Болезни позвоночника – причины самых разнообразных болевых синдромов. Диагноз ясен, если боль в шее или спине сопряжена с подъемом тяжести или неловким поворотом головы или появилась после автомобильной аварии. Трудности возникают, когда боль удалена от ее источника: так бывает при корешковой (сдавление корешков спинномозговых нервов) и отраженной боли.
В ряде случаев такие, подчас труднообъяснимые, жалобы, как головная боль, боль в руках, лице, околоушной области, расстройства зрения и головокружение, вызваны поражением шейного отдела позвоночника.
Хорошо известно, что при повреждении нижних шейных позвонков, особенно при «хлыстовых» переломах, боль может возникать в верхней части грудной клетки. Поражение нижних шейных позвонков иногда проявляется болью за грудиной, которая напоминает стенокардию.
Заболевания шейного отдела позвоночника могут сопровождаться головной болью и головокружением. Причина этих жалоб часто остается не распознанной.
А между тем изменения мелких суставов позвоночника, особенно на уровне С1-С2 и С2-С3, часто вызывают головную боль.
Во избежание ошибок при подобных жалобах всегда нужно исключить болезнь позвоночника.
Основные причины, вызывающие болевой синдром, выявляемые при МРТ исследовании, следующие:
1. В 80% случаев причиной боли в спине и шее, а следовательно обращений к врачу и необходимости МРТ диагностики, является остеохондроз
Данное заболевание представляет собой дегенеративно-дистрофические изменения дисков с наличием костно-компенсаторной реакции в виде остеофитов.
Обычно поражаются межпозвоночные диски С5/6 и С6/7.
Дегенерация межпозвоночных дисков вызывает вторичные изменения межпозвоночных суставов, что, в свою очередь, приводит к сужению межпозвоночных отверстий и сдавлеванию спинномозговых корешков.
| Дистрофические изменения шейного отдела позвоночника (остеохондроз); признаки деформирующего спондилоза на уровне С5-С7 сегментов, пролабирование С5/6, С6/7 дисков. | Острая стадия – неоднородное повышение интенсивности МР-сигнала от межпозвонкового диска в сочетании с отеком губчатого вещества, прилежащего к смежным замыкательным пластинкам тел позвонков. |
 |
 |
Основной источник боли при остеоартрозе – межпозвоночные суставы. Их поражение является причиной миофасциальной боли, острой кривошеи, выраженного ограничения движений.
Основными из причин радикулопатии и миелопатии являются грыжи межпозвоночных дисков и остеофиты, которые также могут вызывать воспалительный процесс в эпидуральном пространстве и на наружной поверхности твёрдой мозговой оболочки спинного мозга (эпидурит). Грыжи межпозвоночных дисков обычно возникают в нижнешейном отделе позвоночника: обычно страдают межпозвоночные диски С5/6 и С6/7.
2. Второй по частоте причиной болевого синдрома являются травмы
Шейный отдел позвоночника чаще подвергается так называемой хлыстовой травме, возникающей при автомобильных авариях.
Для хлыстовой травмы позвоночника характерны повреждения связок межпозвоночных суставов и переломы суставных отростков позвонков.
Кроме травматических встречаются также и патологические переломы позвонков, как последствия остеопороза или миеломной болезни. Причиной боли могут быть вывихи и подвывихи позвонков.
МРТ спины – один из основных методов диагностики вывихов ,подвывихов, травматических и патологических переломов позвонков. В отличие от рентгенографии, он позволяет увидеть не только изменение в костной структуре позвонка, но и оценить состояние межпозвонковых дисков, спинномозговых нервов, спинного мозга, а также окружающих мягких тканей.
3. Если боль в шейном отделе позвоночника сопровождается недомоганием, слабостью и гектической лихорадкой, причиной могут быть инфекционное поражение костных структур позвоночника(остеомиелит, туберкулез) и окружающих мягких тканей
В шейном отделе позвоночника опухоли чаще носят метастатический характер. Больных беспокоят длительные, постоянные боли, которые беспокоят и днем, и ночью. В позвоночник чаще всего метастазируют рак молочной железы, предстательной железы и легкого и несколько реже – меланома, рак почки и рак щитовидной железы.
Применение контрастирования дополнительно к стандартному МРТ исследованию позволяет более четко визуализировать выявленные изменения, проводить достоверную дифференциальную диагностику объемных образований и других заболеваний этой области.
5. Одной из редко выявляемых причин боли в шее являются иммунные нарушения, такие как ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, псориатический артрит.
Ревматоидный артрит
Ревматоидный артрит
6. У пациентов разных возрастных категорий, включая детей и подростков, боли в шее, головные боли могут возникать при наличии врожденных аномалий развития
То многочисленное количество разнообразных жалоб, которые приводят пациентов к врачу, могут быть проявлением патологических изменений шейного отдела позвоночника. Среди разнообразных методов обследования, помогающих клиницисту достоверно поставить топический диагноз, в настоящее время главенствующую роль занимает современный метод – МРТ исследование.
Метод МРТ визуализирует анатомические структуры, значимые для клинического анализа нарушений двигательной системы, в первую очередь, позвоночника: спинной мозг, спинномозговую жидкость, «дуральный мешок», межпозвонковые нервы, переднюю и заднюю продольные связки, желтые и межостистые и надостную связки, тело позвонка, дугоотросчатые суставы, межпозвонковый диск, мышцы, фасции, сухожилия, внутренние органы и сосуды, что расширяет информационное поле для учета изменений максимального количества анатомических структур находящихся в зоне клинического интереса.
МРТ является незаменимым методом оценки показаний к терапевтическому либо хирургическому лечению большинства заболеваний позвоночника, а также контроля эффективности выбранного лечения, расширяя информационное поле проблемы качества движения, обеспечивая диагностический поиск всех звеньев, ее обеспечивающих.
Травма верхнего шейного отдела позвоночника — методы диагностики, лечения по Европейским рекомендациям
Хирургические вмешательства при травме шейного отдела позвоночника претерпели значительные изменения в течение последних 20 лет.
Основная цель современного подхода состоит уже не просто в декомпрессии нервных структур, но и в стабилизации позвоночника в ходе одной операции.
В хирургии травмы позвоночника приоритетом является восстановление физиологической формы и функции и хороший долгосрочный исход.
Травмы шейного отдела позвоночника составляют примерно 30% всех повреждений позвоночника. Классическими показаниями к хирургическому лечению травмы шейного отдела являются наличие нестабильности и/или компрессии нервных структур.
Почти половина пациентов с травмой верхнего шейного отдела позвоночника умирает на месте происшествия, а 90% выживших пациентов не имеют неврологического дефицита.
Это означает, что адекватное лечение таких травм может значительно снизить риски, связанные с возможной нестабильностью. Диагноз ставится на основании клинической симптоматики и данных лучевой диагностики.
Первую диагностическую информацию получают с помощью рентгенографии, включая трансоральные изображения.
КТ превосходит рентгенографию при диагностике костных травматических изменений, особенно если используется трехмерная реконструкция (3D) изображения. МРТ хорошо подходит для оценки повреждений мягких тканей — нервных структур, дисков, связок. Если пациент в сознании, может быть полезна контролируемая динамическая (сгибание-разгибание) рентгенограграфия.
Далее кратко описаны травматические изменения этой области в нисходящем порядке.
а) Атланто-затылочная дислокация. Атланто-затылочная дислокация обычно приводит только к травме связок. Долгосрочное выживание редко. В зависимости от направления смещения выделяют четыре типа.
Наиболее часто используется классификация Traynelis и Харриса. При этих травмах следует исключить возможность тракционного смещения.
Шейно-затылочная фиксация является методом выбора для лечения большинства выживших пациентов.
б) Переломы затылочных мыщелков. Переломы мыщелков затылочной кости встречаются так же редко и подразделяются на три типа в соответствии с классификацией Anderson и Моntesano.
В большинстве случаев возможно консервативное лечение с помощью жесткого воротника или гало-аппарата, а оперировать следует только в редких случаях.
Операция выполняется при необходимости декомпрессии нервных структур, если отделившийся или раздробленный мыщелок не может выдержать вес головы или, в очень редких случаях, при круговом переломе большого затылочного отверстия.
В таких случаях выбирается по возможности короткая стабилизация. Обычно достаточно инструментальной атланто-затылочной фиксации.
в) Переломы атланта. Большинство переломов атланта лечатся консервативно.
Существуют несколько классификаций, но стабильность при таких травмах и, следовательно, роль хирургического вмешательства определяет окончательное структурное или функциональное состояние поперечной связки атланта.
Целостность этой связки оценивается по дислокации боковых масс атланта (более 7 мм) при трансоральной рентгенографии или на МРТ.
Когда показано хирургическое лечение, то применяется временная внутренняя фиксация атланта или атланто-аксиальная фиксация. В настоящее время некоторые внутрисуставные переломы могут лечиться с помощью хирургического вмешательства, особенно если доступны навигационные малоинвазивные методы.
г) Переломы аксиса. Пятьдесят процентов переломов второго шейного позвонка составляют переломы зубовидного отростка, четверть составляют переломы позвоночного кольца, которые часто называют перелом повешенных, остальные считаются смешанными или не классифицируемыми переломами.
- Переломы зубовидного отростка классифицируются в соответствии с Anderson и D’Alonso на три подтипа: Тип I — Перелом верхушки зубовидного отростка Тип II — Перелом основания зубовидного отростка
- Тип III — Широкий перелом, вовлекающий тело аксиса.
Большинство авторов отдают предпочтение прямому остеосинтезу при переломе основания зубовидного отростка (тип II) с одним или двумя винтами 4,8 как «физиологическому» методу лечения с высокой степенью фиксации.
Если линия перелома протягивается на тело аксиса (тип III), то в большинстве случаев достаточно иммобилизации.
Однако если линия перелома проходит через суставы, и иммобилизация или гало-фиксация невозможна или противопоказана (пожилые люди), то даже при таких переломах предпочтительнее хирургическое лечение.
Перелом I типа встречается очень редко, биомеханически является достаточно стабильным и лечится иммобилизацией жестким воротником. Атлантоаксиальный синтез, популярный в прошлом, предназначен только для пациентов с раздробленным зубовидным отростком, когда прямой остеосинтез выполнить невозможно.
Так называемый «перелом повешенных» является частой причиной смерти в дорожно-транспортных происшествиях. По классификации Effendi и ее дальнейшим модификациям выделяют три основных типа: Тип I — без дислокации. Тип II — с дислокацией более 3,5 мм и/или угол между С2/С3 более 11°.
Тип III — двусторонний перелом суставов/на-личие дислокации.
Подавляющее большинство переломов повешенных по-прежнему лечатся с помощью гало-фиксации. Несмотря на многочисленные изменения в системе классификации, до сих пор часто трудно отличить потенциально опасные нестабильные переломы от стабильных переломов.
Основное внимание уделяется механизму травмы и анатомии в максимальной точке приложения силы, а степень нестабильности часто недооценивается.
Точный анализ по данным КТ и МРТ может быть дополнен функциональными рентгеновскими снимками у пациентов, находящихся в сознании.
Если сегмент С2/С3 неустойчив и межпозвонковый диск разрушен, мы рекомендуем переднюю С2/С3 дискэктомию, трансплантат и фиксацию пластиной. Если сегмент стабилен, но при КТ определяется расхождение краев перелома больше 3 мм, можно использовать компрессионный остеосинтез по Judet, особенно если доступна навигация.
Атипичные переломы С2 по классификации Hadley считаются смешанными , и метод лечения выбирается индивидуально, но в основном внешней иммобилизацией.
Некоторые из таких переломов являются нестабильными, и тогда может быть применено хирургическое лечение, особенно у пожилых людей с затрудненным дыханием в фиксаторе или у пациентов с политравмой, находящихся на искусственной вентиляции, которым не могут быть выполнены долгосрочное вытяжение или внешняя фиксация. Тип нестабильности является наиболее важным фактором, определяющим выбор метода лечения комбинированных переломов С1 и С2.
д) Травматическая атлантоаксиальная нестабильность. Данное состояние рассматривается как изолированная травма только в случае повреждения поперечной связки.
Такая нестабильность не проявляется как острая травма, а часто диагностируются позже в хронической фазе по расстоянию между зубовидным отростком и передней дугой атланта на функциональных рентгенограммах, которое увеличивается до 3,5 мм и более. Лечение — атланто-аксиальная фиксация.
Остеосинтез является технически сложным, но позволяет немедленно мобилизировать пациента. Как правило, в случаях травматической нестабильности С1/С2 хирург должен иметь в виду, что хирургическая фиксация может на 50% снизить вращательную подвижность в шейном отделе позвоночника.
Классификация переломов зубовидного отростка Anderson и D'Alonso. 
A-В. Атланто-затылочная дислокация тип II (аксиальная): A. 3D-KT реконструкция: увеличенное расстояние между атлантом и затылочными мыщелками. Б. Отек спинного мозга и ствола головного мозга на МРТ.
В. Затылочно-шейная фиксация но Goel/Harms.
А, Б. Перелом затылочного мыщелка, тип III (отрыв): А. Реконструкция КТ в коронарной плоскости.
Б. 3D-KT реконструкция того же пациента.
A-В. Нарушение поперечной связки атланта: А. Трансоральный снимок, показывающий нависание боковых масс атланта. Б. Отрыв костного прикрепления связки атланта на КТ.
В. МРТ: боковой разрыв связки атланта.
А, Б. Временная фиксация при компрессионном переломе атланта: А. Рентгенография в боковой проекции.
Б. Переднезадняя проекция.
А-Г. Чрескожный КТ-контролируемый компрессионный остеосинтез внутрисуставного перелома боковой массы атланта: А. 1,1-мм К-проволока постепенно проходит через боковую массу С1 в соответствии с предоперационным планом. Б. К-проволока крепится к дрели и внедряется подкожно. В. Сокращение щели перелома бикортикальным канюлированным винтом, проведенным по К-проволоке.
Г. Послеоперационная рентгенография в боковой проекции.
А-Г. Прямой компрессионный остеосинтез перелома зубовидного отростка II типа: А, Б. При использовании двух винтов один из них является стягивающим, выполняющим компрессию, а другой противоповоротным.
В, Г. Если используется один винт, необходима безопасная компрессия места перелома.
А-Г Комбинированный перелом повешенных тип II с переломом зубовидного отростка типа II: А. Рентгеновский снимок при поступлении, пациент сидит. Б. Динамическая рентгенография (сознательное сотрудничество пациента) — сгибание. В. КТ реконструкция.
Г. Хирургическое лечение с помощью двух винтов для фиксации зубовидного отростка, трансплантат и фиксация пластиной перелома.
A-В. Перелом повешенных с передней С2/С3 трансплантацией и фиксацией пластиной: А. Переломовывих, вызванный гиперэкстензией. Б. Перелом с дислокацией и увеличением дискового пространства.
В. Передний спондилодез пластиной с трансплантацией (бикортикальная опора винта).
A-В. Задний КТ-управляемый компрессионный остеосинтез (Judet) перелома повешенных: А. К-проволоку постепенно вводят под КТ-контролем в режиме реального времени через перелом. Б. Сокращение щели перелома двусторонними винтами.
В. Послеоперационная рентгенография в боковой проекции.
А, Б. Оскольчатый перелом тела С2 с вовлечением С2/С3 диска, пациент отказался от рекомендованного гало-аппарата: А. Предоперационная КТ реконструкция в сагиттальной плоскости.
Б. Послеоперационная рентгенография в боковой проекции: винтовая фиксация между боковыми массами атланта, ножками С2 и боковыми массами С3.
A-В. Комбинированный перелом С1/С2 комплекса. Перелом Джефферсона, перелом повешенных тип II и перелом зубовидного отростка типа II: А. Предоперационная рентгенография в боковой проекции.
Б, В. Послеоперационные рентгенограммы переднего атлантоаксиального фиксирующего винта, фиксация зубовидного отростка одним винтом и С2/3 стабилизация перелома пластиной.
А, Б. Наиболее часто используемый метод задней атлантоаксиальной фиксации в настоящее время: А. Трансартикулярная фиксация Magerl с трансплантатом Gallie.
Б. Задняя С1/С2 фиксация Goel/Хармса дополненная трансплантатом Gallie.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
— Посетите весь раздел посвященной «Нейрохирургии.»
Оглавление темы «Нейрохирургия позвоночника.»:
- Боль в пояснице — методы диагностики, лечения по Европейским рекомендациям
- Грыжа диска поясничного отдела позвоночника — методы диагностики, лечения по Европейским рекомендациям
- Стеноз позвоночного канала в поясничном отделе позвоночника — методы диагностики, лечения по Европейским рекомендациям
- Спондилолистез — методы диагностики, лечения по Европейским рекомендациям
- Юкстафасеточная киста сустава позвоночника — методы диагностики, лечения по Европейским рекомендациям
- Артерио-венозные мальформации спинного мозга — методы диагностики, лечения по Европейским рекомендациям
- Инфекция позвоночника (позвонков, дисков) — методы диагностики, лечения по Европейским рекомендациям
- Спинальный эпидуральный абсцесс позвоночника — методы диагностики, лечения по Европейским рекомендациям
- Поперечный миелит при ВИЧ — методы диагностики, лечения по Европейским рекомендациям
- Травма верхнего шейного отдела позвоночника — методы диагностики, лечения по Европейским рекомендациям
Хлыстовая травма: принципы оказания медицинской помощи – Medaboutme.ru
Получить хлыстовую травму можно где угодно: от автомобильной аварии до прогулки с любимой собакой. При этом немалая часть пострадавших даже не обращается к врачу, считая боль в шее ерундой. А зря. Что такое хлыстовая травма и какими последствиями она грозит, разбирается MedAboutMe.
Боль в шее у взрослого человека стоит на третьем по частоте встречаемости месте, после боли в пояснице и депрессии. Список разнообразных причин шейных болей включает в себя и множество физических инцидентов, не связанных с непосредственным повреждением шейных позвонков. И на одном из первых мест в этом списке — хлыстовая травма.
Причина хлыстовой травмы — резкое нескоординированное движение головы относительно шейного отдела позвоночника. То есть: корпус уже двигается, а голова «опаздывает». При этом сначала происходит сгибание шеи, а потом резкое ее разгибание, или наоборот. Самые распространенные ситуации получения хлыстовой травмы:
- ДТП. При ударе автомобиля сзади тело человека двигается вперед с ускорением. Ремень безопасности рывком удерживает корпус, а голова продолжает перемещаться вперед, приводя к повреждению связок шеи. При столкновении спереди ситуация обратная: тело уже двигается, а голова отстает. Это происходит, в частности, из-за того, что нервная система просто не успевает должным образом среагировать и подать сигнал мышцам: авария происходит на протяжении 200 мс, а нервной системе, чтобы среагировать, необходимо 350 мс.
- Аттракционы в парках. Резкое торможение и ускорение на некоторых скоростных аттракционах для неподготовленного человека (и для ребенка, в частности) также может быть опасно.
- Прогулка с ребенком или с собакой, которые сами по себе являются непредсказуемым, подвижным и увесистым фактором риска. Если мама держит ребенка за руку и увлеченно болтает по телефону, смотря в сторону, то ребенку (или собаке) достаточно резко рвануть в сторону, чтобы мама получила классическую хлыстовую травму.
- Спорт, особенно боевые искусства.
- Обычная прогулка, когда невнимательный пешеход не замечает резкого перепада высоты (из-за отсутствующей ступеньки, например).
Мужчины страдают от хлыстовой травмы на 20% чаще, чем женщины. Молодые люди — чаще, чем пожилые.
Шея — это позвоночник, точнее, его шейный отдел, и два опорных комплекса:
- передний — в его состав входят межпозвонковые диски, передняя продольная связка. Всю это конструкцию воедино собирают мышцы;
- задний — межпозвонковые диски, дугоотросчатые межпозвонковые суставы, задняя продольная связка и, соответственно, мышечный каркас.
В норме нагрузка равномерно распределена на оба комплекса.
Связки состоят из коллагена и могут растягиваться только на 4% от своей начальной длины. На большее их не хватает, и на фоне приложенного деформирующего усилия они начинают рваться. Итак, хлыстовая травма — это повреждение связок шейного отдела позвоночника, в результате которого нарушается шейный лордоз и голова смещается вперед.
В ходе заживления на месте разорванных волокон образуется фиброзная (рубцовая) ткань. Она не столь эластична, а значит, подвижность шеи в данной области снижается.
В результате хлыстовой травмы может сформироваться кифоз — искривление позвоночника. В будущем это чревато развитием целого ряда патологий. Исследования показали, что чаще всего после хлыстовой травмы наблюдаются:
- гиполордоз (сглаживание изгиба шеи) и нарушение стабильности позвонков — 98% случаев против 4% в группе людей, не получавших травму;
- грыжи позвоночных дисков — 28% против 2%.
Формирующиеся после травмы протрузии (выпячивание межпозвонкового диска за пределы позвоночника) могут стать причиной дегенерации соединительных тканей, что в будущем приводит к остеохондрозу и спондилоартрозу. Если при этом происходит сдавливание спинного мозга, то со временем может начаться демиелинизация нейронов (разрушение их миелиновой защитной оболочки) и развитие шейной миелопатии.
Проявления хлыстовой травмы в большинстве случаев становятся заметны в течение 2-3 суток с момента ее получения, но у трети пациентов повреждения дают о себе знать в первые несколько часов. Основные симптомы:
- боль в шее и в плечах. Подвижность ограничена, боль становится сильнее при попытках движения;
- головная боль, вызванная проблемами в области шеи (цервикогенная). Чаще всего это затылочная боль, но она может отдаваться в глазницу или в висок;
- головокружение и расстройства координации в пространстве. Наблюдаются у каждого четвертого пациента;
- реже встречаются шум в ушах, расстройства зрения (пелена перед глазами, нечеткое изображение), потеря чувствительности отдельных участков лица (парестезии).
Перечисленные симптомы не обязательно должны присутствовать в комплексе. В большинстве случаев хлыстовая травма оборачивается для пострадавшего лишь болями в области шеи и плечей и незначительными головными болями. Повреждения такого рода чаще всего проходят самостоятельно через 6-10 недель.
Если же речь идет о головокружении, нарушениях зрения и слуха, то конечно в таком случае необходимо срочно обратиться к травматологу, чтобы сохранить здоровье.
Данная разновидность повреждений шеи в жизни обычного человека встречается относительно часто. От нее никто не застрахован. Даже физически развитые люди с хорошим мышечным корсетом в области шеи могут, например, попасть в ДТП.
Но когда проявления хлыстовой травмы ограничиваются только болью в шее и плечах, большинство пострадавших не принимают ее во внимание и даже не обращаются к врачу. А зря.
Отдаленные последствия нелеченной хлыстовой травмы могут значительно испортить жизнь пациенту.
Исследования показали, что хлыстовая травма не увеличивает показатели смертности. Но здоровье и качество жизни ухудшает точно, иногда — на всю оставшуюся жизнь.
В список болезненных состояний, которые могут развиваться через некоторое время после хлыстовой травмы, входят следующие:
- Мигрень или участившиеся обострения уже имеющейся на момент травмы мигрени.
- Боли и ощущение тяжести в одной руке, что может быть вызвано сдавлением корешка нерва развившейся в результате травмы грыжей диска. Врачи указывают, что боль в руке может носить «отраженный» характер — в этом случае она не связана со компрессией нервов.
- Боли в пояснице.
- Расстройства психики, вызванные болью и препаратами, предназначенными для борьбы с ней: повышенная раздражительность, тревожность, депрессия. Могут наблюдаться слабо выраженные нарушения когнитивных функций (утрата концентрации внимания, ухудшение памяти).
- Нарушения сна, вызванные болями или расстройствами психики, развившимися после травмы.
Не заметить вовсе хлыстовую травму невозможно. Не стоит игнорировать ее и терпеть боль, лучше обратиться к врачу, который, во-первых, поможет ускорить процесс заживления, а во-вторых, проконтролирует, чтобы последствия травмы не беспокоили пациента в будущем.
Лечение хлыстовой травмы заключается в обеспечении поврежденным связкам покоя и снятии воспаления и болевого синдрома. Для этого используют:
- Ортопедический воротник. Не самое изысканное украшение для шеи, но позволяет зафиксировать поврежденные ткани в естественном положении и максимально уменьшить нагрузку на них. Особенно это актуально, если пострадавшим является непоседливый ребенок.
- Медикаменты, снимающие воспаление и боль. При длительных и сильных болях также назначаются миорелаксанты и антидепрессанты.
- Методы физиотерапии (ультразвук, электрофорез). Улучшают кровоток в области поражения и позволяют ускорить процесс регенерации тканей.
- Лечебная физкультура, массаж, мануальная терапия. Предназначены для снятия мышечных блоков и восстановления полного диапазона движения в реабилитационном периоде.
MedAboutMe напоминает: хлыстовая травма — далеко не мелочь для здоровья. Как любая травма, так или иначе связанная с позвоночником, она требует особого внимания и контроля со стороны врачей.
Позвоночно-спинномозговая травма верхне-шейного отдела позвоночника. Клинические рекомендации
- вентральный спондилодез
- ПСМТ
- спинальный шок
- ASIA – международная система неврологической классификации повреждений спинного
- мозга
- MILS – ручная стабилизация шейного отдела позвоночника- manual in-line stabilization
- ВШОП – верхний шейный отдел позвоночника
- ИВЛ – искусственная вентиляция легких
- КТ – компьютерная томография
- ЛФК – лечебная физкультура
- МКБ 10 – международной классификацией болезней десятого пересмотра
- МРТ – магниторезонансная томография
- МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография
- ПСМТ – позвоночно-спинномозговая травма
- ТМО – твердая мозговая оболочка
- ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии
- ШОП – шейный отдел позвоночника
- ЭОП – электронно-оптический преобразователь
Термины и определения
Нейрогенный шок — состояние организма человека, развивающееся вследствие повреждения спинного мозга, во время чего нарушается проведение импульсов симпатической нервной системы, а ничем неограниченный тонус блуждающего нерва (лат. n.vagus) начинает доминировать.
Позвоночно-спинномозговая травма (ПСМТ) — механическое повреждение позвоночника и содержимого позвоночного канала (спинного мозга, его оболочек и сосудов, спинномозговых нервов).
Синдром Броун-Секара. В участке локализации очага поражения наблюдается спастический паралич и потеря чувствительности. Страдает суставно-мышечная чувствительность, интенсивно снижается тактильное восприятие. На противоположном участке относительно очага поражения отмечается утрата температурной и болевой чувствительности.
Поражение в некоторых случаях распространяется не только на боковой спиноталамический тракт, но и передний, который присутствует в передних и задних канатиках. В этом случае симптоматически контралатерально наблюдается потеря или уменьшение тактильной чувствительности.
Сопутствующими признаками проявления синдрома Броун-Секара может быть гомолатеральная гиперестезия на участке, находящемся ниже зоны поражения.
Синдром передней спинальной артерии – инфаркт спинного мозга в зоне кровоснабжения передней спинальной артерии. Может развиться в результате окклюзии передней спинальной артерии или компрессии переднего отдела спинного мозга, напр., смещенным фрагментом кости или травматической грыжей диска.
Клинические проявления:
1. параплегия (при грудной и поясничной локализации) или тетраплегия (при шейной локализации);
2. диссоциированные чувствительные нарушения ниже уровня поражения: нарушение болевой и температурной чувствительности (повреждение спинно-таламического тракта), сохранение дискриминационной, проприоцептивной и глубокой чувствительности (функции задних столбов).
Синдром частичного нарушения проводимости — нарушения проводниковых функций в виде пареза или паралича мышц, тазовыми и чувствительными расстройствами, на фоне которых имеются признаки, свидетельствующие о частичной сохранности проводимости спинного мозга (наличие каких-либо движений и/или чувствительности ниже уровня поражения).
Синдром полного нарушения проводимости — нарушения проводниковых функций без признаков частичной сохранности проводимости спинного мозга ниже уровня повреждения. Наиболее точным признаком полного поражения спинного мозга является отсутствие чувствительных и двигательных функций в сакральных сегментах, в иных случаях нарушение проводимости является неполным.
Синдром полного поражения поперечника спинного мозга. Внезапный перерыв спинного мозга вызывает развитие спинального шока. Ниже уровня поражения отмечается полный вялый паралич и потеря всех видов чувствительности.
Утрачивается произвольный контроль над мочевым пузырем и прямой кишкой, а также сексуальная потенция. Ниже уровня поражения наблюдаются трофические изменения кожи, особенно нарушается потоотделение, а также терморегуляция; имеется выраженная склонность к образованию пролежней.
Верхняя граница потери чувствительности обычно характеризуется зоной гипералгии.
Синдром поражения задней части спинного мозга — чаще всего, задняя шейная контузия. Встречается относительно редко. Наблюдаются боли и парестезии (часто жгучего характера) в шее, верхней части рук, туловище. Может быть незначительный парез нижних конечностей. Повреждения длинных проводящих путей минимальны.
1. Краткая информация
1.1. Определение
К позвоночно-спинномозговой травме (ПСМТ) верхне-шейного отдела позвоночника (ВШОП) относятся механические повреждения позвоночника, спинного мозга, его оболочек и сосудов, спинномозговых нервов с локализацией уровня от атлантозатылочного сочленения до С2-С3 позвоночно-двигательного сегмента.
1.2. Этиология и патогенез
Причиной ПСМТ в 46,5 % случаев является дорожно-транспортные происшествия, в 24% случаев – кататрама, в 12,2% случаев – криминальная травма и в 9,5% — спортивная травма.
При тяжелой спинальной травме (выше уровня Th6), которая сопровождается полным анатомическим или функциональным перерывом спинного мозга, развивается клиника нейрогенного шока – брадикардия, гипотония, снижение периферического сосудистого сопротивления.
Последующие гемодинамические сдвиги, возникающие на фоне прекращения эфферентной симпатической импульсации, характеризуются стойкой брадикардией, потерей базального тонуса мышц сосудистой стенки, увеличением объема венозного русла с развитием гипотензии и нарушением перфузии органов и тканей.
Паралич межреберных мышц и мышц живота приводит к развитию альвеолярной гиповентиляции и ослаблению кашлевого рефлекса, что обуславливает задержку секрета в трахеобронхиальном дереве и возникновение пневмонии [1]
1.3 Эпидемиология
Заболеваемость ПСМТ в мире составляет 15 – 40 случаев на 1 млн. населения [2].
У 22-50% пациентов с ПСМТ регистрируется этанол в крови, примерно 55% случаев ПСМТ происходят в выходные дни; 38-44% случаев ПСМТ регистрируются в теплый период года в течение периода с Мая по Август [3, 4].
Средний возраст пострадавших на момент получения ПСМТ 38,1 лет. Лица старше 65 лет с ПСМТ встречаются в 8,8 % случаев. Доля мужчин среди пациентов с ПСМТ составляется 78,8% [1].
1.4. Кодирование по МКБ 10
- S12.0 – Перелом первого шейного позвонка
- S12.1 – Перелом второго шейного позвонка
- S12.2 – Перелом других уточненных шейных позвонков
- S12.7 – Множественные переломы шейных позвонков
- S12.
8
– Перелом других частей шеи - S12.9 – Перелом шеи неуточненной локализации
- S13.0 – Травматический разрыв межпозвоночного диска на уровне шеи
- S13.1 – Вывих шейного позвонка
- S13.
2
– Вывих другой и неуточненной части шеи - S13.3 – Множественные вывихи на уровне шеи
- S13.4 – Растяжение и перенапряжение связочного аппарата шейного отдела позвоночника
- S13.
6
– Растяжение и перенапряжение суставов и связок других и неуточненных частей шеи - S14.0 – Контузия и отек шейного отдела спинного мозга
- S14.1 – Другие и неуточненные повреждения шейного отдела спинного мозга
- S14.
2
– Травма нервного корешка шейного отдела позвоночника - R57.8 – Другие виды шока (нейрогенный шок)
1.5. Классификация
Классификация повреждений С1 позвонка (атланта)
Наиболее широко используется в клинической практике классификация Landells C.D. и соавторов, в основе которой лежит локализация перелома и его стабильность, авторы выделяют три вида повреждений:
- I тип — повреждение только передней или задней дуги;
- II тип — линия перелома проходит через обе дуги;
- III тип (истинные взрывные переломы Джефферсона) — переломы с расхождением кольца атланта сразу в трех-четырех местах, при этом боковая масса позвонка, как правило, оказывается изолированной, а сам перелом может сопровождаться повреждением ligamentum transversum [5, 6].
- Классификация нестабильности на уровне С0-С1
Traynelis V. C. и соавторы предложили подразделять окципито-шейную нестабильность по типам:1 – передняя; 2 – вертикальная; 3 – задняя, в зависимости от направления дислокации мыщелков затылочной кости [7, 8, 9].
- Классификация атланто-окципитальной нестабильности
- Атланто-окципитальную нестабильность классифицируют по Fielding и соавторов [7, 8, 9]:
- Тип 1. Простое вращательное смещение с неповреждённой поперечной связкой, зуб аксиса рассматривается как центр вращения, эти ротационные подвывихи в атлантоаксиальном сочленении – стабильное повреждение;
- Тип 2. Характеризуется передним смещением С1 по отношению к С2 от 3 до 5 мм с одной боковой массой, обеспечивающей осевое вращение с частичным повреждением поперечной связки – стабильное повреждение;
- Тип 3. Характеризуется передним смещением атланта более чем на 5 мм, боковые массы или чётко находятся в подвывихе, или повреждены, оставляя смещение в атлантоаксиальном сочленении, фиксируют возникшую дислокацию, дестабилизируя атлантоаксиальное сочленение — нестабильное повреждение;
Тип 4. Встречается редко, в этом случае ротационного подвывиха происходит заднее смещение С1, что обычно сочетается со сломанным или неполноценным зубом аксиса — нестабильное повреждение.
Классификации повреждений С2 позвонка (аксиса)
Переломы зубовидного отростка C2 позвонка
Для классификации переломов зубовидного отростка C2 позвонка используют классификацию, предложенную Anderson L.D. и коллег, согласно которой переломы зуба аксиса разделяют на три типа в зависимости от локализации уровня повреждения [7, 8, 9].
- I тип: косой перелом верхушки (апикальной части) зуба аксиса – стабильное повреждение;
- II тип: перелом шейки в месте соединения зуба с телом аксиса — нестабильное повреждение;
- III тип: перелом у основания зуба с переходом на тело аксиса — нестабильное повреждение;
- Переломы кольца аксиса
Наиболее распространенной классификацией В. Effendi и соавт. с дополнениями A. M. Levine и С. С. Edwards разделяют все переломы на три типа [7, 8, 9].
I тип: билатеральный перелом межсуставной части дужки без смещения или со смещением менее 3 мм и без угловой деформации – стабильное повреждение.
Перелом II типа сопровождается смещением больше 3 мм и значительной угловой деформацией, иногда с сопутствующим компрессионным переломом краниовентрального угла тела позвонка С3 и возможным отрывом дорсокаудальной части позвонка С2. Эти повреждения потенциально нестабильные.
Levine и Edwards описали тип перелома IIА с небольшим смещением по линии перелома и значительной угловой деформацией. Передняя продольная связка остаётся неповреждённой, а задняя продольная связка и задняя часть диска С2-С3 полностью разорваны.
Это повреждение отличается от перелома II типа наличием дистракционного смещения переднего фрагмента тела аксиса, которое может опасно увеличиваться при осуществлении осевой тракции.
- Переломы III типа: нестабильные повреждения со значительным смещением и угловой деформацией, с одно- или двусторонним сцепившимся вывихом дугоотростчатых суставов С2-С3 и повреждением передней и задней продольных связок.
- Классификация нарушений неврологического статуса
- При оценке неврологического статуса у спинальных больных целесообразно использовать шкалу ASIA (ASIAISCSCI – American Spine Injury Assosiation International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury — международный стандарт неврологической и функциональной классификации повреждений спинного мозга [5, 6].
2. Диагностика
2.1. Жалобы и анамнез
- Рекомендуется при сборе анамнеза выяснить механизм и время травмы, локализацию боли, двигательных и чувствительных расстройств, параметров внешнего дыхания и время их появления [5, 6, 10].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)
2.2. Физикальное обследование
- Рекомендуется провести осмотр, пальпацию для определения травматических изменений.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)
Тяжелая осложненная шейная травма
Шейный отдел позвоночника тесно связан с работой спинного мозга. Не стоит забывать, что он соединяет голову с позвоночником. Обеспечивается связь головного и спинного мозга.
Тяжелая осложненная травма шеи является частым диагнозом у любителей экстрима. Да и обычные обыватели способны получить ее. Такое повреждение механического характера весьма опасно.
Оно вызывает болевые ощущения, лишает человека возможности полноценного движения.
Причины шейной травмы
Любые повреждения, вызванные ударами и падениями, могут стать фактором возникновения тяжелой травмы шеи. Нередко наблюдается фатальный исход.
Поэтому чрезвычайно важно, чтобы человек был правильно доставлен в клинику, где ему окажут первую помощь.
Статистика показывает, что большинство случаев получения рассматриваемого нами в статье вида травм шейного отдела связано с неудачными прыжками в воду (или снег), а также с попаданием человека в аварию. ДТП травмирует часто многие отделы позвоночника.
Симптомы шейной травмы
Прежде всего стоит отметить острую боль. Ведь при подобных травмах человек получает разрушение и смещение позвонков. Они защемляют нервы и сосуды. Отсюда и объяснение появлению боли. Также может наблюдаться потеря чувствительности.
Тяжелые осложненные травмы шейного отдела всегда влекут головную боль. Нередко возникновение гипертонии. Симптомов и последствий достаточно много. Важно своевременно обратиться ко врачу. Во-первых, это избавит от мучений и последствий.
Во-вторых, лечение тем эффективнее, чем быстрая приняты меры.
Основные услуги клиники доктора Завалишина:
Нейрохирургия прошла многие витки своего развития, выйдя на новый уровень. Поэтому многие травмы и повреждения спины, шеи могут быть успешно вылечены.
ГКБ им. А.К. Ерамишанцева является одной из немногих медицинских клиник, в которых помогают людям даже в самых тяжелых случаях.
1. Клиника располагает инструментарием и оборудованием, соответствующим новым требованиям современности. Среди них и наличие результативности, и безболезненное лечение. Лучшее оборудование станет надежным помощником для специалистов, мастерски владеющими его возможностями. Ведь врачи проходят постоянно курсы повышения квалификации.
2. Специалисты имеют высшие категории, многие из них почетные работники медицины. А главный врач имеет степень кандидата медицинских наук. Это важно, так как позволяет судить об уровне. Собираются консилиумы, врачи обговаривают каждый нюанс. Поэтому даже самые тяжелые травмы шеи и других органов успешно лечатся.
3. Современные методики предполагают как консервативное, так и хирургическое лечение. Выбор базируется на конкретной ситуации. В приоритетах врачей результативность, а также безопасность. Поэтому всегда присутствует баланс между этими важными понятиями.
4. Наличие реабилитационного центра позволяет после операции или иного лечения восстановиться. Ведь первое время врачи должны наблюдать, как пойдет процесс выздоровления, не будет ли осложнений. В случае отклонений от нормы вам всегда помогут.
Поэтому стоит прислушаться ко мнению лечащего врача: если он настоятельно рекомендует пройти курс реабилитации, то лучше послушаться и сделать так, как вам говорят. Тогда можно рассчитывать на скорое выздоровление. Но реабилитации в центре требуется не всегда.
Врач обо всем расскажет.
5. Работа с пациентами, имеющими запущенные формы и степени заболеваний. ГКБ понимает, что не всегда тяжелые повреждения, которые своевременно не лечились, могут стать причиной инвалидности или смерть. Важна диагностика и мнение профессионалов. Командная работа позволит врачам отыскать пути решения даже самых сложных задач, когда речь идет о запущенных случаях.
ГКБ им. А.К. Ерамишанцева располагает материальной и технической базой для успешного лечения и диагностирования. Это позволяет Судить о том, что лечение будет эффективным; факт отмечают многие пациенты, обращавшиеся в клинику за медицинской помощью.
Клинические наблюдения нейрохирурга, врача высшей категории, кандидата медицинских наук Завалишина Евгения Евгеньевича
Всем привет, закончился мой летний отпуск, смотрю в операционный журнал – 8 проведенных операций при травме шейного отдела позвоночника за начальный летний период! В воспоминаниях всплывает история одного больного, молодого человека лет 24-26, выходца из Средней Азии, оперированного несколько лет назад.
Шейную травму он получил классическим способом для лета – ныряние вниз (вперед) головой в неразрешенном месте. Доставила его скорая помощь в тяжелом состоянии, обездвиженного в руках и ногах, с полной потерей чувствительности.
Информация о пациенте поступила когда я был на нейрохирургической конференции в другом городе, поэтому прямо с трапа самолета поехал в операционную не заезжая домой. Операция прошла успешно, спинной мозг был отечен и ушиблен, провели фиксацию на этом уровне и перевели больного в реанимацию.
За первые сутки после операции движения в конечностях так и не наросли и лишь незначительно улучшилась чувствительность. Смотреть на таких больных очень тяжело, по статистики они медленно умирают от многочисленных осложнений (пролежни, легочные и мочевые осложнения и т.д.).
Это медленное мучительное угасание на фоне сохраненного сознания. Я считаю данную травму самой тяжелой в нейрохирургии.
Возвратимся к моему подопечному, его родственники и сам больной изъявляют желание уехать к себе на родину продолжать лечение, что в конечном итоге они и делают. Периодически родственники согласовывали тактику со мной по телефону, пересылали мне фотографии.
Это были снимки двусторонней пневмонии, обширного пролежня в области креста (дном раны в его случае был крестец), анализы уросепсиса и т.д. В какой-то момент они перестали писать и звонить, для себя я решил, что история парня закончилась.
Спустя два года в рабочей суматохе боковым зрением вижу молодого человека идущего ко мне с палочкой, передвигаться ему достаточно тяжело, но он старается, я не сразу узнал его – это был тот самый парень. Я помню это был редкий момент в моей жизни, никогда я так не удивлялся.
Молодой человек с улыбкой на лице, сияющий здоровьем, со словами “мой спаситель” обнял меня и стал рассказывать как трудно далась ему реабилитация. Он показал самостоятельно зажившие пролежни, места стояния дренажных трубок и цистостомы. Парень сиял и радовался жизни, таким я его и запомнил.
Мораль истории такова, что таких выходов после подобных травм к сожалению очень мало. Нейрохирурги даже в этом веке не могут ничего сделать с поврежденным спинным мозгом, мы можем уже поменять практически все позвонки на искусственные, аналогичные по функционалу, но до сих пор вопрос о регенерации спинного мозга не решен.
Я хочу предостеречь всех от опрометчивых поступков в жизни, которые могли бы повлечь за собой травму позвоночника и акцентировать не нырять вниз головой в незнакомом водоеме. Использовать всегда защиту — вперед вытянутые над головой руки, что бы хоть как то минимизировать риск шейной травмы при неуверенности в глубине водоема. Берегите себя и своих близких.
#травмашеи #спасибодоктор #нейрохирургия #больницаерамишанцева
Загрузка...
