Идиопатический сколиоз – это заболевание опорно-двигательного аппарата, характеризующееся стойким патологическим искривлением позвоночника в трёх плоскостях.
Идиопатический сколиоз является самой распространенной формой деформации позвоночного столба у детей и диагностируется в 2-3% случаев в популяции.
Однако течение заболевания у каждого ребёнка индивидуальное: у одних деформация имеет быстрый темп прогрессирования, у других величина деформации остаётся практически неизменной в процессе роста и развития.
Наиболее часто идиопатическим сколиозом страдают девочки. В 10% случаев заболевание приводит к инвалидизации ребёнка.
Сергей Валентинович Виссарионов
«На данный момент проблема лечения идиопатического сколиоза и приобретённых деформаций позвоночника в Российской Федерации до конца не решена. По статистическим данным Центра, около 1,5% населения Российской Федерации имеют деформации позвоночника различного рода.
Около 1% из этого числа требуют хирургического вмешательства, что составляет 15-20 тыс. человек ежегодно. Детей, которые нуждаются в консервативном лечении, намного больше», – информирует директор ФГБУ «НМИЦ детской травматологии и ортопедии им. Г. И.
Турнера» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН, лауреат премии Правительства РФ Сергей Валентинович Виссарионов.
Причины возникновения идиопатического сколиоза
Идиопатический сколиоз возникает без объективных причин даже у занимающихся спортом детей.
Заболевание может возникнуть у совершенно здорового ребёнка, без каких-либо патологических отклонений со стороны других систем и органов.
Ни ношение сумки на одном плече, ни неправильная посадка за партой не могут вызвать сколиоз – всё это лишь является усугубляющими факторами прогрессирования уже возникшего заболевания.
Симптомы идиопатического сколиоза
При идиопатическом сколиозе происходит искривление позвоночника во всех трёх плоскостях. Позвоночник деформируется в прямой, боковой проекции и отмечается торсия позвонков вокруг своей оси.
В искривлении задействованы, как правило, несколько находящихся рядом позвонков, которые и образуют основную дугу искривления.
При тяжёлой форме сколиоза сзади и спереди могут образовываться выпуклости грудной клетки, которые называются рёберным горбом.
Признаки сколиоза:
- Плечи расположены на разном уровне.
- Разная высота расположения лопаток.
- Выступающие ребра с одной стороны.
- Асимметричная линия талии.
Начальная форма сколиоза обычно не оказывает воздействия на работу внутренних органов, но при тяжёлой форме заболевания возможны различные нарушения в работе сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
При тяжёлых формах деформации в грудном отделе позвоночника возможно развитие пневмосклероза и других нарушений. При лёгочной гипертензии может развиться недостаточность правого желудочка сердца.
При сердечной недостаточности возникают отёки рук, шеи, головы, которые иногда захватывают и нижнюю часть тела. Помимо нарушений в лёгких, таких как застойный бронхит, возможно увеличение печени и гастрит.
Стадии развития и виды идиопатического сколиоза
Чаще всего заболевание выявляется в период интенсивного роста организма: от 5 до 7 лет и от 10 до 14 лет. Для идиопатического сколиоза характерно постоянное прогрессирование деформации позвоночника.
Чтобы оценить тяжесть заболевания сколиозом специалисты применяют деление на степени, которые зависят от угла искривления основной дуги деформации:
- 1-я степень — угол до 10°;
- 2-я степень – от 11° до 30°;
- 3-я степень – от 31° до 45°;
- 4-я степень – более 45°.
Прогнозирование хода болезни зависит от множества факторов – возраста начала заболевания, темпов роста ребенка, локализация первичной дуги искривления, сопутствующей патологии.
Виды сколиоза можно классифицировать по локализации:
- Грудной сколиоз – вершина основной дуги искривления расположена на уровне 8-10 грудных позвонков. В большинстве случаев направление выпуклости дуги искривления – правостороннее. Выше и ниже основной дуги искривления могут формироваться компенсаторные дуги. При некоторых тяжёлых формах грудного сколиоза есть опасность нарушения деятельности лёгких и сердца. Грудной сколиоз встречается гораздо чаще других, при этом течение и исход болезни наиболее тяжёлое.
- Шейно-грудной сколиоз – вершина искривления находится на уровне 3-4 грудных позвонков. Сколиозы такого типа встречаются редко и обычно носят врождённый характер. При высоком грудном и шейно-грудном сколиозе появляются дефекты в фигуре из-за значительной разницы высоты надплечий, иногда встречается и асимметрия лица.
- Грудопоясничный сколиоз – вершина искривления расположена на уровне 11-12 грудных позвонков. Возможно развитие небольших компенсаторных дуг ниже и выше основной дуги искривления, которые бывают как правосторонними, так и левосторонними.
- Поясничный сколиоз – для этого вида сколиоза характерно расположение вершины искривления на уровне поясничных позвонков, иногда могут деформироваться и нижние грудные позвонки. Чаще всего основная дуга деформации при таких вариантах сколиоза бывает левосторонней, также иногда образуются две небольшие компенсаторные дуги.
- Комбинированный сколиоз — для него свойственно наличие двух дуг искривления. Одна из них обычно находится в грудном отделе, а другая – в грудопоясничном или поясничном. При такой форме деформации грудная дуга, как правило, является основной, а поясничная — компенсаторной. Поворот позвонков вокруг своей оси хорошо выражен в обеих дугах, а торсия в грудном отделе значительно выше. Если S-образный сколиоз появился у ребёнка в возрасте от 10 до 14 лет (подростковый возраст), то в этом случае грудное искривление носит правосторонний характер, а поясничное – левосторонний.
Диагностика идиопатического сколиоза
Чтобы вовремя обнаружить сколиоз, желателен периодический осмотр у ортопеда раз в полгода, так как даже внимательные родители не всегда могут заметить начало заболевания, а упущенное время часто приводит к необратимым последствиям. Любая асимметрия в теле ребёнка должна насторожить. Процессы в детском организме происходят гораздо стремительнее, чем во взрослом возрасте – с точки зрения ортопедии что-то кардинально может измениться всего за несколько месяцев.
Лечение
При своевременной диагностике идиопатического сколиоза с большой вероятностью его можно полностью вылечить консервативным методом, без хирургического вмешательства. Однако справиться с этим заболеванием консервативно можно только в детском возрасте.
В амбулаторном Центре консервативного лечения сколиоза НМИЦ детской травматологии и ортопедии им. Г. И. Турнера можно за 1 день пройти комплексное обследование и получить план лечения от ведущих специалистов. В комплексное обследование входит:
- первичная консультация ортопеда-травматолога;
- рентгенологическое исследование;
- консультация реабилитолога, который составляет индивидуальный план лечения;
- подбор индивидуальных упражнений инструктором ЛФК;
- подбор корсета ортезистом при необходимости.
В амбулаторном Центре консервативного лечения сколиоза используются как передовые зарубежные технологии, так и методики, разработанные на базе НМИЦ детской травматологии и ортопедии им. Г. И. Турнера:
- лечебная физкультура;
- методика активной, асимметричной коррекции SEAS;
- дыхательная коррекционная гимнастика по методике К. Шротт;
- дифференцированный асимметричный массаж;
- физиотерапевтическое лечение;
- ортезирование, основанное на методике Ж. Шено.
Дина Олеговна Рыбка
«Эффективность лечения идиопатического сколиоза заключается в его ранней диагностике и комплексном подходе к каждому пациенту.
Многолетний опыт работы врачей Санкт-Петербурга с данной патологией, наличие квалифицированной команды специалистов, высокотехнологических методов обследования и лечения позволяет выявлять патологию и оказывать помощь пациенту на любой стадии диагностики сколиоза», – утверждает руководитель амбулаторного Центра консервативного лечения сколиоза Дина Олеговна Рыбка.
Лечение сколиоза требует врачебного контроля каждые 3-6 месяцев: при необходимости нужно проводить рентгенографию позвоночника и корректировать программу реабилитации.
В амбулаторном Центре консервативного лечения сколиоза разработана система онлайн-мониторинга пациентов, состоящих на учёте, что очень удобно для жителей отдалённых от Санкт-Петербурга регионов Российской Федерации. Но такой формат лечения возможен лишь при условии, когда первичная консультация была очной и пациент прошёл обучение комплексным лечебным методикам у специалистов НМИЦ.
Радикальным и иногда единственным эффективным методом лечения тяжелых форм деформации является хирургическое вмешательство.
Операции по исправлению сколиотических деформаций на высшем уровне делают высококвалифицированные специалисты НМИЦ детской травматологии и ортопедии им. Г. И. Турнера в г. Пушкине. В Центре есть лаборатории и современное оборудование.
Все способы коррекции идиопатического сколиоза позвоночника, разработанные специалистами Центра, защищены патентами на изобретения РФ.
Операции проводятся с применением многоопорных транспедикулярных металлоконструкций, которые позволяют полностью осуществить коррекцию деформации, выполнить истинную деротацию тел позвонков на вершине искривления и сохранить достигнутый результат в послеоперационном периоде.
Хирургические вмешательства проводятся с применением навигационного оборудования, которое позволяет увеличить точность установки транспедикулярных винтов в 1,3-1,7 раза и исключает развитие возможных осложнений.
Результаты хирургического лечения идиопатического сколиоза
Подростковый идиопатический сколиоз
Подростковый идиопатический сколиоз
Подростковый идиопатический сколиоз встречается в 2-4 % популяции детей в возрасте от 10 до 16 лет. Характеризуется боковым искривлением позвоночника более 10 градусов и ротацией позвонков. Идиопатический означает, что точные причины возникновения не ясны. Однако предполагается, что заболевание мультигенно детерминировано и проявляется фенотипически разнообразно. Особенно это заметно у семейных пар, где оба страдают сколиозом (риск развития сколиоза у их детей в 50 раз выше, чем в обычной популяции).
При наличии выраженного болевого синдрома сильного искривления в грудном отделе или наличия неврологической симптоматики необходимо исключить вторичные факторы, проявлением которых и явилась деформация. В таких случаях необходимо дообследование, в т. ч. МРТ. Существует ряд заболеваний, которые сопровождаются деформацией позвоночника:
- Синдром Марфана
- Синдром гомоцистинурии
- Синдром спинальной сирингомиелии
- Нейрофиброматоз
- ДЦП
- Синдром Фридриха
- Синдром Клиппель-Фейла
- Болезнь Вердниг- Хоффмана
При подростковом идиопатическом сколиозе только у 10 % детей деформация сильно прогрессирует и требует активного медицинского вмешательства.
Факторами риска прогрессирования являются большое изначальное искривление нарушенное созревание костно-мышечного аппарата и женский пол.
Степень прогрессирования определяется с помощью методики Коба основанной на измерении углов искривления на рентгеновских снимках.
Симптомы
Симптомы сколиоза включают в себя боль в спине, разную длину ног, нарушение походки и перекос таза. У пациентов также одно плечо может быть выше другого, выпирать лопатка, деформирована грудная клетка и визуальная картина искривления позвоночника.
Иногда впервые обращают внимание на проблемы с позвоночником сами подростки или их родители (например, когда примеряют брюки и они сидят некорректно). Чем раньше начинается лечение, тем больше шансов приостановить прогрессирование деформации позвоночника.
Деформация вызывает как психологические проблемы, так и нарушения физической активности. Кроме того, деформация вызывает физический и эстетический дискомфорт.
Так, как при сколиозе происходит ротация позвонков, то происходит изменения (деформация) грудной клетки, что в свою очередь может привести к проблемам со стороны сердца и легких (например, укорочение дыхания). При прогрессировании сколиоза и вовлечении поясничного отдела могут появиться сильные стойкие боли.
Диагностика
Диагностика сколиоза включает в себя историю заболевания, осмотр и неврологический статус. История болезни может включать в себя вопросы о генеалогии родителей. Болел ли кто-то из семьи сколиозом? Если да, то проводилось ли какое-то лечение? Кроме того, имеет значение возраст пациента, начало пубертатного периода, чтобы определить, сколько лет осталось до завершения формирования скелета. Как правило, прогрессирование сколиоза менее 40-45 градусов останавливается после завершения формирования скелета. Если градус искривления более 40-45, то прогрессирование может продолжаться и после созревания. Осмотр и неврологический статус позволяет провести точку отсчета наблюдения за развитием заболевания. Типичное обследование выглядит следующим образом.
| Физикальный осмотр | Лечащий врач осматривает на наличие ассиметрий туловища, таких как неровные плечи, таз. |
| Сердечно-сосудистая система | Проверяются функции сердца и легких |
| Теста Адама | Пациент наклоняется вперед с вытянутыми вперед руками. Врач смотрит на наличие выпирающей лопатки или искривление таза. |
| Длина ног | Измеряется длина ног (на наличие разницы). |
| Вертикальная линия | Вертикальную линию измеряют с помощью отвеса с 7 шейного позвонка, и она должна проходить между ягодицами. При сколиозе эта линия отклоняется. |
| Объем движений | Врач изучает способность пациента к сгибанию, разгибанию, наклонам и поворотам. |
| Пальпация | Врач на ощупь проверяет наличие отклонений. Чаще всего проблемы удается обнаружить со стороны ребер. |
| Неврологический статус | Проводя исследование неврологическое, врач получает информацию о рефлекторной функции, нарушений чувствительности, мышечной силе. |
Инструментальные методы
| Сколиометрия | Сколиометр определяют деформацию реберных дуг при наклоне пациента вперед. |
| Рентгенография | Рентгенографию выполняют в прямой и боковой проекциях. |
| Методика Кобба | Методика основана на анализе рентгенограмм, позволяющем измерить углы искривлений. |
| Метод Наш — Мо | Методика позволяет измерить ротацию позвонков. Ротация в позвоночном столбе измеряется с помощью деления позвоночника на сегменты. |
| МРТ | Позволяет визуализировать спинномозговые структуры и суставные поверхности, связочный аппарат и позвонки. |
| КТ | Компьютерная томография предпочтительна для детальной визуализации костных структур. |
Методы лечения
Консервативные методы лечения
Часть пациентов может лечиться консервативно, а другим требуется только хирургическое лечение. При отклонении менее 15-20 градусов достаточно проводить ЛФК, массаж, в корсетировании нет необходимости. При отклонении более 20 до 40 градусов возникает необходимость ношения корсета, для того чтобы избежать прогрессирования искривления.
Подросткам не всегда комфортно длительно носить корсет, но учитывая, что во многих случаях это помогает избежать операцией, то ношение корсетов оправдано. Кроме того, рекомендованы щадящие физические нагрузки (индивидуально подобранные).
К сожалению не всегда физические нагрузки и корсетирование дают ожидаемый эффект, особенно когда искривление в шейно-грудном отделе или более 40 градусов.
Хирургические методы
В.И. Дикуль
Сколиоз у детей
Сколиоз у детей – стойкая деформация позвоночного столба, характеризующаяся его боковым отклонением и торсией. Сколиоз у детей сопровождается асимметричным положением надплечий, лопаток и других костных ориентиров, перекосом таза, деформацией грудной клетки, нарушениями со стороны внутренних органов. Для диагностики сколиоза у детей выполняются полипозиционные рентгенограммы позвоночника с расчетом величины искривления. Консервативное лечение сколиоза у детей включает ортопедический режим, массаж, корригирующую гимнастику, физиотерапию, ношение ортопедического корсета; по показаниям производится хирургическая коррекция сколиоза.
Сколиоз у детей – патологические изменения в позвоночнике и паравертебральных тканях, приводящие к искривлению позвоночного столба, его повороту вокруг продольной оси, статико-динамическим нарушениям и функциональным изменениям со стороны внутренних органов.
Сколиоз – одно из наиболее распространенных заболеваний опорно-двигательного аппарата в детской ортопедии, которым страдают 5-10% детей и подростков. У девочек сколиоз встречается значительно чаще, чем у мальчиков; примерное соотношение полов составляет 9:1.
Опасность развития сколиоза у ребенка состоит не только в косметическом дефекте, но также в сдавлении, смещении и нарушении функции сосудов и внутренних органов.
Сколиоз у детей
В зависимости от времени проявления различают инфантильный (младенческий) сколиоз у детей до 3-х лет; детский (ювенильный) сколиоз у детей допубертатного периода (от 3-х до 10-ти лет); юношеский сколиоз у детей и подростков от 10 до 18-20 лет, т. е. до прекращения костного роста.
По форме искривления позвоночника выделяют С-образный сколиоз — с одной дугой искривления, S-образный – с двумя дугами искривления и Z- образный – с тремя дугами кривизны.
В основу рентгенологической классификации сколиоза у детей положена величина искривления позвоночника в градусах и выраженность деформации. В соответствии с этими критериями выделяют IV степени сколиоза у детей:
- Сколиоз I степени характеризуется углом бокового искривления менее 10° и незначительными рентгенологическими признаками торсии;
- Сколиоз II степени характеризуется углом искривления от 10 до 25°, умеренно выраженной торсией и деформацией тел позвонков на вершине искривления;
- Сколиоз III степени характеризуется углом искривления от 25 до 50°, наличием резко выраженной торсии позвонков (реберного горба), фиксированными изменениями в позвоночнике;
- Сколиоз IV степени характеризуется углом искривления >50° с резко выраженной деформацией позвоночного столба, грудной клетки, смещением и сдавлением внутренних органов и нарушением их функций.
В зависимости от локализации вершины дуги искривления различают следующие виды сколиоза у детей: верхнегрудной (на уровне Th3 — Th4), грудной (Th8 — Th9), грудопоясничный (Th11 — Th12), поясничный (L1 — L2), пояснично-крестцовый (L5 — S1), комбинированный (с одинаковой степенью торсии в нескольких отделах).
По этиологии сколиоз у детей подразделяется на врожденный и приобретенный.
Происхождение врожденного сколиоза у детей может быть обусловлено аномалиями развития позвоночника (клиновидными позвонками и полупозвонками, синостозом остистых отростков), нарушением формирования ребер (добавочными ребрами, синостозом ребер и др.), дисплазией пояснично-крестцового отдела позвоночника (спондилолизом, люмбализацией, сакрализацией и пр.).
Случаи приобретенных сколиозов у детей, как правило, связаны с нервно-мышечными, метаболическими, опухолевыми заболеваниями и травмами. Статический сколиоз у детей чаще всего является следствием родовой травмы, врожденного вывиха бедра, укорочения нижней конечности, контрактур коленного и тазобедренного суставов.
Неврогенные сколиозы у детей могут возникать на почве детского церебрального паралича, полиомиелита, сирингомиелии, атаксии Фридрейха, травм спинного мозга и других патологических состояний.
Генез миопатического сколиоза у детей может быть обусловлен врожденной мышечной гипотонией, мышечной дистрофией, врожденной кривошеей.
В основе сколиоза у детей могут лежать травматические деформации вертебральной локализации (после перелома позвоночника, торакопластики, ламинэктомии и пр.) или внепозвоночной локализации (после обширных ожогов туловища, эмпиемы плевры и т. д.).
Нередко к развитию сколиоза у детей приводят метаболические нарушения (рахит, цистиноз, несовершенный остеогенез, синдром Хантера), наследственные заболевания соединительной ткани (синдром Марфана, синдром Элерса-Данлоса), ревматическая патология (ювенильный ревматоидный артрит) опухоли позвоночного столба и спинного мозга, юношеский остеохондроз, нейрофиброматоз.
Однако, несмотря на многообразие идентифицированных факторов, способствующих развитию сколиоза у детей, большинство случаев относятся к идиопатическим, т. е. возникающим по неустановленным причинам.
К развитию сколиоза у детей предрасполагает общая астения, гиподинамия, нарушения осанки, неадекватные нагрузки на позвоночник и пр.
Идиопатический сколиоз у детей обычно обнаруживается в 6-7 лет, т. е. в период первого скачка роста, при проведении профилактического осмотра ребенка педиатром или детским ортопедом. Клинические проявления сколиоза у детей различаются в зависимости от степени деформации позвоночника.
Сколиоз I степени у детей может быть заподозрен по следующим характерным признакам: опущенному положению головы, сведенным плечам, скошенному тазу, сутулости, асимметрии надплечий и талии, намечающемуся повороту позвонков вокруг продольной оси. Дуга искривления просматривается при наклоне вперед и пропадает при выпрямлении туловища ребенка.
При сколиозе II степени, кроме выше перечисленных признаков, у детей появляется патологическая ротация позвонков, мышечный валик в поясничном отделе и выпячивание — в грудном отделе на стороне искривления. Кривизна позвоночника не пропадает в любом положении тела.
Клинические признаки сколиоза III степени у детей характеризуются выраженным поворотом позвонков, хорошо очерченным реберным горбом, мышечными контрактурами, ослаблением брюшных мышц, выпиранием реберных дуг и др.
При сколиозе IV степени позвоночник ребенка значительно деформирован, паравертебральные мышцы растянуты, выражен реберный горб, ребра и мышцы в зоне вогнутости западают.
Прогрессирование патологических изменений при сколиозе у детей приводит к развитию функционально значимой деформации грудной клетки, сопровождающейся сдавлением и смещением сердца, легких и сосудистого пучка. Данное состояние расценивается как сколиотическая болезнь у детей.
Сколиозы I и II степени у детей обычно протекает без субъективных жалоб; при сколиозах III и IV степени могут беспокоить боли в спине, повышенная утомляемость, одышка, боли в сердце, тахикардия, скованность движений.
Осложнениями и последствиями сколиоза у детей и подростков могут выступать вегето-сосудистая дистония, нейроциркуляторная дистония, дискинезия желчевыводящих путей, холецистит и др.
У девушек, страдающих сколиозом, повышен риск развития нарушений менструального цикла, а в будущем – самопроизвольного прерывания беременности, нарушений родовой деятельности (слабости, дискоординированности и др.).
Сколиоз у детей нередко сочетается с другой патологией опорно-двигательного аппарата: дисплазией тазобедренных суставов, плоскостопием, искривлением позвоночника в сагиттальной плоскости (кифозом).
Раннее выявление сколиоза – важнейшая задача диспансерных осмотров детей дошкольного и школьного возраста педиатром, детским хирургом, неврологом, детским ортопедом. Для правильной оценки осанки необходимо последовательное обследование ребенка в положении стоя (спереди, сбоку, сзади), сидя и лежа.
При этом обращают внимание на высоту надплечий, асимметрию кожных складок, лопаток, таза, наличие реберного горба и другие признаки сколиоза у детей. Степень искривления позвоночника в градусах определяют с помощью сколиозометра.
Выявление отклонения позвоночника более чем на 5-7°, является основанием для проведения рентгенографии ребенку.
Рентгенография позвоночника выполняется в положении стоя и лежа в 2-х проекциях. На основании полученных спондилограмм производится расчет величины искривления по методике Фергюссона или Кобба, определение индекса стабильности позвоночника.
Для более детального обследования интересующего отдела позвоночника может применяться рентгеновская томография, MРТ или КТ позвоночника, миелография. Для обследования и динамического наблюдения детей предпочтительнее применять нелучевые методы исследования, например, компьютерную оптическую топографию.
Обязательным компонентом диагностики сколиоза у детей является фотографирование ребенка с различных точек на всех этапах наблюдения.
При развитии функциональных нарушений со стороны внутренних органов по показаниям ребенку проводятся консультации детского пульмонолога, детского кардиолога, детского гастроэнтеролога; выполняются ФВД, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости пр.
Общепринятая тактика предполагает дифференцированные подходы к проведению лечебных мероприятий детям с различной степенью выраженности сколиоза. Консервативное лечение проводится с участием физиотерапевтов, массажистов, инструкторов ЛФК, вертебрологов, мануальных терапевтов.
Детям с непрогрессирующим сколиозом I-II степени требуется устранение причин, способствующих искривлению позвоночника, уменьшение статической нагрузки на позвоночный столб, организация оптимальной двигательной активности.
С целью недопущения прогрессирования сколиоза детям рекомендуется лечебная гимнастика, массаж спины, плавание.
Важной составляющей терапии сколиоза у детей является соблюдение ортопедического режима – сон на щите, контроль за правильной осанкой, периодическая разгрузка позвоночника в горизонтальном положении.
При прогрессирующем сколиозе I-II степени, кроме названных мероприятий, детям назначается индивидуальный комплекс ЛФК, физиотерапия (электромиостимуляция, магнитотерапия, СМТ-терапия, водолечение, грязелечение, теплолечение), ортопедический массаж, мягкие техники мануальной терапии. Лечение дополняется ношением корригирующих ортопедических корсетов.
Показаниями к хирургической коррекции сколиоза у детей служат быстрое прогрессирование деформации, несмотря на проводимое консервативное лечение, угол искривления позвоночника более 40°, нарушения работы жизненно важных органов. Оптимальным периодом для оперативного лечения является возраст 10-14 лет.
Операция заключается в имплантации фиксирующих устройств трансторакальным, дорсальным или комбинированным доступом. Наибольшее распространение в хирургии сколиоза получили дистракторы Казьмина, Харрингтона, эндокорректор Роднянского-Гупалова, системы Котреля-Дюбуссе и др.
Перед хирургическим вмешательством проводится вытяжение позвоночника.
По показаниям могут выполняться корригирующие костно-пластические операции (клиновидная резекция позвонков), мобилизующие операции (тенолигаментокапсулотомия по Шулутко, дискэктомия), косметические вмешательства (резекция реберного горба, экстраплевральная торакопластика, резекция угла лопатки) и др. После операций проводится длительная реабилитационная терапия.
Неблагоприятное прогрессирующее течение имеют рано возникающие деформации позвоночника (до 6 лет); более благоприятно протекает сколиоз у детей старше 10-12 лет.
Все дети со сколиозом должны регулярно, не менее 2-х раз в год проходить специализированное лечение, назначенное ортопедом. При выраженном сколиозе у детей операция может лишь уменьшить степень искривления позвоночника и приостановить его прогрессирование.
Поэтому главные усилия взрослых должны быть направлены на предупреждение сколиоза у детей.
Необходима рациональная организация двигательного режима детей дома и в детских учреждениях, контроль за удержанием правильной осанки, исключение тяжелых нагрузок на позвоночник и несимметричной нагрузки мышц, занятия оздоровительной гимнастикой и спортом, профилактика травматизма. При нарушениях осанки детям показаны курсы ЛФК, общеукрепляющего массажа, занятия плаванием.
Биомеханическое обследование детей, страдающих идиопатическим сколиозом
Сколиотическая болезнь – одна из самых распространенных ортопедических патологий детского, подросткового и юношеского возраста. Как правило, она сопровождается значительными биомеханическими отклонениями, нарушением статодинамических функций, деформациями скелета (искривлением позвоночника) и сбоями в работе внутренних органов.
В последнее время некоторые аспекты терапии и диагностики сколиоза воспринимаются ортопедами как очевидные относительно минувших десятилетий. Каждый год появляются и разрабатываются все новые и новые версии возникновения патогенетических отклонений, совершенствуются технические средства, позволяющие проводить углубленные исследования.
Сколиотические деформации позвоночного столба изучаются медиками достаточно давно и, исходя из этих знаний, предложен ряд их классификаций.
Однако в большинстве случаев они отображают степень искривления скелета, причины возникновения патологии и прочие анатомические показатели, полностью упуская из вида биомеханику.
Безусловно, биомеханика движений, статические позы, осанка во многом зависят от конституции тела и индивидуальных особенностей (компенсаторных возможностей) организма, поэтому и деформации при равных условиях у детей будут различными.
На сегодняшний день разработано множество методик обследования мышечно-связочного аппарата человека: компьютерная оптическая топография, стабилография, динамоплантография, видеоанализ динамики движений.
Все они позволяют отследить биомеханику тела как у здоровых людей, так и у пациентов с отклонениями в работе опорно-двигательного аппарата.
По отдельности эти исследования малорезультативны и только в комплексе отображают полную картину заболевания.
Этиология идиопатического сколиоза
По мере развития сколиозной деформации позвоночника изменяются и компенсаторные функции различных отделов скелета, которые отражаются на процессах самостабилизации организма. Условно в развитии идиопатического сколиоза можно выделить 2 этапа:
- функциональной стабилизации, характеризующийся формированием нового стереотипа движений за счет изменения функций отдельных отделов опорно-двигательного аппарата, охваченных патологией;
- структурной стабилизации, при котором осуществляется фиксация изменившегося скелета посредством структурного изменения компонентов позвоночника.
Во время ходьбы позвоночник здорового человека имеет трехплоскостные динамические изгибы.
При опоре на правую ногу в поясничном сегменте позвоночного столба формируется компенсаторный изгиб с левосторонним направлением, который на рентгеновском снимке выглядит как левостороннее отклонение позвоночной дуги от вертикальной оси.
При опоре на левую ногу – отмечается правостороннее отклонение. Не остается без дела и плечевой пояс, в котором наблюдаются такие же деформации.
Кроме общих видимых искривлений позвоночного столба осуществляются еще и единичные ротационные движения позвонков. Таким образом, опытный ортопед должен четко представлять с каким видом нарушения биомеханики, а, следовательно, сколиоза имеет дело:
- сколиотическая осанка (деформации только мышечных и связочных структур позвоночника) как результат постоянных неправильных статических поз и динамических функций у ребенка;
- компенсаторный сколиоз, возникший вследствие врожденных анатомических патологий, например, укорочения одной из конечностей или аномалии развития некоторых позвонков и пр.;
- идиопатический сколиоз, резвившийся без видимых адекватных предпосылок, быстро прогрессирующий и охватывающий не только мышечно-связочные ткани, но и костные.
В тоже время длительные отклонения биомеханических функций скелета могут служить стартовым механизмом в развитии идиопатического сколиоза и способствовать быстрому прогрессу заболевания.
В этом случае необходимо отслеживать сложные взаимосвязи патологических процессов (статики и динамики тела) и компенсаторных реакций организма, а также фиксированных компонентов деформации позвоночного столба.
Компенсаторная адаптация
У детей с идиопатическим сколиозом отмечаются структурные отклонения в анатомическом строении позвоночника (постоянное смещение центра нагрузки в направлении основной дуги деформации). Они провоцируют дальнейшее прогрессирование заболевания на фоне постоянного патологического биомеханического статуса скелета.
Тестом на компенсированный идиопатический сколиоз является линия отвеса, которая спускается от седьмого шейного позвонка (самый выпирающий остистый отросток у основания шеи) и проходит между ягодичными складками (по копчику).
Однако этот показатель не является признаком стабильности состояния пациента.
Необходимость человека в прямостоянии и прямохождении изначально формирует компенсаторно-адаптационные изменения осанки, при их недостаточности – функциональные, а далее – структурные трансформации организма.
Изначально на первых стадиях сколиоза формируется первичная дуга искривления, которая характеризуется мышечным дисбалансом.
Далее происходит компенсаторная перестройка опорно-двигательного аппарата относительно первичной дуги, во время которой проходят процессы уравновешивания статических и динамических возможностей тела относительно смещенного «центра распределения масс» (вертикальная ось) в опорной системе организма. Эта перестройка необходима для сохранения равновесия и баланса во время ходьбы.
Затем наступает период функциональной стабилизации, во время которого формируется новая биомеханика движений за счет изменения статодинамической функциональности некоторых отделов позвоночника и всего скелета (плечевой пояс, нижние конечности, стопы).
Этап структурной стабилизации характеризуется очерчиванием компенсирующих дуг в вышележащем и нижележащем от патологии отделе позвоночного столба, после чего ситуация «закостеневает».
Во время следующих аллометрических периодов роста ребенка происходит усугубление деформации позвоночника и скелета и предыдущие этапы повторяются.
Основные компенсаторные процессы у детей, страдающих идиопатическим сколиозом, достаточно широко варьируются в проявлениях и зависят от локализации первичной патологии (искривления), индивидуальных особенностей строения организма и темпов прогрессирования заболевания. Компенсирующие реакции со временем формируют клинически стабильную форму сколиоза с нарушенными биомеханическими функциями. Стабильная форма сколиоза проверяется тем же отвесом, проходящим через копчик и спускающимся на пол, на одинаковом расстоянии от обеих стоп.
- Проявление компенсаторных механизмов, стабилизирующих биомеханику тела:
- Со стороны плечевого пояса отмечается мышечный дисбаланс в статических позах.
- Со стороны позвоночника:
- возникает компенсирующее искривление в вышележащем и нижележащем от патологии отделе;
- формируются функциональные блоки в отдельных позвоночно-двигательных сегментах;
- гипертрофия мускулатуры спины с выпуклой стороны искривления;
- атрофия мышц на вогнутой стороне патологии.
Со стороны тазобедренного сочленения:
- возникновение костных блоков в крестцово-подвздошном соединении, ограничение их функциональности;
- отклонение таза в сторону, противоположную от основной дуги деформации, снижение в ту же сторону динамического наклона и скручивания (торсии) таза;
- увеличение динамических наклонных функций и торсии таза со стороны сколиоза.
Со стороны нижних конечностей отмечается сгибание ног в коленях, вальгусное искривление стоп, дисбаланс развития мускулатуры.
Диагностика
В традиционной ортопедии при обследовании детей со сколиозом обычно учитываются только показатели уже деформированного скелета и абсолютно не берутся во внимание биомеханические отклонения.
Хотя, согласно клиническим наблюдениям, у детей с идиопатическим сколиозом усиливается амплитуда и частота балансирования (поддержания равновесия), появляются тренды основной линии опоры, волны качания, тремор напряжения в мышцах, а учитывая, что даже в состоянии покоя позвоночник испытывает нагрузку, в которой участвуют определенные группы мышц, то можно сказать, что он постоянно находится в динамике.
Безусловно, визуальная оценка (индивидуальный осмотр и рентгенологическое исследование) заболевания на сегодняшний день является необходимой, но упрощенной или предварительной схемой диагностирования.
Для более детального изучения патологии, выбора правильной тактики лечения и оценки его эффективности все же необходимо проводить статистику показателей статических и динамических функций опорно-двигательного аппарата и связанную с ними компенсаторную перестройку скелета.
Биомеханические методы диагностики:
- Компьютерная оптическая топография позволяет определить угол деформации позвоночника, степень компенсирующего отклонения таза и плечевого пояса, торсию и ротацию отделов позвоночного столба и отдельных позвонков, уровень лордозных и кифозных изгибов и их отношение к фронтальному сколиозу. Дает возможность зафиксировать функциональные и структурные показатели скелета относительно фронтальной проекции искривления, дифференцировать перекос таза и плеч как компенсаторных реакций.
- Стабилография отображает смещение основной линии опоры относительно первоначальной или компенсаторной деформации позвоночника, определяет степень компенсации стабилизирующих изменений по отношению к основной патологии.
- Динамоплантография предназначена для отслеживания динамического смещения центра тяжести и нагрузок при ходьбе. Позволяет зафиксировать показатели симметричности движений (осанка и стереотип движений), эргономичности шагов, распределения суммарной нагрузки под каждой из стоп. Может использоваться для сбора и анализа информации статических и динамических функций организма, определения степени перегрузок нижних конечностей, влияния компенсаторных изменений на искривленный позвоночник.
- Видеоанализ движений отображает линейное смещение нагрузок в боковой плоскости во время определенных действий. Показывает отклонение точек вершин дуг деформации позвоночного столба, а также плечевого пояса и костей таза в процессе ходьбы.
Вышеперечисленные биомеханические методы диагностики позволяют дополнить и правильно оценить картину заболевания, назначить адекватное лечение. Особенно они незаменимы при отслеживании эффективности терапии различными видами ортезов (корсетов) и вкладными изделиями (ортопедическими стельками), ЛФК, массажами, при занятиях на тренажерах.
К.М.Н., академик РАМТН М.А. Бобырь
Загрузка...
