Эта информация разъясняет причины возникновения, а также методы диагностики и лечения подошвенного фасцита.
Вернуться к началу страницы
О подошвенном фасците
Подошвенная фасция представляет собой связку (полоску плотной ткани), которая соединяет пяточную кость с подушечкой стопы (см. рисунок 1). Подошвенная фасция действует подобно эластичной ленте, которая растягивается с каждым шагом. Она также поддерживает свод стопы.
Рисунок 1. Подошвенная фасция
В случае перенапряжения или повреждения подошвенной фасции она может порваться, ослабнуть, опухнуть, или болеть. Такое состояние называется подошвенным фасцитом. Подошвенный фасцит является одной из наиболее распространенных причин боли в пятке.
Вернуться к началу страницы
Признаки подошвенного фасцита
Подошвенный фасцит обычно проявляет себя как жгучая, резкая или ноющая боль в области пятки. Иногда боль может распространяться и на подушечку стопы.
Большинство людей с подошвенным фасцитом испытывает боль при подъеме с кровати по утрам. Вы также можете испытывать боль после длительного стояния, физической активности или в конце дня.
Вернуться к началу страницы
Причины подошвенного фасцита
К некоторым причинам подошвенного фасцита относятся:
- напряженные икроножные мышцы или ахилловы сухожилия (плотная ткань, соединяющая икроножные мышцы с пяточной костью);
- продолжительная ходьба, стояние или бег, в особенности на твердых поверхностях;
- ношение не подходящей по размеру обуви;
- ношение обуви, которая не обеспечивает необходимую поддержку стопы;
- ослабление тканей стопы с возрастом;
- плоскостопие, высокий подъем стопы или неровная походка;
- избыточный вес;
- беременность или гормональные изменения; под действием гормонов связки и ткани могут становиться более подвижными, чем обычно.
Вернуться к началу страницы
Диагностика подошвенного фасцита
Ваш врач может диагностировать подошвенный фасцит во время врачебного осмотра. Он осмотрит вашу стопу и понаблюдает за тем, как вы стоите и ходите. В ряде случаев, чтобы исключить другие возможные проблемы, назначается рентген или лабораторное исследование.
Вернуться к началу страницы
Лечение подошвенного фасцита
Несмотря на то что подошвенный фасцит обычно проходит, не создавая долгосрочных проблем, он может продлиться от 6 до 18 месяцев.
Возможно, вам потребуется принимать лекарство, чтобы уменьшить боль и снять отек. Ваш врач расскажет, какие из этих препаратов подходят вам больше всего. Вы должны всегда принимать лекарства в соответствии с указаниями вашего врача.
Наиболее распространенными лекарствами, которые принимают в этом случае, являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) (nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs)). Примеры НПВП:
- ibuprofen (Advil® и Motrin®);
- naproxen sodium (Aleve®);
- naproxen (Naprosyn®).
НПВП следует принимать во время еды. Проконсультируйтесь со своим врачом перед приемом НПВП, если вы:
- раньше обращались к врачу в связи с заболеваниями желудка и кишечника, печени или почек;
- раньше обращались к врачу в связи с нарушениями свертываемости крови;
- принимаете aspirin или другое лекарство, препятствующее свертыванию крови;
- принимаете кортикостероиды — стероидные гормоны, вырабатываемые корой надпочечников (внешней частью надпочечников).
Для получения дополнительной информации прочитайте материал Распространенные лекарства, содержащие aspirin и другие нестероидные противовоспалительные препараты (Common Medications Containing Aspirin and Other Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs (NSAIDs)) (www.mskcc.org/pe/common_meds).
Ваш врач также может предложить накладывать клейкую ленту на свод стопы или разместить в вашей обуви специальные средства для дополнительной поддержки, такие как пяточная стелька, ортопедические приспособления (например, брейсы или лангеты), стельки-супинаторы. Вам также может потребоваться физиотерапия.
Если эти методы лечения не помогают, обратитесь к вашему врачу. Вам могут предложить и другие методы, такие как инъекции (уколы) кортикостероидов или операцию.
Вернуться к началу страницы
Как облегчить боль при подошвенном фасците
Вот несколько способов, позволяющих самостоятельно облегчить боль при подошвенном фасците:
- Заверните в полотенце брикет льда и приложите к пяткам. Это поможет снять отек и уменьшить дискомфорт. Прикладывайте лед 4–6 раз в день на 10 минут.
- Носите обувь, которая поддерживает стопу. Не носите обувь без задника, на высоком каблуке, сандалии, шлепанцы и не ходите босиком.
- Выполняя физические упражнения, делайте достаточные перерывы для отдыха. Не стойте, не бегайте и не ходите подолгу.
- Давайте вашим ступням отдохнуть. Постарайтесь сократить активность, связанную с нагрузкой на пятки и подушечки стоп, например бег, прыжки и ходьбу.
Упражнения для облегчения боли при подошвенном фасците
Помимо перечисленных методов, существуют и упражнения, которые вы можете выполнять, чтобы справиться с болью при подошвенном фасците.
Сгибание пальцев ног
Вы можете выполнять сгибание пальцев ног с помощью книги или полотенца.
При использовании книги:
- Положите книгу на пол. Встаньте на нее.
- Согните пальцы ног, обхватив ими край книги (см. рисунок 2). Затем распрямите пальцы.
- Выполняйте это упражнение в течение 2 минут, 2 раза в день.
Рисунок 2. Сгибание пальцев с помощью книги
При использовании полотенца:
- Положите полотенце на пол и встаньте на него.
- Сожмите полотенце пальцами ног и затем отпустите его (см. рисунок 3).
- Повторяйте это упражнение в течение 1–2 минут, 2 раза в день.
Рисунок 3. Сгибание пальцев с помощью полотенца
Растяжка стопы
Для этого упражнения вам понадобится полотенце. Полотенце должно быть достаточно длинным для того, чтобы вы могли обвести его вокруг своей стопы, когда сидите с вытянутыми ногами (см. рисунок 4).
- Сядьте на пол и вытяните ноги перед собой.
- Обведите полотенце вокруг стопы, держа ногу прямо перед собой.
- С помощью полотенца подтяните верхнюю часть стопы к себе (см. рисунок 4). Вы должны почувствовать растяжение в икроножной мышце.
- Задержитесь в этом положении на 10–30 секунд. Затем отпустите стопу.
- Повторяйте это упражнение по 5 раз за подход. Делайте 2 подхода в день.
Рисунок 4. Растяжка стопы
Вращение стопой
- Сядьте на стул и положите ногу на подставку для ног или на другой стул.
- Вращайте правой стопой по часовой стрелке (вправо) 8–12 раз (см. рисунок 5).
- Измените направление и вращайте стопой против часовой стрелки (влево) 8–12 раз.
- Повторите упражнение для левой стопы.
Рисунок 5. Вращение стопой
Вернуться к началу страницы
Болезнь Севера
Болезнь Севера представляет собой
синдром чрезмерного использования, который чаще всего встречается у юных
спортсменов, соревнующихся в прыжках и беге. Среди его других названий –
пяточный апофизит или синдром Осгуда-Шлаттера стопы. Впервые болезнь описал
Джеймс Уоррен Север в 1912 г. Данная проблема связана с постоянным
возникновением микротравм из-за тракции ахиллова сухожилия. Тракция сухожилия
происходит в области вторичного центра окостенения пяточной кости, что влечет
за собой повреждение ее апофиза. Причина этого тракционного апофизита –
повторяющиеся микротравмы или чрезмерное использование пятки юными
спортсменами.
Клинически значимая анатомия
Пяточная кость расположена в задней, подошвенной области стопы. Ахиллово сухожилие прикрепляется внизу, сзади и примерно посередине пяточной кости. Плантарная фасция берет начало от медиального бугорка в подошвенной части пяточной кости.
Ближе к эпифизу лежит апофиз, куда ахиллово сухожилие фактически и вплетается. Ростковая зона пяточной кости и ее апофиз испытывают большую нагрузку от плантарной фасции и ахилла.
Кроме того, разница в темпе роста мышцы и кости может приводить к укорочению трицепса голени, в результате чего может снизиться амортизация между стопой и поверхностью опоры.
Кроме того, у ахиллова сухожилия имеется довольно широкая область прикрепления, которая анатомически связана с плантарным апоневрозом. Фактически это помогает предотвратить травматические разрывы центра оссификации.
Эпидемиология/Этиология
Болезнь Севера — это остеохондроз,
вызванный слишком большими нагрузками на область прикрепления ахиллова сухожилия
к пяточной кости и эпифизарную пластинку роста.
Эта зона роста по форме
напоминает букву «С» и может воспаляться из-за повторяющегося тракционного
напряжения ахиллова сухожилия.
Эпифизит пяточной кости часто поражает молодых
спортсменов и, как считается, возникает из-за бега и прыжков.
Друзья, совсем скоро состоится вебинар Ольги Гламаздиной «Стопы: практика». Узнать подробнее…
Чаще всего болезнь Севера
обнаруживается у активных детей и подростков в возрасте 7-15 лет. Особенно
часто он возникает во время пубертатного скачка роста или в начале спортивного
сезона у гимнастов, баскетболистов и футболистов. В основном заболевание проявляется
в начале скачка роста. Чаще болеют мальчики (соотношение 2-3:1).
Ни один из этих этиологических факторов не был проверен проспективно. Кроме того, имеющиеся исследования не проводились систематически, в связи с чем надежность или достоверность измерений не была достаточно изучена.
Клиническая картина
Данный синдром может возникнуть
как унилатерально, так и билатерально. Частота встречаемости билатерального
варианта – примерно 60%.
Наиболее общими являются
следующие признаки и симптомы:
- Боль в нижней части пятки (над
медиальной и боковой поверхностью кости). - Обычно боль отсутствует утром
после пробуждения. - Боль усиливается после поднятия
тяжестей, бега или прыжков (боль, связанная с активностью). - Ощущение скованности в этой
области. - Болезненная чувствительность в
области прикрепления сухожилия. - Ограниченная дорсифлексия в
голеностопном суставе из-за напряженного ахиллова сухожилия. - Симптоматику могут ухудшать такие
факторы как твердая поверхность, изношенная или низкокачественная обувь. - Боль постепенно проходит во время
отдыха.
Надежность или обоснованность методов, используемых для получения данных о дорсифлексии в голеностопном суставе или биомеханической деформации пока еще не были прокомментированы представителями научного сообщества.
По этой причине качество полученных данных снижается.
Также стоит отметить, что, хотя боль и хромота и были упомянуты в качестве симптомов, пока что не было предпринято ни одной попытки оценить боль количественно или оценить ее воздействие на человека.
Дифференциальный диагноз
- Заболевания опорно-двигательного аппарата: ахиллобурсит, теносиновит, растяжение связок голеностопного сустава или перитендинит, ретрокальканеальный экзостоз или бурсит, плантарный фасциит. При всех этих состояниях тест на сжатие апофизарной области будет отрицательный.
- Инфекционные заболевания или эндогенные причины: туберкулез, ревматоидный артрит, ревматическая лихорадка, кисты, опухоли, остеомиелит. При указанных заболеваниях вовлекаются и другие части тела, поэтому распознать их особого труда не составляет.
- Травмы: инородные тела, ущемление нижнего пяточного нерва, разрывы сухожилий или связок, переломы и стрессовые переломы, синдром предплюсневого канала, ушибы.
- Другие причины: тарзальная коалиция. Сниженный объем движения в подтаранном суставе и отрицательный тест на сжатие.
статью: Синдром треугольной кости. Про другие причины боли в области пятки можно почитать здесь.
Диагностика
- Рентгенография: в большинстве случаев рентгеновские снимки оказываются бесполезными, поскольку очень часто у детей апофиз пяточной кости фрагментирован и плотен. Однако с помощью рентгена можно исключить другие травмы.
- Ультразвуковое исследование: с его помощью можно обнаружить фрагментацию вторичных ядер окостенения в пяточной кости при болезни Севера. Это безопасно для здоровья ребенка, поскольку при УЗИ не используется радиация. Данная диагностическая процедура, в том числе, помогает исключить тендинопатию ахилла и/или ретрокальканеальный бурсит.
Обследование
- Болезненность и чувствительность при пальпации (перед прикреплением ахиллова сухожилия и вдоль задней границы пяточной кости).
- Пассивный тест на дорсифлексию в голеностопном суставе: будет выявлено снижение амплитуды. Кроме того, данный тест может спровоцировать боль.
- Тест на сжатие: медиолатеральная компрессия пластины роста пяточной кости будет провоцировать боль при болезни Севера. Манипуляция выполняется на нижней трети пяточной кости. Данный тест является наиболее важным для диагностирования пяточного апофизита.
Тест на сжатие
- В положении стоя на носках усиливается боль в пятках.
- Нарушения в биомеханике: плосковальгусная стопа, варус переднего отдела стопы, варус заднего отдела стопы, полая стопа, плоская стопа и вальгусная деформация переднего пальца стопы.
- Появление отеков и другие изменения на коже не характерны для болезни Севера и указывают на иные патологические состояния. Впрочем, небольшая отечность может присутствовать и при болезни Севера.
- Походка может оставаться нормальной. Пациент также может прихрамывать или громко топать пяткой.
- Избыточный вес.
Физическая терапия
В первую очередь специалисту следует сообщить пациенту и его родителям, что болезнь Севера не относится к разряду опасных. И что она пройдет сама по себе по мере взросления подростка (в возрасте 16-18 лет). Лечение зависит от тяжести симптомов. Ограничение активности ребенка должно определяться только степенью боли. Подходы в лечении болезни могут сильно отличаться.
Лечение
- Относительный покой/cкорректированный отдых или полный
отказ от спорта. - Криотерапия.
- Стретчинг трицепса голени и
укрепление экстензоров. - Ношение ортеза ночью для создания
положения дорсифлексии в голеностопном суставе (обычно используется при
плантарном фасциите). Данная мера позволяет облегчить симптомы и поддерживать мобильность
сустава. - Стретчинг
плантарной фасции. - Мягкие мобилизации субталарного
сустава и переднего отдела стопы. - Использование ортопедических
изделий (подпяточников, стелек, стелек-подушек), лейкопластыря или
подкладывание мягкого под пятку – для снижения ударной нагрузки. - Электрическая
стимуляция. - Рекомендация носить
поддерживающую обувь. - Ультразвук, НПВС.
- Гипсование (2-4 недели), костыли
(при серьезных случаях). - Инъекции
кортикостероидов не рекомендуются. - Как дополнение – кетопрофен в
виде геля. - Тейпирование.
Симптомы обычно проходят через несколько недель — 2
месяца после начала терапии.
После возвращения в спорт рекомендуется
прикладывать холод и делать растяжку в конце тренировки – чтобы сохранить
результат и не допустить появления пяточного апофизита.
Мнения достойных экспертов и плохо проведенные
исследования серии случаев – вот основная доказательная база по данному
заболеванию. Необходимо проводить проспективные, хорошо спроектированные
исследования описываемого заболевания, на основании которых станет возможно
уверенно говорить о самой болезни и ее лечении.
Источник: Physiopedia — Sever’s disease.
Болит пятка и больно наступать: что делать?
Автор статьи: Эдуард Свитич — врач ортопед-травматолог
Пятка – область тела, которая выдерживает наибольшие нагрузки в течение дня. Именно на пятки мы опираемся, когда стоим, ходим или бегаем. Поэтому любые патологии пяточной области тяжело сказываются на жизни и здоровье человека.
Содержание
Анатомия пяточной области
Пяточная кость – основная точка опоры и место крепления нескольких важных структур. По задней ее поверхности крепится мощное ахиллово сухожилие, а по нижней – прочный и широкий подошвенный апоневроз. Кость окружена связками, слизистыми сумками и сухожилиями.
Кожа пятки толстая и многослойная, она не пропускает вглубь лекарственные мази, гели и растворы. От кожи кость отделяет толстая и упругая жировая подушка. В норме она хорошо пружинит и распределяет ударные нагрузки.
Причины болей в пятках
Понимание сложной анатомии пяточной области несколько меняет представление о причине болей. Ведь большинство пациентов считает, что, если пятка болит, всему причиной «пяточная шпора». Это не всегда так, а точнее это всегда не так. Приводим основные факторы появления боли в пятке:
- Проксимальный подошвенный фасциит. Знаменитая шпора – лишь признак перегрузки подошвенного апоневроза, чьим «окостеневшим» началом и является костный вырост. Подошвенный апоневроз удерживает своды стоп и при перегрузках надрывается. Это вызывает резкую боль по нижней поверхности пятки.
- Ахиллобурсит, апофизит бугра пяточной кости. При этой форме болит задне-верхняя часть пятки. Боль усиливается при ходьбе, попытке стать на носки. Причина – снижение эластичности трехглавой мышцы голени и ее сухожилия.
- Неврит Бакстера. Между мышцами под пяткой проходит небольшой нерв. При его ущемлении появляется характерная боль по нижней поверхности и слабость отведения мизинца.
- Усталостный перелом пяточной кости. Встречается редко. Причина – хроническая перегрузка кости у спортсменов или людей с избыточной массой тела. Боль сопровождается отеком, ощущается где-то в глубине пятки по ее бокам.
- Атрофия жировой подушки пятки. Частое осложнение инъекций стероидов в пятку. Проявляется постоянной болью при ходьбе. Лечится достаточно тяжело.
Что делать при боли в пятке?
Основная причина большинства пяточных болей – перегрузка стоп и дисбаланс структур, стабилизирующих пяточную кость. Поэтому изолированная борьба с симптомами (блокадами, таблетками или физиопроцедурами) никогда не даст стойкого эффекта. Ниже приведем наиболее результативные мероприятия для облегчения и избавления от болей.
- Местная терапия. Аккуратное охлаждение, согревание или массаж болезненной зоны. У разных пациентов в большей степени помогает тот или иной метод. Попробуйте все и определите, что из этого помогает именно Вам.
- Применение ортопедических стелек. Они имеют разгрузочный, массажный, амортизирующий эффект. Отлично влияют на подошвенный апоневроз, устраняют его напряжение и препятствуют надрывам.
- Подпяточники. Силиконовые мягкие подкладки под пятку компенсируют потерю жировой подушки и уменьшают боль. Плотные корригирующие клинья расслабляют ахиллово сухожилие при тендините и также уменьшают нагрузку на пятки.
- Ночные шины для лечения фасциита. Особенно хорошо работают при «пяточной шпоре». Такой ортез увеличивает эластичность подошвенного апоневроза и устраняет напряжение с пятки.
В нашем интернет-магазине вы можете заказать бандаж на голеностоп, наколенники ортезы для ног по самым низким ценам в Украине.
Хороший эффект дает коррекция массы тела, подбор удобной и амортизирующей обуви, занятия с реабилитологом. Убрать боль в пятке помогают упражнения для расслабления апоневроза и трехглавой мышцы, массаж стоп, голеней и бедра. Занятия на специальных балансировочных подушках активируют мышцы стопы, улучшают кровообращение и приятно массируют подошву.
Ценное преимущество «Медтехники Ортосалон» — опытный и грамотный персонал. Во всех магазинах есть профессиональные плантоскопы для осмотра, в некоторых салонах установлены компьютерные сканеры стоп. Обследование помогает выбрать наиболее эффективные и удобные изделия для быстрого облегчения именно Вашей боли.
Болезнь Хаглунда-Шинца. Диагностика причин, варианты лечения
Остеохондропатия пяточной кости – это асептический некроз, поражающий выступающий участок пятки и провоцирующий разрушение кости. Заболевание может быть односторонним или двухсторонним и чаще всего ему склонны молодые девушки.
Виды и причины возникновения
Основная причина – чрезмерная нагрузка на пятку во время бега и ходьбы, т.к. нарушается тонус сосудов кости и в эту область не поступают питательные элементы. В основном склонны к болезни активные дети, которые увлечены спортом, а также больные вальгусной деформацией пятки. Разрушается губчатая структура пяточной кости из-за:
- перенесенных инфекций,
- ношения узкой обуви с жестким задником, которая ежедневно травмирует пяточную кость,
- нейротрофических изменений на фоне сахарного диабета,
- нарушенного обмена веществ,
- генетической предрасположенности,
- нарушенного кровообращения нижних конечностей,
- нарушенного обмена кальция.
Стадии патологического процесса следующие:
- из-за нарушения кровообращения пятки питание тканей замедляется, ткани отмирают,
- площадь асептического некроза растет, поэтому пятка продавливается, образуется перелом,
- пяточная кость фрагментируется, крошится на осколки,
- омертвевшие участки рассасываются,
- образуется новая соединительная ткань, заменяющая кость.
Симптомы
Пройти обследование нужно при следующих признаках:
- дискомфорт и боль при опоре на пятку,
- болевые ощущения при движении стопой, физической нагрузки,
- атрофия мышц голени,
- чуть заметная припухлость на участке соединения пяточной кости и сухожилия,
- боль при нажатии на выпирающую часть пятки,
- боль при ношении закрытой обуви.
При этих признаках внешних проявлений нет. Кожа невоспаленная, отек отсутствует, но при прикосновении к пятке чувствуется жар. Боль усиливается в положении стоя и сразу уменьшается при непродолжительном отдыхе в горизонтальном положении.
В основном первые симптомы появляются при переходном возрасте, реже у детей до восьми лет. По мере прогрессирования формируется патологический хрящ, в простонародье «шишка на пятке». Больному сложно подобрать обувь, т.к. шишка выпячивает.
Проявляются внешние признаки болезни Хаглунда-Шинца, указывающие на воспаление. На пятке образуется водяной пузырь, сама кость отекает, твердеет или, наоборот, размягчается, кожа вокруг краснеет.
Постепенно костный нарост мешает полностью сгибать и разгибать голеностопный сустав.
К какому врачу обращаться при болезни Хаглунда-Шинца
Заболевание зачастую путают с костным туберкулезом, пяточным бурситом, остеомиелитом, периоститом, поэтому этап диагностики крайне важен. При возникновении болевых ощущений нужно записаться на прием к ортопеду.
Методы лечения
Врач назначает:
- медикаментозная терапия,
- медикаменты, предотвращающие некроз,
- сосудорасширяющие средства для нормализации поступления крови к пораженному участку,
- иммуномодуляторы для активации защитных сил организма,
- витамины группы В, минеральные комплексы для повышения прочности костей и ускоренного поступления кислорода в клетки,
- местные мази, кремы с анестезирующим эффектом,
- инъекции глюкокортикостероидов в ретроахиллярную сумку,
Когда острая симптоматика прошла, состояние больного улучшилось, то для усиления терапевтического эффекта назначаются сеансы электрофореза с лидокаином или лидазой, ультразвука, ударно-волновой терапии, озокеритовые аппликации, магнитотерапии, криотерапии.
Количество сеансов и их продолжительность врач определяет индивидуально. Несколько раз в год нужно проходить курс массажа и лечебной гимнастики до прекращения роста.
В Кунцевском лечебно-реабилитационном центре специалисты разрабатывают и контролируют процедуры ЛФК для успешной реабилитации.
На запущенной стадии или когда терапевтическое лечение неэффективно, назначается операция. Костный нарост с пятки удаляется, поэтому давление на сухожилие снижается.
Результаты
Как правило, до завершения роста стопы остеохондропатия пяточной кости проходит. Обычно этот срок 1,5-2 года. Если патология была устранена хирургически, то спустя 1,5-3 месяца после завершения восстановительного периода подвижность полностью нормализуется.
Важно вовремя обратиться к врачу и начать лечение, иначе пяточная кость останется деформированной.
Вернуться к списку
Подошвенный фасциит
Характеристика заболевания Подошвенный фасциит это воспалительный процесс в области прикрепления подошвенного апоневроза и всех окружающих перифасциальных структур к надкостнице бугра пяточной кости.
Воспаление развивается в результате повышенной растяжимости фасции, что приводит к хронической микротравме с разрывами апоневроза и последующим развитием дегенеративного процесса.
Синонимами названия фасциит являются пяточная шпора, подпяточная боль, синдром болезненной пятки, кальканеодиния.
- Анатомия и функция апоневроза
- Причины фасциита
- Факторы, способствующие прогрессированию фасциита:
- Симптоматика фасциита
- Диагностика
- Лечение
- Частота применения и эффективность методов лечения фасциита
Подошвенный апоневроз идет от медиального бугра пяточной кости к проксимальным фалангам пальцев стопы. В норме толщина подошвенного апоневроза по данным УЗИ колеблется от 3 до 8 мм. Подошвенная фасция стабилизирует стопу благодаря «эффекту лебедки», который заключается в том, что при отталкивании от опоры пятка оказывается растянутой в двух направлениях. Кверху ее тянет ахиллово сухожилие, а вперед ее тянет подошвенный апоневроз, который при опоре на пальцы, заворачивается вокруг головок плюсневых костей наподобие ворота лебедки. Апоневроз является пассивным стабилизатором свода стопы. Он поддерживает свод стопы, участвует в сгибании пальцев и уменьшает нагрузку на латеральный край стопы. 1. Избыточная пронация стопы при перекате. При вальгусе заднего отдела стопы, а также при плоском своде происходит уменьшение супинации в начале переката и увеличение пронации в середине и конце переката. Пронация вызывает перераспределение нагрузки по стопе, уменьшение нагрузки на латеральный край стопы и возрастание нагрузки на медиальный край и апоневроз. Во время избыточной пронации увеличивается натяжение апоневроза, что приводит к его растяжению в месте прикрепления к бугру пяточной кости. Постоянная пронация является причиной хронической микротравме апоневроза. По мере прогрессирования недостаточности подошвенной фасции возрастает нагрузка на головки плюсневых костей с увеличением давления под ними, что приводит к образованию омозолелости кожи в переднем отделе стопы. 2. Полая стопа. При полой стопе ее деформация носит относительно жесткий характер. У человека с полой стопой имеется увеличение угла наклона плюсневых костей за счет увеличения натяжения подошвенного апоневроза и утолщение подошвенного апоневроза. При полой стопе имеется отсутствие опоры на латеральный край стопы, уменьшение площади опоры стопы, что приводит к снижению возможности распределять нагрузку во время отталкивания от опоры. Нагрузка на средний отдел оказывается уменьшенной, а нагрузка на передний отдел и задний отдел оказывается увеличенной. В результате снижения возможности распределять давления по поверхности стопы развивается вторичное утолщение подошвенной фасции. Малая площадь опоры стопы является причиной высокого среднего давления под стопой, что способствует неприятным ощущениям в стопе. 1. Большой вес тела, ожирение. 2. Ночной сон со сгибанием в голеностопном суставе под действием веса переднего отдела стопы и гипертонуса икроножной мышцы, что приводит к сокращению подошвенного апоневроза и постепенному развитию его контрактуры. Утром после пробуждения растяжение апоневроза на протяжении первых шагов оказывается болезненным. Ситуация усугубляется у пациентов с гипермобильностью суставов. 3. При фасциите клиническая симптоматика может быть обусловлена комплексом изменений, к которым относятся: воспаление, неврит первой ветви латерального подошвенного нерва, периневральный фиброз нерва, который иннервирует мышцу, отводящую 5 палец, шпора пяточной кости, травма пяточной области, периостит, травматический разрыв апоневроза, серонегативный артрит. Проявлениями фасциита являются боль в своде стопы, боль в латеральном отделе стопы, отек проксимального отдела стопы, слабость мышц стопы, хромота. При фасциите болевой синдром имеет свои особенности. Неприятные ощущения возникают утром после пробуждения при первых шагах пациента. Боль локализована по внутренней поверхности пятки и усиливается при разгибании пальцев. Если неприятные ощущения появились утром, то за день они полностью проходят. Кроме утренней боли, ощущение дискомфорта в стопе может возникнуть при переходе к движению после длительного сидения. Выраженность боли уменьшается при согревании ног. При фасциите в результате длительного раздражения в области фиксации связки к пяточному бугру возникает воспалительная реакция, которая сопровождается болью на подошвенной поверхности стопы. На УЗИ отмечается утолщение толщины подошвенной фасции. Разница в толщине фасции на больной и здоровой стопах достигает 4 мм. Фасциит дифференцируют с невропатией пяточного нерва. Пациенты с невропатией предъявляют жалобы на боль в задней поверхности пятки на 4-5 см впереди от ее заднего края в области перехода боковой поверхности на подошвенную от медиальной лодыжки до края пятки. ЭМГ пяточного нерва оказывается без изменений. Основной метод лечения фасциита — консервативный. Консервативное лечение эффективно у 89% больных. Наиболее успешным является комплексное лечение, включающее в себя несколько методов. Каждый по отдельности метод дает меньший эффект от лечения, чем их комплексное применение. Табл. 1
| Метод лечения | Частота применения (%) |
| Покой | 70 |
| НПВП | 69 |
| Ортезы | 63 |
| Модифицированная обувь | 48 |
| Подпяточный косок | 45 |
| Кортикостероиды | 41 |
| Тепловые процедуры | 29 |
| Холодовые процедуры | 27 |
| Ударно-волновая терапия | 24 |
1. Покой Под покоем понимают пребывание в помещении и ходьба в пределах жилища по гигиеническим надобностям. К покою прибегают при остром приступе заболевания, в основном, у неработающих лиц, на протяжении суток, в сочетании с физическими упражнениями и физиотерапевтическими процедурами для подготовки к другим видам лечения. 2.
Холодовые процедуры Осуществляют в домашних условиях. К подошвенной поверхности стопы прикладывают пакет со льдом. 3. Физкультура с упражнениями на растяжение стопы Делают растяжение трехглавой мышцы путем пассивного разгибания в голеностопном суставе при разогнутом колене.
Выполняют растяжение камбаловидной мышцы путем пассивного разгибания голеностопного сустава при согнутом колене. 4. Подпяточный косок Уменьшает степень натяжения ахиллова сухожилия и подошвенного апоневроза, облегчает ходьбу. Косок вставляют в обувь, или подбивают под каблук. 5.
Конструкция ортеза Требованиями к ортезу является ограничение пронации стопы для нормализации распределения нагрузки по стопе. 6. Амортизация нагрузок в ортезе По степени амортизации в порядке убывания материал для ортезов распределяется следующим образом: силикон, резина, фетр, пластик.
Ортез показан у людей, труд которых связан с ходьбой или длительным стоянием на протяжении более 8 часов. Наилучшими свойствами обладает сложный ортез из нескольких материалов, который уменьшает ударную нагрузку и ограничивает избыточную пронацию стопы. 7.
Специальная обувь Для постоянного растяжения апоневроза применяют рокерную обувь или обувь на подошве-качалке. В обуви толщина подошвы в переднем отделе меньше, чем в заднем. Благодаря разнице в высоте стопа во время переката перекатывается с пятки на носок относительно легче, что избавляет плюсне-фаланговые суставы от избыточного разгибания.
Обычную обувь модифицируют для того, чтобы придать ей функцию ортопедической. Для этого в подошву помещают стальную шину с загнутым носочным концом. Она корригирует стопу и осуществляет необходимую разгрузку пальцев. 8. Шина голеностопного сустава Шину на голеностопный сустав и стопу надевают на ночь.
В шине достигается 5º сгибания стопы в голеностопном суставе по отношению к голени и 30º разгибания пальцев в плюснефаланговых суставах по отношению к плюсне. Шина устраняет контрактуру подошвенного апоневроза и ахиллова сухожилия, обеспечивает безболезненные первые шаги после сна. Эффект от лечения достигают в течение 1 месяца. 9. НПВП Табл. 2.
Применение НПВП при болях в стопе
| Препарат | Доза | Действие | Противопоказания |
| Ибупрофен | 600-800 мг | Подавляют синтез простагландинов, снижают активность циклооксигеназы, снимают воспалительную реакцию и боль | Язвенная болезнь желудка и кишечника, почечная и печеночная недостаточность, пониженная свертываемость крови, повышенная чувствительность к препарату, гипертония, беременность |
| Кетопрофен | 25-50 мг | ||
| Напроксен | 500 мг |
10. Стероидные препараты В поликлинической практике инъекции стероидов в область пяточного бугра делают приблизительно у половины пациентов с подошвенным фасциитом. В качестве стероидного препарата применяют инъекцию дипроспана (бетаметазона) в дозе 6 мг на 1 мл лидокаина.
Инъекцию делают в пяточный бугор с внутренней стороны стопы. Однократная инъекция дает лечебный эффект у 41% пациентов на срок от 6 до 8 недель. При лечении курсом инъекций гидрокортизона обезболивающий эффект отмечают у 68% пациентов на срок более одного года.
При применении стероидов возможны осложнения, приблизительно, в 1 случаев. Встречаются такие осложнения, как атрофия жировой ткани на подошвенной поверхности стопы или разрыв подошвенного апоневроза.
При разрыве апоневроза происходит уменьшение боли в пятке и усиление боли по наружному краю стопы, которое носит непродолжительный период.
После разрыва фасции наступает ослабление пассивной стабилизации стопы, ее дестабилизация, перераспределение нагрузки по стопе, растяжение структур по внутреннему краю стопы, сжатие структур по ее наружному краю, увеличение нагрузки на связки среднего отдела стопы и сухожилие задней большеберцовой мышцы.
Развивается замыкание пяточно-кубовидного сустава с возникновением боли по наружному краю стопы. Недостаточность подошвенного апоневроза компенсируется другими структурами. При жестких связках компенсация наступает относительно быстрее, а при эластичных связках относительно медленнее. При повышенной растяжимости связок и гипермобильности дефект стабилизатора компенсируется хуже и разрыв фасции сопровождается длительной болью в стопе.
Комбинированное консервативное лечение
Оптимальным методом лечения подошвенного фасциита является сочетание нескольких методов воздействия на патологический процесс. Днем это ношение стелечного ортеза, или рокерной обуви, выполнение растягивающих упражнений, а ночью — это сон в шине.
Хирургическое лечение
Операции делают менее, чем у 10% больных подошвенным фасциитом. Показанием является сильная боль в пятке, инвалидизирующая больного. Для лечения фасциита применяют следующие операции: удаление пяточной шпоры, фасциоэктомия, фасциотомия, невролиз, нейрэктомия, остеотомия пяточной кости, тунелизация пяточной кости, артроскопическая подошвенная фасциотомия. Фасциотомия Релиз подошвенной фасции осуществляют с помощью эндоскопической техники. Доступ к фасции делают на подошвенной поверхности стопы на 1 см дистальней медиального края пяточного бугра. Оптику направляют изнутри наружу. Вводят лезвие, которым рассекают фасцию в направлении от медиального к латеральному краю. Для достижения обезболивающего эффекта достаточно пересечь медиальную и центральную части фасции на протяжении 4/5, оставив приблизительно 1/5 поперечника фасции. Невролиз
Разрез по внутренней поверхности пятки длиной 3 см, либо косой разрез в 2 см от края медиальной лодыжки. Выделяют ветви медиального пяточного нерва и мышцу, отводящую 1 палец. Отделяют поверхностную и глубокую фасцию, делают ее релиз. Под глубокой фасцией выделяют нерв, идущий к мышце, отводящий 5 палец. Нерв может быть прижат между фасцией и верхним краем мышцы.
Фасцию вырезают по медиальному краю в месте ее прикрепления к пяточному бугорку на 1 см в ширину и глубину. Если нерв, идущий к мышце, отводящей 5 палец, травмируется пяточной шпорой, то производят декомпрессию нерва путем резекции шпоры.
Декомпрессия нерва, идущего к мышце, которая отводит 5 палец и частичная резекция подошвенного апоневроза дает обезболивающий эффект в 75% случаев.
Мицкевич Виктор Александрович Врач ортопед-травматолог, доктор медицинских наук
Загрузка...
