Травмы нижнего шейного отдела позвоночника: классификация, диагностика, лечение

catad_tema Травматология и ортопедия — статьи Статьи

• вентральный спондилодез
• сегментарный кифоз
• трансляция
• вентральный спондилодез
• субаксиальный уровень
• передняя шейная пластика
• межтеловой имплантат

• КТ – компьютерная томография
• ЛФК – лечебная физкультура
• МРТ – магниторезонансная томография
• МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография
• НШОП – нижнешейный отдел позвоночника
• ПДС – позвоночно-двигательный сегмент
• ПСМТ – позвоночно-спинномозговая травма
• ТМО – твердая мозговая оболочка
• ШОП – шейный отдел позвоночника
• AOSpine – Ассоциация остеосинтеза позвоночника

Термины и определения

Позвоночно-двигательный сегмент (ПДС). Функциональная единица позвоночника, состоящая из двух смежных позвонков и межпозвоночного диска с соответствующим суставным, связочным аппаратом.

1. Нестабильность сегментарная— ненормальная подвижность в позвоночном двигательном сегменте, выявляемая при физиологических движениях туловища.
2. Вывих (подвывих) позвонка — нарушение взаимоотношения суставных поверхностей под действием механических сил, сопровождающееся нарушением целостности суставной капсулы.
3. Скелетное вытяжение за теменные бугры — операция, заключающаяся в фиксации к голове пациента металлической скобы (Базилевской, Гарднера-Велса, Крючфильда) для осуществления маневра закрытого или отрытого вправления вывиха (подвывиха) позвонка.
4. Закрытое вправление вывиха позвонка-  манипуляция, сопровождающася направленными действиями, в процессе которой, управляя скобой Базилевской осуществляется восстановление взаимоотношений между суставными поверхностями.
5. Ретролистез — Заднее смещение позвонка.
6. Антелистез (трансляция) — Переднее смешение позвонка.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Под неосложненной травмой шейного отдела позвоночника понимают механическое повреждение костных и/или мягкотканных структур без повреждения содержимого позвоночного канала (спинного мозга, его оболочек и сосудов, спинномозговых нервов).

1.2 Этиология и патогенез

Частота и тяжесть повреждений шейного отдела позвоночника обусловлена, прежде всего, его анатомо-функциональными особенностями Анатомия шейного подаксиального отдела позвоночника, в частности строение и расположение фасеток дугоотростчатых суставов, предопределяет достаточно большую амплитуду движений в четырёх направлениях: флексии, экстензии, ротации и боковой флексии. Внезапное одностороннее или комбинированное воздействие большой силовой нагрузки приводит к чрезмерному движению за границы допустимого в позвоночном сегменте, вызывая в соответствии.с механизмом и величиной насилия определённые повреждения.

В основе механизма повреждения, как при вывихах, так и при переломах нижнешейного отдела позвоночника, лежит экстензионно-флексионный механизм травмы с участием нефиксированной в пространстве головы (до 10% всех повреждений нижнешейного отдела позвоночника) [1,2,3].

Продолжающееся воздействие чрезмерного флексионного насилия приводит к разрыву комплекса дорсальных связочных структур, включая желтую связку и суставные капсулы, а избыточное экстензионное усилие обычно ведет к разрыву передней продольной связки.

Имеют значение также действия ротационных сил, которые тоже способны приводить к травме нижне-шейного отдела позвоночника [4,5].

1.3 Эпидемиология

Повреждения шейного отдела позвоночника являются наиболее тяжелыми вариантами травмы и характеризуются разнообразием, высоким риском развития тяжелых неврологических осложнений и высокой частотой летальности [1].

В структуре пациентов с политравмой эти повреждения составляют от 2,0 до 10,0 % [1], с автодорожной травмой – до 10,5 % [1]. Среди закрытых повреждений травма шейного отдела позвоночника встречается в 0,9–4,6 % случаев [1].

По данным ряда авторов, повреждения шейного отдела составляют от 20–40 % [1,2,3] до 50–80 % [4,6,7] всех травм позвоночника. На долю травмы С3–С7 позвонков приходится около 75 % всех повреждений шейных позвонков [1,2,4].

1.4 Кодирование по МКБ 10

• S12.2 – Перелом других уточненных шейных позвонков;
• S12.7 – Множественные переломы шейных позвонков;
• S13.0 – Травматический разрыв межпозвонкового диска на уровне шеи;
• S13.1 – Вывих шейного позвонка;

S13.3 – Множественные вывихи на уровне шеи.

S13.4 – Растяжение и перенапряжение связочного аппарата шейного отдела позвоночника        

1.5 Классификация

1. В настоящее время не существует единой и общепринятой классификации субаксиальных повреждений шейного отдела позвоночника [1,3], что зачастую затрудняет понимание тяжести повреждений, стабильности (как механической, так и неврологической) и, как следствие, негативно сказывается на тактике лечения.

2. Наиболее полной и известной классификацией повреждений нижнего шейного отдела, от С3 до С7 позвонков, является классификация Allen и Ferguson [4,7], согласно которой повреждения в субаксиальном отделе разделены на шесть категорий, причем каждая категория, в зависимости от приложенной силы, включает в себя стадии (фазы):
3. 1) компрессионно-сгибательные повреждения (5 фаз);
4. 2) вертикально-компрессионные (3 фазы);
5. 3) дистракционно-сгибательные (4 фазы);
6. 4) компрессионно-разгибательные (5 фаз);
7. 5) дистракционно-разгибательные (2 фазы);
8. 6) латерально-флексионные (2 фазы).

Увеличение фазы (стадии) соответствует увеличению тяжести повреждений, а также выраженности неврологической симптоматики. В 2007 г. Ассоциацией остеосинтеза позвоночника (AOSpine) для субаксиального отдела разработана и предложена классификация, согласно которой субаксиальные повреждения шейного отдела разделены на три группы:

• A – компрессионные;
• B – дистракционные (передней или задней колонны);
• C – ротационные.

В свою очередь, в каждой группе выделено по три типа повреждений [6]. Приведенные системы классификаций базируются на данных рентгенографии и не учитывают диагностических возможностей продвинутых методов диагностики (СКТ, МРТ) [6]. Также в 2007 г.

была утверждена новая классификация субаксиальных повреждений шейного отдела SLIC, согласно которой выделяют шесть клинических критериев: уровень повреждения позвоночника; морфология повреждений; костные повреждения; повреждения дисколигаментарного комплекса; неврологический статус; сопутствующая патология (например, диффузный гиперостоз, остеопороз, позвоночный стеноз, предшествующие операции). Наиболее значимыми в определении шейной стабильности и принятии хирургического решения являются морфология раны, повреждения дисколигаментарного комплекса и неврологический (табл. 1).

Таблица 1

Балльная оценка повреждений по шкале SLIC
Критерий	Баллы
Морфология
нет патологии	0
компрессионный перелом	1
взрывной перелом	2
дистракционное повреждение	3
ротационное / сдвиговое повреждение	4
Дисколигаментарный комплекс	0
здоровый	1
неопределенное (неясное) повреждение	2
повреждение (разрушение)
Неврологический статус
здоровый	0
повреждение корешка	1
неполное повреждение спинного мозга	2
полное повреждение спинного мозга	3
продолженная компрессия с неврологическим дефицитом	4

Данная классификация предусматривает суммарную балльную оценку повреждений. Разработан лечебно-тактический алгоритм, базирующийся на наличии и характере компрессии (передней, задней, комбинированной) спинного мозга и степени его повреждения и, соответственно, сумме баллов.

Так, при менее 4 баллах показано консервативное лечение, при 4 и более – оперативное (декомпрессия и стабилизация) [4,5,6,9].

Группой ученых из Висконсина для субаксиальных повреждений предложена классификация по оценке ущерба CSISS, согласно которой шейный отдел позвоночника разделен на четыре колонны (производные от трех колонн по Louis): передняя – передняя и задняя продольные связки, тело позвонка, межпозвонковый диск, крючковидные отростки и поперечные отростки; задняя – две дуги, остистый отросток, желтая связка, межостистые связки, выйная связка; правая и левая – ножки, боковые массы, суставные поверхности и их капсулы. Оценку повреждений проводят по 5-балльной шкале, оценивают как костные, так и связочные повреждения по каждой колонне. Максимальная оценка может составлять 20 баллов (рис. 1). При многоуровневых повреждениях оценку производят по наиболее поврежденному позвонку. При сумме баллов 7 и более следует использовать оперативную стабилизацию [7].

  Рис. 1. Шкала CSISS.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

• Рекомендовано оценивать [3]:

1. — время появления, локализацию боли, двигательных и чувствительных расстройств;
2. — механизм и время травмы;
3. — историю транспортировки и предшествовавшего лечения;
4. — наличие сопутствующей патологии, аллергии, лекарственной непереносимости.
5. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2+)

14. Повреждения шейного отдела позвоночника. Клиника, диагностика, лечение, осложнения

Механизм,
Переломы
шейного отдела позвоночника возникают
под влиянием сгибательного,
сгибательно-вращательного и разгибательного
механизмов травмы. Чаще возникают
повреждения нижних шейных позвонков
(CIV-CVI).

Переломы двух верхних шейных позвонков
име­ют особое значение из-за частоты
и выраженности неврологических
расстройств при этих травмах.

Отсутствие
между затылочной костью и атлантом, а
также между атлантом и осевым позвонком
каких-либо амортизаторов способствует
их повреждению.

Многооскольчатый
(«лопающийся») перелом атланта (перелом
Jeffer­son)
возникает при падении на голову. В
результате вклинения затылоч­ной
кости внутрь кольца атланта происходят
переломы его передней и задней дуг.
Передние и задние связки не повреждаются.
Клиническая картина изолированного
перелома довольно скудная.

Пострадавшие
предъявляют жалобы на боль в области
шеи и темени. На передне-зад­ней
рентгенограмме, сделанной через рот,
обнаруживают смещение ла­теральных
масс CI
позвонка относительно суставных
поверхностей СII.
КТ позволяет верифицировать и уточнить
диагноз.

Следует отметить, что переломы
Jefferson
в 50% случаев сопровождаются сопутствующи­ми
переломами других позвонков шейного
отдела, реже повреждением продолговатого
и спинного мозга.

Перелом
зуба II
шейного позвонка (axis).
Повреждение
зуба осевого позвонка может происходить
при форсированном сгибании или разгибании
в шейном отделе позвоночника, а также
при наклонах головы вбок. Атлант при
переломе зуба смещается кпереди или
кзади.

Клинические симптомы зависят от
степени смещения. При переломе без
сме­щения (I
степень) пострадавших беспокоит легкая
болезненность при движениях головы и
чувство дискомфорта в области шеи.

Поскольку данный вид повреждения
является нестабильным, минимальная
до­полнительная травма может привести
к появлению неврологической симптоматики.

При переломах II
степени происходит смещение фраг­мента
зубовидного отростка и атланта кпереди,
В результате возникает временная или
постоянная компрессия спинного мозга
задней дугой атланта. Может возникать
потеря сознания.

Неврологические
наруше­ния варьируют от гипостезии
в затылочной области и слабости верхних
конечностей до гемиплегии и тетраплегии.
Спондилография через от­крытый рот
и в боковой проекции, а также КТ позволяют
выявить пе­релом зуба, степень и
направление смещения. При выраженных
сме­щениях (III
степень) наступает смерть. Переломы
зуба, сопровождаю­щиеся смещением
кзади, как правило, вызывают незначительные
неврологические нарушения.

Травматический
спондалолистез СII
позвонка (перелом
«палача») воз­никает в результате
форсированного разгибания позвоночника,
кото­рое сопровождается осевой
нагрузкой, например при ударе головой
о лобовое стекло во время автопроисшествий.

Происходит перелом меж­суставной
части дуги СII
позвонка, а при продолжающейся
гиперэк­стензии смещение его тела
кпереди. Пациентов беспокоит боль в
зоне иннервации затылочного нерва
(половина затылочной области), огра­ничение
движений, ощущение неустойчивости в
шейном отделе позво­ночника. Нередко
в области лба и подбородка имеются
ссадины и под­кожные кровоизлияния.

На рентгенограммах позвоночника в
боковой проекции определяют переломы
дуг CII
позвонка, смещение его тела кпереди.

Переломы
и переломовывихи нижних (СIII—СVII)
шейных позвонков

Симптомы.
При
компрессионных переломах СIII—СVII
позвонков (сгибательный механизм)
пострадавшие жалуются на боль в шейном
отделе позвоночника. Мышцы шеи напряжены.
Подвижность позвоночника значительно
ограничена. Надавливание на остистый
отросток сломанного позвонка болезненно.

Значительное увеличение межостистого
промежутка (разрыв меж- и надостистых
связок), изломанность линии остистых
отростков в виде штыка дают возможность
говорить о нестабильном переломе. При
рентгенографии в боковой проекции
определяют клиновидную деформацию
одного из тел позвонков, травматический
кифоз.

Неврологическая картина зависит
от величины смещения фрагментов
сломанного позвонка в позвоночный канал
и степени компрессии спинного мозга.
При односторонних вывихах
(сгибательно-вращательный механизм)
боль в области шеи локализует­ся чаще
с одной стороны, голова повернута в
противоположную выви­ху сторону,
подбородок обращен к плечу.

Для
неврологического стату­са характерна
монорадикулопатия на уровне подвывиха,
спинной мозг повреждается редко. На
рентгенограммах в 3/4 (трехчетвертных)
про­екциях определяется смещение
нижнего суставного отростка вышеле­жащего
позвонка кверху и кпереди («сцепившийся»
вывих).

Двухсто­ронние вывихи и
переломовывихи шейных позвонков
(сгибательный механизм) сопровождаются
смещением головы кпереди. Подбородок
расположен по срединной линии и несколько
приподнят. Остистый отросток позвонка,
расположенного под вывихнутым позвонком,
вы­ступает.

Травма нередко сопровождается
значительной компрессией спинного
мозга, вплоть до пара- и тетраплегии.
Рентгенологическим исследованием в
боковой проекции устанавливают смещение
тела по­звонка кпереди, дезинтеграцию
суставных отростков определяют при
рентгенографии в 3/4-проекциях и КТ.

Следует
иметь в виду, что кроме переломов в
шейном отделе позвоночника могут быть
разрывы связок и межпозвонковых дисков.
Разрывы связок проявляются локальной
болью и ограничением подвижнос­ти. В
этом убеждаются после тщательного
рентгенологического иссле­дования,
исключающего костные повреждения.

При
разрывах дисков клиническая картина
весьма многообразна. Она зависит от
уровня повреждения, локализации и
величины грыжевого выпячивания
межпозвонкового диска.

Могут отмечаться
локальные боли при движениях, кашле, а
также явления шейного радикулита с
вынужденным положе­нием головы,
ограничением подвижности.

Первая
помощь. Необходимо
уложить больного на щит, иммобилизировать
шейный отдел позвоночника полужестким
воротником и на­править его в госпиталь.
На месте травмы и в поликлинике запрещают
всякие действия, направленные на
изменение положения головы, вы­тяжение
и другие, которые могут нанести
дополнительные, нередко непоправимые,
повреждения,

Лечение
повреждений шейного отдела позвоночника.
При
поврежде­нии связочного аппарата
шейного отдела позвоночника накладывают
иммобилизацию (шейный воротник на 4
нед).

В последующем назна­чают
физиотерапевтические процедуры и
лечебную гимнастику.

При разрывах дисков
объем лечебных мероприятий определяется
степенью повреждения — от иммобилизации
до оперативных вмешательств на диске
и телах позвонков.

При
неосложненных компрессионных переломах
тел СIII-CVII
позвонков с незначительной клиновидной
деформацией проводят иммобилизацию
позвоночника жестким воротником Шанца
(корсетом из гипса или поливика) в течение
3-4 мес.

При тяжелых нестабильных переломах,
переломовывихах и подвывихах шейных
позвонков применяют вытяжение с помощью
петли Глиссона или галотракции
(аппа­ратное вытяжение за череп). При
использовании петли головной конец
кровати приподнимают. Груз постепенно
увеличивают и доводят до 10кг.

При
сгибательном переломе шейных позвонков
с углом открытым кпереди подушку под
голову не подкладывают. После полного
устранения смещения позвонка груз
уменьшают до 4-5 кг. Вытяжение продолжают
до 30 дней, затем выполняют иммобилизацию
шейного отдела позвоночника (жестким
воротником на 2-4мес).

Хи­рургическое
лечение показано в тех случаях, когда
имеется сдавление спинного мозга
фрагментами сломанного позвонка или
не удается устранить смещение позвонка
консервативными методами; а также тело
позвонка значительно разрушено с
формированием выраженного кифоза.

Оперативное лечение включает декомпрессию
спинного мозга, устранение деформации
позвоночника и его стабилизацию передними
(пластины) или задними (ламинарные
контракторы, трансартикулярные фиксаторы)
металлическими конструкциями, передний
спонди­лодез.

При
переломах верхних шейных позвонков
устранение смещений и иммобилизация
позвоночника достигается скелетным
вытяжением за кости черепа с последующей
фиксацией позвоночника краниоторакальными
корсетами (в течение 3-4 мес), применением
гало-аппаратов. По показаниям выполняют
оперативные вмешательства как
вентраль­ными (атлантоаксиальный
спондилодез), так и задними
(окципитоспондилодез) доступами.

Хлыстовая травма шеи, ушиб шеи и затылка, шейно-черепной синдром

Шейно-черепной синдром — это болезненное состояние шейно-затылочного перехода, возникающее в результате травмы головы или шеи (шейного отдела позвоночника) или их хронической перегрузки. Это вызывает раздражение болевых рецепторов в связочном аппарате, в капсулах межпозвонковых (фасеточных) суставов, мышцах шейного отдела позвоночника и апоневроза в затылочной части черепа.

Источником возникновения боли в шее и затылке служит травма или хроническая перегрузка опорных структур этой области (травма или ушиб шейного отдела позвоночника).

Травма шейного отдела позвоночника по времени возникновения может быть как острой (в результате автомобильных аварий, падений, ударов головой или ударов по голове, ушиба шеи и затылка при падении), так и хронической (сидячая работа, кормление или длительное ношение ребёнка на руках и т.д.).

Хлыстовой механизм травмы связок и мышц шеи и головного мозга во время автомобильной аварии или столкновении при катании на коньках, роликах, лыжах или сноуборде, ушибе шеи и затылка при падении.

Острая травма шеи (шейного отдела позвоночника) и шейно-затылочного перехода возникает при падении, столкновении с другим подвижным или неподвижным объектом, человеком (при катании на лыжах, сноуборде и т.д.).

От подобного механизма травмы или ушиба шейного отдела позвоночника происходит резкое движение в шейно-затылочном переходе и межпозвонковых сочленениях.

В результате этой хлыстовой травмы шейного отдела позвоночника происходит растяжение связок и мышц шеи (задняя, передняя, боковая группа и их сочетания).

Иногда это движение в шее может быть в объёме больше, чем физиологическая норма для шейного отдела позвоночника. Тогда вероятны разрывы связок и мышц с подвывихами межпозвонковых суставов и зубовидного отростка шейного С2 позвонка.

В зависимости от интенсивности боли в затылке и шее при травме или ушибе шейного отдела позвоночника пациент не может подобрать удобное положение для сна.

Хроническая травма шеи (шейного отдела позвоночника) и шейно-затылочного перехода формируется статической нагрузкой от монотонных усилий в течение длительного периода времени (сидячая работа).

При этом на протяжении некоторого количества времени человек испытывает дискомфорт в шее и затылке.

Обострение боли в шейном отдела позвоночника может вызвать переохлаждение, резкое движение головой (поворот головы в сторону или назад), неудобное положение шеи во сне.

На фоне хлыстовой травмы и боли в шейном отделе позвоночника происходит раздражение позвоночных артерий, которые проходят в поперечных отростках шейных позвонков.

Локализация болевых ощущений при хлыстовой травме шеи, отдающие от затылка до зоны между и ниже лопаток, в плечи.

Следует учесть, что помимо боли шее и голове (затылок, виски, темя, лоб), пациенты могут испытывать и вестибулярные расстройства.

Вестибулярные расстройства как результат раздражения позвоночных артерий, которые выражаются головокружением и шаткостью при ходьбе, тошнотой и рвотой.

Иногда клинические проявления шейно-черепного синдрома приводят к ошибочной диагностике некоторыми врачами сотрясения головного мозга.

При шейно-черепном синдроме так же возможны жалобы на появление шума или звона в ушах и голове (кохлеарное проявление), онемение кожи лица, затылка, в области уха, слизистой языка.

Возникает быстрая утомляемость. Утром после сна нет чувства того, что удалось выспаться. Иногда может на этом фоне может возникать бессонница. Снижается общая работоспособность и внимание, возникает раздражительность.

Позвоночные артерии, проходящие в поперечных отростках шейных позвонков, могут реагировать сосудистым спазмом с головокружением.

Рекомендательный протокол лечения острой осложненной и неосложненной травмы позвоночника у взрослых (Ассоциация нейрохирургов РФ). Часть 1

Различают три вида повреждений: 1) неосложненную травму позвоночника (без повреждения нервно-сосудистых образований позвоночного канала); 2) спинномозговую травму (без повреждения позвоночника), 3) позвоночно-спинномозговую травму (сочетание повреждений структур позвоночного столба и нервно-сосудистых образований позвоночного канала). Приводимая ниже классификация объединяет все виды травмы позвоночника и спинного мозга.

• По виду травмы:
• 1. Изолированная ПСМТ
• 2. Сочетанная ПСМТ
• 3. Комбинированная ПСМТ
• По срокам:
• 1. Острый период (первые 3 сут)
• 2. Ранний период (от 3 сут до 1 мес)
• 3. Поздний период (более 1 мес)
• По степени нарушения целостности кожных покровов и твердой мозговой оболочки:
• 1. Закрытая
• 2. Открытая
• 3. Проникающая
• По характеру повреждения позвоночника:
• 1. Стабильная
• 2. Нестабильная
• Повреждения позвоночного столба — по механизму травмы:
• 1. Компрессионные (тип А)
• 2. Дистракционные (тип В)
• 3. Ротационные (тип С)
• 4. Колото-резаные (тип К)
• 5. Огнестрельные и минно-взрывные (тип О)
• По виду повреждения позвоночника:
• 1. Ушиб позвоночника
• 2. Переломы позвонков
• 3. Вывихи позвонков
• 4. Самовправившийся вывих позвонка
• 5. Повреждение капсульно-связочного аппарата позвоночного двигательного сегмента
• 6. Разрыв межпозвонкового диска
• По наличию повреждения нервно-сосудистых образований позвоночного канала:
• 1. Неосложненная (без повреждения спинного мозга и спинномозговых нервов)
• 2. Осложненная (с повреждением спинного мозга и/или спинномозговых нервов)
• По видам повреждения невральных структур:
• 1. Сотрясение спинного мозга
• 2. Ушиб спинного мозга и/или корешков спинномозговых нервов
• 3. Сдавление спинного мозга и/или корешков спинномозговых нервов
• 4. Частичный перерыв спинного мозга и/или спинномозговых нервов
• 5. Полный анатомический перерыв спинного мозга и/или спинномозговых нервов
• По характеру компримирующего субстрата:
• 1. Кости или костные отломки
• 2. Субдуральная гематома
• 3. Эпидуральная гематома
• 4. Внутримозговая гематома
• 5. Травматическая грыжа диска
• 6. Инородное тело
• По локализации:
• 1. Повреждения шейного отдела позвоночника
• 2. Повреждения грудного отдела позвоночника
• 3. Повреждения поясничного отдела позвоночника
• 4. Повреждения крестцового отдела позвоночника
• 5. Множественные повреждения позвоночника
• 6. Многоуровневые повреждения позвоночника

7. Множественные многоуровневые повреждения позвоночного столба.

Для определения лечебной тактики большое значение имеет не столько оценка функционального состояния спинного мозга, сколько нозологический диагноз. Одни виды травмы спинного мозга лечат консервативно, другие (сдавление мозга, его магистральных сосудов и корешков) — хирургически.

Как правило, вид повреждения спинного мозга можно определить лишь ретроспективно из-за наличия спинального шока в остром периоде. Сдавление спинного мозга, его магистральных сосудов и корешков спинномозговых нервов разделяется на острое, раннее и позднее.

Острое сдавление возникает в момент травмы внедрившимися в позвоночный канал костными фрагментами, травматической грыжей диска, поврежденной желтой связкой, структурами смещенных позвонков при вывихах и переломах, инородными телами (фрагмент ножа, пуля и т.д.).

1. Раннее сдавление, наступающее в ближайшие 30 дней после травмы, может быть обусловлено эпидуральной или внутримозговой гематомой, прогрессирующим неуправляемым отеком мозга, вторичным смещением или усугублением смещения позвонков, костных или хрящевых фрагментов, субдуральной гидромой.
2. Позднее сдавление формируется через несколько недель, месяцев или даже лет после травмы вследствие присоединения костно-хрящевых разрастаний или рубцово-спаечного процесса в позвоночном канале, формирования напряженной кисты.
3. Повреждения двух и более смежных позвонков и/или межпозвонковых дисков относят к множественным повреждениям позвоночного столба. Повреждения двух и более не смежных позвонков

и/или межпозвонковых дисков — к многоуровневым повреждениям позвоночного столба. Множественные переломы позвонков на одном уровне могут сочетаться с множественными повреждениями — на другом. Такую травму называют множественными многоуровневыми повреждениями позвоночного столба.

Это деление важно для практической работы. Повреждения двух или трех соседних позвонков изменяют объем хирургического вмешательства в зоне повреждения, могут влиять на способы фиксации и вариант доступа.

Повреждения позвонков на разных уровнях даже в пределах одного отдела позвоночного столба требуют совершенно других подходов к лечению.

Классификация повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника основывается на патоморфологических критериях и механизме травмы [47]. Выделяют три типа повреждений — А, В и С. В каждый тип входят три подтипа, каждый из которых содержит три подгруппы повреждений с особенностями повреждения позвонков.

Степень тяжести повреждений позвоночника возрастает как от типа А к типу С, так и внутри каждого типа и подгруппы.

Типы повреждений зависят от основных механизмов травм, воздействующих на позвоночник: компрессии, дистракции (разрыв передних или задних отделов сегмента позвоночника при рычаговом упоре на противоположную часть позвонков) и осевого скручивания.

Повреждения типа А бывают при компрессионном механизме травмы, когда возникают стабильные компрессионные клиновидные переломы (А1), стабильные и нестабильные оскольчатые переломы (А2) и нестабильные взрывные (А3) переломы тел позвонков.

Повреждения типа В формируются при сочетании компрессии с насильственной дистракцией (разрывом) передних или задних отделов позвоночного сегмента; возникают сгибательные или разгибательные переломовывихи, которые могут сопровождаться сдавлением спинного мозга.

Повреждения типа C возникают при сочетании насильственного скручивания (ротации) с компрессией и дистракцией элементов позвонка. Эти самые тяжелые повреждения позвоночника сопровождаются разрушением всех трех столбов позвоночника и разной степенью (от С1 до С3) деформации позвоночного канала (приложение 1).

Рисунок 1. Виды повреждений позвонков (в соответствии с лассификацией F. Magerl и соавт., 1994) [47]

Мы дополнили классификацию F. Mager и соавт. (1994) еще двумя типами повреждений позвоночного столба: колото-резаными повреждениями (тип К) и огнестрельными и минно-взрывными (тип О).

В свою очередь огнестрельные ранения позвоночного столба принято классифицировать по Косинской (5 типов).

В мирное время частота огнестрельных и колото-резаных повреждений (ножами, заточками, арбалетами и другими более редкими орудиями, ранения из боевого и так называемого нелетального оружия («Оса», «Макарыч» и т.д.) составляет от 5 до 8% среди всех ПСМТ.

Повреждения СI и СII позвонков необходимо классифицировать отдельно. Так, повреждения зубовидного отростка СII позвонка подразделяют на три типа (по L. Anderson и R. D'Alonzo, 1974) [30] (приложение 2) (рис. 2). Виды повреждений верхних шейных позвонков

Рисунок 1. Схематическое изображение лопающегося перелома атланта по Джеферсону. Стрелками показано направление травматических усилий, разрывающих кольцо атланта при осевой нагрузке (а, б). После раздвигания половин атланта в стороны (в, г) создаются условия для внедрения зубовидного отростка в большое затылочное отверстие.Рисунок 2. Варианты перелома зубовидного отростка аксиса (L. Anderson и R. D'Alonzo) [30]. а — верхушечный — 1-й тип; б — в области шейки — 2-й тип и в — через тело аксиса — 3-й тип.Рисунок 3. Варианты вывихов атланта. а, б — передний чрезсвязочный; в — передний чреззубовидный; г — задний чреззубовидный. Переломы 1-го типа не требуют хирургического лечения. Переломы 2-го и 3-го типов, как правило, лечат хирургическим способом. Существуют переломовывихи СII позвонка (перелом «Палача»), когда с двух сторон ломается дужка СII позвонка и происходит разрыв диска СII-CIII с той или иной дислокацией тела СII позвонка кпереди. Такой перелом требует хирургического лечения. Варианты переломов и вывихов СI позвонка представлены в приложении 3 (рис. 1, 3).Тактико-хирургическая шкала субаксиальных повреждений SLIC (Sub-axial Injury Classification) [51]Интерпретация данных по сумме полученных баллов шкалы SLIC Пояснительные рисунки к шкале SLIC Таблица 1. а — простой компрессионный перелом определяется в виде уменьшения высоты тела позвонка на уровне передней колонны; б — компрессионный перелом может сочетаться с разрывом диско-лигаментозного комплекса; в — переломами дуги; г — переломы боковых масс и суставных отростков без смещения отломков относятся к компрессионным повреждениям; д — аксиальная проекция позвонка с изображением вертикального перелома боковой массы.Таблица 2. a — взрывные повреждения позвонков являются следствием более тяжелого компрессионного воздействия и характеризуются прохождением линии перелома через все тело позвонка; б — схема взрывного перелома тела позвонка в среднесагиттальной проекции шейного отдела позвоночника.Таблица 3. а — дистракционные повреждения идентифицируют как расхождение анатомических структур по вертикали, которые могут затрагивать одновременно передние и задние структуры позвоночника; б — часто сочетаются с двусторонним вывихом позвонка; в — повреждения вследствие переразгибания могут сопровождаться разрывами межпозвонкового диска и переломами задних структур; г — разрывы заднего связочного комплекса являются результатом флексионно-дистракционных повреждений.Таблица 4. а — повреждения по механизму ротации и сдвига часто сочетаются и идентифицируются по горизонтальному смещению вышележащего позвонка по отношению к нижележащему; б — сагиттальная трансляция с полным повреждением диско-связочного комплекса; в — сагиттальное смещение позвонка в сочетании с переломом ножки дуги или переломом суставного отростка; г — ротационные повреждения отчетливо видны в аксиальных проекциях.

Наиболее приемлемой классификацией повреждения шейного отдела позвоночника на субаксиальном уровне является «Тактико-хирургическая шкала субаксиальных повреждений SLI (Sub-axial Injury Classification), предложенная A. Vaccaro и соавт. [51].

Данная шкала позволяет по характеру повреждения позвонков, диско-связочного аппарата и по данным неврологического статуса определить вид лечения: менее 4 баллов — консервативное, 4 балла — на усмотрение врача и более 4 баллов — хирургическое лечение (cм.

приложение 3).

Для определения стабильности повреждений используют классификацию F. Denis [35], основанную на понятии о трех механических столбах. Передний опорный столб включает переднюю продольную связку; передние ⅔ тела позвонка, фиброзного кольца и диска.

Средний опорный столб состоит из задней трети тела позвонка, фиброзного кольца, диска и задней продольной связки. Задний опорный столб составляют ножки, дужки, суставные и поперечные отростки, остистый отросток, над-, межостистая, желтая связки и капсулы межпозвоночных суставов.

При повреждении среднего столба или 2-3 столбов позвоночника повреждение считается нестабильным и требует обязательной стабилизации.

С учетом классификаций F. Magerl и F.

Denis, а также принимая во внимание: а) число поврежденных столбов; б) степень смещения позвонков друг относительно друга; в) поражение передних отделов позвоночника и степень угловой деформации; г) снижение высоты тела позвонка более 50% (в позднем периоде имеется высокий уровень риска развития неврологических расстройств); д) сдавление позвоночного канала (при сужении более 15-25% — показана декомпрессия); P. Mayer и соавт. (1996) определили алгоритм хирургической тактики при переломах позвонков и повреждении спинного мозга (см. таблицу).

• Если имеется хотя бы один параметр 3-го ранга, то при таких повреждениях позвоночника всегда нужна декомпрессия спинного мозга и жесткая стабилизация позвонков.
• Если нет ни одного параметра 3-го ранга, но есть хотя бы один 2-го ранга, то при таких повреждениях позвоночного столба требуется его стабилизация и в ряде случаев декомпрессия спинного мозга.
• Если при повреждениях позвоночника нет ни одного критерия 2-го или 3-го рангов, то показано консервативное лечение.

Травма шейного отдела позвоночника: причины, симптомы и лечение

Травма шейного отдела позвоночника — одно из самых распространенных и тяжелых повреждений опорно-двигательного аппарата, поскольку для него свойственен высокий риск летального исхода и инвалидности. Степень тяжести травмы позвоночника обусловлена слабостью мышечного корсета в районе шеи, низкой прочностью и малыми размерами позвонков.

Причины и патогенез травм шейного отдела

Травма шейного отдела позвоночника может быть спровоцирована ударом в зону шеи либо же запредельным разгибательным или сгибательным движением головы.

Обычно повреждения позвоночника, вызванные запредельным движением головы, называют «хлыстовой травмой» в случае автомобильной катастрофы и «травмой ныряльщика» из-за удара головой о дно водоема.

Такие повреждения позвоночника обычно сопровождаются тяжелым нарушением функциональности спинного мозга и могут привести к смерти.

Наиболее тяжелыми и опасными считаются травмы первых двух шейных позвонков. Первый шейный позвонок, который еще называют атлантом, часто травмируется в результате внезапного падения на голову.

При этом затылочная кость черепа оказывает на него сильное давление, а задняя и передняя дуги ломаются. Больной жалуется на острую боль в шее, затылке и темени. Второй шейный позвонок, который называют аксисом, ломается при внезапном сгибании шеи.

Осложнения после этой травмы бывают разными — от боли в шее до паралича конечностей.

Шейный отдел позвоночника включает семь позвонков, из которых чаще всего повреждаются нижние — 4, 5 и 6. Обычно случается это из-за резкого сгибания шеи. Признаками травмы (шейного отдела) считаются сильная боль в шее, чрезмерное напряжение мышц шеи, а также ограничение поворотов головы.

Родовые травмы шейного отдела позвоночника

Во время родов младенец подвергается воздействию механических нагрузок, что может спровоцировать серьезную травму позвоночника. Неправильное положение плода или его чрезмерный вес, переношенная беременность и другие причины могут привести к подвывиху в суставах первых двух позвонков, смещению их тел или повреждению межпозвоночных дисков. Осложнения травмы могут быть следующими:

• нарушение нормального функционирования мозгового кровотока,
• нарушение венозного оттока,
• развитие спазмов,
• нарушение функционирования центральной нервной системы, что сопровождается задержкой развития ребенка.

Из-за полученной травмы ребенок может позже начать держать голову, ползать, ходить. Помимо проблем с формированием опорно-двигательного аппарата у него также случается задержка речевого развития.

Нарушения нормальной работы ЦНС негативно влияют на память и концентрацию внимания.

Именно поэтому травмы шейного отдела позвоночника, возникшие сразу после рождения малыша, должны лечиться незамедлительно.

Симптомы, указывающие на наличие у новорожденного травмы шейного отдела позвоночника:

• проблемы с развитием моторики;
• снижение или полное отсутствие нескольких рефлексов;
• проблемы с самостоятельным приемом пищи;
• спазмы конечностей, отсутствие сгибательных рефлексов;
• нарушения пищеварения (запор, метеоризм, понос);
• головная боль, потеря сознания;
• периодически возникает тахикардия;
• ребенок развивается медленнее своих сверстников — обычно он позже поднимает голову, начинает сам садиться и вставать;
• нарушается речевое и умственное развитие малыша;
• неправильно формируется позвоночник, что сопровождается его деформацией, разной длиной ног, плоскостопием.

Лечение родовой шейной травмы

Травма шейного отдела позвоночника почти всегда провоцирует серьезные осложнения здоровья ребенка. Именно поэтому ее лечение должно начинаться с первых дней жизни новорожденного.

Наиболее подходящими методами лечения считаются остеопатические, которые позволяют мягко и деликатно устранить проблему.

Врач во время осмотра малыша выявляет напряжение в разных слоях ткани, затем создает натяжение и точку опоры, тем самым позволяя тканям расправиться.

Особенное внимание уделяется тканям головы, поскольку именно в них проходят кровеносные сосуды и оттекает часть ликвора.

Стоит отметить, что даже во время благополучных и нормальных родов голова малыша (в особенности затылочная кость) испытывает сильную нагрузку, поскольку она прокладывает дорогу через родовые пути.

Шея упирается в основание черепа, а основание головы состоит из большого количества хрящиков. Во время родов может случиться сдвиг этих хрящиков, что приводит к защемлению черепномозговых сосудов и нервов.

Остеопатические техники для лечения новорожденного подбираются индивидуально. Их применение позволяет расслабить мышцы и устранить болевой синдром, активизировать кровообращение, что поспособствует быстрому заживлению. Основным профилактическим методом родовой травмы считается регулярное наблюдение беременной у лечащего врача и своевременное устранение проблем со здоровьем.

Принципы лечения травм шейного отдела

Лечение повреждения шейного отдела позвоночника должно начинаться с диагностирования травмы. Больной обязательно должен получить экстренную первую помощь, направленную на поддержание нормального кровообращения и дыхания.

Важно провести корректную иммобилизацию повреждения позвоночника — больного следует уложить в нейтральное положение и шинировать.

При перемещении больного его голова также должна занимать нейтральное положение — ротацию, флексию и экстензию шеи необходимо всячески избегать.

Консервативное лечение травмирования шеи подразумевает использование иммобилизирующих повязок и шейных ортезов.

В максимально короткие сроки после травмирования (первые несколько часов) следует выполнять процедуру закрытой репозиции отдела шейного, направленную на восстановления правильной анатомии позвоночника. В тяжелых случаях назначается хирургическое вмешательство.

Показаниями для операции считаются неосложненные вывихи и подвывихи, сдавление спинного мозга из-за смещения тел позвонка и его фрагментов, застарелые вывихи шейных позвонков.

Остеопатическое лечение повреждения шейного отдела позвоночника

Остеопатическое лечение повреждения шейного отдела позвоночника должно быть деликатным и безопасным, чтобы не допустить еще большего усугубления болезни. Поэтому врачи-остеопаты стараются избегать применения трастовых методик лечения, которые характеризуются высокой скоростью выполнения и приложением силы в области, которая требует коррекции.

Для лечения травмы желательно выбирать наименее болезненные и травматичные для шеи техники: краниальные и непрямые, контрстрейн, мышечно-энергетические, тракции с направленной силой. Остеопатическое лечение особенно актуально в послеоперационный период для восстановления нормального функционирования шейного отдела позвоночника.

Необходимо помнить, что лечение шеи должно сопровождаться параллельным лечением верхнегрудного отдела позвоночника и ребер. Терапия разных этажей шейного отдела позвоночника отличается несколькими моментами:

• верхний шейный отдел — врач сосредотачивает внимание на латерофлексии;
• средний отдел — из-за наибольшей сбалансированности здесь можно выполнять движения в разных направлениях с минимальным дискомфортом для пациента;
• нижний отдел — необходимо делать акцент на экстензии.

Мягкотканные техники на шейном отделе позвоночника

• Ингибиция подзатылочных мышц. Врач садится у конца кушетки, его предплечья лежат на столе. Затем остеопат располагает подушечки пальцев в области, где прикрепляются подзатылочные мышцы к затылочной кости. Воздействие при этом происходит за счет давления веса головы больного на пальцы врача. Продолжительность проведения операции определяется в зависимости от расслабления подзатылочных мышц.
• Техника, которая выполняется на мягких тканях шеи N 1. Врач укладывает руки так, что основания его кистей размещаются на затылочной области пациента, а большие пальцы — на шее. Подушечки остальных пальцев располагаются на паравертебральных мышцах шейного отдела позвоночника. С помощью пальцев остеопат аккуратно смещает мышцы шеи больного на себя и вверх, тем самым усиливая лордоз шеи.
• Техника, которая выполняется на мягких тканях шеи N 2. Остеопат стоит сбоку кушетки в противоположной от пораженной области стороне. Одну руку он укладывает на лоб больного, тогда как другую на боковые мышцы шеи. Коррекция достигается за счет ротации головы пациента и одновременной латерофлексии отдела шейного.
• Ритмическая тракция. Остеопат располагает кисти одна на другой, а затем захватывает заднюю поверхность шеи. После он сгибает в коленях ноги, за счет чего выполняется цефалическая тракция в шейном отделе, которая усиливает физиологический лордоз.
• Растяжение латеральной группы мышц шеи. Врач поднимает левой рукой голову пациента и укладывает ее на предплечье правой руки. Первый палец правой руки остеопата расположен у остистых отростков первых трех позвонков. Остальные пальцы расположены слева от позвонков шеи. Врач захватывает плечевой сустав больного и фиксирует его. Затем остеопат смещает вес своего тела на правую ногу и сгибает ее в колене. Благодаря этому удается произвести правую латерофлексию шеи. Пальцами левой руки остеопат оценивает подвижность шеи.
• Трансляция в шейном отделе. Остеопат удерживает голову пациента ладонями так, что 5 и 4 пальцы оказываются на затылочной области, а 2 и 3 контактируют с поперечными отростками верхних позвонков. Коррекция достигается, когда остеопат начинает сгибать ноги, тем самым смещая свой вес сначала влево, а затем — вправо.
• Растяжение задней группы мышц шеи. Руки специалиста перекрещены и немного согнуты в локтях, а кисти рук уложены на плечевые суставы пациента. Голова больного при этом расположена на предплечьях врача. Коррекция дефекта осуществляется, когда врач выпрямляет руки, тем самым производя флексию в шейном отделе.
• Мобилизация шейно-грудного перехода. Специалист надавливает подушечками пальцев на поперечные отростки смежных позвонков, что провоцирует их ротацию в противоположных направлениях.