Лечение позвоночной грыжи: чрезкожная лазерная декомпрессия

Хирургический центр

Декомпрессия позвоночного канала необходима, чтобы увеличить его просвет и освободить от сдавления нервные структуры.

Стеноз (сужение) позвоночного канала развивается в результате прогрессирующего старения позвоночного столба, с формированием множественных грыж межпозвонковых дисков, нарастания костной ткани – остеофитов, и смещения позвонков — листезы.

Причиной стеноза могут быть также утолщенные связки, опухоли и другие образования, расположенные в просвете позвоночного канала. Сужение канала вызывает сдавление спинного мозга и нарушение его функции. Это сопровождается появлением выраженных болей, нарушением чувствительности и появлением слабости в конечностях.

Расширение позвоночного канала позволяет освободить спинной мозг и его корешки от сдавления. Для этого применяются малоинвазивные технологии, которые наряду с высокой эффективностью не требуют длительного восстановительного периода и не вызывают осложнений.

Декомпрессия позвоночного канала проводится эндоскопическими или открытыми доступами. Открытый доступ осуществляется под контролем микроскопа и специальными микрохирургическими инструментами.

Расширение происходит, как правило, за счет удаления части костных структур позвоночного столба. После операции не требуется длительный восстановительный период.

Болевой синдром, вызванный сдавлением спинного мозга и его корешков, исчезает практически сразу.

Перед операцией необходимо пройти обследование. Для подтверждения диагноза и уточнения степени сужения назначают магнитно-резонансную томографию. Этот метод диагностики позволяет визуализировать позвоночный канал, степень сдавления спинного мозга и его корешков, и определить объём предстоящего хирургического вмешательства.

Плюсом малоинвазивных операций при стенозе позвоночного канала является отсутствие длительного периода восстановления, быстрое возвращение к нормальной жизни.

Кроме того, доступ осуществляется через небольшой разрез, поэтому минимален риск вторичной инфекции и не образуется грубый послеоперационный рубец.

Пациент не нуждается в длительном нахождении в стационаре — процесс выздоровления проходит быстро и, как правило, без осложнений.

Хирургическое лечение стеноза позвоночного канала проводят только в тех медицинских центрах где работают квалифицированные специалисты и имеется в наличии необходимое современное оборудование.

Отказываться от операции при наличии показаний не стоит – сдавление спинного мозга может привести к полному параличу нижних конечностей и инвалидизации.

Декомпрессия позвоночного канала позволит избежать неблагоприятных последствий стеноза и подарит Вам свободу движений и независимость от окружающих.

Услуга оказывается только в м. Сокольники

Услуга Цена   Записьна прием

Декомпрессия позвоночного канала без использования имплатнов	от 120 000 RUBруб.
Прием нейрохирурга, д.м.н.	5000 RUBруб.
Предоперационное обследование	от 6 000 RUBруб.
Пребывание в стационаре	от 5000 RUBруб.

2:08

НТВ «Грыжа диска» Фархат Файяд Ахмедович

14:39

ТВЦ Клиника Союз «Гидроцефалия» Фархат Файяд Ахмедович

1:53

НТВ Клиника Союз «Костная Блокада» Фархат Файяд Ахмедович

0:56

Отзыв- межпозвонковая грыжа- Фархат Файяд Ахмедович

0:55

Отзыв «Межпозвонковая грыжа» Файяд Ахмедович Фархат

2:13

Отзыв «Межпозвоночная грыжа» Фархат Файяд Ахмедович

1:16

Отзыв «Межпозвоночная грыжа»Файяд Ахмедович Фархат

0:40

Отзыв «Межпозвонковая грыжа» Файяд Ахмедович Фархат после лечения

Резорбция грыжи диска — Клиника Вертеброневрологии

            Резорбция (от латинского resorbeo — рассасывать, поглощать) грыжи диска — это эндогенный (внутренний, заложенный природой) патофизиологический процесс рассасывания межпозвонковой грыжи, приводящий к ее размягчению и уменьшению (регрессу — от латинского regressus — обратное развитие, движение назад).

            Резорбция может быть спонтанной, то есть происходящей самостоятельно без внешнего вмешательства и индуцированной, то есть запускаемой и усиливаемой лечебными мероприятиями.   

            Прежде чем описывать, механизмы, важно понимать для чего нужна резорбция грыжи диска. Дело в том, что важной особенностью патологического процесса при грыжах дисков является наличие компрессии нервных образований (нервных корешков; спинного мозга; болевых рецепторов фиброзного кольца, связочного аппарата и твердой мозговой оболочки).

Под компрессией понимается сдавление, то есть механическое давление грыжей, окружающим ее отеком, увеличенными в объеме венозными сосудами на нервные структуры. Помимо компрессии существует понятие декомпрессия — процесс противоположный компрессии, то есть процесс высвобождения нервных структур из сдавления.

Важность процесса декомпрессии при грыже диска трудно переоценить, потому что на нем завязан весь процесс выздоровления.

•             Декомпрессию можно разделить на два вида:
• 1. Биомеханическая декомпрессия — основанная на:
• — передислокации (перемещении) грыжи от нервных и сосудистых образований;
• — функциональном расширении позвоночного канала.

Данный вид декомпрессии связан не с уменьшением размера грыжи, а с изменением взаимного расположения и установок позвонков, что приводит к описанным выше эффектам. Достигается он за счет применения мягких техник мануальной терапии.  

2. Структурная декомпрессия — основанная на размягчении грыжи и уменьшении ее размера и, как следствие, структурном расширении позвоночного канала.

1.             Таким образом, структурная декомпрессия — это именно тот процесс, который достигается резорбцией грыжи диска.
2.             Механизм развития самой резорбции основан на:
3. 1) активации локального иммунитета с поглощением участков грыжи клетками иммунной системы, в основном макрофагами;
4. 2) неоангиогенезе, то есть врастании в грыжу сосудов.

            Врастающие сосуды обеспечивают эффект размягчения, а проникающие в грыжу по этим сосудам иммунные клетки поглощают участки грыжи и выводят их через сосудистое русло. Сосуды врастают от периферии грыжи к ее внутренним отделам, таким же образом в грыжу проникают клетки.

Способность сосудов врасти внутрь грыжи, а иммунных клеток поглотить участки грыжи, зависит от ее плотности, доли пульпозного ядра в грыжевом содержимом, а также выраженности иммунно-воспалительной реакции вокруг грыжи.

Механизмы резорбции являются эндогенными, то есть заложены внутри самого организма природой, однако из-за длительного нарушения кровообращения в зоне грыжи, они часто дремлют и не могут запуститься самостоятельно, поскольку активность локального иммунитета напрямую зависит от состояния микроциркуляции.

В таких условиях мощным толчком к улучшению кровообращения и активации локального иммунитета может являться применение физиотерапии. Физиотерапевтические процедуры могут запускать резорбцию, которая приводит к размягчению, а при благоприятном ходе событий и к уменьшению грыжи, иногда существенному.

Важно отметить, что резорбция грыжи диска занимает время, обычно не менее четырех месяцев, хотя бывают случаи и более быстрой динамики. Иногда для достижения резорбции требуется не один, а два-три курса лечения. В некоторых ситуациях резорбции не происходит, но так, по всей видимости, задумано природой, что это чаще происходит при грыжах более малых размеров.

Но при небольших и средних сублигаментарных экструзиях, уменьшающихся значительно реже, а также при протрузиях, не подверженных резорбции, высоким декомпрессионным эффектом обладает мануальная терапия. Большие же грыжи, особенно транслигаментарные, чаще подвержены резорбции. Вместе с тем эффективность мануальной терапии при данном виде грыж в плане достижения декомпрессионного эффекта ниже, чем при протрузиях и сублигаментарных экструзиях небольших и средних размеров.

Таким образом, сочетанное использование при грыжах дисков мягкой мануальной терапии и физиотерапии обеспечивает два вида декомпрессии — биомеханическую и структурную. Очень важно понимать, что резорбция грыжи диска занимает более менее длительное время, обычно от 2 до 6 месяцев, в среднем 4 месяца.

Сдавленный корешок требует более быстрого высвобождения, поскольку чем дольше присутствует сдавление, тем сложнее происходит восстановление невральных структур и тем выше риски формирования хронического болевого синдрома, существенно изменяющего состояние болевой и противоболевой систем организма и затрудняющего полноценное устранение боли даже после декомпрессии.

Мануальная терапия позволяет в большинстве случаев добиваться декомпрессии еще до размягчения грыжи и уменьшения ее размера, что позволяет полностью купировать или существенно уменьшить боль и значительно улучшить качество жизни пациента еще до наступления резорбции. При этом, если резорбция грыжи диска все-таки не наступает декомпрессионный эффект и хорошее качество жизни, как правило, сохраняются.

            Для прогнозирования перспектив резорбции в каждом конкретном случае, важно понимать из чего структурно состоят грыжи. Протрузия состоит главным образом из растянутого, часто имеющего несквозные трещины, участка фиброзного кольца и соответствующего ему топически участка задней продольной связки.

Сублигаментарная экструзия представлена частью пульпозного ядра, элементами разорванного фиброзного кольца и участком задней продольной связки. Транслигаментарная экструзия состоит из двух участков.

Первый транслигаментарный, представленный тканью пульпозного ядра, второй сублигаментарный, состоящий из сублигаментарного фрагмента пульпозного ядра, участков разорванного фиброзного кольца. Между сублигаментарным и транслигаментарным фрагментами расположена, имеющая разрыв, задняя продольная связка.

Транслигаментарная секвестрация состоит из таких же участков, что и транслигаментарная экструзия, плюс отдельно лежащий фрагмент пульпозного ядра.

            Таким образом, разные морфологические варианты грыж имеют различную структуру, то есть у них разные составляющие компоненты. Рассасыванию за счет процесса резорбции из всех перечисленных компонентов грыж (участки фиброзного кольца, задней продольной связки и пульпозного ядра) может подвергаться только пульпозное ядро.

Рассасывание фиброзного кольца и задней продольной связки невозможно. Отсюда вытекает первое правило: чем больше от объема грыжи занимает пульпозное ядро, тем больше шансов на ее рассасывание. Пульпозного ядра в грыже тем больше, чем больше сама грыжа. Поэтому в зависимости от ее размера объем пульпозного ядра сильно разнится.

Так, протрузии практически не содержат пульпозного ядра, сублигаментарные экструзии могут содержать различные объемы пульпозного ядра от минимальных до значительных, транслигаментарные экструзии содержать обычно достаточно большие объемы пульпозного ядра, как и транслигаментарные секвестрации, у последних, кроме того, отделившийся фрагмент представлен исключительно пульпозным ядром.

Таким образом, можно сделать вывод, что в наибольшей степени резорбции подвержены транслигаментарные грыжи и большие сублигаментарные экструзии.

            Однако просто наличия достаточно больших объемов пульпозного ядра еще недостаточно для того чтобы грыжа рассосалась. Необходимо чтобы данное пульпозное ядро имело возможность проконтактировать с сосудистой системой. Известно, что сосуды являются основным поставщиком иммунным клеток, способных распознавать чужеродные частицы.

Пульпозное ядро не знакомо иммунной системе, поскольку изначально изолировано от нее в виду того, что не имеет прямого кровоснабжения. Поэтому когда оно выходит за пределы своих анатомических границ и вступает в контакт с сосудистой системой, иммунные клетки начинают распознавать его как нечто чужеродное и пытаются уничтожить.

Процесс уничтожения сводится к поглощению («откусыванию») участков пульпозного ядра иммунными клетками, главным образом макрофагами, с последующим их выведением за пределы позвоночного канала через сосуды. Отсюда вытекает второе правило: наилучшим образом резорбции подвергаются грыжи при которых имеется прямой контакт пульпозного ядра с сосудами.

Сосудов, как известно, практически нет в подсвязочном пространстве, но они представлены в огромном количестве за пределами задней продольной связки.

Отсюда следует, что наибольшие шансы на рассасывание имеют транслигаментарные грыжи ─ экструзии и секвестрации и наилучшим образом рассасывается именно транслигаментарный фрагмент пульпозного ядра, поэтому нет ничего удивительного в рассасывании секвестров. Сложнее дело обстоит с большими сублигаментарными экструзиями.

С одной стороны, они содержат большие объемы пульпозного ядра и теоретически могут подвергнуться резорбции, но, с другой стороны, под связкой практически нет сосудов, прямому контакту пульпозного ядра с обширной сосудистой сетью мешает задняя продольная связка, а следовательно контакт иммунной системы с незнакомым ей пульпозным ядром, и как следствие, его резорбция затруднены. Однако клиническая практика показывает, что индуцированная резорбция больших сублигаментарных экструзий тоже часто оказывается возможной, что может быть связано с передислокацией (отодвиганием) задней продольной связки выступающим пульпозным ядром и повышением доступности посвязочного фрагмента пульпозного ядра для иммунных клеток.

            При протрузиях контакт пульпозного ядра с сосудами, а следовательно с клетками иммунной системы,  отсутствует или минимален, что делает их резорбцию практически невозможной.

            Следует отметить еще один из важнейших аспектов, от которых зависит способность грыжи к рассасыванию — это ее плотность.

Говоря о плотности грыжи, мы подразумеваем плотность той ее части, которая представлена пульпозным ядром, поскольку фиброзное кольцо и задняя продольная связка изначально плотные и не могут быт подвергнуты рассасыванию, а вот пульпозное ядро, входящее в состав грыжи, может быть изначально как очень мягким, так и чрезвычайно плотным.

Чем мягче грыжа, тем больше шансов, что она рассосется, поскольку для резорбции необходим не только контакт пульпозного ядра с клетками иммунной системы, но также его способность не сопротивляться врастанию сосудов и поглощению макрофагами.

Сосуды способны, образуясь на периферии грыжи, врастать в нее, в последующем выполняя роль, так называемых, проходов по которым иммунные клетками заходят внутрь грыжи и обеспечивают дальнейшее поглощение фрагментов пульпозного ядра с их последующим выведением по тем же проходам в сосудистое русло.

При этом сам факт врастания сосудов в грыжу, делает ее уже гораздо мягче, превращая постепенно в грануляционную ткань, не представляющую опасность для нервных структур. Понимая данный механизм размягчения и последующей резорбции грыжи диска, становится очевидным, что чем плотнее входящий в состав грыжи фрагмент пульпозного ядра, тем сложнее сосудам в него врастать и тем меньше шансов на уменьшение грыжи. Остается лишь добавить, что чем дольше существует грыжа, тем она обычно плотнее.

            Резюмируя вышесказанное можно сделать следующие выводы:

1. Уменьшение грыжи диска возможно за счет резорбции (рассасывания).
2. В наибольшей степени резорбции подвержены транслигаментарные грыжи ─ экструзии и секвестрации, при этом транслигаментарный компонент рассасывается легче и быстрее.
3. Протрузии не подвержены резорбции, поэтому уменьшение их размеров почти никогда не происходит.
4. Сублигаментарные экструзии ─ самый сложный вид грыж в плане прогнозирования возможности их резорбции. При этом вероятность рассасывания больших и мягких сублигаментарных экструзий выше, чем маленьких и плотных.

Резорбция межпозвонковой грыжи – альтернатива операции: цены, запись на прием

Резорбция межпозвонковой грыжи – это комплекс мероприятий, направленных на уменьшение объема образования вплоть до полного его рассасывания. Процедуры стимулируют работу иммунных клеток организма, разрушение патологически измененных тканей и их реорганизацию с последующим рубцеванием. Комплексное воздействие способствует ускорению этих процессов.

Ортопеды клиники «Мастерская здоровья» в Санкт-Петербурге проводят лечение грыж межпозвонковых дисков методом резорбции, позволяя пациентам избавиться от боли и других неприятных симптомов без оперативного вмешательства.

Как работает резорбция межпозвонковых грыж

Позвоночный столб состоит из позвонков, между которыми располагаются хрящевые диски. Они состоят из плотной оболочки (фиброзного кольца, а также верхних и нижних замыкательных пластинок), внутри которой находится гелеобразное ядро.

Конструкция выполняет амортизирующие функции и препятствует трению позвонков друг о друга. На фоне процессов дегенерации фиброзного кольца под действием силы тяжести происходит частичное выпячивание ядра за пределы диска.

Это ядро и называется межпозвонковой грыжей.

Иммунитет воспринимает компоненты грыжи как чужеродный объект и запускает активные воспалительные процессы. Структуры постепенно пронизываются кровеносными сосудами, что позволяет иммунным клеткам работать более активно.

Постепенно клетки грыжи разрушаются, ткани реорганизуются, поврежденное фиброзное кольцо замещается рубцовой тканью. Патологическое образование исчезает или значительно уменьшается в размерах.

Если грамотно влиять на эти процессы, подстегивая, а не тормозя их, можно добиться впечатляющих результатов без применения хирургических технологий.

Эффект резорбции межпозвонковой грыжи

Прохождение курса процедур, направленных на уменьшение объема межпозвонковой грыжи, позволяет пациенту избавиться от неприятных симптомов, связанных с этим заболеванием.

Постепенно исчезает болевой синдром, устраняются неврологические проблемы (онемение отдельных участков конечностей, ощущение покалывания, снижение мышечной силы, головные боли, головокружения и т.п.).

Подвижность позвоночника становится лучше, а сам пациент вновь возвращается к привычному образу жизни.

Показания и противопоказания к методике

Показанием к применению технологий резорбции является сам факт наличия межпозвонковой грыжи в любом отделе позвоночника. Методика может использоваться даже в ситуациях, когда консервативное лечение не помогает, и встает вопрос о хирургическом удалении образования.

Поскольку воздействие на грыжу осуществляется комплексно, подобрать единый список противопоказаний невозможно. Существуют ограничения для каждой процедуры, которая будет использоваться. Лечащий врач в обязательном порядке учитывает их во время составления программы воздействия.

Подготовка

Подготовка к лечению включает полноценное обследование пациента, в том числе МРТ позвоночного столба. Томограмма позволяет выявить одну или несколько грыж, оценить их размеры и качество, состояние окружающих тканей. Дополнительно назначаются лабораторные анализы, консультации узких специалистов и т.п. На основе полученной информации врач составляет программу воздействия.

Как проводится резорбция

Процесс устранения грыжевого выпячивания диска без операции включает в себя несколько процедур. Наиболее часто используются:

• PRP-терапия: введение собственной плазмы пациента, обогащенной тромбоцитами в ткани в области патологического очага;
• ВЛОК: внутривенное лазерное облучение крови; способствует усилению иммунитета, улучшает процессы обмена веществ, уменьшает болезненность;
• ударно-волновая терапия: воздействие на область выпячивания с помощью акустических ударных волн;
• лазеротерапия: облучение тканей с помощью лазера;
• иглорефлексотерапия: стимуляция биологически активных точек с помощью специальных тонких игл;
• вибровакуумный массаж: механическое воздействие на ткани с помощью вибрации и вакуума; стимулирует обмен веществ, повышает тонус мышечных волокон, улучшает передачу нервного импульса по волокнам.

При необходимости к этим процедурам добавляются и другие методики: воздействие магнитным полем, вытяжение позвоночника, лечебная гимнастика и т.п.

Что влияет на эффективность методики

Количество курсов, необходимых для уменьшения размеров грыжи диска, зависит от ряда факторов:

• давность появления образования: свежие выпячивания можно устранить буквально за 1-2 курса, тогда как возникшие более 12 месяцев назад уменьшаются с трудом или почти не реагируют на лечение;
• возраст пациента: чем старше человек, тем медленнее работает его иммунная система;
• длительный прием противовоспалительных средств: эти препараты снижают интенсивность воспалительных реакций за счет уменьшения местного иммунитета;
• тип грыжи и ее локализация;
• наличие остеофитов: костных выступов вокруг межпозвонкового диска;
• менопауза;
• сахарный диабет;
• железодефицитная анемия;
• патологии обмена веществ.

Существуют и другие факторы, влияющие на скорость резорбции грыжи. В каждом конкретном случаи врачи определяют вероятность успеха и возможное количество процедур в индивидуальном порядке. В большинстве случаев требуется 1-3 курса для заметного улучшения состояния пациента.

Микрохирургическая декомпрессия позвоночного канала, онлайн-запись на консультацию к специалисту – сеть клиник МЕДСИ

В Клинике МЕДСИ в Москве проводится микрохирургическая декомпрессия позвоночного канала.

Данное вмешательство является нейрохирургической операцией, которая позволяет устранить сдавление спинномозговых нервов («корешков») на разных уровнях позвоночника, вызванное грыжей межпозвонкового диска или разрастанием различных тканей вследствие дегенеративных или опухолевых заболеваний. Процедура дает возможности для устранения боли и сопутствующих неврологических симптомов (в том числе вызывающих ограничение подвижности и инвалидизацию).

Микрохирургическая декомпрессия позвоночного канала проводится с применением специальных ранорасширителей, позволяющих максимально снизить травматизацию мягких тканей, микрохирургического инструментария и операционного микроскопа, обеспечивающего точность визуального контроля, снижение рисков осложнений и сокращение реабилитационного периода. Использование такого инструментария позволяет производить хирургическое вмешательство через небольшой кожный разрез (до 4 см). Операция выполняется опытными, квалифицированными врачами, обладающими необходимыми знаниями и навыками.

Консервативная терапия стенозов позвоночного канала зачастую является неэффективной. Она приводит к улучшению состояния лишь у части пациентов. Это стало причиной поиска новых методов лечения.

Одним из них является микрохирургическая декомпрессия позвоночного канала.

Такая методика отличается высоким уровнем эффективности и дает возможность для существенного сокращения сроков восстановления и быстрого возврата пациента к трудоспособности.

Выполнить операцию по микрохирургической декомпрессии позвоночного канала можно пациенту любого возраста.

Основным показанием к вмешательству являются сужения позвоночного канала со сдавлением спинномозговых нервов («корешков»).

Важно! Решение о целесообразности выполнения операции принимается исключительно врачом. При этом предварительно он тщательно обследует пациента. Это позволяет определить показания к проведению вмешательства и выявить возможные противопоказания.

Операции выполняются поэтапно:

1. Сначала пациент погружается в медикаментозный сон под контролем врача-анестезиолога
2. Затем хирург делает небольшой надрез в проекции компрессии позвоночного канала и устанавливает ранорасширитель, позволяющий выполнить хирургическое вмешательство малотравматично
3. Для обеспечения необходимой визуализации применяется операционный микроскоп. Благодаря ему хирург хорошо видит операционное поле. Это позволяет достичь высокой точности проводимых манипуляций. Немаловажно и то, что при использовании современной методики хирург получает необходимый доступ в позвоночный канал
4. В процессе операции врач устраняет факторы, вызывающие компрессию (сдавливание) спинномозговых нервов («корешков»)
5. Затем хирург накладывает на разрез косметический шов и стерильную повязку. На этом вмешательство завершается. Пациент сразу же чувствует облегчение, так как больше не испытывает сильной боли

Микрохирургическая декомпрессия позвоночного канала различных отделов позвоночника требует предварительной подготовки. Она заключается в оценке рисков вмешательства, исследовании организма пациента и обнаружении возможных противопоказаний.

Подготовка включает:

1. Лабораторные исследования крови и мочи
2. Рентгенографию и МРТ позвоночника. Диагностика позволяет определить места стеноза
3. ЭКГ. Электрокардиограмма необходима для выявления сердечных патологий, которые могут стать противопоказаниями к выполнению вмешательства. ЭКГ проводится и для подбора оптимальных препаратов для анестезии, которые будут не только эффективными, но и безопасными для конкретного пациента
4. Консультации со специалистами узкого профиля. Обычно пациент посещает нейрохирурга, терапевта и анестезиолога

Важно! При необходимости проводятся другие подготовительные мероприятия. Все они согласуются с лечащим врачом.

• Высококвалифицированные врачи. Наши специалисты обладают необходимыми знаниями и навыками для выполнения микрохирургической декомпрессии позвоночного канала. Врачи получают полный визуальный доступ ко всем поврежденным участкам, достигают минимальной травматизации здоровых тканей и обеспечивают максимальную безопасность вмешательства
• Современное оборудование. Оно повышает точность проведения манипуляций и сокращает риск ошибок, возникновения побочных эффектов и осложнений. Немаловажно и то, что сокращается период реабилитации после вмешательства. Операции проводятся с минимальной кровопотерей
• Индивидуальный подход к каждому пациенту. Мы обеспечиваем его на всех этапах: от первого обращения до восстановления
• Комплексная реабилитация. Она выполняется опытными профессионалами, с применением современных, но уже отработанных методик
• Комфорт обращения в клинику. Наш центр располагается недалеко от метро, благодаря чему обратиться в него могут жители любых районов Москвы. Мы заботимся об отсутствии очередей и сокращаем время ожидания консультаций

Если вы хотите уточнить подробности проведения микрохирургической декомпрессии позвоночного канала, позвоните по номеру +7 (495) 7-800-500. Записаться на прием в МЕДСИ можно как по телефону, так и с помощью приложения SmartMed.