешательства.

  • Малоинвазивная замена аортального клапана
  • Последнее применяется только при протезировании аортального клапана и проводится путем внедрения биологического протеза через бедренную вену в правое, а затем и в левое предсердие с дальнейшим расположением в аорте.
  • Эндоваскулярное протезирование сердечного клапана в первую очередьпредпочтительно для лиц, операция на открытом сердце которым противопоказана.

Видео: репортаж об операции по протезированию клапана

Стоимость операции

В большинстве случаев операция по замене клапанов сердца проводится бесплатно, благодаря квотам системы здравоохранения РФ по системе ОМС. Тем не менее, если по каким-то причинам получить квоту не представляется возможным, всегда есть вариант проведения операции за собственный счет.

Стоимость самой операции, протеза и реабилитации в раннем постоперационном периоде составляет от 90 до 300 тысяч рублей, причем цена тем выше, чем сложнее операция, например, одномоментная замена аортального клапана и клапана легочной артерии выше, чем одного из них.

Операции по протезированию сердечного клапана проводятся во всех крупных городах России, и сейчас такие вмешательства не являются редкими или недоступными для населения.

Осложнения

Самыми грозными осложнениями после внедрения протеза являются тромбоэмболические. Профилактикой их развития служит пожизненная антитромботическая терапия с помощью антикоагулянтов и антиагрегантов – препаратов, «разжижающих» кровь. К таким препаратам относятся:

    Подкожные инъекции гепарина в раннем постоперационном периоде, Постоянный прием варфарина под ежемесячным контролем МНО (международного ассоциированного отношения) – важного показателя тромбообразующей системы крови, в норме он должен быть в пределах 2.5 – 3.5, Постоянный прием аспирина (тромбоАсс, ацекардол, аспирин Кардио и др).

Не менее опасными последствиями являются развитие или рецидивирование инфекционного эндокардита, профилактикой которого является рациональное назначение антибиотиков в постоперационном периоде, а также дальнейший их прием при проведении любых операций и малоинвазивных вмешательств (удаление зуба, гинекологические и урологические манипуляции и т. д.).

Образ жизни

Дальнейшая жизнь человека после операции сводится к следующим моментам:

Регулярное посещение врача – ежемесячное в первый год после операции, раз в полгода во второй год и ежегодное в последующем, с постоянным мониторингом функций сердечно-сосудистой системы с помощью ЭКГ и эхокардиоскопии, Регулярный прием назначенных препаратов (антикоагулянтов, антибиотиков), Лечение остаточной сердечной недостаточности с помощью постоянного приема дигоксина и мочегонных препаратов (индапамид, верошпирон, диувер и др), Адекватная физическая активность, Соблюдение режима труда и отдыха, Соблюдение диеты – исключение жирных, жареных, соленых продуктов, употребление большого количества овощей, фруктов, кисломолочных и крупяных изделий, Полное исключение вредных привычек.

Прогноз после операции несомненно выше, чем без нее, так как при пороках сердца развивается тяжелая сердечная недостаточность, не только ухудшающая переносимость обычных физических нагрузок, но и приводящая к летальному исходу.

У пациентов после операции летальность намного ниже, и связана в основном с развитием тромбоэмболических осложнений (0.2 % случаев смертей в год).

Поэтому операция по замене клапанов сердца является вмешательством, существенно продлевающим жизнь больного и улучшающим ее качество.

    Обмороки, боли в груди, одышка у пациентов со стенозом аортального клапана, Клинические проявления аортального стеноза у пациентов, перенесших аорто-коронарное шунтирование, Тяжелые стадии хронической сердечной недостаточности – выраженная одышка при малейшей бытовой активности и/или в покое, значительные отеки конечностей, лица, всего тела (анасарка) у пациентов с умеренным или выраженным стенозом митрального клапана, Начальные признаки сердечной недостаточности (одышка при значительных физических нагрузках, нарушения сердечного ритма) у пациентов с незначительным стенозом митрального клапана,

Sosudinfo. ru Подробнее…

26.09.2017 15:58:59

Источник: https://BeautySmile.su/voprosotvet/2019/07/23/protezirovanie-klapanov-serdca-mitralnogo-aortalnogo-operaciya-do-i-posle/

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector