Типы остеопенических поражений

Остеопенией называют состояние, которое проявляется в снижении плотности и твердости кости, в результате чего она становится более слабой и хрупкой. Не следует путать ее с остеопорозом – более тяжелой стадией того же состояния. Можно сказать, остеопения – это промежуточное состояние, которое может преобразоваться в остеопороз при отсутствии необходимого лечения.

Остеопения подразумевает постепенную потерю плотности костной тканью, образование в ней полостей, которые увеличиваются со временем.

В процессе кость теряет минеральные вещества, необходимые для поддержания нормальной плотности.

Выделяют форму, при которой поражаются все кости разом, и очаговую остеопению, затрагивающую лишь некоторые части скелета, например позвоночник или даже только его поясничный отдел.

Причины развития

Первое, с чего начинается остеопения, – потеря минеральных веществ. Именно за счет их недостатка кость становится более слабой и легкой, теряет плотность и эластичность.

В результате возникает повышенный риск переломов, а без лечения состояние может привести к остеопорозу.

Остеопения позвоночника особенно опасна повышенным риском травм: как известно, повреждения позвоночного столба лечатся долго и тяжело и могут привести к инвалидности.

Развиться остеопения может:

• вследствие наследственной предрасположенности;
• дурных привычек (курение, алкоголь);
• нарушений метаболизма, гормональных заболеваний, сахарного диабета;
• длительного приема некоторых препаратов;
• сопутствующих болезней опорно-двигательного аппарата (остеохондроза, артрита или артроза);
• дефицита витаминов;
• возрастных изменений;
• последствий тяжелой болезни (рак, лучевая болезнь и т. д.);
• неправильного образа жизни, отсутствия необходимых нагрузок либо, наоборот, перегруженности.

На ранних стадиях остеопения может быть незаметной, и зачастую пациент не знает о ее существовании вплоть до тех стадий, когда начинают проявляться первые серьезные нарушения.

Людям, находящимся в группе риска (пожилым, ведущим малоподвижный образ жизни, имеющим вредные привычки либо нарушения метаболизма, питающимся с дефицитом полезных веществ, вегетарианцам) стоит периодически проходить диагностику, которая поможет отследить нарушения на ранних стадиях.

Диагностика и лечение

В большинстве случаев остеопения протекает бессимптомно и выявляется лишь тогда, когда у пациента случается травма. Иногда возможны легкие судороги, неприятные ощущения в суставах и прочие малозаметные симптомы, но они крайне редко служат причиной обратиться к врачу.

Диагноз ставят на основании нескольких мероприятий:

• взятие биоматериалов (кровь, моча) на анализ для выявления содержания в них кальция;
• рентгенография, КТ либо МРТ позвоночника.

Лечение остеопении позвоночника зависит от стадии. Если заболевание удалось отследить на ранних этапах, терапия сводится к корректировке диеты и образа жизни, приему витаминов и минералов и устранению влияния сопутствующих болезней (например, эндокринных нарушений). На более тяжелых стадиях необходима медикаментозная терапия, которая позволит восстановить прочность костной ткани.

Прогноз индивидуален для каждого пациента. На ранних стадиях изменения костной ткани достаточно легко обратить вспять (при условии, что препятствующие этому факторы отсутствуют), на более поздних лечение может занять длительное время – все зависит от того, насколько быстро пациент обратился к врачу.

Сеть клиник «Мастерская здоровья» расскажет вам больше. Запишитесь к квалифицированному специалисту и узнайте подробности самостоятельно.

Егоров Владимир Леонидович,врач-невролог,ведущий специалист «Мастерской Здоровья»22.03.2018 г.Дата обновления:

Остеопения

Заболевания костей встречаются намного реже, чем болезни, связанные с проблемами в суставах, но при этом они значительно сложнее и опаснее. Одним из таких заболеваний является остеопения – болезнь, при которой заметно снижается плотность костей, что в результате становиться причиной увеличения вероятности возникновения переломов.

Похожие заболевания

В мире существует огромное количество заболеваний с очень похожими названиями.

Иногда люди путают остеопению и остеопороз, причем ничего удивительного в этом нет, ведь эти две болезни на самом деле очень схожи.

Разница заключается в том, что остеопороз приводит к более сильному снижению плотности костных тканей, и хоть может показаться, что это просто разные стадии болезни, все же стоит их разделят между собой.

Еще в этот список можно добавить такие болезни, как остеоартрит, остеомиелит и остеомаляцию. Объединяет все эти болезни связь с костной тканью, что хорошо проявляется в самом названии, но самое важно скрывается в основных характеристиках этих болезней.

Стоит отметить, что та же остеомаляция также в чем-то похожа на остеопению, ведь в результате все равно снижается прочность костей тела, вследствие чего возникает высокая вероятность переломов.

Разница заключается в том, что в этом случае дело уже не в снижении плотности костной ткани, а в минерализации молодых костей.

Поэтому остеомаляция чаще всего проявляет себя у малышей, чье тело продолжает активно расти.

Особенности остеопении и статистика

Остеопороз более опасен для вашего здоровья, ведь он сильнее сказывается на плотности костей, а потому значительнее увеличивает вероятность перелома.

Однако статистика показывает, что людей, у которых обнаружена остеопения, намного больше, чем тех, кто страдает от остеопороза.

Именно поэтому чисто статистически количество переломов от остеопении в разы превосходит аналогичные показатели остеопороза.

Исследования показывают, что порядка половины всех женщин европеоидной расы в течение своей жизни хоть раз ломают кость. В современном мире простой перелом не является очень опасной проблемой, ведь уровень медицины достаточно высокий, чтоб правильно лечить его, да и восстанавливаться после него тоже.

Но переломы, связанные с остеопенией или остеопорозом, занимают особое место в этой статистике, ведь они практически всегда более болезненны и требуют более сложного восстановительного периода.

Почему приведена статистика по женщинам? Все довольно просто – остеопения встречается одинаково, как у женщин, так и у мужчин, но с учетом физических особенностей и современного образа жизни, женщины с подобными заболеваниями более склонны к переломам, причем всему виной более слабый мышечный скелет.

Особенно тяжело переносятся переломы крупных костей, которые не только долго заживают, но и сильно сковывают действия человека в это время.

Одним из таких переломов является повреждение шейки бедра, пик которых приходиться на зимнее время года, когда на улице много скользких мест. Помимо физического дискомфорта есть и более серьезная сторона – проблемы внутри организма.

Подобный перелом нередко становиться причиной тромбозов или даже разной степени пневмонии.

Причины остеопении

Поскольку остеопения является довольно серьёзной проблемой, многим интересно то, как ее можно обойти, почему эта болезнь вообще возникает. В отличие от многих подобных болезней, остеопения не является врожденным заболеванием.

В процессе нашей жизни, примерно в первые 20-25 лет, наш организм не перестает довольно активно расти и развиваться.

После этого времени, в частности, с наступлением среднего этапа нашей жизни, процессы сильно замедляются, а потом и вовсе обращаются вспять.

Легче всего переломы переживают дети, нежели взрослые люди. Все дело в том, что с момента рождения и до окончания подросткового возраста у нас активно растут кости, а потому костная ткань довольно продуктивно восстанавливается при переломах. Именно поэтому аналогичные переломы у 12-летнего подростка и 35-летнего человека в одинаковых условиях будут восстанавливаться с заметной разницей.

После 30-ти у нас уже идет постепенное разрушение костных тканей, что вполне нормально и естественно. Именно в это время обычно и проявляется остеопения, причем причины могут быть разными. Основной причиной увеличения ломкости костей является недостача разных элементов, вроде минералов или кальция.

Вместе с тем не стоит исключать фактор генетической предрасположенности, ведь если ваши родители и их родители страдали от остеопении или остеопороза, велика вероятность того, что эти заболевания проявятся и у вас.

Вместе с тем стоит понимать, что даже с генетической предрасположенностью заболевание может и не проявиться, причем это во многом зависит от вас самих.

Такие вредные привычки, как употребление алкоголя, курение, малоподвижный образ жизни, могут привести как раз к остеопении.

Другие причины:

• Вместе с тем есть и более комплексные причины, вроде сильного гормонального дисбаланса, причем речь идет об тестостероне и эстрогене.
• Сюда же можно добавить простую недостачу кальция, о которой мы уже говорили ранее, причем это уже касается нашего питания, диеты, которую стоит более тщательно продумывать.
• Отдельно стоит вынести расу – представители европейской расы более склонны к остеопении, нежели любые другие люди по всему миру.
• Сюда же стоит добавить телосложение в целом, а именно общие размеры и состояние мышц тела – более худые люди, со слабо развитыми мышцами, находятся в зоне риска.
• Последней из наиболее частых причин является лечение злокачественных опухолей – химеотерапия. Здесь, как вы уже могли догадаться, все довольно просто. Ведь такого рода лечение вредит не только образованию внутри организма, но и ему всему в целом, что нередко приводит к уменьшению плотности костей.

Симптомы остеопении

Остеопению довольно сложно обнаружить самостоятельно, если вообще возможно. Физически при остеопении вы не будете испытывать никаких проблем или же дискомфорта, но так будет только до первого перелома.

Как мы уже отметили ранее, при остеопении переломы становятся не только более частым явлением, но и сопровождаются особенно сильными болевыми ощущениями, причем не только во время повреждения, но и в процессе лечения.

Чаще всего остеопороз и остеопения сопровождают человека минимум несколько лет, до того, как их обнаружат врачи. Немного усложняет ситуацию и то, что при этих заболеваниях травмы позвоночника не имеют особых симптомов, вроде сильных болей.

Несмотря на все это, при обнаружении остеопении или остеопороза, процедура всегда примерно одна и та же – сильная корректировка образа жизни и рациона питания, к которой иногда добавляется медикаментозное лечение. Оно во многом зависит от возраста.

Диагностика остеопении

Медицина сейчас находится на очень высоком уровне, а потому большую часть всех заболеваний можно находить на ранних стадиях. Только для этого нужны регулярные проверки, иногда с участием особого оборудования.

Поскольку все основные изменения при остеопении проходят внутри организма, без специальной техники, путем простых анализов, практически невозможно на ранней стадии выявить болезнь.

Для этого сейчас используется денситометрия – анализ плотности кости, который проводиться при участии рентгеновского излучения. Эта процедура предусматривает измерение плотности кости не в одном месте, а сразу в нескольких:

• позвоночник;
• бедро;
• запястье руки.

Делается это для большей достоверности измерений, ведь при взятии всего одного замера можно попасть на необычный участок кости.

Однако есть еще одно условие при измерении плотности кости – анализ стоит брать именно в тех местах, в которых чаще всего происходят переломы. Если у вас подобного опыта нет – врачи будут руководствоваться общей статистикой, а вот если для вас переломы являются хорошо знакомой проблемой, то и места снятия замеров будут индивидуальными.

В раннем возрасте денситометрию проводят довольно редко, причем обычно только при частых переломах. Чаще всего до 50-ти лет люди даже не знают об этой процедуре, ведь именно с этого возраста обычно возникают проблемы.

Нормальным возрастом для проведения процедуры обследования является 55 лет для женщин и 70 лет для мужчин. Но здесь стоит сделать поправку на то, что эти отметки касаются относительно здоровых людей. Если же человек изначально входит в группу риска обнаружения болезни, например, по наследственному признаку, то начальная отметка снижается до 50 лет.

Лечение остеопении

Остеопения в каком-то смысле похожа на диабет. С момента ее обнаружения жизнь уже не будет прежней, причем игнорировать заболевание не стоит. Прежде всего, это сказывается на образе жизни, причем первым делом требуется менять диету.

При остеопении в вашем рационе должно увеличиться количество витамина D и кальция, недостаток которых нередко приводит к более раннему проявлению болезни.

Ранние стадии остеопении не нуждаются в дополнительном медикаментозном лечении, как и в случае с диабетом.

Только на более поздних этапах, когда болезнь становится намного опаснее, вам могут понадобиться препараты, которые будут активно увеличивать плотность ваших костей.

По сути, лечение в этом случае сводится к тому, чтоб активизировать процессы, которые организм сам уже не может делать. Это в точности напоминает зависимость от инсулина тяжелых диабетиков, только в этом случае нет прямой угрозы для жизни.

Вместе с тем вы должны понимать, что препараты, которые увеличивают плотность костей, довольно сильные, а потому нередко имеют побочные эффекты, не говоря уже о сопутствующем уроне для организма. Самостоятельно принимать такие средства категорически запрещается, ведь в результате самолечения вы можете не только не улучшить свое состояние, но и привести к более серьезным осложнениям.

Помимо медикаментозного лечения больным желательно начинать вести более активный образ жизни. В зависимости от возраста, в котором обнаруживается остеопения, активность может варьироваться между активными занятиями спортом и простыми регулярными прогулками.

Профилактика остеопении

Как и в случае с диабетом, да и множеством других заболеваний, наилучшим способом профилактики остеопении является здоровый образ жизни. Самое важное, чтоб это касалось всех сфер жизни – питания, досуга, работы, отдыха.

Как вы уже знаете, вредные привычки, вроде курения или употребления алкоголя, приносят серьезный вред, причем они способствуют развитию множества болезней.

Активный образ жизни особенно важен для людей с сидячей работой, при которой большую часть дня тело не напрягается сильно.

Простые занятия спортом помогут укрепить тело и сделать мышечный корсет более сильным, что в комплексе с правильным

Нарушения костного метаболизма

Кость – динамическое “депо” кальция, фосфора, магния и других соединений, необходимых для поддержания минерального гомеостаза.

В основе жизнедеятельности костной ткани лежат два взаимосвязанных и взаимозамещающих процесса: процесс образования новой кости и процесс разрушения (резорбции) старой кости.

В норме два процесса – образование и резорбция костной ткани (ремоделирование кости) – уравновешены. Регуляция процесса ремоделирования осуществляется следующими гормонами:

• ПТГ – стимулирует резорбцию, опосредованно воздействуя на остеокласты;
• КТ (кальцитонин) – ингибирует резорбцию, непосредственно воздействуя на остеокласты;
• Инсулин – стимулирует синтез матрикса и формирование хряща; необходим для нормальной минерализации кости; осуществляет свое действие через ИПФР I;
• СТГ – поддерживает в передлах нормы общую костную массу посредством регуляции синтеза соматомедина-С в печени и стимуляции синтеза кальцитриола, который увеличивает всасывание кальция в кишечнике;
• Витамин Д – стимулирует синтез остеокальцина остеобластами, увеличивает концентрацию ИПФР-связывающих белков и тем самым обеспчивает минерализуцию кости;
• Глюкокортикоиды – стимулируют резорбцию кости путем снижение всасывания кальция в кишечнике, что приводит к увеличению ПТГ;
• Эстрогены – опосредованно подавляют продукцию ИЛ-1/ ИЛ-6 и уменьшают резорбцию кости;
• Андрогены – оказывают анаболическое действие на костную ткань;
• Гормоны щитовидной железы – стимулируют резорбцию кости, действуя на остеокласты.

Кости подвергаются постоянному ремоделированию в процессе жизни. Ежегодно обновляется 4-10% общего объема кости.

Для обозначения клинических, лабораторных и рентгенологических проявлений потери костной ткани используют собирательное понятие – остеопения.

Причины остеопении – остеопороз, остеомаляция, первичный гиперпаратиреоз, миеломная болезнь, мастоцитоз, почечная остеодистрофия. Различают три типа остеопенических поражений:

• Остеопороз;
• Остеомаляция и рахит;
• Фиброзно-кистозный остит.

Остеопороз – метаболическое заболевание скелета, характеризующееся одновременной потерей органического матрикса и минеральных веществ из-за низкой активности остеобластов.

Основной дефект при остеопорозе – уменьшение массы кости в единице объема и нарушение микроархитектоники костной ткани (истончение балок губчатого вещества кости и компактного вещества), в результате чего кость становится хрупкой.

Различают первичный остеопороз (постклимактерический, старческий и идиопатический) и вторичный (болезнь и синдром Иценко-Кушинга, тиреотоксикоз, гиперпаратиреоз, гипогонадизм и др.).

Остеомаляция и рахит – недостаточная минерализация костной ткани, в результате чего в костях накапливается слабоминерализованный органический матрикс, кости теряют жесткость и становятся гибкими.

Рахит – заболевание детей, при котором недостаточная минерализация происходит как в костях, так и в хряще эпифизарных пластинок. В зрелом возрасте остеомаляция развивается у пациентов, находящихся на гемодиализе, вследствие накопления и токсического действия аллюминия.
Фиброзно-кистозный остит – усиленная резорбция основного вещества кости и его замещение фиброзной тканью. Данный тип остеопении обычно наблюдается при тяжелом гиперпаратиреозе.

БИОХИМИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ ФОРМИРОВАНИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ
Щелочная фосфатаза костного происхождения
Содержится в мембране остеобластов.

В качестве показателя ремоделирования чаще всего используется общая активность щелочной фосфатазы в сыворотке, но этому показателю свойственна низкая чувствительность и специфичность: причины существенного повышения сывороточного уровня ЩФ могут быть различными.

Например, у пожилых пациентов, это может быть следствием дефекта минерализации костной ткани или влиянием одного из многих лекарственных препаратов, которым свойственно повышать активность печеночного изофермента, поэтому специфичным маркером ремоделирования кости можно считать только определение щелочной фосфатазы костного происхождения.

Остеокальцин
Называется также костным gla-протеином, синтезируется преимущественно остеобластами и включается во внеклеточный матрикс костной ткани, причем изменения его концентрации в крови отражают метаболическую активность остеобластов. Рахит у детей раннего возраста сопровождается снижением в крови содержания остеокальцина.

Также его концентрация у детей, больных рахитом, находится в обратной зависимости от ПТГ и в прямой взаимоствязи с уровнем общего и ионизированного кальция и КТ (кальцитонина). Остеокальцин – это наиболее информативный маркер формирования кости.

Известна хорошая положительная корреляция между уровнем остеокальцина в крови и данными инвазивных методов оценки состояния процесса формирования кости при различных метаболических поражениях скелета. При остеопорозе уровень остеокальцина может быть повышенным или нормальным, в зависимости от выраженности процессов остеосинтеза.

Уровень остеокальцина повышается при болезнях, характеризующихся увеличением костного обмена: болезнь Педжета, первичный гиперпаратиреоз, почечная остеодистрофия, диффузный токсический зоб. У больных с гиперкортицизмом и у пациентов, получающих глюкокортикоиды (преднизолон), содержание остеокальцина значительно снижено.

При оценке результатов исследование остеокальцина следует помниь, что при желтухе, липидемии, приеме больших дох биотина возможна интерференция и, как следствие, завышенные значения его концентрации в крови. Нужно иметь ввиду, что уровень остеокальцина в крови подвержен большим суточным колебаниям. Остеокальцин может считаться адекватным маркером скорости ремоделирования кости, а в тех ситуациях, когда резорбция и синтез костной ткани разобщены – специфическим маркером костеобразования.

БИОХИМИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ РЕЗОРБЦИИ КОСТИ
Деоксипиридонолин (Дпид)
Является перекрестной пиридиновой связью, присущей зрелому коллагену, не подвергающейся дальнейшим метаболическим превращениям. Он выводится с мочой в свободной форме (около 40%) и в связанном с пептидами виде (60%.

)  Для исследования Дпид рекомендуется исследование второй утренней порции мочи (с 7-00 до 11-00). Дезоксипиридинолин – наиболее специфичный маркер резорбции костной ткани.

Преимущество определения этого маркера перед другими состоит в более высокой специфичности этой структуры для обмена костной ткани, в отсутствии метаболических превращений in vivo до выведения с мочой и в возможности проводить его определение без каких-либо предварительных диетических ограничений, т.к. содержащийся в желатине дезоксипиридинолин в кишечнике не всасывается.

Экскреция пиридинолинов увеличивается при первичном гиперпаратиреозе (примерно в 3 раза), гипертиреозе (примерно в 5 раз), болезни Педжета (в 12 раз). Менее значимо, но достоверно экскреция дезоксипиридинолина увеличивается при остеопорозе, остеоартритах и ревматоидном артрите. Экскреция во всех случаях снижается при успешном лечении.

По соотношению изменения маркеров резорбции и формирования кости представляется возможным судить о скорости костных потерь, предсказать риск перелома кости, а также выбрать наиболее адекватную терапию: при высокой скорости костного оборота предпочтительны препараты, подавляющие резорбцию, а при низкой – препараты, стимулирующие формирование кости.

NB! Оценить эффективность проводимой терапии при повторном определении уровня специфических биохимических маркеров можно уже через 2-3 месяца, в то время как при использовании денситометрии для оценки эффективности проводимой терапии, требуется наблюдение в течение2-х лет.

 Таким образом, использование специфических маркеров костного метаболизма, таких как остеокальцин и дезоксипиридинолин, позволяет установить скорость обменных процессов, происходящих в костной ткани, темпы потери костной массы, влекущие за собой развитие остепороза, а также подобрать адекватную терапию и оценить ее эффективность.

Значение биохимических маркеров для диагностики и мониторинга терапии остеопороза
Проведенные наблюдения за терапией основными видами групп препаратов, позволили сделать следующие выводы:

• Повышение уровня ЩФ и остеокальцина в сыворотке крови часто отмечается при лечении пациентов с остеопорозом фторидами. Определение этих маркеров рекомендовано для контроля за стимулирующим воздействием фторидов на костеобразование.
• Антирезорбционные препараты (эстрогены и бифосфонаты), используемые для лечения постменопаузального остеопороза, приводят к значительному снижению концентрации маркеров резорбции и синтеза костной ткани (до уровня пременопаузы).
• Динамика уровней биохимических маркеров соответствует замедлению потери костной ткани, установленной с помощью остеоденситометрии к 9 мес. лечения.
• Основная цель применения биохимических маркеров – оценка костного метаболизма, что особенно важно для терапии, т.к. пациенты с остеопорозом и высоким уровнем метаболизма кости лучше реагируют на такие активные антирезорбтивные препараты, как эстрогены и кальцитонин. В том случае, если показатели костного метаболизма соответствуют нижней трети нормального диапазона или еще ниже, существенный лечебный эффект маловероятен.
• Биохимические маркеры так же используются для решения вопроса о необходимости лекарственной терапии у женщин после менопаузы: чем выше значения костного метаболизма и чем ниже величина костной плотности по сравнению с нормальными значениями, тем больше необходимость назначения лекарственной терапии.
• Определение активности костного метаболизма, возможно, позволит врачу корректировать назначаемую терапию, до подтверждения диагноза денситометрическими методами.

Определение уровня биохимических маркеров резорбции и ремоделирования кости позволяет врачу:

• Выявить (при профилактическом обследовании) пациентов с метаболическими нарушениями процессов ремоделирования и резорбции костной ткани.
• Оценить и прогнозировать уровень потери костной массы.
• Оценить эффективность назначенной терапии уже через 2-3 месяца, а также существенно сократить материальные и временные затраты пациента на лечение.
• Выбрать наиболее эффективный препарат и определить оптимальный уровень его дозировки, индивидуально для каждого пациента.

Остеопороз. Клинические рекомендации

• Алендронат
• Бисфосфонаты
• Витамин D
• Глюкокортикоидный остеопороз
• Деносумаб
• Денситометрия
• Золедронат
• Ибандронат
• Кальций
• Низкотравматический перелом
• Остеопороз
• Остеопоротический перелом
• Постменопаузальный остеопороз
• Терипаратид
• Трабекулярный костный индекс
• FRAX

Список сокращений

1. БФ – бисфосфонаты
2. ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
3. ГКО — глюкокортикоидный остеопороз
4. ГнРГ — гонадотропин-рилизинг гормон
5. ДИ – доверительный интервал
6. ИБС – ишемическая болезнь сердца
7. ККТ — количественная компьютерная томография
8. КТ — компьютерная томография
9. КЭЭ — конъюгированные эквинные эстрогены
10. МГТ — менопаузальная гормональная терапия
11. МНО – международное нормализованное отношение
12. МПА — медроксипрогестерона ацетат
13. МПК — минеральная плотность кости
14. МРТ — магнитно-резонансная томография
15. МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография
16. НМГ — низкомолекулярные гепарины
17. НЯК – неспецифический язвенный колит
18. ОР – относительный риск
19. ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии
20. ПТГ — паратиреоидный гормон
21. РАЭ – российская ассоциация эндокринологов
22. РКИ – рандомизированное клиническое исследование
23. РМЖ — рак молочной железы
24. СД – сахарный диабет
25. СКФ – скорость клубочковой фильтрации
26. СМЭР — селективный модулятор эстрогеновых рецепторов
27. СОЭ – скорость оседания эритроцитов
28. ТГВ — тромбоз глубоких вен
29. ТКИ (TBS) — трабекулярный костный индекс (trabecular bone score)
30. ТТГ – тиреотропный гормон
31. ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии
32. BMC – костный минеральный компонент
33. BUA — широкополосное ослабление ультразвука
34. CTX — С-терминальный телопептид коллагена I типа
35. DXA — двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия
36. FRAX – алгоритм оценки индивидуальной 10-летней вероятности переломов
37. ISCD — международное общество по клинической денситометрии
38. P1NP – аминотерминальный пропептид коллагена первого типа
39. pDXA – периферическая двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия
40. QUS — количественная ультразвуковая денситометрия
41. RANKL — рецептор лиганда ядерного фактора капа-бета
42. SOS — скорость ультразвука
43. SPEP — электрофорез белков в сыворотке крови
44. UPEP — электрофорез белков
45. VFA — vertebral fracture assessment
46. WHI — The Woman’s Health Initiative
47. ** —  препарат введен в список жизненно-важных средств

Термины и определения

Вторичный остеопороз – это остеопороз, который развивается вследствие серьезной сопутствующей соматической патологии (в том числе, эндокринных заболеваний) или приема лекарственных средств [1-3].

Минимальная травма — падение с высоты собственного роста на ту же поверхность или еще меньшая травма [4, 5].

Низкотравматический (низкоэнергетический), или остеопоротический перелом — перелом, произошедший при минимальной травме, в подавляющем большинстве случаев, случившийся вследствие остеопороза.

Некоторые эксперты предлагают использовать термин патологический перелом, то есть перелом вследствие заболевания, а не травматического воздействия, например, перелом у пациентов с метастатическим поражением скелета, перелом вследствие болезни Педжета и т.д.

Перелом вследствие остеопороза также можно отнести к патологическому перелому. Однако далее для унификации будет использоваться термин «низкотравматический перелом».

Первичный остеопороз – это остеопороз, который развивается как самостоятельное заболевание [1,2].

Тяжелый остеопороз – это остеопороз с уже имеющимся в анамнезе низкотравматическим переломом: тела позвонка(ов), переломом бедра или множественными переломами независимо от степени снижения минеральной плотности кости (МПК) по данным денситометрии. Переломы фаланг пальцев, костей черепа не зависимо от характера травмы не относятся к переломам вследствие остеопороза.

1. Краткая информация

1.1  Определение

Остеопороз – метаболическое заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы, нарушением микроархитектоники костной ткани и как следствие переломами при минимальной травме [6].

Остеопоротические переломы могут возникнуть при падении с высоты собственного роста, неловком движении, кашле, чихании и вообще без видимого травматического вмешательства.

1.2  Этиология и патогенез

Остеопороз является полиэтиологическим заболеванием, развитие которого зависит от генетической предросположенности, образа жизни, физической активности, эндокринологического статуса, наличия сопутствующих заболеваний, приема лекарственных препаратов, старения человека и индивидуальной продолжительности жизни [1].

Набор массы костной ткани происходит в детском и подростковом возрасте, достигая максимума к 20-30 годам. После достижения пика до 35-40 лет костная масса остается практически неизменной, после чего начинает постепенно уменьшаться.

У женщин темпы снижения МПК значительно выше, чем у мужчин, что обусловлено дефицитом эстрогенов в период пери- и постменопаузы.

Костная ткань находится в состоянии постоянного изменения. Одновременно происходят два противоположных процесса: костеобразование и костная резорбция, от баланса которых зависит МПК, качество и прочность кости. В условиях дефицита эстрогенов данный баланс смещается в сторону потери костной массы.

Однако дефицит эстрогенов не является единственной причиной потери МПК, как считали раньше. Ремоделирование костной ткани зависит от состояния фосфорно-кальциевого обмена, паратиреоидного гормона, витамина D, гормона роста, кальцитонина, тиреодных гормонов, глюкокортикоидов и тд.

В целом, все эффекты на состояние метаболизма костной ткани реализуются через основные регуляторные системы остеобластогенеза (канонический wnt-сигнальный путь) и остеокластогенеза (RANKL/RANK/OPG).

Изменения экспрессии молекул-регуляторов остеобластогенеза и остеокластогенеза с возрастом и вследсвие негативного влияния других факторов приводят к снижению прочности кости, что может проявляться снижением костной массы, МПК и/или нарушением внутренней микроархитектоники и как следствие переломами при минимальной травме [2].

1.3 Эпидемиология

В России среди лиц в возрасте 50 лет и старше остеопороз выявляется у 34% женщин и 27% мужчин, а частота остеопении составляет 43% и 44%, соответственно. Частота остеопороза увеличивается с возрастом [7].

В целом, остеопорозом страдают около 14 млн. человек и еще 20 млн. людей имеют снижение МПК, соответствующее остеопении [8].

Аналогичные показатели распространенности остеопороза у женщин отмечены среди белого населения Северной Америки и ряда стран Западной Европы [2,3].

Социальная значимость остеопороза определяется его последствиями – переломами тел позвонков и костей периферического скелета, приводя к большим материальным затратам в области здравоохранения и обусловливающими высокий уровень нетрудоспособности, включая инвалидность, и смертность.

Наиболее типичными переломами вследствие остеопороза считаются переломы проксимального отдела бедра, лучевой кости и переломы тел позвонков, но также распространены переломы других крупных костей скелета (таза, ребер, грудины, голени, плечевой кости и т.д.) [9].

Одномоментное эпидемиологическое исследование среди городского населения России показало, что 24% женщин и 13% мужчин в возрасте 50 лет и старше ранее уже имели, по крайней мере, один низкотравматический перелом, при этом наиболее распространены переломы тел позвонков [10].

Распространенность низкотравматических переломов тел позвонков составляет около 10% у мужчин и 12,7% у женщин [8].

Частота переломов шейки бедренной кости, по данным эпидемиологического исследования, проведенного в 16 городах России (общая численность населения в возрасте 50 лет и старше составила 1 749 274 человек) в 1992-1997гг, составила 100,9/100 000 населения, при этом достоверно чаще эти переломы зафиксированы среди женщин (115,5/100000) по сравнению с мужчинами (77,0/100000), р

Оценка поражения коронарных артерий у мужчин с остеопеническим синдромом и ишемической болезнью сердца

По данным ВОЗ, метаболические заболевания скелета занимают по значимости 4-е место, уступая болезням сердечно-сосудистой системы, онкологической патологии и сахарному диабету [1].

Высокая распространенность остеопороза (ОП) и его осложнений — остеопоретических переломов, приводящих к снижению качества жизни и повышению смертности пациентов, ставит эту патологию в число важных проблем современной медицины.

Понятие «остеопенический синдром» (ОС) имеет более широкое значение и включает непосредственно ОП и субклиническое состояние — остеопению [2].

Переломы шейки бедренной кости (ШБК) и позвонков могут быть предикторами смерти как от всех причин, так и от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), повышая риск их развития более чем в 2 раза [1, 3].

Наличие хотя бы одного перелома позвонка или ОП (по результатам денситометрии) приводит к троекратному повышению риска развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) [4]. Не только переломы, но и состояние минеральной плотности костной ткани (МПКТ), а также уровень минерального обмена могут влиять на общую смертность и смертность от ССЗ [1, 5].

Полагают, что низкая МПКТ является более важным независимым фактором риска (ФР) смерти от ССЗ у пожилых людей, чем уровни артериального давления и холестерина в крови [6].

Однако данные о взаимосвязи МПКТ и атеросклеротического поражения сосудов противоречивы. По мнению одних авторов, МПКТ пяточной кости является надежным прогностическим критерием атеросклеротического поражения сосудов и статистически значимо коррелирует с плечелодыжечным индексом [7].

Другие авторы указывают на отсутствие связи между наличием субклинической кальцификации коронарных артерий (КА) и низкой МПКТ у пациентов среднего возраста даже с учетом пола и ФР развития ИБС и ОП [8]. В исследовании MESA (2002 г.

) отмечена связь снижения МПКТ с кальцификацией КА у женщин и абдоминальной аорты у мужчин без влияния традиционных ФР на эти ассоциации [9].

Получены также данные о прямой зависимости между функциональным классом (ФК) хронической сердечной недостаточности (ХСН) у больных инфарктом миокарда (ИМ) в анамнезе и распространенностью и выраженностью ОП [10]. Кроме того, у пациентов со снижением МПКТ чаще наблюдается повышение уровня липидов в крови, развивается более тяжелый коронарный атеросклероз (АС) [6].

Последствия переломов ШБК в отношении как ближайшего, так и отдаленного прогноза у мужчин существенно тяжелее, чем у женщин, причем нетравматические переломы ШБК у мужчин происходят на 7 лет раньше [11].

Имеются данные, что частота летальных исходов в стационаре после переломов ШБК у мужчин в 2 раза выше, чем у женщин, а общая летальность в течение первого года после переломов составляет 30-50%, в то время как у женщин — не более 30% [12].

Во многих публикациях более высокая частота развития ССЗ с более тяжелым течением и наличием осложнений отмечалась у женщин с ОП [10, 13-15]. При этом в отношении половых различий ОП у больных ИБС данные неоднозначны.

Установлено, что МПКТ у женщин с ИБС значительно ниже, чем в общей популяции [14-16]. В отношении мужчин на этот счет однозначных данных нет [10, 14].

Учитывая, что в изучении этой проблемы у мужчин до недавнего времени имелось определенное «отставание», за последние годы все больше исследователей занимаются проблемой ОП у мужчин и его связью с ССЗ.

Цель настоящего исследования состояла в изучении взаимосвязи коронарного АС, кальцификации КА и показателей МПКТ у мужчин с ИБС.

В исследовании включили 74 мужчин в возрасте 50-73 лет (средний возраст 60,1 года), находившихся на лечении в клинике НИИ КПССЗ СО РАМН с верифицированной ИБС.

В исследование не включали больных с тяжелой сопутствующей патологией, для которой характерно развитие ОС: онкологические, ревматические, эндокринные заболевания (за исключением сахарного диабета 2-го типа), заболевания органов пищеварения, болезни системы крови, хроническая обструктивная болезнь легких, алкоголизм, синдром длительной неподвижности, прием глюкокортикоидов более 3 мес.

После предоставления информированного согласия на включение в исследование больным выполняли полипроекционную коронарографию с помощью ангиографической установки Innova («GE», США) для уточнения характера поражения окклюзированного сосуда и анатомии коллатералей.

Оценивали варианты поражения КА (одно-, двух- и трехсосудистое), а также сочетание их с поражением ствола левой коронарной артерии (СЛКА). Гемодинамически значимым считали сужение артерии, составляющее более 50% диаметра ее просвета. Использовали шкалу SYNTAX как объективный критерий оценки тяжести поражения коронарного русла (КР) [17].

Эта шкала позволила выделить группы идентичные по тяжести поражения КР: умеренное (32 баллов). Пациентам проводили количественную оценку кальциноза КА с помощью мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) на 64-срезовом компьютерном томографе Somatom Sensation 64 («Siemens», ФРГ) по стандартной методике с использованием программного продукта, установленного на мультимодальной рабочей станции Leonardo («Siemens», ФРГ).

Кальциевый индекс (КИ) сосудов оценивали по методу Агастона и при выявлении кальциноза классифицировали его по 4 степеням: 1-10 — минимальный, 11-100 — средний, 101-400 — умеренный, более 401 — выраженный [18]. С учетом рекомендаций AHA (2006) КИ в группах оценивали по риску развития фатальных коронарных осложнений в зависимости от возраста.

К группе высокого риска относили больных с КИ в абсолютных единицах выше 75-го процентиля, соответствующего его возрасту [19].

МПКТ определяли методом двухэнергетической абсорбциометрии на рентгеновском денситометере Exсell XR-46 («Norland», США) по МПКТ (в г/см3) и Т-критерию, представляющему собой число стандартных отклонений от пика костной массы у здоровой популяции, в ШБК и поясничном отделе позвоночника (тела позвонков LI-LIV).

Интерпретацию результатов денситометрии по Т-критерию проводили согласно рекомендациям Международного общества по клинической денситометрии (ISCD, 2007) [2]. Т-критерий менее –2,5 стандартного отклонения соответствовал ОП, от –1,0 до –2,5 стандартного отклонения — остеопении, от + 2,5 до –1 стандартного отклонение — нормальной МПКТ.

Исследование получило одобрение локального этического комитета НИИ КПССЗ СО РАМН.

Статистический анализ полученных данных проводили при помощи программного пакета Statistica 6.0. Для количественных признаков результаты представлены в виде медианы (Ме) с квартильным размахом (25-й процентиль; 75-й процентиль).

Количественные и порядковые переменные сравнивали с помощью критерия Манна-Уитни, качественные признаки — с помощью критерия &khgr;2 или точного теста Фишера.

Поскольку распределение большинства изучаемых показателей не соответствовало нормальному, для определения взаимосвязи признаков использовали корреляционный анализ Спирмена.

По данным денситометрии определены Т-критерии для ШБК и позвоночника, позволившие распределить пациентов на 3 группы.

С учетом того что более выраженные изменения показателей потери костной массы касались проксимального отдела ШБК, формирование групп основывалось на Т-критерия ШБК согласно рекомендациям Международного общества по клинической денситометрии (ISCD, 2007).

Выделены следующие группы пациентов: 1-я — с ОП (n=23; 31,1%), 2-я — с остеопенией (n=30; 40,5%) и 3-я — с нормальной МПКТ (n=21; 28,4%). Характеристика групп с учетом МПКТ представлена в табл. 1.

Потеря костной массы в ШБК была более значима, чем в LI-LIV.

Группы пациентов с ИБС, сформированные на основании значения Т-критерия ШБК, сопоставимы по наличию послеинфарктного кардиосклероза (ПИКС), артериальной гипертонии (АГ), стадии ХСН и ФК стенокардии, а также по сопутствующей патологии (табл. 2).

Отсутствие статистически значимых различий исследуемых групп по возрасту позволило не относить его к ФР развития ОП.

При оценке поражения КР, по данным селективной рентгеноконтрастной ангиографии, с учетом количества пораженных КА отмечено, что однососудистое поражение у больных ОП регистрировалось статистически значимо реже, чем у больных с нормальной МПКТ (8,7% против 42,9%; р=0,049).

Двухсосудистое поражение встречалось примерно с равной частотой во всех группах с тенденцией к ее уменьшению в группе ОП.

Более тяжелое поражение КР с вовлечением 3 КА выявлено у 43,5% больных 1-й группы, у 46,7% больных 2-й группы и только у 19,1% больных 3-й группы, но различия статистически незначимы (табл. 3).

Таким образом, статистически значимых различий по частоте изолированного многососудистого поражения, а также поражения СЛКА не выявлено.

С целью выделения наиболее тяжелой категории больных в одну группу объединили следующие поражения КР: трехсосудистое поражение и стеноз СЛКА в сочетании с любым количеством сосудов составили поражение типа А, стеноз 2 КА и менее (одно- и двухсосудистое поражение) — тип Б.

При оценке распространенности типа А регистрировалась более высокая частота тяжелого поражения КР в 1-й и 2-й группах (73,9 и 62% соответственно), чем в 3-й группе (35%), со статистически значимо высоким результатом у больных ОП (р=0,029). Соответственно менее тяжелое поражение типа Б значимо чаще встречалось у пациентов без изменения КП (р=0,031).

Статистически значимые различий по типам поражения КА у больных с остеопенией (2-я группа) и у прочих пациентов не выявлено.

Вместе с тем анализ тяжести поражения КР с использованием шкалы SYNTAX указал на статистически значимые различия между группами с остеопенией и нормальной МПКТ.

Так, во 2-й группе тяжелое поражение КР выявлялось у 12 (40%) пациентов, тогда как в группе с нормальной МПКТ — всего у 2 (9,52%; р=0,042).

В отношении умеренного и крайне тяжелого поражения КР по шкале SYNTAX значимые различия не выявлены.

По данным МСКТ в основной выборке отмечен высокий уровень кальциноза стенки КА. При оценке КИ в КА получены следующие результаты: 1-я группа — 419,7 (25; 1106); 2-я группа — 525 (185; 827); 3-я группа — 152,8 (0; 490).

Медиана КИ в группе с ОП, несмотря на более тяжелое поражение по числу вовлеченных КА, статистически значимо не отличалась от таковой в группе с нормальной МПКТ, превышая ее тем не менее в 2,7 раза.

Статистически значимые различия по КИ отмечены только между группами больных с остеопенией и нормальной МПКТ (р=0,0122).

Оценка КИ с учетом степени кальциноза по шкале Агатстона (табл. 4), не выявила значимых различий между группами, за исключением больных 2-й и 3-й групп, которые статистически значимо различались между собой по кальцинозу КА (p=0,004).

При анализе КИ в группах по риску развития фатальных коронарных осложнений в зависимости от возраста статистически значимых различий по высокому риску (КИ более 75-го процентиля) не выявлено.

Корреляционный анализ у лиц мужского пола с верифицированной ИБС выявил статистически значимые прямые связи между КИ и числом пораженных КА (r=0,31; p=0,009). Показатели КИ статистически значимо коррелировали с тяжестью поражения КА по шкале SYNTAX (r=0,53; p=0,002).

Отмечена отрицательная корреляция между КИ и МПКТ в проксимальной части ШБК (r=–0,26; р=0,029) и Т-критерием (r=–0,31; р=0,008).

По данным анализа выборки, существует также отрицательная корреляция между Т-критерием ШБК и числом пораженных КА (r=–0,29; p=0,014).

Изменение МПКТ у больных с атеросклеротическим поражением КР отражает физиологические и патологические процессы перераспределения кальция в организме.

Развитию ОС у больных АС и ИБС может способствовать ангиопатия сосудистого русла костей, которая, нарушая их кровоснабжение, может приводить к потере костной массы [10].

Получены данные о том, что ОП, атеросклеротическое поражение сосудов, кальцификация аорты и клапанов сердца являются взаимосвязанными патологическими процессами [1, 5]. Существующее мнение об общности патогенетических механизмов ОП и АС нашло отражение в результатах нашего исследования.

Выявленное значимое преобладание пациентов с тяжелым многососудистым поражением КР в группе больных с ОП согласуется с данными ряда авторов [20, 21].

Они отмечали строгую корреляцию между снижением МПКТ и депонированием кальция в аорте, образованием атеросклеротических бляшек в КА, увеличением кальциноза КА по данным компьютерной томографии [9]. В настоящем исследовании выявлена также отрицательная корреляция между Т-критерием ШБК и числом пораженных КА. Однако это признается не всеми исследователями [22]. Кроме того, указанные закономерности наиболее изучены у пациентов женского пола.

Результаты исследований в отношении данных изменений у лиц мужского пола носят противоречивый характер. P.

Marcovitz [15], ретроспективно оценив данные о 209 пациентах с ангиографически подтвержденной ИБС (89% женщины), выявил статистически значимое снижение МПКТ у женщин.

Среди пациенток с остеопенией стеноз КА был у 62%, отсутствовал у 38% (р=0,021); среди женщин с ОП эти показатели составили 75 и 25% соответственно (p